NGHIÊN cứu SIÊU âm DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN đoán SUY THAI ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm phát triển trong tử cung (thai CPTTTC) là bệnh lý hay gặp,
trong thời kỳ mang thai, hiện đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong
chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai CPTTTC nếu không được phát hiện và theo
dõi kịp thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng với thai như suy thai, thai chết
trong tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh và các biến chứng, bệnh lý sơ
sinh [1],[2] và có thể để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh
thần, vận động của trẻ sau này [3],[4]. Vì vậy, phát hiện sớm những trường
hợp thai CPTTTC, theo dõi đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe những thai
có nguy cơ này rất có giá trị, giúp tiên lượng và xác định chính xác thời điểm
thích hợp nhất để ngừng thai nghén nhằm tránh can thiệp quá sớm hoặc quá
muộn làm tăng nguy cơ bệnh lý cho thai, sơ sinh [5],[6].
Ống tĩnh mạch (OTM) là tĩnh mạch nối giữa tĩnh mạch rốn (TMR)
với tĩnh mạch chủ (TMC) dưới ở ngay sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai
trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từ
bánh rau đến thai nhi. Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn từ
TMR không tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giầu
oxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải. Khi thai bị thiếu
oxy hoặc giảm thể tích tuần hoàn, do OTM với cấu trúc giải phẫu đặc biệt
có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải
dẫn đến làm tăng tốc độ của dòng chảy máu trong OTM và có thể lên đến
75% lưu lượng tuần hoàn TMR qua đây. Vì vậy mà dựa trên thay đổi tốc độ
dòng máu qua OTM các thầy thuốc có thể biết được tình trạng tuần hoàn và
chức năng của tim thai nhi [6],[7].
Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và là kỹ
thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo
dõi tình trạng mẹ và thai. Siêu âm cho phép xác định chính xác tuổi thai, chẩn

2

đoán hình thái học và đánh giá sự phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết quả
siêu âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời
điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai nhất là ở những trường hợp
có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC [8].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về Doppler hệ động mạch và tĩnh
mạch thai, kết quả cho thấy tính ưu việt của siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch
đặc biệt là OTM có giá trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai
ở thai CPTTTC [9],[10],[11]. Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch
trung tâm thai như OTM, TMR phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải và chức
năng tim thai. Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ
Doppler OTM có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, nguy cơ
tử vong thai , sơ sinh, diễn biến thời kỳ chu sinh [12], [13].
Hiện nay, tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch
máu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vào
thăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn (ĐMR), động mạch não
(ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC) và còn có rất ít nghiên cứu về phổ
Doppler của các tĩnh mạch và nhất là OTM nhất là trên thai CPTTTC vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1.

Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh
mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.

2.

So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm doppler ống tĩnh
mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch
não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát

triển trong tử cung.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
Thai CPTTTC là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thai kỳ,
thường liên quan đến suy tuần thai hoàn bánh rau, gây suy thai mạn tính và kết
quả thai, sơ sinh thường không tốt. Phát hiện, theo dõi và quản lý các trường hợp
thai CPTTTC vẫn luôn là một thách thức với các bác sỹ sản khoa [10].
1.1.1 Định nghĩa
Thai CPTTTC là tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng ngay từ khi còn
nằm trong tử cung. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thai được chẩn đoán
CPTTTC khi siêu âm ước trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 3 so với
tuổi thai. Theo hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, thai được coi là CPTTTC khi ước
trọng lượng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, với
quần thể nghiên cứu và thường kèm theo suy tuần hoàn rau thai và định nghĩa
này hiện được áp dụng hầu hết các trung tâm sản khoa trên thế giới [1].
Thai CPTTTC thể nặng khi ước trọng lượng thai thấp hơn đường BPV
thứ 5 hoặc thứ 3 theo tuổi thai [14]. Tỷ lệ thai CPTTTC chiếm khoảng 5-8%
số phụ nữ mang thai [15]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm
1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ thai CPTTTC là 8,3% [16].
Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cả
các trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC cao hơn, là 13,96% [17]. Florio
thấy tỷ lệ thai CPTTTC có thể lên đến 10% đến 15% các phụ nữ mang thai
tùy theo quần thể và quốc gia nghiên cứu [18].
Phân biệt giữa thai nhỏ và thai CPTTTC
Thai nhỏ là những thai trên siêu âm ước cân nặng cũng nằm dưới

đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng nhưng không có bất thường


4

tuần hoàn rau – thai nghĩa là kết quả siêu âm Doppler mạch máu thai bình
thường, thai đẻ ra hoàn toàn khỏe mạnh, không có suy thai và sơ sinh không
có nguy cơ tử vong, biến chứng, bệnh lý chu sinh [19], [20]. Việc phân biệt
giữa thai nhỏ và thai CPTTTC rất quan trọng và có ý nghĩa giúp các thầy
thuốc phát hiện và có kế hoạch theo dõi, chăm sóc thích hợp với các trường
hợp thai nhỏ nhưng bình thường và những trường hợp thai CPTTTC.
Đường BPV sử dụng
Thực tế mỗi quốc gia, vùng miền sẽ có biểu đồ tăng trưởng các số đo
sinh lý và được sử dụng để tham chiếu, đánh giá sự phát triển của thai [21].
Trên thế giới, đường BPV được sử dụng nhiều nhất làm tham chiếu để đánh
giá sự phát triển của thai nhi là của tác giả Lubchenko [22]. Nghiên cứu của
chúng tôi sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả
Phan Trường Duyệt và cộng sự lập năm 2007 [23].
1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC
Để chẩn đoán đúng thai CPTTTC cần xác định chính xác tuổi thai dựa
trên: ngày dự kiến sinh theo kết quả siêu âm hình thái học ở quý một của thai
kỳ hoặc tính từ ngày đầu tiên của tháng kinh cuối với thai phụ có kinh đều,
hoặc dựa vào ngày thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như chuyển phôi
(IVF), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) [24],[25].
Trên lâm sàng: Fournié đưa ra cách đánh giá sự phát triển của thai dựa
vào số đo chiều cao tử cung tuy nhiên theo các tác giả, độ nhạy của phương
pháp này thay đổi nhiều, dao động từ 41% đến 86%, có nhiều yếu tố nhiễu,
ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đánh giá [26].
Dựa trên siêu âm: áp dụng công thức tính trọng lượng thai dựa trên kết
hợp các

Dựa vào kết quả các thông số đo: chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng
đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi thai,


5

phần mềm máy sẽ theo công thức tính toán đưa ra ước trọng lượng thai và so
cân nặng ước đoán với giá trị theo các đường BPV tương ứng tuần tuổi thai
đưa ra chẩn đoán thai có nguy cơ chậm phát triển hay không.Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu cho thấy cân nặng thai có tương quan tuyến tính nhất với chu vi
bụng thai nhi và trên thực tế lâm sàng thường số đo này được dùng để theo
dõi thai CPTTTC [27], [28], [29].
Chẩn đoán thai CPTTTC: khi trên siêu âm ước trọng lượng thai nằm
dưới đường BPV thứ 10, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu trên chu vi vòng
bụng hoặc thai nhỏ không thấy cân nặng thai tăng sau nhiều lần đánh giá kèm
theo có rối loạn tuần hoàn thai-rau [9], [30].
Phân loại thai CPTTTC cân đối và không cân đối
Ba giai đoạn tăng trưởng của thai: giai đoạn đầu tiên là giai đoạn tăng
sản (16 tuần đầu của thai kỳ), có sự gia tăng nhanh chóng về số lượng tế bào
thai; Giai đoạn thứ hai là giai đoạn đồng thời tăng số lượng tế bào, gia tăng
kích thước tế bào (16 tuần giữa thai kỳ). Giai đoạn thứ ba là giai đoạn dự trữ
mỡ và glycogen cho thai bắt đầu từ lúc thai khoảng 32 tuần [13].
Dựa vào nguyên nhân, thời điểm xuất hiện thai CPTTTC, so sánh các
số đo đầu và bụng trước và sau sinh của thai có thể phân biệt hai thể:
CPTTTC thể đối xứng hoặc thai CPTTTC thể không đối xứng.
Thai CPTTTC thể đối xứng (cân đối): chiếm tỷ lệ 20-30%, xảy ra
sớm, đặc điểm tất cả các kích thước của thai đều nhỏ. Nguyên nhân phần lớn
do bất thường nhiễm sắc thể của thai.
Thai CPTTTC thể không đối xứng (không cân đối), đầu thai phát
triển to hơn bụng. Thường xuất hiện muộn sau tuần 20, do nguyên nhân mạch

máu. Tiên lượng thai CPTTTC thể không cân đối tốt hơn thể cân đối [13].
Nhiều trường hợp nếu không chắc chắn tuổi thai thì có thể chẩn đoán nhầm
nhầm với thai non tháng với thai CPTTTC.


6

Phân biệt giữa thai CPTTTC sớm và thai CPTTTC muộn
Dựa vào thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, mốc giới hạn phân biệt
hai nhóm thai CPTTTC là 32 tuần [31].
1.1.3. Nguyên nhân thai CPTTTC
Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn là do suy chức năng
của rau thai. Thường nhóm này có tỷ lệ sinh non nhiều hơn và tình trạng sơ
sinh xấu hơn những thai ở nhóm thai CPTTTC do nguyên nhân khác.
Một số nhóm nguyên nhân gây thai CPTTTC: do thai (dị dạng, và bất
thường nhiễm sắc thể, nhiễm trùng) [32]; do rau thai (u bánh rau, nhồi máu,
bất thường vị trí bám của rau thai thai) [33]; do bệnh lý mẹ như cao huyết áp,
đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim mạch [32]; do thuốc, nhiễm độc hóa
chất, yếu tố miễn dịch và các yếu tố bên ngoài tác động làm ảnh hưởng đến
tăng trưởng của thai [35].
Theo Zeitlin trong các nguyên nhân gây thai CPTTTC thì có tới 30-50%
là do bệnh lý liên quan đến mạch máu bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính
hoặc tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết
khối động - tĩnh mạch [13]. Do thiếu dinh dưỡng hoặc độc tố (5%), các dị tật
bẩm sinh (chiếm 5 đến 15%, thường là bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm
sinh), hơn 20% trường hợp không tìm được nguyên nhân, các thai nhỏ xếp
trong nhóm này [36].
1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC
Nguy cơ thai chết lưu trong tử cung:
Gardosi và cộng sự (2014) thấy thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưu

trong buồng tử cung và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong qua trình
theo dõi thai có tới 42% là do thai CPTTTC [37].


7

Nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh.
Thai CPTTTC có nguy cơ tử vong, mắc bệnh cao hơn hẳn so với trẻ sơ
sinh không phải là thai CPTTTC có cùng tuổi thai và thường để lại nhiều hậu
quả ảnh hưởng đến phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh và sinh lý sau
này của trẻ. Ngay sau đẻ, những trẻ sơ sinh này thường gặp một số bệnh lý về
hô hấp (do suy hô hấp, ngạt do hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất
huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường
huyết, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt [37].
Nguy cơ cao chậm phát triển về tinh thần, vận động.
Về lâu dài, các trẻ trước là thai CPTTTC có nguy cơ cao chậm phát triển
về tinh thần, vận động [38], [39]. Thornton và cộng sự từ năm 2000 đến 2008
nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy cơ chậm phát triển trong tử
cung thấy 26% tử vong, 30% số thai sống có di chứng thần kinh và chỉ 44%
trẻ bình thường [40].
Vì vậy, những trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá đúng
tình trạng thai, phát hiện sớm những trường hợp có rối loạn tuần hoàn thai,
suy thai mạn tính có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tiên lượng và xác định chính
xác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai ra
quá sớm làm tăng nguy cơ bệnh lý liên quan với thai non tháng hoặc những
trường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp quá muộn làm tăng nguy cơ tử vong,
biến chứng, bệnh lý của thai, sơ sinh [19], [37], [38].
1.2. Sinh lý tuần hoàn thai nhi.
1.2.1. Đặc điểm tuần hoàn thai.
Hệ thống tuần hoàn của thai nhi là các mạch máu lưu thông giữa mẹ và

thai, bao gồm dây rốn, bánh rau, các mạch máu trong rau và các mạch máu
thai. Tuần hoàn bánh rau với áp lực thấp, lưu lượng tuần hoàn cao chiếm 40%
đến 60% lượng tuần hoàn tim. Ngược lại tuần hoàn phổi có áp lực cao, lưu


8

lượng tuần hoàn thấp chiếm 10% đến 20% lưu lượng tuần hoàn thai. Vai trò
tuần hoàn thai mang máu giàu oxy từ bánh rau đến não, tim và các phần khác
của cơ thể thai. Tuần hoàn thai có thể lưu thông tốt nhờ các nhánh nối tắt sinh
lý (Shunt), tham gia trong suốt thời kỳ phát triển của thai [40], [41], [42],
[43], [44].
Máu trong tim thai và máu trong tuần hoàn thai là máu pha trộn, máu
giàu oxy lẫn với máu ít oxy, có nhiều CO2 và các chất chuyển hóa khác. Vì
phổi thai chưa hoạt động nên máu nhiều CO 2 cần được thải trừ và tiếp nhận
oxy không được thực hiện ở phổi thai mà trao đổi tại khoang nhung mao
thuộc bánh rau như vậy khoang này có vai trò như phổi thai trong việc cung
cấp oxy cho thai.
Tuần hoàn thai có 3 nhánh nối tắt lớn cho phép máu giàu oxy trong TMR
về tim, máu giàu oxy đến các cơ quan nhanh hơn bao gồm: nhánh nối tắt qua
gan là OTM, nối giữa tuần hoàn trở về của TM cửa và TMR với TMC dưới;
nhánh nối tắt thứ hai và ba là hai nhánh nối tắt phải - trái tại tim là lỗ bầu dục
(Botal) và ÔĐM. Lỗ bầu dục nối thông tắt từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái có
van Eustache mở vào tâm nhĩ trái. Sau khi sinh, lỗ này sẽ đóng lại. Nhiều
nghiên cứu về tuần hoàn thai đã khẳng định có sự ưu tiên tuần hoàn, máu giàu
oxy sẽ qua OTM và từ gan trái đi lên sẽ qua lỗ bầu dục, còn máu có bão hòa
oxy thấp hơn vẫn theo TMC dưới và tĩnh mạch gan phải theo tuần hoàn xuống
tâm thất phải. ÔĐM nối giữa ĐMC và động mạch phổi, sau sinh ÔĐM này sẽ
tắc. Do trong thời kỳ bào thai trở kháng động mạch phổi cao nên phần lớn lưu
lượng máu bơm từ thất phải lên động mạch phổi sẽ qua ÔĐM đổ vào đoạn

xuống quai ĐMC.
Sinh lý lưu thông tuần hoàn thai nhi: trong suốt thời kỳ bào thai, dinh
dưỡng của thai nhi đều lấy các chất từ tuần hoàn mẹ hay nói một cách khác
tuần hoàn thai nhi gắn chặt với tuần hoàn của rau thai. Kể từ cuối tháng thứ 2


9

máu trong hệ thống mao mạch của các tua rau chứa đầy chất dinh dưỡng. Oxy
trở về thai nhi theo TMR của thai (máu đỏ) khi TMR tới gần TMC dưới máu
đỏ có một phần qua OTM, một phần qua tĩnh mạch cửa vào gan rồi qua các
tĩnh mạch trên gan để cùng đổ vào TMC dưới. Từ đó máu đỏ của TMR bị trộn
lẫn với máu đen của hệ TMC dưới rồi đổ vào tâm nhĩ phải. Ở đây máu từ tâm
nhĩ phải phần lớn qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, rồi
đẩy vào tuần hoàn ĐMC đi nuôi dưỡng cho cơ thể thai nhi. Còn một phần
máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải được đẩy lên phổi qua động mạch
phổi nhưng do phổi chưa hoạt động, trở kháng của động mạch phổi cao nên
chỉ có một phần nhỏ, khoảng 11% tổng khối lượng tuần hoàn máu lên nuôi
dưỡng cho phổi. Khối lượng tuần hoàn phổi này tăng dần theo tuổi thai, với
vai trò thúc đẩy nhu mổ phổi phát triển và tăng số mạch máu phổi. Còn phần
lớn máu qua ÔĐM sang hệ ĐMC để đi nuôi dưỡng cho các cơ quan của thai
nhi và sau cùng máu đã bị oxy hóa có nồng độ oxy thấp và chứa các sản phẩm
chuyển hóa của thai sẽ theo hai ĐMR trở lại bánh rau và thực hiện một chu kỳ
trao đổi mới.
Động mạch vành và động mạch cảnh là những nhánh đầu tiên của ĐMC
lên, vì vậy mà cơ tim và não là hai cơ quan được nhận máu giầu oxy nhất.
Trong quá trình máu từ rau thai đến các cơ quan do trộn lẫn với máu ít oxy ở
nhiều đoạn và với nhiều mức độ khác nhau từ hệ thống tĩnh mạch cửa gan,
tĩnh mạch chủ, nhĩ trái, từ các tĩnh mạch phổi và tại ÔĐM đoạn đổ vào ĐMC
xuống nên nồng độ oxy giảm nhiều so với nồng độ trong máu TMR [45].

1.2.2. Tuần hoàn tử cung - thai
Cung cấp máu đến cơ tử cung là động mạch tử cung (ĐMTC), nhánh
xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy hai bên tử cung và tạo vòng nối với
nhánh của động mạch buồng trứng. Như vậy tuần hoàn ĐMTC có liên quan
trực tiếp tới sự nuôi dưỡng thai trong tử cung. Lưu lượng máu của ĐMTC từ
50 ml/phút lúc không có thai tăng lên đến 700 ml/phút ở thời điểm cuối quý 3
thai kỳ [44].


10

Hình 1.1. Tuần hoàn thai nhi [44].
Trước sinh, tuần hoàn phổi thai chưa hoạt động, hemoglobine của thai
chưa kết hợp được với oxy ở phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển của
thai, bánh rau đảm nhiệm vai trò của giống như phổi [46], [47], [48].
1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC
Suy thai mạn
Nguyên nhân do thiếu hụt các chất cần thiết cho cho chuyển hóa,
phát triển của thai như lipid, axit axit amin, glucose hoặc oxy ảnh hưởng đến
tăng trưởng của thai.
Suy thai mạn và thai CPTTTC
Suy thai mạn chủ yếu do rối loạn chức năng bánh rau, gây thiếu
oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn rau-thai, giảm vận chuyển và
giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi. Ngoài ra có thể do rối loạn
tuần hoàn làm thai không có khả năng hấp thu dinh dưỡng cung cấp từ mẹ gây
bất thường tăng trưởng của thai [9], [36], [37], [38].


11

Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai
Trong trường hợp có thiếu oxy và suy tuần hoàn bánh rau, để
đảm bảo đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyển hóa của thai trong một khoảng thời
gian nhất định thai nhi sẽ điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn cụ thể:
+ Tăng tuần hoàn đến các cơ quan quan trọng của thai như não,
tim và giảm máu đến các cơ quan ít quan trọng hơn như lách, cơ, da, phổi thai
+ Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sức
cản tuần hoàn
+ Tăng lưu lượng tuần hoàn qua các nhánh nối tắt sinh lý: tăng
lưu lượng máu qua OTM vòng tuần hoàn ngắn để trở về tim; tăng máu từ tâm
nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái,
+ Máu lưu thông lên ĐMP qua ÔĐM sang đoạn xuống của quai
ĐMC để đi nhanh chóng đi đến các mô, cơ quan của thai.
Trong trường hợp thiếu hụt các chất dinh dưỡng và oxy kéo dài,
khi các cơ chế bảo vệ trên vượt quá khả năng của thai thì tình trạng thiếu oxy
và nhiễm toan máu sẽ xuất hiện, làm gián đoạn hoạt động của các tế bào bào
thai, đặc biệt là các tế bào não sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe thai.
Ngoài ra, do tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose trong cơ thể thai
chủ yếu trong điều kiện yếm khí nên cung cấp được ít năng lượng. Thai
thường bị hạ đường máu do mất nhiều glycogen dự trữ, giảm hoạt tính các
men xúc tác quá trình chuyển hóa glycogen vì vậy khi chuyển dạ sẽ hay xảy
ra suy thai cấp. Nếu suy thai nặng có thể gây tử vong thai và có nguy cơ để lại
di chứng thần kinh vận động sau này cho trẻ. Ngay những giờ đầu sau đẻ, một
số biến chứng có thể xảy với thai CPTTTC như hạ glucose và hạ canxi máu.


12

1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM

Cấu trúc hình thái giải phẫu, sinh lý của OTM
OTM kết nối với đoạn bụng của TMR đổ vào phía trái của TMC dưới
với TMR mang máu giàu oxy không qua thùy gan phải cung cấp trực tiếp cho
TMC dưới, cho tim, đây là một trong những điểm nổi bật nhất của OTM [49].
OTM tạo thành một chẽ đôi với TMR đoạn chạy trong bụng thai và nhánh bên
trái tĩnh mạch cửa. Nhánh trái tĩnh mạch cửa được kết nối với tĩnh mạch cửa
phải và hệ thống cửa cung cấp máu nồng độ oxy thấp đến thùy gan phải, từ
phần nửa người dưới của thai.
OTM có hình thái và cấu trúc đặc biệt, hình kèn Trumpet, chỗ hẹp (eo)
đường kính khoảng 0,5 mm ở giữa thai kỳ và khi thai đủ tháng rộng khoảng 2
mm. Đường kính chỗ nối đầu ra OTM vào TMC dưới tăng dần từ 1,25 mm
lên 3 mm và chiều dài của OTM có thể lên đến 20 mm khi thai đủ tháng. Hai
đầu OTM có khẩu kính khác nhau nhỏ và to và hẹp ở giữa nên OTM có thể
chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải. Kết quả làm
tăng tốc độ của dòng chảy máu trong OTM và tạo ra hình thái phổ Doppler
OTM dạng xung đặc biệt gồm ba đỉnh sóng dương với tốc độ cao và dễ thích
nghi khi có tăng thể tích tuần hoàn từ TMR đến TMC dưới [50]. Đồng thời
đặc điểm cấu tạo, vị trí đổ của OTM vào TMC dưới ngay sát chỗ đổ TMC
dưới vào tâm nhĩ phải, kèm theo đặc điểm và vị trí của lỗ bầu dục trên vách
liên nhĩ nên máu giàu oxy từ OTM có xu hướng thẳng qua lỗ bầu dục sang.
1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai
OTM là một trong các tĩnh mạch phân phối máu giàu oxy từ bánh rau đến
thai nhi. Bình thường, TMR mang máu giàu oxy và chất dinh dưỡng từ bánh
rau tới thai. Phần chính, khoảng 75% lượng tuần hoàn TMR đi qua xoang cửa,
đến gan, nơi tiêu thụ phần lớn oxy. Còn khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn trực
tiếp từ TMR đi qua OTM vào TMC dưới và tâm nhĩ phải, lưu lượng này sẽ


13

được điều chỉnh, tăng trong trường hợp thai thiếu oxy hoặc giảm thể tích tuần
hoàn [51]. Vì cấu tạo có đoạn thắt hẹp nên máu đi vào OTM có vận tốc lớn và
áp lực mạnh, cụ thể ở quý I thai kỳ tốc độ khoảng 29 cm/giây, ở quý II là 65
cm/giây và khi đủ tháng 75 cm/giây [52],[53]. Máu từ OTM có thể vào trực
tiếp TMC dưới hoặc tâm nhĩ phải, sang tâm nhĩ trái, xuống tâm thất trái, theo
động mạch phổi đi lên nhưng do phổi thai chưa hoạt động, trở kháng tuần hoàn
phổi cao nên máu từ ĐMP qua ÔĐM đổ vào phần xuống của quai động mạch
chủ đi đến các bộ phận cơ thể.
Bình thường OTM sẽ đóng lại sau đẻ 1 tuần còn ở những sơ sinh non
tháng thì OTM sẽ đóng muộn hơn [54].

Hình 1.2: Mô tả cấu trúc giải phẫu OTM [54]
1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI
Các phương pháp thăm dò thai được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm các thay đổi làm ảnh hưởng đến sự phát triển, tăng trưởng và sức khỏe
của thai và thường dựa trên nguyên lý cơ bản về sinh lý lưu thông tuần hoàn,
tốc độ dòng máu, sức cản thành mạch, cơ chế rối loạn dòng tuần hoàn thai.
1.5.1. Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai
Nhiều tài liệu về nhân trắc học và nghiên cứu đưa ra các công thức ước
lượng trọng lượng thai nhi [55] và luôn có chênh lệch sinh lý về số đo và sự
phát triển giữa các bộ phận, cơ quan của thai [27]. Các tác giả đã chỉ ra rằng


14

phương pháp tốt nhất và tương quan nhất để ước tính trọng lượng thai là số
đo chu vi bụng thai [28].
Đường bách phân vị (BPV): từ các số đo sinh lý thai theo tuổi mà các
tác giả lập lên các đường cong tăng trưởng của thai và dùng đó làm chuẩn
tham chiếu cho quần thể nghiên cứu. Dựa vào kết quả các lần đo kích thước

hình thể thai với khoảng cách giữa các lần đo ít nhất 7 đến 10 ngày có thể
đánh giá tốc độ tăng trưởng thai và chẩn đoán được một thai nhi có phát triển
bình thường hay rối loạn [44].
1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)
Chỉ số Manning được thực hiện trên siêu âm để khảo sát tình trạng sức
khỏe của thai bằng cách phối hợp những thông tin về 5 thông số (đánh giá: cử
động hô hấp, cử động của thai, trương lực cơ, đáp ứng của thai và thể tích
nước ối) và theo dõi nhịp tim thai trong khoảng thời gian 30 phút.
Ý nghĩa: chỉ số này có giá trị trong dự báo nguy cơ thai, kết quả sơ sinh
có chỉ số Apgar thấp, toan máu, thiếu oxy máu cấp, tăng tỷ lệ tử vong chu
sinh. Nghiên cứu về giá trị của chỉ số Manning ở nhóm thai nghén có nguy cơ
thấy chỉ số này có thể dự đoán tình trạng suy thai với độ nhạy từ 65-100%, có
giá trị chẩn đoán dương tính nguy cơ nhiễm toan máu từ 50-80%. Nếu chỉ số
Manning bình thường thì đảm bảo trong 48 giờ tới nguy cơ suy thai thấp. và
hệ thống điểm số này trở thành một cách lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin
cậy [57], [58].
Cách đánh giá: dựa trên tổng điểm của 5 thông số:
Điểm > 6 : sức khỏe thai bình thường.
Điểm < 6 : cần đình chỉ thai nghén.
Điểm = 6 : theo dõi thêm, cần đánh giá lại sau vài giờ và kết hợp các
phương pháp thăm dò khác để chẩn đoán chính xác tình trạng thai.
Các dấu hiệu cấp tính của tình trạng thiếu oxy máu của thai nhi sẽ xuất
hiện theo thứ tự: thay đổi nhịp tim thai, giảm cử động hô hấp, giảm hoạt động
động cơ, giảm trương lực cơ.


15

Bảng 1.1. Chỉ số Manning
Chỉ số

Trương lực thai
Cử động thai

Cử động thở
Thể tích ối

Nhịp tim thai

2 điểm
1 điểm
0 điểm
Ít nhất một cử động Ít nhất một cử động
của chi và cột sống
của chi hoặc
Không
gập và duỗi lưng.
gập - duỗi lưng.
cử động
Có 3 hoặc hơn
1 đến 2 cử động
Không
các cử động
cử động
>1 một cử động thở
≤ 1 cử động thở
trong 60 giây
trong 60 giây
Không thấy
Góc ối lớn nhất
Góc ối lớn nhất

Góc ối lớn nhất
> 2 cm
1-2 cm
<1 cm
l - 2cm
< lcm
> 5 nhịp tăng 15
2 - 4 nhịp tăng 15
Không có
nhịp/phút kéo dài
nhịp/phút kéo dài
nhịp tăng
15 giây
15 giây

Trên thực tế lâm sàng, 2 thông số quan trọng nhất là kết quả dõi nhịp
TT trên máy monitoring sản khoa và đo thể tích nước ối. Vì khi có tình trạng
thiếu oxy máu, thai sẽ tự điều chỉnh phân phối lại tuần hoàn, ưu tiên cho não
và tim, giảm tuần hoàn đến thận gây thiểu niệu, ối ít.
Vì chỉ số Manning gồm 5 thông số, việc đánh giá chỉ số Manning phải
chi tiết, cần có thời gian để thực hiện, tối thiểu là 30 phút vì vậy trên thực hành
lâm sàng khuyến cáo nên áp dụng trắc đồ cải biên đo nhịp TT phối hợp với đo
lượng nước ối. Đây được coi là bước sàng lọc đầu tiên để phát hiện thai nghén
có nguy cơ và có thể tiếp theo bằng một trắc đồ lý sinh đầy đủ nếu có chỉ định
[59], [60].
1.5.3. Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa (CTGcardiotocograms)
Theo dõi nhịp TT trên máy Monitoring là một phương pháp thăm dò
không can thiệp, dễ thực hiện được áp dụng rộng rãi, phổ biến trong sản khoa
để đánh giá sức khỏe thai nhi. Máy Monitoring có chức năng ghi lại những

16

biến đổi của nhịp tim thai tương ứng với mỗi khi có cơn co tử cung hay khi
thai nhi cử động. Dựa vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng
dao động, những thay đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung các
thầy thuốc có thể gián tiếp đánh giá được tình trạng sức khỏe thai trước và
trong chuyển dạ nhất là ở những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao.
Subtil và cộng sự đã chứng minh có sự liên quan chặt chẽ giữa giảm biên
độ dao động nhịp TT (nhịp phẳng) với tình trạng suy thai mạn và toan máu
của sơ sinh [49].
Phân tích nhịp TT: có bốn yếu tố phân tích nhịp TT [61]

- Nhịp TT cơ bản
- Độ dao động TT
- Thay đổi nhịp TT: nhanh, chậm.
- Liên quan giữa nhịp TT với cơ co TC.
Nhịp TT cơ bản: từ 120 đến 160 nhịp/phút
Phân loại độ dao động TT: Dao động TT từ 10 đến 25 nhịp/phút. Có sự
tăng nhịp TT nhất thời từ 15 đến 25 nhịp, kéo dài trong khoảng 10 – 30 giây
- Dao động TT độ 0: dưới 5 nhịp/phút (TT phẳng)
- Dao động TT độ 1: 5-10 nhịp/phút (TT hẹp)
- Dao động TT độ 2: 10-25 nhịp/phút (nhịp TT bình thường)
- Ngoài 4 loại dao động tim thai trên còn có dạng TT dao động đặc biệt
có dạng hình sin, TT tăng giảm có chu kỳ 2,5 lần/phút với độ dao động từ 5
đến 10 nhịp/phút, thường gặp trên bệnh nhân thiếu máu nặng.
Một số tác giả phân 2 loại dao động lớn và nhỏ:
- Dao động lớn: 5 đến 25 nhịp/phút và tần số từ 2 đến 6 chu kỳ/phút
- Dao động nhỏ: dưới 5 nhịp và dưới 2 chu kỳ/phút.
Các thay đổi nhịp tim thai:

- Nhịp phẳng: độ dao động của nhịp tim thai dưới 5 nhịp. Sinh lý gặp
trong trường hợp thai ngủ. Bệnh lý gặp trong trường hợp suy thai mãn.
- Nhịp hẹp: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 5 - 10 nhịp.


17

Không có ý nghĩa bệnh lý, nó nằm trung gian giữa nhịp phẳng và nhịp tim thai
bình thường.
- Nhịp bình thường: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 10 25 nhịp.
- Nhịp nhảy: độ dao động nhịp tim thai từ 25 nhịp trở lên.
- Tăng nhịp tim thai nhất thời: đó là nhịp tim thai tăng từ 15 - 25 nhịp
và kéo dài trong khoảng 10 - 30 giây, đây là nhịp tim thai bình thường, hay
kèm với cử động thai.
- Giảm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP.
Tim thai chậm trên 15 nhịp so với nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liên
quan đến cơn co tử cung. Có 3 loại nhịp tim thai chậm (DIP):
+ DIP 1 (nhịp tim thai chậm sớm): đó là những nhịp chậm đồng dạng,
bắt đầu cùng với cơn co tử cung và kết thúc cùng với cơn co tử cung.
Thường do đầu thai nhi chèn vào khung chậu người mẹ.
+ DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): đó là những nhịp chậm đồng dạng
nhưng sự bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, đỉnh của nhịp
tim thai xuất hiện muộn hơn đỉnh của cơn co tử cung trên 20 giây. DIP 2 xuất
hiện đồng nghĩa với suy thai.
+ DIP biến đổi: Đây là loại nhịp chậm không đồng dạng, có thể là loại
nhịp chậm sớm và cũng có thể là loại nhịp chậm muộn. Nhịp chậm thay đổi
người ta thường gặp trong một số trường hợp có chèn ép của dây rốn. Biểu
hiện bệnh lý nặng nề nhất của nhịp chậm biến đổi là trong trường hợp nhịp
chậm biến đổi kéo dài và sau khi hết cơn co tử cung nhịp TT cơ bản vẫn
chậm, là biểu hiện suy thai, toan hóa máu nặng [62], [63], [64], [65].

Thử nghiệm theo dõi nhịp TT.

Bao gồm đánh giá 2 nghiệm pháp [66]: theo dõi nhịp TT liên tục, đơn
thuần không cần có cơn co tử cung (Non stress test hay test không đả kích) và
theo dõi nhịp TT liên tục khi có cơn co tử cung hay gọi là thử nghiệm chịu
đựng của thai với cơn co tử cung được khởi tạo cơn co bằng truyền oxytoxin


18

nên thường gọi là test Oxytoxin hoặc tạo cơn co bằng phương pháp kích thích
núm vú gọi là test núm vú.
Mục đích của các thử nghiệm: dựa vào biểu đồ ghi nhịp TT và thay đổi
TT khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm những trường hợp suy thai trong
quá trình theo dõi và trong chuyển dạ.
Đọc kết quả thử nghiệm: có đáp ứng và không đáp ứng.
1.5.4. Phương pháp soi ối
Nguyên lý: do hiện tương trung tâm hóa tuần hoàn, trong trường hợp
giảm thể tích tuần hoàn hoặc thiếu oxy máu thai ưu tiên tuần hoàn tới những
cơ quan quan trọng như não, tim còn các cơ quan ít ảnh hưởng đến chức năng
sống của thai như da, ruột thai sẽ có hiện tượng co mạch và máu đến ít hơn
dẫn đến thai bài tiết phân su vào khoang buồng ối làm cho nước ối có màu sắc
bất thường mà có thể quan sát được bằng mắt thường qua màng ối.
Nếu nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai
do thiếu oxy mạn tính. Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất
gây màu trắng.
Soi ối là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, để quan sát màu sắc
nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh. Nếu xuất hiện ối xanh
là dấu hiệu báo động thai suy. Hiện nay, phương pháp này ít thực hiện và
khuyến cáo chỉ nên làm từ thai 37 tuần trở đi [67,[68].

1.5.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu
Siêu âm là phương pháp thăm dò quan trọng nhất trong sản khoa và
là kỹ thuật thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo
dõi tình trạng thai và mẹ. Siêu âm cho phép khẳng định có thai hay không, xác
định vị trí làm tổ của thai, xác định chính xác tuổi thai, số lượng thai, chẩn đoán
hình thái học và đánh giá sự phát triển của thai. Đặc biệt dựa vào kết quả siêu âm
chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm [14].


19

1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI
TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai
1.6.1.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ của
sóng siêu âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số của
siêu âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn những vật di
chuyển chính là tế bào máu vì vậy sử dụng hiệu ứng, công thức Doppler có
thể tính được tốc độ của dòng máu [69], [70].
Sự thay đổi tần số được tính theo công thức:
Δf=
Trong đó: Δf là sự thay đổi tần số giữa nguồn siêu âm phát ra và âm
vang phản xạ lại
F: tần số của nguồn siêu âm phát ra
V: tốc độ vật di chuyển
C: tốc độ của sóng âm qua môi trường
α : góc tạo bởi nguồn siêu âm phát ra và mặt phẳng song song với đường
đi của vật quan sát (ở mạch máu là mặt phẳng song song với lòng mạch).
Từ công thức trên ta có thể tính được tốc độ các vật đang di chuyển như

dòng máu, vận động của tim, van tim khi biết Δf, f, C và góc α
v=
Fe : Tần số phát đi của đầu dò siêu âm
α : Góc phát siêu âm tới mặt phẳng quan sát
V : Tốc độ chuyển động của vật quan sát(các tế bào máu)
C : Tốc độ siêu âm truyền trong môi trường máu.


20

1.6.1.2. Các loại Doppler
Doppler liên tục
Cấu tạo đầu dò là hai đơn vị áp điện riêng biệt trong đó một đơn vị có
chức năng phát sóng siêu âm liên tục và một có nhiệm vụ thu nhận sóng siêu
âm phản xạ lại. Vì đầu dò siêu âm phát liên tục và cũng thu liên tục nên sẽ thu
nhận tất cả các tín hiệu của những dòng chảy gặp trên đường đi tạo ra sự
trùng lắp các tín hiệu thu nhận được.
Ưu điểm của loại Doppler này đơn giản, dễ sử dụng và có thể thăm dò
được các dòng chảy có tốc độ cao và năng lượng phát của sóng siêu âm thấp
nên không gây ảnh hưởng tới tổ chức thăm dò. Nhưng nhược điểm Doppler
liên tục là không cho phép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò và phổ
Doppler khó phân tích do có sự trùng lặp phổ của các dòng chảy trên đường
đi của sóng âm [69].
Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu
âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Sóng siêu âm được phát ngắt
quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời gian nghỉ để thu nhận
sóng siêu âm phản xạ. Thăm dò được thực hiện thông qua cửa sổ Doppler và có
thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các mạch máu cần thăm dò. Doppler
cũng tránh được các hiện tượng trùng lặp các tín hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưng

lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch máu cần thăm dò và năng lượng phát
ra lớn [70].
Doppler màu
Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùng
lặp của một hình có màu sắc của dòng chảy là hình ảnh siêu âm hai chiều. Việc
mã hóa màu dòng chảy theo nguyên tắc các dòng chảy có hướng về phía đầu
dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm có màu xanh.
Vì vậy ưu điểm của Doppler màu là cho phép thăm dò được những mạch máu
có kích thước nhỏ và ở vị trí khó [71], [71], [72].


21

Doppler năng lượng
Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu tần số Doppler Δf được biến đổi
mã hóa năng lượng, hình ảnh được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm
màu mã hóa năng lượng. Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Doppler
màu nữa mà có nhiều điểm khác cụ thể: không nhận biết được chiều của dòng
chảy đi về phía đầu dò hay xa đầu dò, toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các
pixel màu vì Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hình
ảnh chụp mạch trên siêu âm, có thể nhìn thấy các mạch máu rất nhỏ.
Bằng siêu âm năng lượng có thể nhìn thấy hình ảnh mô, đánh giá tính
chất tưới máu trong khối u, các mạch máu tân tạo tăng sinh trong phản ứng
viêm. Không còn hiện tượng đảo phổ màu (aliasing), không phải phụ thuộc
vào góc α [69], [70]. Loại Doppler này có thể xác định được những những
dòng chảy có tốc độ thấp hoặc mạch máu có kích thước nhỏ khi mà Doppler
màu không thể làm được [69].
1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler
Phân tích Doppler bằng âm thanh
Đây là phương pháp phân tích mang tính chất định tính, không hoàn

toàn chính xác. Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ
của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc. Được ứng dụng để phân tích Doppler
một số mạch máu có âm thanh đặc trưng như ĐMTC [59], [70],[74].
Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ
Do dòng chảy trong các mạch máu, các thành phần hữu hình trong máu
có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch có tính chất chun giãn và kích
thước thay đổi tùy từng vị trí vì vậy nên phổ Doppler thường là những đường
cong, hình dáng thay đổi tùy vào loại mạch máu. Phương pháp phân tích
Doppler bằng quan sát hình thái phổ được ứng dụng trong thăm dò một số
mạch máu mà phổ có tính chất đặc trưng riêng như ĐMTC mẹ. Tốc độ dòng


22

tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim, ở thì tâm trương tim dãn ra nhưng dòng
máu vẫn tiếp tục chảy do có sự co bóp của thành mạch tạo ra tốc độ dòng tâm
trương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch. Để đo phổ Doppler
ta phải dựa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý nghĩa riêng nhưng nguyên
tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu và tốc độ dòng
tâm trương để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn thăm dò [69], [71].
Phân tích Doppler bằng đo các chỉ số
Các thông số Doppler:
- Đỉnh tâm thu (S): thì tâm thu, do lực co bóp của tim nên vận tốc
dòng máu chảy tăng cao.
- Vận tốc cuối tâm trương (D): thì tâm trương, dòng chảy vẫn được
duy trì do sự co bóp của thành mạch, có vận tốc thấp hơn.
- Chỉ số kháng hay chỉ số Pourcelot (RI): phản ánh trở kháng của
mạch máu thăm dò. Chỉ số kháng thấp khi chênh lệch giữa tốc độ tối đa của
dòng tâm thu và dòng tâm trương ít.
RI= (S – D)/ S

- Tỷ số tâm thu và tâm trương S/D (Systolic/Diastolic Ratio)
- Chỉ số đập, chỉ số xung (PI: Pulsatility Index),
PI = (S - D) / A
(A= TAMX= tốc độ dòng trung bình)
- Chỉ số tốc độ đỉnh của tĩnh mạch (PVIV: Peak Velocity Index for Veins)
PVIV= (S – a)/D
- TAMX: Thời gian trung bình có tốc độ tối đa (Time Averaged
Maximum Velocity)
- Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID = D/S x100), chỉ số
Campell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D).
Trên lâm sàng, các chỉ số ứng dụng nhiều là chỉ số kháng (RI), tỷ số S/D,
chỉ số xung PI. Tất cả các chỉ số này đều được cài vào phần mềm của máy siêu
âm nên sau khi bác sỹ đo máy siêu âm sẽ tự động tính toán các chỉ số cụ thể.
Nếu PI và RI thấp có nghĩa là chỉ số sức cản ngoại biên giảm và ngược lại. Cả


23

hai chỉ số PI và RI đều khách quan không phụ thuộc vào góc giữa chùm âm và
mạch máu thăm khám. Thai bình thường, trị số trung bình của các chỉ số này
giảm đều đặn về cuối thai kỳ, chỉ số tâm trương của Uzan tăng dần theo tuổi
thai.

Hình 1.3. Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp [69]
Các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới tiến hành để thiết lập
biểu đồ giá trị sinh lý các chỉ số Doppler theo tuổi thai đều chứng minh rằng
các chỉ số Doppler được coi là bình thường khi chúng nằm trong khoảng từ
đường BPV thứ 5 đến 95 [75], [76].
1.6.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai
1.6.3.1. Doppler động mạch rốn (ĐMR)

Giải phẫu và cấu trúc dây rốn: một tĩnh mạch và hai ĐMR trong đó
TMR dẫn lưu máu giàu oxy từ mẹ sang con và ĐMR mang máu ít oxy từ con
sang mẹ.
Sinh lý bình thường: sức cản của ĐMR giảm dần trong suốt quá trình
thai nghén, phản ánh sự gia tăng và dãn nở của của các mạch máu gai rau. Với
thai kỳ bình thường thì hầu hết từ tuần 14 sẽ quan sát thấy dòng chảy ở cuối
thì tâm trương. Dòng chảy cuối thì tâm trương của thai giảm lưu lượng hay
bằng 0 ở nửa sau thai kỳ là bất thường.


24

Giá trị Doppler ĐMR: phản ánh mức độ trở kháng của bánh rau, có giá
trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn bánh rau và thai chậm
phát triển trong tử cung [45], [72].
Doppler ĐMR ở thai bình thường
Phổ Doppler ĐMR bình thường có hai pha, đỉnh tâm thu hình chuông,
tộc độ tâm thu giảm nhanh ở thì tâm trương. Gồm một loạt các sóng, giảm
dần trong thời kỳ tâm trương, phản ánh tuần hoàn bánh rau có trở kháng
thấp. Vận tốc sóng thời kỳ tâm trương bằng 30% đến 40% tốc độ dòng tâm
thu. Tốc độ dòng tâm trương tăng theo tuổi thai nên chỉ số kháng ĐMR
RI = (S - D)/S sẽ giảm dần theo tuổi thai, tuổi thai càng tăng chỉ số
kháng ĐMR RI - ĐMR càng giảm, thường RI nhỏ hơn 0.7 và không quá 1.
RI giảm khoảng 30% ở giai đoạn thai từ 20 đến 40 tuần.
Phổ Doppler ĐMR bất thường: khi tốc độ dòng tâm trương thấp có
nghĩa là RI tăng ≥ 2 SD hay cao trên giá trị đường BPV thứ 95 theo tuổi thai.
Thai CPTTTC thể nặng, tốc độ dòng tâm trương có thể bằng 0, chỉ số
kháng RI =1, giai đoạn sau, nặng hơn có thể có đảo ngược dòng tâm trương.
Tăng chỉ số trở kháng của ĐMR có thể phản ánh tình trạng bệnh lý của
mẹ như cao huyết áp, tiền sản giật, hội chứng HELLP.

Tốc độ dòng tâm trương bằng 0 do tình trạng co mạch và phân phối lại
tuần hoàn, ưu tiên tuần hoàn não, tăng lưu lượng máu lên não là cơ chế bù trừ
khi có hiện tượng thiếu oxy máu của thai nhi. Nhiều nghiên cứu máu ĐMR
thai sau sinh đã cho thấy mối tương quan giữa tốc độ dòng tâm trương bằng 0
với tình trạng thiếu oxy máu và toan máu của sơ sinh.
Các chỉ số trên, chỉ số xung IP và chỉ số kháng RI có giá trị nhất giúp
phân biệt thực chất tốc độ dòng tâm trương giảm trong tất cả thời kỳ tâm
trương hay chỉ ở cuối tâm trương [77].
Thai CPTTTC có thiếu oxy mạn tính nên có bất thường Doppler ĐMR.
Vì vậy Doppler ĐMR có giá trị nhất để xác định những thai có nguy cơ suy
thai cao trong các thai nhỏ, thai CPTTTC [78].


25

Tạ xuân Lan và Phan Trường Duyệt (2004) nghiên cứu trên 110 thai
phụ mang thai, tuổi thai từ 20 đến 41 tuần với tổng số 730 lần thăm dò
Doppler ĐMR. Tác giả nhận thấy tỷ lệ tốc độ dòng tâm thu trên tốc độ dòng
tâm trương (S/D) giảm dần theo tuổi thai và tương tự chỉ số kháng RI cũng
giảm dần theo tuổi thai, đặc biệt sau 37 tuần [79]. Kết quả phù hợp với sinh lý
cấu trúc bánh rau, sau 37 tuần thì các mao mạch trong bánh rau phát triển
mạnh làm giảm độ trở kháng tuần hoàn bánh rau. Tốc độ dòng tâm trương
tăng dần lên gần bằng tốc độ dòng tâm thu do có giảm dần trở kháng tuần
hoàn ngoại vi bánh rau [43].
Nghiên cứu về chỉ số xung IP, Trần Danh Cường, Phan Trường Duyệt
2007 cũng đưa nhận xét tương tự như các tác giả khác chỉ số này sẽ giảm dần
theo tuổi thai [75].

Hình 1.4. Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường [75].