Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu
hóa. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát
đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung
[82]. Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mới mắc trên thế giới ước tính
564.000 người / năm (398.000 nam và 166.000 nữ) [85] trong đó 80% là ung thư
biểu mô tế bào gan.
Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên
phát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên
100.000 dân [52].
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả
nước [3], [9]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng
hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam
giới [9].
Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ
lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được
bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc
biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương
trong ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương
pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị.
Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser,
tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [43], [68], [79]. Trong đó nút
mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [19],
[23].
Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị
nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng
của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹ
2
thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút

còn nhiều hạn chế [58]. Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ trong
chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng
được khẳng định [58], [70], [99]. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Xác định các giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng
hưởng từ.
3. Đánh giá giá trị cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan sau nút mạch hóa dầu.
3
2. TỔNG QUAN
2.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1.1. Dịch tễ học
Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực
địa lý trên thế giới. Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao nhất là ở châu Á, kế tiếp đến là
châu Phi, châu Âu và Bắc Mỹ [76]. Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân UBTG ở
những vùng có tỷ lệ phát bệnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp
hơn 10-20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ thấp ( Bắc Mỹ, Bắc Âu). Ở Quảng Đông,
Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao nhất gặp ở nhóm 45-55 tuổi so với Tây Âu, tỷ lệ
cao nhất ở 61,4 tuổi [9]. Trong khi đó một nghiên cứu khác tại Mỹ tuổi mắc bệnh
trung bình là 45-54 tuổi [51]. Những trường hợp trẻ tuổi thường thuộc thể ung thư
tế bào xơ lát là thể UBTG hết sức hiếm ở châu Á. Ung thư gan dưới 5 tuổi thường
là u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [64].
Phân bố theo giới: Ở tất cả các thống kê, nam giới đều bị UBTG nhiều hơn
nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần, ở Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ là 2,14 còn ở các nước châu
Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ là khoảng 3,64 [85]. Nguyên
nhân nam bị bệnh cao hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắt nghĩa một
phần bởi ở nam, các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến
hơn [18].

Ở Việt Nam số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung
thư ở Hà Nội trong thời gian 1996-1999 cho thấy UBTG đứng hàng thứ 3 ở nam
giới và thứ 6 ở nữ giới nhưng các số liệu giải phẫu thi thể tại các bệnh viện lớn cho
thấy UBTG là phổ biến nhất trong các ung thư [2]. Ở bệnh viện Trung ương Huế,
Trần Văn Huy cho thấy UBTG đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng lại là loại
ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhập viện vì ung thư
gan ngày một tăng cao trong 10 năm qua [9].
4
2.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
2 1.2.1. Virus viêm gan B
Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quan
nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh
rõ rệt [31], [40], [63], [72], [89]. Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy
90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người
không có HBsAg [85].
2.1.2.2. Virus viêm gan C
Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan
B mạn [63], [66], [77], [85], [97]. Về sự đồng nhiễm virus HBV và HCV, một số
nghiên cứu cho thấy có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan
[50].
2.1.2.3. Rượu
Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trên
hàng ngàn trường hợp. Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan, và
đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [63], [64]. Ở một
nghiên cứu đa trung tâm trên người xơ gan cho thấy nguy cơ bị ung thư biểu mô tế
bào gan cao gấp 13 lần ở người uống nhiều rượu so với người không uống [81].
Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô
tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ
quan trọng [18].
2.1.2.4. Aflatoxin

Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavus
mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt. Đó là một chất gây ung thư tương tác với
virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan [4],[74].
2.1.2.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau
Tối đại đa số (95%) ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan
đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thường là giai
đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác
5
nhau. Người ta nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn đến sự
biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan [18], [33], [66].
2.1.2.6. Nguy cơ khác [18]
- Dioxin (chất độc màu da cam).
- Thuốc trừ sâu.
- Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá.
- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp
4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan.
- Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh.
- Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ.
2.2. GIẢI PHẪU HỌC
2.2.1. Hình thể ngoài và liên quan
Gan có hình 1/2 quả dưa hấu, có 2 mặt là mặt hoành và mặt tạng, nhưng chỉ
có một bờ duy nhất là bờ dưới. Trên bờ dưới có 2 khuyết: là khuyết túi mật và
khuyết dây chằng tròn [24].
- Mặt hoành: Là mặt lồi áp sát mặt dưới cơ hoành, có 4 phần: trên, trước,
phải và sau. Riêng phần sau, có một vùng nhu mô nằm giữa 2 lá của dây chằng
vành không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần của gan. Mặt hoành còn được
phân chia thành thùy phải và trái bởi chỗ bám của dây chằng liềm [24].
- Mặt tạng: Là mặt nhìn xuống dưới và ra sau, chia thành 4 thùy phải, trái,
vuông và đuôi bởi một cấu trúc của hình chữ H mà nét dọc phải là hố túi mật (phía
trước) và rãnh tĩnh mạch chủ dưới (phía sau); nét dọc trái là rãnh dây chằng tròn

(phía trước) và rãnh dây chằng tĩnh mạch (phía sau); nét ngang chính là cửa gan.
Các thành phần của cuống gan (đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa) đi qua
cửa gan [24].
2.2.2. Phương tiện cố định gan
Gan được giữ tại chỗ bởi các phương tiện cố định có bản chất là phúc mạc
như dây chằng vành, dây chằng tam giác phải và trái, dây chằng liềm, mạch nối nhỏ
hoặc có bản chất là mạch như dây chằng tròn, dây chằng tĩnh mạch, tĩnh mạch chủ
6
dưới và các tĩnh mạch gan. Ngoài ra còn có dây chằng hoành gan có bản chất là tổ
chức liên kết [24].
2.2.3. Cấu tạo
- Bao gan: Gồm 2 lớp: thanh mạc ở ngoài (chính là lá tạng phúc mạc) và
bao xơ ở trong. Bao gan theo các thành phần của cuống gan vào nhu mô qua cửa
gan [24].
- Mô gan: Gồm tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan. Đơn vị cấu
trúc của gan là tiểu thùy, gồm các bè tế bào gan hướng về tĩnh mạch trung tâm tiểu
thùy, xen kẽ với các tĩnh mạch dạng xoang. Bộ ba động mạch, đường mật và tĩnh
mạch cửa chạy trong những khoảng chen giữa các tiểu thùy. Hiện tại, người ta
thường phân chia gan thành thùy, phân thùy theo đường mạch-mật để áp dụng
trong phẫu thuật cắt, ghép gan [24].
2.2.4. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: Động mạch cấp máu cho gan là động mạch gan riêng, xuất
phát từ động mạch gan chung của động mạch thân tạng. Động mạch gan riêng khi
vào đến cửa gan thì chia thành 2 ngành cùng phải và trái cho gan [24].
- Tĩnh mạch cửa: Là tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng
cũng như các chất độc từ đường tiêu hóa để gan chọn lọc, xử lý, dự trữ, chế biến và
điều hòa. Tĩnh mạch cửa thông nối với hệ thống tĩnh mạch chủ tạo thành các vòng
nối thực quản, vòng nối trực tràng, vòng nối quanh rốn, chính vì vậy khi có tăng áp
lực trong tĩnh mạch cửa thì có thể các vòng nối này sẽ giãn và có khi vỡ [24].
- Tĩnh mạch gan: Máu trong các tiểu thùy từ tĩnh mạch cửa và động mạch

gan sẽ được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy rồi đổ vào các tĩnh mạch
gian tiểu thùy, cuối cùng tập trung thành 3 tĩnh mạch gan (phải, trái, giữa) đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới [24].
- Thần kinh: Xuất phát từ nhánh gan của thần kinh lang thang trước và đám
rối tạng [24].
2.3. GIẢI PHẪU BỆNH
Phân thành 3 loại sau:
7
2.3.1. Ung thư gan thể nốt
Thể nốt có thể là một nốt độc nhất ≤5cm đường kính hoặc gồm 2,3 nốt với
kích thước khác nhau. Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ
bọc. Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt
[7].
2.3.2. Ung thư thể khối
U có kích thước >5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay toàn bộ thùy gan.
Đặc điểm u là xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối
u. Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy
máu có màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn
như bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan [7].
2.3.3. Ung thư thể lan tỏa
Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này
có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ
gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ
tạo thành giả khối, gan to. Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các
vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung
thư thể khối [7].
2.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếu
không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn muộn triệu chứng lâm
sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng,

tiên lượng xấu [6].
2.4.1. Triệu chứng cơ năng
Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [6], [10].
Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự,
20% không đau. Đau có khi lan lên vai phải [6].
2.4.2. Triệu chứng thực thể
Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn
8
nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [6], [10].
11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3]. Bụng báng (10-
50%) khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ
tĩnh mạch cửa hay khi di căn vào phúc mạc [6].
2.4.3. Triệu chứng toàn thân
Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suy
gan. Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào
ống mật. Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [6].
2.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
2.5.1. Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán
α fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng. Đó là một loại
glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai. Ở người lớn chỉ có
phát hiện được bằng miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml. Bất thường khi > 100
ng/ml. Nồng độ từ 100-500 ng/ml có thể gặp trong nhiều trường hợp như có thai
những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòi
trứng. Trong ung thư gan tăng trong khoảng 75% trường hợp thường là > 500 ng/ml
là rất gợi ý, nếu > 1000 ng/ml hầu như chắc chắn, trong phương pháp định lượng
điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên khi (+) hầu như chắc
chắn chẩn đoán ung thư gan. Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng
cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1-2 tuần thì rất gợi ý ung thư
hóa [25].
2.5.2. Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng

Chức năng gan: Quan trọng nhất là chức năng tạo mật, chức năng đông máu
và chức năng khử độc [3].
Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong những trường hợp ung thư tiến triển, tế
bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng ra các men transaminase. Chỉ định mổ đặt ra
khi các men này nằm trong giới hạn bình thường [3].
2.5.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
2.5.3.1. Siêu âm: là một kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi và có giá trị
9
phát hiện rất cao các khối u gan. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi u
gan hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [44].
Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu
trúc của khối u. Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào
hạch hay vào các phủ tạng khác. Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệu
không cao [13].
Các dấu hiệu siêu âm của HCC:
Thể một ổ: hình ảnh của u là một khối tròn đặc. Kích thước khối u ở giai
đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm. Cấu trúc có thể tăng âm,
giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm (rim sign) hoặc
hình quầng (halo sign) [13].
Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm (3-5cm)
nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái. Khối có thể tăng âm,
giảm âm hoặc hỗn hợp [13].
Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn
không rõ [13].
Các dấu hiệu gián tiếp: HCC ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích thước
rất to. HCC thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), đôi khi
cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới [13].
Dấu hiệu siêu âm Doppler của HCC
Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch trong u
hay xung quanh u, ở ngoại vi hay ở trung tâm của u. HCC thường tăng sinh mạch

[13]. Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng Doppler
năng lượng để nhìn thấy rõ hơn [83].
2.5.3.2 Chụp cắt lớp vi tính
Giá trị chẩn đoán ung thư tế bào gan của CLVT tương đương với siêu âm về
độ nhạy. Nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn siêu âm, đặc biệt với những
khối u kích thước nhỏ dưới 3cm [67].
Khảo sát cắt lớp vi tính đối với HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc
10
và chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [11],
[32], [65].
Ở thì không thuốc:
Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) có thể đồng nhất hoặc không đồng
nhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựa
vào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u. Nếu có chảy
máu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [47], [49].
Ở thì tiêm thuốc:
- Ở thì động mạch: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấm
thuốc sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ
động mạch, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khác
đặc biệt với u máu dạng hang ở gan [65], [73], [92]. Theo Catalano O và cộng sự
các tổn thương HCC ở thì động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1%
giảm tỉ trọng [38].
- Ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với
nhu mô gan [35], [65]. Theo Catalano O và cộng sự tổn thương HCC ở thì tĩnh
mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng. Ở thì muộn
đồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89% [38].
Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp trên phim
không cản quang và tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang. Ở thì muộn, các vách, vỏ bao
của u trở nên tăng tỉ trọng hơn.
Tắc tĩnh mạch cửa là một chứng cứ quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác

tính trước một khối u gan. Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn các tĩnh mạch cửa
bắt đầu từ các nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy và sau cùng đến thân tĩnh
mạch.
Thông động-tĩnh mạch cửa: trên CLVT thấy cản quang đồng thời tĩnh mạch
cửa và động mạch chủ ở thì động mạch, trong khi tĩnh mạch cửa chưa cản quang.
Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: hiếm gặp hơn. Trên CLVT có hình giảm tỉ trọng
trong lòng tĩnh mạch gan và giãn tĩnh mạch phía thượng lưu. Hội chứng Budd-
11
Chiari có thể gặp do thâm nhiễm hay chèn ép tĩnh mạch gan nhưng hay gặp hơn là
hình ảnh thâm nhiễm một phần tĩnh mạch gan.
Ngoài ra, CLVT còn cho phép phát hiện huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, hạch
to, có hay không tổn thương cơ hoành, cơ thành bụng, và tổn thương các cơ quan
lân cận.
2.5.3.3. Cộng hưởng từ
Phương pháp này có độ chẩn đoán chính xác cao. MRI là phương pháp khảo
sát hình ảnh rất tốt để đánh giá bệnh lý gan đặc biệt các khối u gan. MRI có độ nhạy
cao để phát hiện các tổn thương nhỏ [8]. Mặc dầu giá thành còn tương đối cao,
nhưng vì MRI có giá trị so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là
chụp CLVT trong chẩn đoán HCC [94] nên chỉ định MRI trong bệnh lý gan ngày
càng rộng rãi.
Kỹ thuật khám cộng hưởng từ gan [12]
Thiết bị
Thiết bị CHT có từ lực khác nhau từ 0.2 đến 1.5T (chưa kể hiện đã có loại
3.0T, 5.0T, 7.0T nhưng kinh nghiệm lâm sàng với các loại này còn hạn chế). Đối
quang giữa tổn thương với mô gan lành thay đổi theo từ lực của máy và kỹ thuật
khám xét CHT đối với gan cũng phụ thuộc một phần vào từ lực của thiết bị như độ
nhạy trong phát hiện di căn gan đối với máy 0.5T thì ảnh T1 cao hơn ảnh T2 trong
khi đó với máy 1.5T thì ngược lại, ảnh T2 có độ nhạy cao hơn.
Các thông số kỹ thuật
Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và T2W

(ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác
biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn
vào thời gian thư duỗi T1 và T2.
Chuỗi xung Spin Echo (SE): là chuỗi xung hiện vẫn hay dùng nhất trong
khám CHT ổ bụng:
Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 8-
10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng mã hóa
12
pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý
giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1
của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở
máy 0.5T là 300ms). Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung
bình tín hiệu nhưng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầu
tối đa số lần kích thích. Một phương pháp khác có thể sử dụng là mã hóa pha có
điều khiển theo nhịp thở nhưng cách này có thể tạo thêm ảnh giả và không tốt cho
tạo ảnh T2.
Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian
từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhạy cao
trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao. Tuy vậy nó lại thường
bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp. Để làm giảm các nhiễu này
có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian. Khi bù
lưu lượng và tiền bão hòa cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòng
chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hòa
còn các mạch chảy trong vùng khám xét như tĩnh mạch cửa sẽ được tăng tín hiệu do
bù lưu lượng.
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặc nhiều
echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho một
khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90
0
) trong khi với

Spin- Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR. Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tín
hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lần
kích thích. Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa
mỡ. Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển
động nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn
được ưa chuộng.
Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo (GRE): Đây là một phần
quan trọng của kỹ thuật tạo ảnh CHT vùng bụng trên dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố
chính là TR ngắn, TE ngắn và thay đổi góc lật (trong chuỗi xung SE góc lật là
13
180
0
). Thay đổi 3 thông số trên sẽ cho độ đối quang khác nhau trên ảnh T1 VÀ T2
*
:
với góc lật lớn (>60
0
) và TE ngắn (<10ms) sẽ cho độ đối quang T1 lớn nhất trong khi
với góc lật nhỏ (<45
0
) và TE dài sẽ giảm đối quang T1 và tăng đối quang T2
*
. Kỹ thuật
này cho phép giảm mạnh thời gian khám xét thí dụ với máy có độ chênh từ cao
(>15Mt/m) có thể đạt được 15 lớp cắt trong khoảng thời gian 20s (một lần nín thở) và
tạo ảnh không nhiễu sau tiêm chất đối quang từ nhanh kiểu bolus. GRE cũng rất nhậy
với dòng chảy nên có thể dùng để đánh giá tình trạng mạch máu trong gan.
Khả năng phát triển tổn thương gan trên MRI phụ thuộc vào kích thước, bản
chất tổn thương cũng như kỹ thuật sử dụng trong khảo sát bệnh lý về gan chủ yếu
được sử dụng các kỹ thuật chuỗi xung Spin Echo (SE), Gradient Echo (GRE) và

inversion Recovery (IR). Các hình T1W, T2W, có thể kèm theo kỹ thuật xóa mỡ.
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật chuỗi xung, đặc biệt các kỹ thuật
chuỗi xung nhanh cho phép khảo sát gan với thời gian nhanh, hạn chế được xảo
ảnh: nhờ các chuỗi xung STIR, Turbo STIR, Haste. Thời gian khảo sát các chuỗi
xung này rất nhanh trung bình 17-30 giây qua toàn bộ gan.
Chuỗi xung Diffusion: Mô tả ngẫu nhiên chuyển động của Proton H
+
:
- Giảm tín hiệu càng nhiều khi chuyển động của các phân tử càng lớn.
- Tăng tín hiệu khi khuếch tán phân tử giảm (proton tĩnh), giảm tín hiệu khi
khuếch tán phân tử tăng (proton chuyển động).
- Yếu tố b hay hệ số khuếch đại phụ thuộc vào độ chênh từ.
- Yếu tố b cũng phụ thuộc vào:
+ Sự phân bố của nước trong các khoang: trong tế bào, ngoài tế bào.
+ Đặc tính của môi trường: đậm độ tế bào, đậm độ protein.
+ Số lượng nước.
- Yếu tố b càng cao, hiệu ứng T2 càng yếu và hiệu ứng diffusion tăng.
Chuỗi xung Diffusion rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện u
gan. Khảo sát Diffusion toàn thân đánh giá tình trạng di căn rất tốt.
Chuỗi xung Diffusion có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trên gan rất
tốt, đặc biệt là HCC [34].
14
Chuỗi xung ADC: được đặc trưng bởi mức độ chuyển động của nước
(mm
2
/s). HCC thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên chuỗi xung này. Hình
ảnh trên chuỗi xung ADC được xem là hình ảnh ngược của chuỗi xung
Difusion.
Chất đối quang trong khám CHT gan [12]
Sử dụng chất đối quang trong khám CHT gan thường có 2 mục tiêu: (1) phát

hiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh
và (2) đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thương khác nhau. Khám xét sau tiêm
thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cường độ ngấm thuốc, kiểu phân bố
chất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa hai cấu trúc mô trong gan. Bên cạnh
đó là quá trình thải thuốc của mô cũng có sự khác biệt về cường độ, phân bố teo
không gian và khác biệt về thời gian thải trừ thuốc.
Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trong
khám xét gan thành 4 nhóm: (1) Gadolinium chelate phân bố ngoài tế bào, (2) chất
đối quang của hệ thống đại thực bào đơn bào (MMPS), (3) chất đối quang gan mật
và (4) chất đối quang nội mạch. Sự phân chia này không tuyệt đối vì nhiều chất lại
phân bố đồng thời hoặc liên tiếp nhau cho một hoặc nhiều typ mô. Trên lâm sàng,
chất đối quang có tác dụng rút ngắn thời gian T1 và T2 của mô. Các chất chứa
gadolinium và manganese rút ngắn thời gian T1 nên làm tăng cường độ tín hiệu của
gan trên ảnh T1 nên còn được gọi là chất đối quang T1. Chất chứa oxid Fe (SPIOs)
lại rút ngắn thời gian T2 nhiều hơn, chất này làm giảm cường độ tín hiệu T2 của mô
gan nên còn gọi là chất đối quang T2.
1. Chất đối quang ngoài tế bào: Hai chất Gd - DTPA và Gd- DOTA là hai
chất được sử dụng đầu tiên, có dược động học giống chất đối quang iode dùng trong
X quang là phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó được lọc qua mao mạch để
vào khoang ngoài tế bào. Các chất chứa gadolinium không ion cũng đã được đưa
vào sử dụng. Chất đối quang chứa gadolinium tạo đối quang phân biệt rất thuận lợi
với các tổn thương rất giàu mạch hay rất nghèo mạch so với mô gan lành. Khám
động học sau tiêm không chỉ có ích để phân biệt tổn thương lành/ác mà còn có thể
15
cải thiện khả năng chẩn đoán chuyên biệt như ổ di căn ngấm thuốc hỗn hợp, phát
hiện vùng trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử. Một số tổn thương ác tính ngấm
thuốc mạnh hơn mô gan xung quanh ở thì động mạch sớm gọi là tổn thương giàu
mạch và trái lại, các tổn thương ngấm ít hơn mô gan xung quanh được gọi là nghèo
mạch. Tại thì muộn, một số u ác hiện ra hình viền giảm tín hiệu (thải thuốc nhanh)
được coi là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương ác tính. Giống như các u ác khác, ung

thư tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thường hiện hình bao
ngấm thuốc ở thì muộn.
Tóm lại: Chất đối quang tác dụng ngoài bao dẫn xuất từ Gadolinium thường
được sử dụng với kỹ thuật Dynamic MRI khảo sát toàn bộ gan, qua các thì động
mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô. Đây là kỹ thuật có giá trị và thường được sử dụng
hiện nay.
2. Chất đối quang gan mật đã được sử dụng ở châu Âu gồm (1) Mn - DPDP,
rất có giá trị trong chẩn đoán HCC [91], (2) Gd- BOPTA và (3) Gd-EOB-DTPA.
Các chất đối quang này được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận
chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám
xét rộng.
3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm
vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làm
giảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trên ảnh T2. SPIO với liều thấp
cũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thương.
4. Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào
mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu của
chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô.
Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch
tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích
(mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc). Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch
máu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc.
Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin về các tổn thương gan:
16
- Các đặc điểm cường độ tín hiệu trên các hình ảnh khác nhau (T1W in-
phase, T1W out-phase, T2W, xoá mỡ, diffusion, ADC ).
- Thông tin về hình thái (đặc biệt sự xâm lấn).
- Tốc độ phát triển (phù, giả bao).
- Cấu trúc tổn thương đồng nhất không thống nhất: hoại tử, sẹo, chảy máu, vôi
HCC là u gan ác tính nguyên phát thường gặp nhất và thường gặp ở nam.

HCC thường xảy ra trên nền gan bệnh lý khác: xơ gan, viêm gan Tổn thương được
phân làm 3 dạng: đơn độc (50%) đa ổ (40%) lan toả(10%). Trên MRI, tín hiệu của u
rất thay đổi. Thường có tín hiệu thấp (40-60%), cao (30-40%) hay đồng tín hiệu
(10-20%) so với nhu mô gan trên T1W. Hầu hết HCC có tín hiệu cao (80%) trên
T2W. Thường không đồng nhất, với các vùng có tín hiệu khác nhau. Trên chuỗi
xung Diffusion HCC tăng tín hiệu [41], [78], [93] và giảm tín hiệu trên ADC [78],
[93]. Đóng vôi gặp trong 10% thường mất tín hiệu trên cả T1W và T2W. Thường
có vỏ bao quanh tổn thương trong 1/3 trường hợp. Theo nghiên cứu của Winston
CB và cộng sự vỏ bao gặp khoảng 10% với HCC trên nền xơ gan và 9% với HCC
trên nền gan bình thường [42]. Các vỏ bao này có tín hiệu thấp trên T1W. Trên
T2W, viền trong của vỏ bao có tín hiệu thấp (do xơ) viền ngoài có tín hiệu cao
(mạch máu, đường mật bị ép). Các u ít mạch máu trên T2W thường đồng tín hiệu
như nhu mô gan. Kích thước và số lượng tổn thương đánh giá tốt nhất khi phối hợp
đánh giá trên T1W, T2W và ngay lập tức sau tiêm CM . Bộ tổn thương thấy rõ hơn
trên T2W. Các tổn thương nhỏ chỉ xuất hiện ngay sau tiêm CM.
Theo nghiên cứu của Federle và cộng sự [47], cộng hưởng từ rất có giá trị
phát hiện HCC so với các kỹ thuật khác. Với các dấu hiệu hình ảnh:
T1WI
Không có xơ gan: giảm tín hiệu, đồng hoặc tăng tín hiệu.
Trên nền xơ gan:
HCC giảm tín hiệu.
Nốt tân tạo (cirrhotic nodules): tăng tín hiệu nhẹ.
T2WI
17
Không có xơ gan: tăng tín hiệu nhẹ.
Trên nền xơ gan:
HCC: Tăng tín hiệu.
Nốt tân tạo: đồng hoặc giảm tín hiệu.
Kỹ thuật dynamic MRI khảo sát tính chất huyết động tổn thương sau tiêm
thuốc đối quang từ qua các thì động mạch, tĩnh mạch, nhu mô Đánh giá được mức

độ và nguồn gốc máu nuôi u [62]. Thường sử dụng các chuỗi xung nhanh Gre, kèm
theo kỹ thuật xoá mỡ. Khảo sát toàn bộ hay qua vùng cần khảo sát trong một lần nín
thở (17- 30 giây). Khảo sát 2 giai đoạn ; không và có bơm thuốc đối quang từ. Sau
tiêm thuốc đối quang từ, khảo sát ở các thì (1) thì động mạch (30 giây) (2) thì tĩnh
mạch(1-2 phút) (3) thì nhu mô (2-3 phút). Các khảo sát chậm hơn (5-10 phút) cho
phép gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương. Ví dụ nhiều tổn
thương hemangioma ở gan lấp đầy thuốc đối quang từ ở các thì chậm này.
HCC thường là u giàu mạch máu và nuôi bởi động mạch gan. Trên Dynamic
MRI điển hình, HCC tăng tín hiệu nhanh, mạnh ở thì động mạch [62], [84], [87].
Tuy nhiên một số HCC không có hình ảnh tăng mạnh thì động mạch điển hình này
mà có thể tăng tiến triển, từ từ hoặc có thể tăng quang ít, chậm (như trong HCC
dạng xơ). HCC thường tăng lan toả không đồng nhất sau tiêm thuốc đối quang từ.
Đây là điểm khác biệt các di căn thường tăng tín hiệu ở ngoại biên. Hình ảnh tăng
tín hiệu của các thùy hay phân thùy cạnh u trên phim sau tiêm thuốc đối quang từ
thường biểu hiện sự thông nối động- tĩnh mạch hay trong trường hợp có xâm lấn
tĩnh mạch cửa trên MRI, thường gặp xâm lấn tĩnh mạch (50%) hay gặp ở các u lớn
tiến triển. Chẩn đoán phân biệt HCC và các nốt tân sinh (regenerating nodules) ở xơ
gan đôi lúc khó khăn. Các nốt tân sinh thường nhiều, nhỏ, có tín hiệu thấp trên T2W
và thường cao hơn trên T1W. Trong lúc đó, HCC thường có tín hiệu thấp trên T1W,
cao trên T2W. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy các nốt tân sinh này
có thể cho tín hiệu ngang với tín hiệu nhu mô gan trên T2W. Các CM chuyên biệt
cho tế bào gan (Mn-DPDP) có thể sử dụng để phát hiện tế bào gan trong các u tế
bào gan (bao gồm HCC, adenoma và FNH) [91].
18
Ngoài ra kỹ thuật chụp cộng hưởng từ Dynamic có giá trị hơn chụp CLVT
trong phát hiện các tổn thương di căn tại gan của HCC sau nút mạch [57].
HCC dạng lớp sợi (fibrolamellar) xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơ
gan. Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi. Tổn thương có tín
hiệu không đồng nhất thấp trên T1W, cao trên T2W. Khoảng 25-30% trường hợp,
tổn thương có sẹo hình nan hoa ở trung tâm với tín hiệu thấp trên T2W, tổn thương

tăng tín hiệu lan toả, không đồng nhất sau khi tiêm tương phản từ.
Theo nghiên cứu của G.Schneider, trên hình ảnh cộng hưởng từ, DNs luôn
luôn tăng tín hiệu trên T1, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2. Ngược lại, HCC thường
tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy
rằng, sự khác nhau giữa DNs và HCC không chỉ dựa trên nét đặc trưng của cường
độ tín hiệu trên hình ảnh MR, bởi vì có sự chậm tín hiệu từ nhiều nốt.
Hình ảnh Dynamic MR có vai trò quan trọng để phân biệt DNs với một
thương tổn HCC. Thật vậy, Dynamic MR rất hữu dụng trong sự phát hiện HCC
[62]. Nhìn chung, hầu hết HCC có tăng tuần hoàn tự nhiên, tăng tín hiệu ở thì động
mạch và giảm tín hiệu ở thì tĩnh mạch cửa. Hình ảnh Dynamic MR cũng rất hữu
dụng trong việc phát hiện các tổn thương giả HCC.
Khảo sát sau tiêm Gadolinium rất hữu ích trong sự phát hiện các tổn thương
HCC trên nền xơ gan với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao [37].
Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ cho phép phân biệt được HCC với
tăng sản dạng nốt trên nền xơ gan [60].
Một số nghiên cứu cho thấy rằng chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối
quang từ chẩn đoán HCC nhỏ trên nền gan tổn thương mạn tính tốt hơn chụp CLVT
có tiêm thuốc cản quang [99].
Theo nghiên cứu của Oliva MR và cộng sự chụp cộng hưởng từ chẩn đoán
HCC có độ chính xác cao hơn chụp CLVT. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ cũng có
khả năng chẩn đoán tốt nốt tân tạo <1cm so với chụp CLVT [80].
2.5.3.4. Chụp động mạch gan [26]
Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông: Trước khi chụp chọn lọc động mạch gan
19
thường chụp động mạch thân tạng để có hình ảnh tổng thể các nhánh động mạch
thân tạng để có định hướng đường vào khi chụp chọn lọc động mạch gan.
Bơm thuốc cản quang
- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nước
như Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…
- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch:

+ Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 30- 40ml.
+ Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 30- 40ml.
+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 20-30ml.
+ Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị
tá tràng: tốc độ bơm 3- 4ml/s với số lượng thuốc 15- 20ml.
+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5- 6ml/s với số lượng 40-
50ml.
- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng
tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử.
Chụp phim
- Chụp phim hàng loạt: 2 phim/giây x 3 giây; 1 phim/giây x 4 giây; 1 phim/3
giây x 5 giây.
- Chụp số hóa xóa nền: 3 ảnh/giây x 5 giây; 1 ảnh/giây x 5 giây; 0,5 ảnh/giây
x 5 giây.
Chụp mạch trong HCC
Chụp mạch gan được chỉ định: đánh giá tình trạng tưới máu u gan; tình trạng
tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị ung thư gan bằng nút hóa
chất động mạch gan.
Hình ảnh HCC trên chụp mạch
- Biến đổi mạch trong khối u, mạch xoắn vặn, giường mạch nối của tiểu động
mạch phát triển, các nhánh xa gần ngoằn nghèo xoắn vặn và tạo các hồ máu. Mạng
lưới mạch nối với nhau qua các mạch tăng sinh như hình túm hay hình mắt lưới.
Động mạch vào khối có thể có một hay nhiều cuống và phân nhánh tua tủa ở
20
trung tâm.
Hình thông động tĩnh mạch trong khối u
- Giường mạch quanh khối u: tăng sinh mạch bao quanh khối u như hình giỏ
hay lan vào khối u.
- Mạch máu ở xa khối u: động mạch tăng kích thước do tăng lưu lượng. Tĩnh
mạch cửa có thể bị xâm lấn một phần hay tắc hoàn toàn thân hay một nhánh.

- Các biến đổi thứ phát: U hoại tử ở giữa khối tạo vùng vô mạch.
2.5.3.5. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân
Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán
đối với HCC. Tuy nhiên hình ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các pha muộn cho
biết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật. Do vậy có thể đánh giá
được mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của HCC. Các tổn thương trong gan thường
gây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ) giúp ta khẳng định có tổn
thương trong gan [1].
Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộc cách
mạng trong ghi hình phóng xạ. Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc lâm sàng,
không những trong chẩn đoán mà cả trong đánh giá sự xâm lấn, di căn, đáp ứng
điều trị và tái phát của ung thư gan cũng như các ung thư khác [1].
2.5.3.6. Soi ổ bụng
- Ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn nặng, có tới 75% số trường hợp tổ
chức ung thư bộc lộ ra mặt ngoài của gan. Vì vậy, soi ổ bụng dễ dàng phát hiện
được. Nếu khối ung thư to sẽ làm cho gan to ra, biến dạng một cách mất cân đối.
Khối ung thư gan thường có màu vàng nhạt hay màu trắng ngà và có hiện tượng
tăng tưới máu rõ rệt [14].
- Ung thư gan trên xơ gan thường có dịch cổ trướng màu vàng chanh. Nếu
khối ung thư lớn bị rạn nứt hoặc vỡ các mao mạch nhỏ trên mặt khối u sẽ dẫn đến
hiện tượng chảy máu rỉ rả. Khi đó, soi ổ bụng sẽ thấy dịch cổ trướng màu đỏ [14].
2.5.3.7. Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát
Trong những năm gần đây, kỹ thuật siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
21
hưởng từ hạt nhân đã giúp chẩn đoán được nhiều khối u trong cơ thể, trong đó có
ung thư gan nguyên phát. Nhờ những phương tiện chẩn đoán hiện đại này đã xác
định được: vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u. Nhưng muốn biết được bản chất
của khối u đó, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô
bệnh học hoặc tế bào học. Chẩn đoán một khối u được coi là đầy đủ, chính xác khi
sự kết hợp các yếu tố nói trên [15].

2.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Với các bệnh lý sau: Áp xe gan do amíp, U máu, Nang gan, U tuyến, Tăng
sản dạng cục [6].
2.7. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Ung thư gan nguyên phát có tiên lượng xấu, thường diễn biến rất nhanh, từ
lúc phát hiện cho tới chết chỉ khoảng 4 đến 6 tháng nếu không điều trị. Bệnh nhân
chết trong điều kiện suy kiệt, bụng báng. 10% trong bệnh cảnh nôn ra máu do vỡ
tĩnh mạch thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quản có thể do xơ gan, cũng có thể do tế
bào xâm nhập gây tắc và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ung thư gan có thể vỡ
(2.5%) với các triệu chứng xuất huyết trên ổ bụng [6].
2.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Điều trị ngoại khoa
Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết quả
tốt nhất [10].
Cắt thùy gan
Chỉ định cắt gan: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối nhưng tập trung ở
một hoặc hai phân thùy gan không xơ, không di căn, tỷ lệ sống sau 5 năm là 60 –
70% [88].
Thắt động mạch gan
Áp dụng cho ung thư gan nhiều ổ lan tỏa, không còn chỉ định cắt bỏ [10].
Ghép gan
Áp dụng cho điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan xơ cho phép
điều trị đồng thời khối u và bệnh lý gan xơ [3], [10]. Là phương pháp tốt nhất hiện
22
nay, kỹ thuật phức tạp và tốn kém [3].
Điều trị nội khoa
Điều trị hóa chất
- Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 20% ung thư biểu mô tế bào gan
đáp ứng với điều trị hóa chất theo đường toàn thân [30],[43],[53].
- Điều trị hóa chất tại chỗ: thường kết hợp với nút động mạch gan.

Bơm thuốc chống ung thư qua dây chằng tròn
- Chỉ định: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối trên gan lành hoặc gan xơ
[29]. Hiệu quả không cao bằng nút mạch hoặc tiêm thuốc chống ung thư vào động
mạch gan.
Tiêm cồn vào khối u
Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm cồn trực tiếp vào khối u có tác dụng làm
hoại tử và gây tắc mạch khối u, đơn giản, dễ thực hiện, ít tai biến, chỉ định cho ung
thư gan một khối, kích thước 3-5cm trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng
phẫu thuật [3], [6].
Phóng xạ trị liệu
Phương pháp xạ trị liệu bên ngoài: Hiện nay ít áp dụng vì hiệu quả không
cao [43].
Xạ trị tại chỗ: Sử dụng chất phóng xạ T
131

và Y
90

tiêm vào động mạch gan,
qua động mạch lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên. Đời sống một năm của I
131
là 40% [43]. Chỉ định cho phương pháp này là: ung thư gan không còn chỉ định
phẫu thuật, Thrombo tĩnh mạch cửa.
Đốt nhiệt cao tần
Dưới tác dụng của nhiệt cao tần sẽ phá hủy tổ chức ung thư. Nếu khối u to
phải dùng 2 kim. Trước khi đốt phải bơm nước muối sinh lý để làm tăng diện đốt.
Chỉ định điều trị cho phương pháp này là khối u có kích thước 3-5cm, nhìn thấy
trên siêu âm không có mạch máu lớn trên đường chọc. Không xơ gan hoặc có
nhưng kiểm soát được [6], [17].
23

Phương pháp gây tắc mạch gan
Nguyên lý của phương pháp: Gan được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn: 70- 80% từ
tĩnh mạch cửa và 20- 30% từ hệ thống động mạch gan. Trong trường hợp ung thư
thì khối u được nuôi dưỡng tới 100% từ hệ thống động mạch gan. Khi làm tắc động
mạch vào khối u là cắt nguồn máu nuôi dưỡng khối u nên làm hạn chế sự phát triển
và gây hoại tử khối u hình thành vỏ xơ bao bọc xung quanh khối u [27].
Phương pháp được tiến hành trên màn hình tăng sáng hay trên máy chụp
mạch máu. Người ta đưa một Catheter vào động mạch đùi phải, vào động mạch
thân tạng, vào nhánh động mạch nuôi dưỡng khối u. Chất được sử dụng để gây tắc
là Lipiodol siêu lỏng (Lipiodol Ultrafluide) và Gelfoam (Spongen), Doxorubicin.
Kỹ thuật của phương pháp này là người ta tiêm hỗn hợp hóa chất Doxorubicin,
Cisplatin và mitomycin vào động mạch gan sau khi tiêm Lipiodol, Gelfoam [96].
Chỉ định [27]:
+ Ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu
thuật, có thể một hay nhiều khối.
+ Không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có hạch di căn rốn gan.
+ Không có dấu hiệu suy chức năng gan hoặc suy gan ở mức độ nhẹ.
Chống chỉ định [27]:
+ Có huyết khối tĩnh mạch cửa.
+ Có di căn hạch rốn gan.
+ Có dấu hiệu suy gan nặng.
Phương tiện tiến hành nút mạch [27]:
+ Thuốc gây tê, thuốc tiền mê.
+ Thuốc chống ung thư: doxorubicin 10mg x 5 lọ.
+ Thuốc cản quang: lipiodol 10ml siêu lỏng x 1-2 ống; thuốc cản quang ,
ultravist télébrix 35 2- 4 lọ.
+ Spongel 1 miếng.
Ưu, nhược điểm của phương pháp: Không gây viêm gan cấp tính, không gây
hôn mê, nhưng là phương pháp gây đau và phải làm nhiều lần mới kết quả.
24

Khi bơm hóa chất chống ung thư vào động mạch nuôi dưỡng khối u, thuốc
có tác dụng trực tiếp lên tế bào ung thư. Khi tiêm vào động mạch gan Lipiodol tồn
tại trong khối u từ nhiều tuần đến hơn 1 năm [90]. Lipiodol làm tắc mạch máu nhỏ
trong khối u. Spongel gây viêm xơ bao bọc khối u, có tác dụng ngăn cản dòng máu
nuôi dưỡng khối u gây hoại tử. Mặt khác, Lipiodol còn có vai trò lưu giữ thuốc
chống ung thư trong u [90]. Hầu hết tác giả Yamada, Ohishi đều thấy tỉ lệ đáp ứng
điều trị thời gian sống trung bình đều tăng rõ rệt so với phương pháp tắc mạch gan
đơn độc [16],[28],[29],[68]. Theo Vogl TJ và cộng sự thời gian sống kéo dài trên 5
năm sau nút mạch là 8- 43% [96].
Một số nghiên cứu cho thấy rằng nút mạch trong ung thư biểu mô tế bào gan
có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống trung bình là 15 tháng, một số ít trường
hợp sống trên 5 năm chiếm 3% [95]. Nút mạch được xem là phương pháp an toàn
và hiệu quả kéo dài sự sống của bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật HCC-
Cholangiocarcinoma với thời gian sống trung bình là 12,3 tháng [69].
Nút mạch là phương pháp điều trị hiệu quả kéo dài thời gian sống với những
khối u > 5cm không có chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn [36]. Nút mạch đáp ứng
rất tốt với khối u < 5cm và các khối đơn độc [48]. Nút mạch là một phương pháp
điều trị hữu hiệu cho ung thư biểu mô tế bào gan trong khi chờ đợi ghép gan [56].
Những trường hợp HCC có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống ngắn hơn,
sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa là không hoàn toàn chống chỉ định nút
mạch nhưng phải thận trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [55]. HCC
không có huyết khối tĩnh mạch cửa, thời gian sống 1 năm sau nút mạch là 77%, có
huyết khối tĩnh mạch cửa là 46%. Thời gian sống 2 năm với HCC không có huyết
khối tĩnh mạch cửa là 46%, có huyết khối tĩnh mạch cửa là 8% [55]. Nút mạch với
HCC có huyết khối tĩnh mạch cửa làm giảm sự hình thành thêm huyết khối mới, tuy
nhiên huyết khối cũ có thể tồn tại nhiều tháng [61].
HCC thường trên nền xơ gan. Ghép gan hoặc phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất
nhưng chỉ có thể áp dụng hơn 10% trường hợp. Khi không có phẫu thuật hoặc ghép
gan, nút mạch và tiêm cồn thường được lựa chọn, thời gian sống trung bình sau nút
25

mạch là 19 tháng [71]. Nút mạch và phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị tốt
nhất kéo dài thời gian sống [46]. Ngoài ra kết hợp nút mạch với DSM rất hữu dụng
trong việc bảo vệ chức năng gan ở bệnh nhân có HCC trên nền xơ gan không thể
phẫu thuật [75].
Các biến chứng xảy ra sau khi tắc mạch là: Bệnh nhân thường sốt vừa, cũng
có khi sốt cao do khối u bị thiếu máu gây hoại tử nên giải phóng chất hoại tử vào
máu. Sốt kéo dài 3 đến 4 ngày. Đau hạ sườn phải, đau lan lên vai là biến chứng
thường xảy ra. Kèm theo sưng phồng thành bụng do khi truyền hóa chất vào khối u
làm tăng khối lượng đột ngột. Mặt khác, động mạch nuôi dưỡng khối u bị tắc nên
khối u bị thiếu máu gây hoại tử làm bệnh nhân đau. Có khi đau hạ sườn phải kéo dài
5-7 ngày những biến chứng trên được kiểm soát bằng các thuốc Aspirin,
Acetaminophen, Indometacin, ngoài ra một số tác dụng phụ khác như buồn nôn và
nôn cũng thường xảy ra nhưng những biểu hiện lâm sàng trên thường kiểm soát
được bằng Prochloperazin 5-10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
Thăm dò chức năng gan: Men gan như GOT tăng cao 10-20 lần, kéo
dài 5-7 ngày và trở về bình thường sau 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch.
* Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng
phương pháp nút mạch và tiêm hóa chất động mạch gan
Trên thế giới
Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu được
chưa tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là người đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch
gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và
Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như chất chuyên chở thuốc chống
ung thư bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung thư tiêm vào động
mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Từ năm
1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu rất
nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh, phương pháp CE phát triển và chỉ định ngày
càng mở rộng không chỉ cho các khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát di