NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG tạo HÌNH đốt SỐNG BẰNG bơm CEMENT có BÓNG CHO BỆNH NHÂN xẹp đốt SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, cùng với sự gia tăng tuổi thọ của con người là những gánh
nặng bệnh tật do thời gian đem lại như: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường,
loãng xương… Trong số đó, bệnh loãng xương nói chung và xẹp thân đốt
sống do loãng xương nói riêng đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” lan
rộng khắp thế giới, ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành gánh nặng
cho y tế cộng đồng. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 10 triệu người trên 50 tuổi bị
loãng xương và khoảng 1,5 triệu người trong số đó bị gãy xương. Theo
nghiên cứu về loãng xương cột sống ở Châu Âu (EVOS), ở tuổi 75-79, tỷ lệ
xẹp thân đốt sống do loãng xương mỗi năm là 13,6 trên 1000 người đối với
nam, và 29.3 đối với nữ. Bên cạnh đó, mỗi năm nước Mỹ phải bỏ ra một
khoản chi phí khổng lồ (khoảng 17.9 tỷ đô la) để điều trị gãy xương do loãng
xương, còn ở Anh là khoảng 1.7 tỷ bảng Anh [1]. Tại Việt Nam, trong một
nghiên cứu 4200 người tại thành phố Hồ Chí Minh có 45% người trên 50 tuổi,
trong số này có tới 14% nữ và 5% nam được chẩn đoán loãng xương [2].
Xẹp thân đốt sống do loãng xương thường gây đau lưng dai dẳng, hạn chế
vận động ở các mức độ khác nhau. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể
dẫn đến các di chứng như gù cột sống, trượt đốt sống, thậm chí liệt hoàn toàn.
Cho đến nay, điều trị nội khoa cho xẹp thân đốt sống bao gồm: bất động tại chỗ,
dùng thuốc giảm đau, mặc áo nẹp và điều trị loãng xương hiệu quả. Tuy nhiên,
người cao tuổi bị bất động lâu sẽ lại làm tăng nguy cơ mất xương, dễ dẫn đến
các biến chứng như loét tỳ đè, nhiễm trùng phổi, tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch…
và cuối cùng là tử vong. Vấn đề phẫu thuật điều trị di chứng của xẹp thân đốt
sống cho người cao tuổi cũng là một thách thức vô cùng lớn. Các phương pháp
phẫu thuật chủ yếu gồm cố định cột sống bằng nẹp vít, chỉnh gù cột sống, cắt
thân đốt sống chèn ép thần kinh... Do chất lượng xương quá kém làm tăng nguy
cơ thất bại trong dụng cụ cố định, không liền xương. Hơn thế nữa, việc phẫu
thuật trên bệnh nhân cao tuổi thể trạng yếu, nhiều bệnh lý phối hợp có thể gây
nên những biến chứng không mong muốn khi gây mê và sau mổ [3]. Năm 1985,

tại Pháp, Hervé Deramond đã đánh dấu bước tiến lớn trong điều trị xẹp thân đốt
sống khi đề ra phương pháp tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement không
bóng (Vertebroplasty). Sau khi bơm cement vào thân đốt sống bị xẹp, cement sẽ


2

giúp hàn gắn các gãy xương siêu nhỏ, nhờ đó làm vững cột sống, giúp giảm đau
và khôi phục vận động sớm hơn cho bệnh nhân so với điều trị nội khoa. Bên
cạnh những ưu điểm nổi trội trên, phương pháp vẫn chưa khôi phục được chiều
cao cho đốt sống bị xẹp, làm tăng nguy cơ gù cột sống và xẹp thân đốt sống mới.
Hạn chế lớn nhất của bơm cement không bóng là nguy cơ rò cement ra ngoài, tỷ
lệ này chiếm tới 30% [4].
Năm 1990, bác sĩ chấn thương chỉnh hình Mark Reiley lần đầu tiên đưa ra
ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm cement có bóng (Kyphoplasty).
Hai quả bóng được đưa vào thân đốt sống, bơm căng lên làm phồng đốt sống,
trả lại hình dáng ban đầu. Sau khi lấy bóng ra, cement được bơm vào khoảng
trống vừa tạo mà không chịu áp lực, nhờ đó cement ít có khả năng tràn ra
ngoài. Như vậy, phương pháp bằng bơm cement có bóng không chỉ giúp giảm
đau sớm, mà còn giúp khôi phục được chiều cao đốt sống bị xẹp, giảm biến
chứng rò cement ra ngoài [5]. Ngoài ra, đây là kỹ thuật ít xâm lấn với đường
rạch da nhỏ, ít tàn phá tổ chức, không sử dụng dụng cụ cố định, không gây
mê, nên khắc phục được các nhược điểm của phương pháp mổ mở thông
thường. Cho đến nay, kỹ thuật đã được áp dụng phổ biến ở các nước tiên tiến
trên thế giới. Ở Việt Nam, các nghiên cứu mới chỉ tập trung vào phương pháp
bơm cement không bóng. Khoa Phẫu thuật Cột sống, Bệnh viện Việt Đức là
cơ sở đầu tiên áp dụng kỹ thuật bơm cement có bóng để điều trị bệnh nhân
xẹp thân đốt sống do loãng xương với kết quả bước đầu rất tốt. Xuất phát từ
tính ưu việt của can thiệp ít xâm lấn, thực tiễn số lượng bệnh nhân rất lớn,
hiệu quả của phương pháp, nhưng có rất ít các báo cáo trong nước, vì vậy tôi

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình đốt sống bằng bơm
cement có bóng cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương” nhằm hai
mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị xẹp thân
đốt sống do loãng xương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng bơm cement có bóng cho bệnh nhân
xẹp thân đốt sống do loãng xương


3

Chương 1.
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học cột sống và các ứng dụng
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:
7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4
đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệ
thống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể. Cột
sống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo
vệ tủy sống và chức năng vận động. Mỗi đốt sống gồm 3 thành phần chính là
thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống. [6]

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống [6]
1.1.1. Thân đốt sống
- Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
chung. Hai mặt nằm ngang, một phía trên và một phía dưới. Cả hai mặt đều
lõm ở giữa, có viền xung quanh bằng tổ chức xương đặc. Các mặt này tiếp
khớp với các đốt sống trên và dưới qua các đĩa gian đốt sống.
- Vành là diện vây quanh thân đốt sống. Vành hơi lõm lòng máng ở phía
trước và hai bên, phía sau vành lõm sâu hơn tạo nên thành trước của ống sống.

- Thân đốt sống, nhất là phía sau có nhiều lỗ cho mạch máu chui vào nuôi
xương. Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới, phù hợp
với sự tăng dần từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới.


4

1.1.2. Cung đốt sống
Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên
quay vào nhau hình thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống bao gồm cuống cung
đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau.
- Cuống cung đốt sống là cột xương, dẹt theo bề ngang. Có 2 cuống
cung ở 2 bên phải và trái đốt sống. Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi
là khuyết đốt sống. Khuyết dưới của đốt sống hợp cùng với khuyết trên của
đốt sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của dây thần
kinh sống và các mạch máu. Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên
của lỗ gian đốt sống, vì vậy khi chọc kim qua cuống trong kỹ thuật THTĐS
bằng bơm cement thì đường đi của kim phải ở nửa trên của cuống sống, tránh
gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trên
hình chiếu elip thẳng trước sau của cuống sống trên C-arm [7].
- Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai
tạo nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước
và sau, hai bờ trên và dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi
bám của dây chằng vàng. Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung.
1.1.3. Mỏm đốt sống và lỗ đốt sống
- Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên,
hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm gai phía sau, trong đó
mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mảnh cung và mỏm ngang.
Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và
trong mỏm phụ có mỏm vú.

- Eo là phần cung sau thắt lại nối cuống cung, mỏm ngang, mảnh cung
và hai mỏm khớp trên và dưới của mỗi thân đốt sống.
- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên. Các lỗ đốt sống xếp
với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống đặc biệt
quan trọng bên trong. Khi chọc kim vào trong ống sống có thể gây tổn thương
tủy sống và gây tai biến thần kinh trên lâm sàng cho bệnh nhân.
1.1.4. Đặc điểm chung của đốt sống ngực
Thân đốt sống ngực có đường kính ngang và đường kính trước sau
gần bằng nhau. Đặc điểm rõ nét nhất là phần sau của mỗi mặt bên thân có 2


5

mặt khớp lõm để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn. Hõm
sườn trên rộng hơn nằm ở bờ trên, gần cuống. Hõm sườn dưới ở bờ dưới của
thân, sát phía trước của khuyết đốt sống dưới. Cuống đốt sống ngực lõm ở bờ
dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau của thân. Đường kính
cuống sống từ đốt T4 đến T8 là nhỏ nhất. Đường kính trung bình cuống sống
đốt T3 ở nữ giới là 3.4 mm và nam giới là 3.9 mm. Ở đốt sống T6, đường
kính trung bình cuống sống là 3.0 mm ở nữ giới và 3.5 mm ở nam giới. Tuy
nhiên, với đốt sống T1 thì đường kính trung bình cuống sống ở nữ là 6.4 mm
và nam là 7.3 mm. THTĐS bằng cement có bóng cho các đốt sống ngực cao
gặp thách thức lớn do cuống sống quá bé và dốc, nguy cơ tổn thương khoang
màng phổi, động mạch đoạn đốt sống và góc gù nặng của vùng cột sống gây
ra. Với những đốt sống này nếu dùng kỹ thuật chọc kim qua cuống dẫn đến
quả bóng sẽ nằm sát cực dưới của đốt sống, thay vì cần phải nằm ở trung tâm
của đốt sống theo đúng kỹ thuật. Hơn thế nữa, đường kính của hệ thống ống
làm việc khi bơm cement có bóng là khoảng 4.5mm, do vậy đòi hỏi cuống
sống phải lớn hơn 4.5mm. Dẫn đến, ở cột sống ngực từ T8 trở lên chỉ có thể
bơm cement có bóng với đường vào ngoài cuống, chọc kim trực tiếp vào thân

đốt sống. Kỹ thuật này sẽ đảm bảo an toàn, giảm thiểu nguy cơ tổn thương tủy
sống khi chọc kim và nguy cơ rò cement ra ngoài. Mặc dù vậy, đường vào này
là quá bên nên có nguy cơ tổn thương vào khoang màng phổi, cũng như động
mạch đoạn đốt sống. Người ta thường dùng Troca 13G để bơm cement cho
các đốt sống ngực [3], [6], [7],
1.1.5. Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng
Thân đốt sống thắt lưng rất to, rộng, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau.
Cuống sống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân ở 3/5 trên. Khuyết đốt sống
dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên. Đường kính trung bình cuống sống đốt L5
là lớn nhất với 9.5 mm. Trong khi đó đường kính trung bình cuống sống đốt
L1 là nhỏ nhất với 6.5 mm. Với kích thước đủ rộng của cuống sống vùng thắt
lưng, nên thích hợp thực hiện kỹ thuật THTĐS bằng bơm cement qua cuống.
Do đó người ta thường dùng Troca 11G khi chọc kim qua cuống đối với đốt
sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng. Ở đoạn cột sống thắt lưng, do đường
đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt
lưng chậu sau bơm cement [6], [8], [9], [10].


6

1.2. Loãng xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương
1.2.1. Định nghĩa và phân loại loãng xương
Định nghĩa LX theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc trưng bởi
sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến ròn xương
và nguy cơ gãy xương tăng” [11].

Xương bình thường
Loãng xương
Hình 1.2. Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương [1]
Năm 1993, Meunier P.J và Riggs B.L [12] qua nghiên cứu dịch tễ học, triệu

chứng lâm sàng, những thay đổi về hormon, sự liên quan của LX với tuổi và tình
trạng mãn kinh, đã đưa ra hai loại LX khác nhau và được công nhận:
- Loại thứ nhất: LX xuất hiện khoảng 20 năm sau mãn kinh, nguyên nhân
chính là do sự giảm estrogen, ngoài ra có sự giảm chức năng của hormone cận
giáp. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là XTĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay
(kiểu Colles), nguyên nhân do mất chất xương chủ yếu ở phần bè xương.
- Loại thứ hai: LX ở người cao tuổi, gặp cả phụ nữ và nam giới tuổi từ
70-75 trở lên, nguyên nhân chính là do tuổi già và cường hormon cận giáp thứ
phát. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là gãy cổ xương đùi, sự mất chất xương ở
bè xương và vỏ xương tương đương nhau.


7

Tỷ lệ giới bị gãy xương do LX được thể hiện như sau [12]:
+ Từ 51-65 tuổi, tỷ lệ XTĐS giữa nữ và nam là 6:1
+ Sau tuổi 75, tỷ lệ gãy cổ xương đùi giữa nữ và nam là 2:1
+ Tỷ lệ phụ nữ có XTĐS hoặc gãy đầu dưới xương quay sau mãn kinh cao
gấp 5 lần tỷ lệ phụ nữ gãy cổ xương đùi.
+ Tỷ lệ người có gãy cổ xương đùi tăng từ từ theo tuổi. Vào những năm
cuối của cuộc đời, tỷ lệ này tăng dần theo cấp số mũ.
Từ tuổi 85 trở lên, tỷ lệ XTĐS và gãy cổ xương đùi là 1:1.
Hai loại LX nêu trên nằm trong nhóm LX tiên phát, chiếm khoảng trên
80% các trường hợp LX [13].
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốc
cũng là nguyên nhân gây LX như: chấn thương cột sống, đái tháo đường,
cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liên quan
đến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn
tính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng heparin,
corticoid, thuốc chống động kinh. LX do những nguyên nhân trên được gọi là

LX thứ phát [14]. LX thứ phát thường ảnh hưởng tới các đối tượng mà bình
thường ít có nguy cơ LX, chẳng hạn phụ nữ trước mãn kinh và nam giới trẻ
tuổi. Hơn nữa, sinh bệnh học của LX thứ phát là đa yếu tố, nguyên nhân
thường đa dạng đôi khi hiếm gặp và đòi hỏi những thăm dò chẩn đoán đặc
hiệu [15].
1.2.2. Sinh bệnh học của gãy xương và xẹp thân đốt sống do loãng xương
XTĐS do LX có những đặc điểm không giống với những gãy xương
khác. Theo Robbins S.L [16] “XTĐS do LX là trạng thái gãy xương siêu nhỏ
trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình
trạng mất chất xương từ từ, kín đáo”.
Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và XTĐS do LX rất phức tạp, có sự
tham gia của nhiều yếu tố gây nên giảm MĐX. Khối xương giảm phụ thuộc vào
hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành và sự mất chất
xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống. Hoặc là do kết hợp cả hai yếu tố
trên. Đỉnh cao của khối xương đạt được mức tối đa khi trưởng thành: Gilsanz và
cộng sự [17] cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được vào trước tuổi 20.


8

Tốc độ mất chất xương: Tuổi bắt đầu có sự mất chất xương chưa được
biết chắc chắn. Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả 2 giới.
Buchanan và cộng sự [17] cho rằng sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở
thời kỳ trưởng thành, tốc độ mất chất xương ở nam thấp hơn khoảng 3-5%
trong 10 năm. Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến LX cột sống và XTĐS
[12]. Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở
phần bè xương: yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh.
Mất chất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời.
Mất chất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một
thời gian ngắn, do sự giảm estrogen nhanh chóng theo cấp số mũ dẫn đến

khối lượng xương mất khoảng 20%. Sau đó là thời kỳ mất chất xương từ từ
như thời gian trước mãn kinh.
1.2.3. Tổn thương giải phẫu của xẹp thân đốt sống do loãng xương
Thân đốt sống bao gồm lớp vỏ xương bên ngoài và tổ chức xương xốp
nằm bên trong. Mặc dù lớp vỏ xương này cứng hơn gấp 10 lần tổ chức xương
xốp, tuy nhiên tổ chức xương xốp lại chiếm đến 90% tải trọng của toàn bộ
thân đốt sống. Trong tiến trình XTĐS, lớp vỏ xương bị oằn xuống và rạn nứt,
trong khi đó tổ chức xương xốp ở trung tâm cũng bị xẹp xuống và lèn chặt.
Bằng cách ấy, toàn bộ chiều cao và thể tích thân đốt sống bị giảm xuống [7].
Đôi khi, những trường hợp cấp tính có thể xẹp lớn hơn 40% chiều cao
thân đốt, tương tự như xẹp mãn tính. Hơn thế nữa, các tổn thương XTĐS có
thể quan sát rõ ràng trên phim X-quang đơn thuần hoặc không phát hiện được.
Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng việc tăng tải trọng lên thân đốt sống
có thể làm giảm 50% độ cứng và cuối cùng là giảm khả năng chịu lực của đốt
sống đó. Sự suy giảm này có thể xảy ra kín đáo mà không phát hiện được các
biến dạng trên phim X-quang. Do đó, đôi khi những tổn thương cơ học xảy ra
một cách có ý nghĩa mà vẫn không bị phát hiện trên lâm sàng, dẫn đến bỏ sót
tổn thương và các đốt sống có nguy cơ bị xẹp biến dạng về sau. Khi hình thái
đốt sống bị thay đổi sẽ dẫn đến đốt sống ngày càng bị lùn ép, biến đổi đường
cong cột sống tăng dần, như quá gù hoặc quá ưỡn cột sống … [7], [3].


9

Hình 1.3. Sự thay đổi hình thái đốt sống T12 trên MRI [7]
1.2.4. Cơ chế vật lý của xẹp thân đốt sống
Những hoạt động hàng ngày của con người như đi bộ, uốn mình, ngồi
dậy, bước qua vật cản sẽ tạo lực nén lên cột sống. Dưới lực nén đó, đốt sống
khỏe mạnh sẽ bị nén nhẹ, lực nén này sẽ bị tiêu đi và không để lại bất cứ tổn
hại nào cho đốt sống. Sự đo lường được sức nén hay sự méo đi của đốt sống

được gọi là độ cứng. Nếu lực nén bị tăng lên đột ngột (như bị ngã), hoặc bản
thân đốt sống bị yếu đi do LX, lúc này đốt sống không chỉ đơn thuần bị nén
mà còn bị vỡ. Lực cần thiết để làm vỡ đốt sống được gọi là độ cứng của đốt
sống. Với những đốt sống bị xẹp do LX, người ta ghi nhận đực sự giảm sức
mạnh cũng như độ cứng của đốt sống đó [7].
Các đốt sống của cột sống được sắp xếp thành 1 cấu trúc hoàn chỉnh. Mỗi
đốt sống được bao quanh bởi đĩa đệm dây chằng, khớp cột sống. Đốt sống ngực
được sắp xếp tạo tư thế gù (cong ra trước) và đốt sống thắt lưng tạo tư thế ưỡn
(ưỡn ra sau). Do vậy, đường cong của cột sống còn tạo nên một sự thẳng hàng
trên mặt cắt đứng dọc, đóng một vai trò quan trọng trong sự tương tác giữa các
thành phần phía trước và phía sau của cột sống. Khi bệnh nhân bị XTĐS sẽ gây
tổn thương tường giữa và trước của đốt sống, từ đó cơ thể đổ ra phía trước làm
mất cân bằng thẳng hàng trên mặt cắt đứng dọc, gây gù cột sống
Ngoài ra, có 3 định nghĩa quan trọng nữa: lực là khi bất cứ một vật thể
nào tạo ra hằng số gia tốc trọng lực, do bản thân khối lượng của vật thể đó gây
nên (lực là thang đo sức nặng tiêu chuẩn). Hệ thống cơ cũng làm tăng cường áp
lực một cách trực tiếp khi nó bám vào hệ thống xương. Áp lực là lực được phân


10

chia ra trên một khu vực cắt ngang, khi lực đó bị tăng cường hơn mức thông
thường. Moment là sản phẩm của lực khi bị tăng cường bởi khoảng cách. Ví dụ
như khi bàn tay cầm lấy 1 vật nặng. Lực xoay hoặc moment của bả vai là sự
tương xứng trực tiếp giữa mức độ xa của bàn tay cầm vật nặng tới bả vai và
mức độ nặng của vật được cầm trong tay. Khi đốt sống bị xẹp, sự đổ cột sống
ra phía trước sẽ làm tăng cường khoảng cách với trung tâm trọng lực của cơ
thể, sự tăng sức nặng lên tường trước đốt sống cũng như tăng sức nặng trên
lòng bàn tay. Hậu quả của hiện tượng này là làm tăng moment lực đổ ra phía
trước, dẫn đến cột sống càng trở nên gù hơn [7], [3].

1.2.5. Hậu quả cơ học của xẹp thân đốt sống do loãng xương
XTĐS do LX có thể gây ra 3 hậu quả cơ học nghiêm trọng. Đầu tiên,
xương bị loãng làm tăng nguy cơ gãy xương thứ phát. Thứ hai, phẫu thuật
trên bệnh nhân LX bị biến dạng cột sống làm tăng nguy cơ thất bại trong việc
sử dụng dụng cụ cố định. Thứ ba, LX làm tăng nguy cơ tiến triển các biến
dạng cột sống khác, bao gồm trượt đốt sống, vẹo cột sống và gù cột sống [3].
Với vùng cột sống ngực - thắt lưng, khi xương bị loãng làm tăng nguy
cơ các đốt sống bị lún xẹp theo trọng lực cơ thể. XTĐS là tổn thương điển
hình với vùng cột sống bản lề ngực - thắt lưng, do đây là vùng chuyển tiếp
giữa đoạn ngực có khung xương sườn cố định và đoạn thắt lưng di động.
XTĐS do LX làm tăng nguy cơ mất đi sự thẳng hàng của cột sống một
cách từ từ, dẫn đến biến dạng cột sống và thoái hóa theo thời gian. Ví dụ,
xương bị mất đi sức mạnh làm tăng nguy cơ tiến triển các loại trượt đốt sống,
thoái hóa, gãy eo đốt sống. Những báo cáo ca lâm sàng cũng miêu tả sự kéo
dài của cung sau cột sống ở bệnh nhân bị LX dẫn đến trượt đốt sống. Điều thú
vị là MĐX của tầng trượt đốt sống lại thường cao hơn so với vùng không
trượt. Điều này có thể do sự hóa cứng gian đốt giữa vùng xương bị mất vững.
Tương tự vậy, LX có thể làm tăng nguy cơ tiến triển biến dạng cột sống
khác, vẹo cột sống vô căn và vẹo do thoái hóa. Sự tiêu xương (osteopenia) dai
dẳng sau điều trị vẹo cột sống vô căn, kể cả ở trẻ gái vị thành niên, gây nên
câu hỏi phải chăng tồn tại vai trò cùa sinh lý bệnh vẹo cột sống gây nên LX?
Một số nghiên cứu cũng gợi ý rằng sự giảm khối xương bên lồi cuả vẹo cột
sống sẽ thúc đẩy sự tiến triển đường cong của cột sống [3], [5].


11

Tiếp đó, sự quá gù cột sống là hậu quả phổ biến ở bệnh nhân XTĐS.
Khi hiện tượng quá gù xảy ra ở cột sống ngực cao dẫn đến bướu gù và có thể
xẹp nhiều thân đốt sống. XTĐS ở vùng chuyển tiếp ngực - thắt lưng làm thúc

đẩy sự tiến triển quá gù cột sống và loại tổn thương này thường dẫn đến mất
cân bằng dọc của toàn cột sống.
Cuối cùng, yếu tố dây chằng và cơ thường bị đánh giá không đúng mức
trong nguyên nhân gây biến dạng cột sống. Sự thoái hóa đĩa đệm và yếu tố
tiêu xương (spondylotic), cũng như yếu tố cơ đều ảnh hưởng tới XTĐS. Trong
tiến trình tự nhiên của XTĐS, không liền xương là hậu quả của XTĐS cấp
tính không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả [18]. Đốt sống không
liền được định nghĩa đầu tiên bởi Yang và cộng sự [19] với đặc điểm sau: (i)
bệnh sử đau ít nhất 6 tháng từ thời điểm gãy xương đầu tiên; (ii) giảm tín hiệu
trên thì T1, T2 và thì STIR của phim MRI; (iii) mở rộng đường gãy trên phim
XQ chuỗi liên tục; (iv) chuyển động của bờ trên và dưới đốt sống và thay đổi
chiều cao tường trước đốt sống trên phim XQ quá ưỡn cột sống. Đốt sống
không liền dẫn đến dạng bệnh lý Kummell, với đường nứt trong thân đốt
sống, sự hoại tử xương trong thân đốt và hình thành nên khoang trống. Bệnh
lý này được chẩn đoán đầu tiên bởi Maldague [20], đặc trưng bởi hiện tượng
khí nằm trong đường nứt ngang thân đốt sống, hậu quả đốt sống đổ gục xuống
và chèn ép tủy sống, dẫn đến đau lưng và có thể liệt.
1.2.6. Hậu quả lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương
Trước đây, chúng ta thường cho rằng XTĐS là lành tính, tự giới hạn là ít
khi tổn thương và hậu quả lâu dài. Quan niệm này gây hệ quả khoảng 2/3 bệnh
nhân XTĐS không bao giờ đến khám bác sĩ. Hơn thế nữa, phản ứng thường gặp
là điều trị không phẫu thuật. Dựa trên những nghiên cứu trên quần thể rộng lớn,
ngày càng có nhiều bằng chứng về hậu quả của XTĐS: ảnh hưởng chức năng
vận động, đau cấp và mạn tính, XTĐS mới, biến dạng gù cột sống, rối loạn chức
năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khí phổi, suy giảm các chức năng cơ thể,
tăng thời gian nằm viện và cuối cùng là tăng nguy cơ tử vong [3].
Cơ chế gây đau của XTĐS do LX. Theo Dawei Song [21] cấu trúc cột
sống và thành phần xung quanh được phân bổ bởi dây thần kinh giống nhau.
XTĐS do LX không chỉ gây tổn hại đến thân đốt sống mà còn ảnh hưởng đến

12

cấu trúc mô xung quanh, dẫn đến đau lan tỏa. Về mặt lâm sàng, có các loại
đau khác nhau như đau chính giữa đốt sống, đau lan tỏa xung quanh đốt sống
và đau ở vùng thắt lưng cùng. Kiểu đau phổ biến nhất là đau ở chính giữa đốt
sống tổn thương, nguyên nhân do kích thích các đầu tận cùng thần kinh nằm
trong xoang đốt sống, được phân bổ ở 1/3 trước thân đốt sống. Thêm vào đó,
đau lan tỏa quanh đốt sống bị tổn thương có thể gây nên bởi bệnh lý của các
mỏm khớp cột sống, do hậu quả của sự mất chiều cao đốt sống. XTĐS do LX
có thể làm tổn thương xung quanh mỏm khớp cột sống và làm hẹp lỗ liên hợp,
dẫn đến đau xung quanh đốt sống và đau ở vùng thắt lưng cùng.
Triệu chứng đau càng trở nên dữ dội và ảnh hưởng đến các hoạt động
thường ngày như đứng, ngồi, hoặc uốn mình. Nhiều bệnh nhân chỉ có thể
đứng được trong vài phút. Đau giảm đi khi người bệnh nằm xuống, nhưng lại
tăng lên khi nằm trên giường. Tuy nhiên, khi bất động tại giường lâu ngày lại
càng làm tăng nguy cơ mất xương và gãy xương mới. Những nghiên cứu khoa
học chỉ ra rằng, sự giảm hoạt động làm tăng nguy cơ XTĐS lên tới 5-25 lần
so với bình thường. Tương tự vậy, nguy cơ gãy cổ xương đùi cũng tăng lên
gấp 5 lần ở những bệnh nhân bị XTĐS.
XTĐS cấp tính gây đau rất đa dạng. Trong khi một số bệnh nhân có
triệu chứng nhẹ và thoáng qua, một số khác lại đau dữ dội, đòi hỏi phải nằm
viện. Hơn thế nữa, trong khi hầu hết người bệnh đều cải thiện triệu chứng
trong vòng 4 tuần đầu điều trị nội khoa. Đôi khi, khoảng thời gian đau cấp
tính có thể dai dẳng đến nhiều tháng. Ngay khi khoảng thời gian đau cấp tính
lắng xuống, thì các rối loạn do đau mạn tính lại bùng phát. Từ đó nhiều bệnh
nhân bắt đầu thay đổi về cân bằng dọc của cột sống. Nguy cơ đau mạn tính
càng tăng lên và tỷ lệ thuận với số lượng các đốt sống bị xẹp.
Theo Daniel Cher [22] lý giải đau mạn tính dựa trên nghiên cứu về cơ
sinh học như sau. Gù cột sống là hậu quả lâm sàng của quá trình đau mạn

tính, không liên quan trực tiếp tới đau cấp tính do XTĐS. Việc tăng cường
moment lực đổ ra trước do gù cột sống đòi hỏi phải tăng cường lực cân bằng
từ phía sau (do co cơ) để đảm bảo tư thế đứng cân bằng. Nếu gù nghiêm
trọng, bệnh nhân phải tự điều chỉnh tư thế để duy trì được sự thăng bằng này,
ví dụ như gấp gối, tăng cường co cơ vùng sau thắt lưng để nghiêng khung


13

chậu. Việc điều chỉnh tư thế này khiến vai và đầu lại đổ ra sau, làm ảnh hưởng
đến hình dáng và khả năng vận động, dẫn đến mỏi các cơ cạnh sống và tăng
gánh nặng lên các khớp cột sống ở phía sau và kết quả dẫn đến đau lưng mạn
tính.
Bệnh nhân XTĐS do LX có sự thay đổi rõ rệt về hình dáng cơ thể, đặc
biệt sự giảm chiều cao và quá gù cột sống ngực (bướu lạc đà), dẫn đến mất
ưỡn cột sống. Nhiều bệnh nhân cao tuổi nhưng còn hoạt động tích cực phàn
nàn cay đắng về sự thay đổi thẩm mỹ trong hình dáng cơ thể. Bên cạnh đó, sự
chèn ép các tạng trong ổ bụng bởi khung xương sườn bị thu hẹp hoặc sự giảm
chiều cao làm giảm sự thèm ăn, chóng no và mất cân nặng. Trong 1 nghiên
cứu gần đây, những phụ nữ bị quá gù cột sống thứ phát do LX có nguy cơ bị
trào ngược thực quản dai dẳng và thật không may là triệu chứng này càng gây
cản trở việc điều trị bisphosphnates bằng đường uống. Tương tự vậy, việc quá
gù cột sống ngực gây chèn ép phổi và hậu quả là gây giảm chức năng thông
khí phổi với rối loạn thông khí hạn chế. Các thông số dung tích sống gắng sức
và thể tích thở ra gắng sức đều giảm có ý nghĩa ở bệnh nhân XTĐS ngực hoặc
thắt lưng.
Nguy cơ tổn thương thần kinh sau XTĐS không được biết chính xác,
tuy không phổ biến nhưng cũng không quá hiếm. Đặc biệt triệu chứng tổn
thương thần kinh thường xảy ra muộn sau chấn thương ban đầu khoảng 18
tháng. Nguyên nhân của tổn thương thần kinh muộn được cho là những tổn

thương tủy sống tương ứng do gù cột sống gây nên. Bên cạnh đó, phụ nữ bị
XTĐS do LX thường có tỷ lệ cao bị suy nhược tâm thần, ám ảnh hình ảnh cơ
thể què quặt, chán nản, lo âu và trầm cảm [7], [3].
Có thể nói XTĐS phối hợp với những hậu quả của vỡ xương, giảm
chức năng thông khí phổi, rối loạn chức năng dạ dày, giảm chất lượng cuộc
sống, sức khỏe tâm thần… dẫn đến một vòng xoáy bệnh lý của LX. Vòng
xoáy này dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Tỷ lệ sống 5 năm sau
XTĐS do LX xấu đi có ý nghĩa so với người bình thường cùng độ tuổi (61%
chống lại 76%) và được so sánh với tỷ lệ sống sau gãy cổ xương đùi. Tỷ lệ tử
vong tăng tỷ lệ thuận với số lượng xương đốt sống bị gãy. Nghiên cứu của
Cauley và cộng sự [23] cho thấy tỷ lệ tử vong sau XTĐS có thể là 67.5 người


14

trên 1000 người trên 1 năm, như vậy nguy cơ tử vong tăng lên gấp 9 lần.
1.3. Triệu chứng lâm sàng của xẹp thân đốt sống do loãng xương
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Khoảng 2/3 số bệnh nhân LX bị tổn thương cột sống mà không có triệu
chứng lâm sàng hoặc không được chẩn đoán cho tới khi có dấu hiệu phát hiện
gãy xương trên X quang hoặc bệnh nhân đến khám vì các nguyên nhân khác.
Triệu chứng của LX từ rất âm thầm cho đến gãy xương sau chấn thương nhẹ.
Những vị trí gãy xương thường gặp là gãy thân đốt sống, xương sườn, đầu trên
xương đùi và đầu dưới xương quay [24].
XTĐS do LX thường có liên quan với chấn thương nhẹ hoặc tiền sử gãy
xương trước đó, hoặc thậm chí không có chấn thương kèm theo. Triệu chứng
đau sâu ở giữa cột sống là triệu chứng cơ năng điển hình của XTĐS do LX.
Đau có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc khởi phát đột ngột và có thể
kéo dài nhiều tháng. Đau do gãy xương khác biệt hoàn toàn với đau cơ. thường
là đau lan tỏa hoặc đau xung quanh đốt sống. Do cơ chế khác nhau nên cường

độ đau cũng khác nhau. Thông thường đau do gãy xương có tính chất cơ năng,
đau nặng lên khi đứng và giảm đi khi nằm nghỉ, đau dai dẳng tăng dần. Bệnh
nhân XTĐS do LX thường đáp ứng tốt với thuốc giảm đau. Mức độ đau lưng
được đánh giá bằng thang điểm VAS. Ngoài ra cần khai thác về mối liên quan
với đau cổ, ngực hoặc phàn nàn về đau kiểu rễ kèm theo.
Với bệnh nhân đau buốt ban đêm, sốt, ớn lạnh, gày sút bất thường, hoặc
thay đổi về chức năng của ruột và bàng quang thường nghi ngờ đến tổn
thương ác tính. Ngoài ra, cần khai thác kỹ tiền sử sử dụng thuốc điều trị LX
trước đó, bao gồm cả tiền sử về ung thư, lao, nhiễm trùng, hoặc gãy xương
khác. Trong trường hợp bệnh nhân bị tổn thương ở sọ não kèm theo hoặc mất
trí nhớ, để làm rõ bệnh sử, chính xác vị trí đau càng trở nên khó khăn hơn.
Thật không may, nhiều bệnh lý phối hợp làm giảm tình trạng tinh thần của
bệnh nhân và những thay đổi do thoái hóa cấu trúc giải phẫu có thể làm phức
tạp lên bệnh sử và quá trình khám xét. Vì thế, việc tăng cường nghi ngờ và
khám bệnh tỉ mỉ là vô cùng quan trọng với bệnh nhân cao tuổi.
1.3.2. Triệu chứng thực thể
XTĐS cấp tính điển hình bởi nhạy cảm đau phía trên gai sau. Nghiệm


15

pháp vỗ lưng rất có giá trị trong việc xác định vị trí đau do XTĐS. Bệnh nhân
nằm sấp hoặc ngồi với vùng lưng được bộc lộ rõ. Người thầy thuốc vỗ nhẹ
dọc cột sống của người bệnh để phát hiện vị trí đau tương ứng đốt sống bị
xẹp. Từ đó rút ra chẩn đoán sơ bộ vị trí đốt tổn thương và đưa ra chỉ định
chụp phim hợp lý. Ngoài ra, việc quan sát toàn bộ cột sống sẽ giúp phát hiện
sự mất cân bằng dọc của cột sống, sự giảm chiều cao, vẹo cột sống, quá gù
cột sống và trượt đốt sống. Với bệnh nhân bị tổn thương vùng bản lề ngực thắt lưng, tìm kiếm nhạy cảm đau liên quan với xương sườn. Gãy xương sườn
phối hợp do tai nạn hoặc do nhân viên y tế gây nên có thể gặp ở bệnh nhân
LX. Gãy xương cùng không điển hình là nguyên nhân gây đau vùng xương

cùng cụt hoặc vùng khớp cùng chậu. Thông thường những kiểu đau này sẽ
kéo dài tới vùng thắt lưng thấp. Việc giãn ép vùng khớp cùng chậu sẽ gây đau
dữ dội ở những bệnh nhân này, giúp phát hiện tổn thương [3].
Những bệnh nhân XTĐS thường có hạn chế vận động do đau lưng. Có
những bệnh nhân không thể ngồi, đứng dậy và đi lại được, đặc biệt là sau khi
bị chấn thương cột sống. Điều này ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt
hàng ngày và được ghi nhận trong thang điểm đánh giá chức năng cơ thể và
sức khỏe tâm thần SF-36 (Phụ lục 2).
Khám xét toàn diện về các triệu chứng thần kinh. Mặc dù các tổn
thương thần kinh thường hiếm gặp (0.05%), rất nhiều bệnh nhân có biểu hiện
của hẹp ống sống hoặc bệnh lý thần kinh trước đó dẫn đến triệu chứng thần
kinh nặng lên sau XTĐS. Khi chấn thương cột sống nặng, bệnh nhân đến
muộn, có thể gây tổn thương tủy sống hay rễ thần kinh, dẫn đến triệu chứng
chèn ép rễ, chèn ép tuỷ, thậm chí liệt hoàn toàn. Để đánh giá tình trạng tổn
thương thần kinh thường sử dụng thang điểm ASIA của Hội Chấn thương tuỷ
sống Mỹ.
Rối loạn đại tiểu tiện: thường do bệnh nhân đau quá, giảm nhu động
ruột do nằm bất động lâu ngày trên giường bệnh hoặc do người bệnh xấu hổ.
Những rối loạn này không giống với rối loạn cơ tròn do tổn thương thần kinh
và thường mất đi sau khi điều trị giảm đau hiệu quả.
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp thân đốt sống
1.4.1. Đo mật độ xương chẩn đoán loãng xương


16

Đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép - DEXA (Dual-energy X-ray
Absorptionmetry): nguyên lý giống như đo độ hấp phụ photon kép nhưng sử
dụng tia X thay vì chất đồng vị phóng xạ. Kết quả chính xác, đo được ở các vị trí
trung tâm. Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp.

Ngoài cột sống và cổ xương đùi còn đo được các xương ngoại vi toàn cơ thể.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương [1]
Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về LX đã thống nhất quan điểm chỉ
có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA ( Dual-energy XRay absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán LX của
WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score (độ lệch
chuẩn): là chỉ số MĐX của cá thể đó so với MĐX của nhóm người trẻ tuổi
làm chuẩn:
Mật độ xương bình thường khi T-score ≥ -1: tức là BMD của cá thể
đó lớn hơn hoặc bằng -1 độ lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởng
thành khỏe mạnh 20-30 tuổi.
Giảm mật độ xương khi -1> T-score >-2,5: tức là BMD <-1 đến >-2,5 độ
lệch chuẩn với giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi.
Loãng xương khi T-score ≤ -2,5: tức là BMD ≤ -2,5 độ lệch chuẩn với
giá trị trung bình của người trưởng thành khỏe mạnh 20-30 tuổi.
Loãng xương nặng khi T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương.
Chỉ số Z-score thỉnh thoảng cũng được sử dụng. Giá trị so sánh tuổi
xương của bệnh nhân với tuổi xương đối chứng. Bệnh nhân hơn 2 độ lệch
chuẩn thường tuổi xương bình thường, nên được sử dụng cho chẩn đoán
nhuyễn xương.
1.4.2. Các phương pháp xét nghiệm loãng xương
Đánh giá tại phòng xét nghiệm về LX được sử dụng chủ yếu để loại trừ
các chứng tiêu xương như nhuyễn xương. Xét nghiệm phát hiện nhuyễn
xương khi các sản phẩm huyết thanh của calci được nhân lên bởi huyết thanh
phosphate ở mức được duy trì mãn tính dưới 25mg/dL. Huyết thanh alkaline
phosphatase mức độ đã được đánh giá và calci trong nước tiểu 24h phải nhỏ
hơn 50mg. Đôi khi, xét nghiệm kiểm tra huyết thanh máu đơn thuần là không
đủ để loại trừ bệnh lý nhuyễn xương, lúc này sinh thiết qua xương mào chậu


17

cần được chỉ định. Với những bệnh nhân trẻ tuổi và nữ giới có vấn đề về tiền
sử kinh nguyệt, tiền sử hormon, bao gồm hormon sinh dục, hormone tuyến
giáp, cận giáp (PTH), cần được yêu cầu xét nghiệm này.
Với bệnh nhân gãy xương không điển hình hoặc tiền sử gợi ý đến
những tổn thương ác tính hoặc nhiễm trùng, cần xét nghiệm: tỷ lệ hồng cầu
lắng (máu lắng), TB bạch cầu đếm khác biệt, protein C phản ứng, huyết thanh
protein điện di, protein niệu điện di, kháng nguyên tiền liệt tuyến.
Nếu không phát hiện được những nguyên nhân rõ ràng về tiêu xương,
sinh thiết xương mào chậu hoặc tủy xương được chỉ định. Điển hình nhất, các
xét nghiệm được thực hiện ở bệnh nhân dưới 50 tuổi với giảm MĐX tự phát,
khi nghi ngờ là nhuyễn xương hoặc bệnh nhân với bệnh thận bất thành mạn
tính có biểu hiện ở hệ xương khớp.
Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán LX, marker sinh học của
xương phân tích bằng cách tăng nhu cầu bổ sung MĐX. Những marker này
cho phép tăng khả năng dự đoán nguy cơ gãy xương trong tương lai và có ý
nghĩa nhạy cảm trong việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả [1], [3], [7].
1.4.3. Chụp X quang thường quy
Dựa trên phim X Quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng có thể xác định
được vị trí đốt sống tổn thương và hình thái gãy xương. XTĐS được phân loại
thành dưới nhóm là vỡ xẹp ở bờ trên đốt sống (đốt sống hình chêm) hoặc bờ
dưới đốt sống (đốt sống hình chữ V) và xẹp cả hai bờ đốt sống (lõm 2 mặt). Sự
gãy xương có thể dẫn đến lùn ép toàn bộ đốt sống (đốt sống phẳng). Hơn thế
nữa, biến dạng xẹp lệch bên có thể làm mất cân xứng đốt sống trên mặt phẳng
cắt đứng dọc. Ở cột sống thắt lưng thường gặp XTĐS loại lõm 2 mặt hoặc đốt
sống hình cá tuyết. Ở vùng cột sống ngực lại hay gặp XTĐS hình chêm [25], [5].
Phân loại XTĐS 1: Năm 1990, Kanis đã mô tả XTĐS thành ba dạng [26].
Việc sử dụng phân loại Kanis rất có ý nghĩa trong THTĐS bằng bơm cement
có bóng. Do việc xác định hình thái đốt sống tổn thương sẽ giúp chúng ta lên
kế hoạch quỹ đạo chọc kim vào thân đốt sống cho phù hợp (hình 1.4).

- Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ
trước từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống.
- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phần


18

giữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau
- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20%
trở lên so với đốt sống kề cận.

Loại 1
Loại 2
Loại 3
Hình 1.4. Phân loại xẹp thân đốt sống [26]
Phân loại XTĐS 2: Năm 1993, Genant đề ra phân loại XTĐS dựa trên
đánh giá sự giảm chiều cao tường trước, giữa và sau của đốt sống, so với đốt
lành liền kề (anterior wall, middle wall, posterior wall). Phân loại này rất có ý
nghĩa trong đánh giá mức độ nặng của tổn thương và hiệu quả chỉnh hình của
đốt sống sau bơm cement có bóng [17].
- Độ 0: đốt sống bình thường
- Độ 1: xẹp nhẹ, giảm 20-25% chiều cao đốt sống
- Độ 2: xẹp trung bình, giảm 25-40% chiều cao đốt sống
- Độ 3: xẹp nặng, giảm trên 40% chiều cao đốt sống
Xác định mức độ XTĐS trên phim X quang nghiêng
Trên phim X quang nghiêng tiêu chuẩn tư thế đứng ta có thể xác định
các góc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc Cobb trước và sau bơm cement để
đánh giá mức độ nặng của đốt sống bị xẹp và hiệu quả chỉnh hình đốt sống
của phương pháp bơm cement có bóng. Ngoài ra việc đo chiều cao tường
trước, giữa, sau của đốt sống bị vỡ trước và sau bơm cement so sánh với các

đốt sống bình thường liền kề giúp chúng ta có thể đánh giá mức độ mất chiều
cao của đốt sống và tỷ lệ khôi phục chiều cao đốt sống sau bơm cement (sẽ
trình bầy kỹ hơn ở Chương 2).
Khi bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương, vai trò của chẩn đoán
hình ảnh là xác định những đốt sống bị tổn thương thêm và bất cứ tổn thương
tiêu xương kèm theo, cuống sống có quan sát được không, góc của cuống, sự
tiêu hủy lớp vỏ xương, quan sát hẹp lỗ liên hợp. Ngoài ra có thể đánh giá tuổi
và độ sắc nhọn của mảnh xương. Việc sử dụng phim chuỗi theo dõi liên tục,
đặc biệt ở vùng bản lề ngực-thắt lưng rất có giá trị trong việc đánh giá tiến


19

trình XTĐS. Trong giai đoạn đầu của gãy xương cấp tính, cần theo dõi chuỗi
phim trong khoảng thời gian ngắn để phát hiện những XTĐS tiến triển, tránh
bỏ sót tổn thương [25]. Dựa vào hình ảnh cột sống trên phim Xquang thẳng có
thể đánh giá gián tiếp mức độ LX. Tuy nhiên, sự giảm khối lượng xương phải
ít nhất trên 30% để chỉ ra tiêu xương trên phim thẳng [7]. Việc tìm kiếm các
dấu hiệu xói mòn bờ trên và dưới thân đốt sống gợi ý cho tình trạng nhiễm
trùng hoặc tổn thương cuống sống (dấu hiệu chột mắt cú) thường phát hiện
trong tổn thương ác tính. Tổn thương từ đốt sống T6 trở lên cũng có thể gặp
trong tổn thương ung thư [3].
1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Cắt lớp vi tính có độ nhậy cao hơn Xquang thường quy, có tác dụng
khẳng định những tổn thương phát hiện trên phim Xquang, phát hiện những
tổn thương nhỏ mà Xquang thường quy không phát hiện được.
Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương
xương ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ phá hủy tường sau
thân đốt và tổn thương cuống sống. Thông qua phim CT scanner và đặc biệt là
phim cắt lớp dựng hình 64 dãy, chúng ta có thể đánh giá một cách chi tiết hình

thái tổn thương xương, phân loại tổn thương. Với trường hợp vỡ đốt sống mất
vững, mảnh xương chèn ép ống sống, thì chống chỉ định tuyệt đối bơm
cement có bóng (hình 1.5). Một số trường hợp có tổn thương tường sau đốt
sống, nhưng không chèn ép ống sống và không có tổn thương thần kinh trên
lâm sàng, có thể mở rộng chỉ định THTĐS. Khi phát hiện tổn thương cuống
sống 1 bên, ta có thể chuyển hướng bơm cement qua cuống đối diện. Những
thông tin phim CT scanner đem lại giúp chúng ta lên kế hoạch chi tiết quỹ đạo
chọc kim vào đốt sống, tránh các đường vỡ xương để giảm thiểu nguy cơ rò
cement. Đặt 2 quả bóng đúng vùng tiêu xương, để nâng cao khả năng nắn
chỉnh đốt xẹp. Ngoài ra, chụp cắt lớp trong lúc bơm cement có bóng cũng là
phương pháp giúp tăng độ chính xác của kỹ thuật [25].
1.4.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp hiệu quả nhất giúp xác định vị trí
đốt sống tổn thương, phản ánh tình trạng phù nề thân đốt sống. Đốt sống mới
tổn thương sẽ biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu thân đốt sống đó trên thì


20

T2 và thì STIR, giảm tín hiệu trên thì T1. Sự tăng tín hiệu trên phim MRI,
biểu hiện có sự chảy máu trong thân đốt sống, chứng minh đó là tổn thương
mới, là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân và chỉ định bơm cement (hình
1.5). Trường hợp không có hình ảnh phù nề thân đốt đồng nghĩa với việc gãy
xương đã lành và triệu chứng đau trên lâm sàng là do nguyên nhân khác.
Ngoài ra, MRI có thể giúp phân biệt giữa tổn thương ác tính với XTĐS do
LX, bao gồm cả tổn thương cuống sống và tổn thương phần mềm xung quanh.
Như vậy, giá trị của phim MRI giúp phát hiện thêm những tổn thương XTĐS
mới, tránh bỏ sót tổn thương, loại trừ những đốt sống xẹp cũ, tránh can thiệp
quá mức cho người bệnh [27]. Ngoài ra phim MRI cũng cho phép đánh giá
các tổn thương phối hợp gây chèn ép tủy sống, hẹp ống sống, tổn thương

phức hợp dây chằng phía sau, thoát vị đĩa đệm phối hợp, trượt đốt sống…

CT scanner
MRI
Hình 1.5. Hình ảnh Cắt lớp vi tính qua đốt L1 và cộng hưởng từ
phù nề đốt L1 trên thì T2 [27]
Hoại tử vô mạch trong thân đốt sống (bệnh lý Kummel) là một bệnh lý
mạn tính, do sự không liền xương của XTĐS. Bệnh nhân có nguy cơ hoại tử vô
mạch điển hình với biểu hiện đau kéo dài sau XTĐS do một chấn thương nhẹ,
đặc biệt với người bệnh đã điều trị tia xạ trước đó hoặc sử dụng corticosteroid
lâu dài. Trên phim MRI, dạng gãy này được chứng minh bởi “dấu hiệu 2 dòng
kẻ”, khoang dịch riêng biệt nằm bên trong khoang nứt thân đốt sống, trên tín
hiệu T2 vùng này thu nhỏ lại xung quanh khe nứt (hình 1.6) [3].


21

Hình 1.6. Bệnh lý Kummell [3]
(Hình trái) Trên thì T2 của MRI có hình ảnh đường kẻ dẹt của khí trong thân
đốt sống (mũi tên mảnh) và khí ở khoảng gian đĩa đốt sống (mũi tên mở).
(Hình phải) Trên T1 MRI hình ảnh dịch nằm trong khe nứt thân đốt sống.
Mặc dù ít phổ biến nhưng không phải hiếm gặp đó là loại tổn thương
duỗi thẳng, xảy ra khi bệnh nhân ngã ngửa ra sau đè lên bướu gù cột sống. Nó
được dùng để phân biệt giữa tổn thương vỡ tường sau và tổn thương duỗi (xé)
tường sau đốt sống. Loại tổn thương này là chống chỉ định để bơm cement vì
nguy cơ rò cement vào ống sống gây tổn thương thần kinh (hình 1.7) [3].
Theo nghiên cứu của Carl Hans [28], bệnh nhân bị XTĐS do bệnh tạo
xương bất toàn có thể gây đau lưng dai dẳng và có hình ảnh phù nề đốt sống trên
phim MRI. Tạo xương bất toàn loại I là phổ biến nhất và nhẹ nhất. Với hình ảnh
MRI phù nề thân đốt sống nên rất khó phân biệt với XTĐS do LX trên phim

cộng hưởng từ. Để chẩn đoán phân biệt cần đo MĐX và sinh thiết xương.


22

Hình 1.7. Vỡ xẹp thân đốt sống cơ chế duỗi [3]
Bệnh nhân này bị tổn thương dạng duỗi sau tai nạn ngã ngửa, đập lưng
xuống. Chẩn đoán ban đầu bị sót vỡ xương chèn ép. Các bè xương không
trực tiếp chèn ép tủy, nhưng chúng bị xé giãn (hình A và B). Mặc dù là tổn
thương mất vững, bệnh nhân đã được bơm cement không bóng (hình C), biến
chứng rò cement vào ống sống (hình D). Sau đó, bệnh nhân bị tụ máu ngoài
màng cứng tiến triển và mất vận động 2 chi dưới (hình E).
1.5. Các phương pháp điều trị xẹp thân đốt sống do loãng xương
1.5.1. Điều trị nội khoa
Chỉ định: Điều trị nội khoa cho XTĐS do LX được chỉ định trong vòng
3 tháng đầu. Với những trường hợp XTĐS đơn thuần, không có mảnh xương
chèn ép thần kinh, cũng như không có tổn thương thần kinh phối hợp [29].
Mục tiêu điều trị của XTĐS do LX bao gồm giảm đau, vận động sớm,
gìn giữ độ vững của cột sống, ngăn chặn những tổn thương thần kinh muộn.
Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân được cho thuốc giảm đau và áo nẹp cột sống.
Khuyến cáo hạn chế hoạt động hoặc nghỉ ngơi tại giường hoặc tự cân đối. Với


23

bệnh nhân LX, việc nghỉ ngơi tại giường lại tăng nguy cơ mất xương 4%.
Calcitonin xịt mũi và bisphosphonate là 2 thuốc đầu tay trong hiệu quả
điều trị LX và có thể làm giảm đau do gãy xương. Cancitonin được sử dụng tiêm
dưới da hay dưới dạng xịt vào mũi, giúp làm giảm quá trình hủy xương gây tiêu
xương. Bisphosphonate có hiệu quả mạnh mẽ trong việc ngăn chặn tiêu xương

và ngăn chặn XTĐS. Thuốc này ngăn chặn tiêu xương bằng 2 cách. Đầu tiên,
chúng trực tiếp làm vững tinh thể xương, từ đó tăng sự kháng cự lại sự hủy
xương của tế bào hủy xương. Thứ hai, trực tiếp ngăn chặn hoạt động của tế bào
hủy xương. Vì thế, bisphosphonate giúp gìn giữ cấu trúc xương cũng như bảo
toàn MĐX chung. Việc uống thuốc Fosamax Plus hàng tuần giúp tăng sự hài
lòng của người bệnh và không tăng các độc tố. Sự cải tiến thuốc uống sang thuốc
truyền Aclasta 1 năm/ lần giúp thuận tiện và cải thiện sự tuân trị của bệnh nhân
hơn. Liệu trình điều trị LX kéo dài ít nhất 3-5 năm mới giúp thay đối chất lượng
xương, phòng tránh nguy cơ gãy xương. Bổ sung canxi và Vitamin D (1200mg/
ngày) được ủng hộ bởi vì giúp cải thiện sức mạnh của xương. Phương pháp điều
trị này tập trung vào giảm sự tiêu xương và sự khoáng hóa như xương, nhưng nó
không làm tăng cả khối xương.
Sự phối hợp giữa biến dạng cột sống và giảm chiều cao dẫn đến hội
chứng đau đơn độc, ví dụ như đau do khung sườn đè lên xương chậu. Nguyên
nhân do sự phối hợp giữa gù vùng bản lề cột sống ngực - thắt lưng và giảm
chiều cao làm những xương sườn phía dưới đè lên xương chậu gây ra sự đau
do cọ xát. Những bài tập cơ thể giúp bệnh nhân lấy lại đủ sức mạnh cho nhóm
cơ duỗi có thể giúp giảm đau. Một số bệnh nhân đòi hỏi phải phong bế xương
sườn thường xuyên. Ngoài ra, các bài tập vận động chủ động, duỗi căng cơ…
đã chứng minh là cải thiện chức năng vận động và giảm nguy cơ gãy xương.
Nhược điểm điều trị nội khoa: Mặc dù được điều trị nội khoa tích cực,
nhiều bệnh nhân vẫn đau lưng dai dẳng và hạn chế vận động. Mặt khác việc
bất động lâu ngày lại tăng nguy cơ mất xương và gãy xương mới. Hơn thế
nữa, bất động tại giường với bệnh nhân cao tuổi càng làm tăng khả năng loét
ở vùng tỳ đè, nhiễm trùng phổi, tiết niệu... và cuối cùng tăng nguy cơ tử vong.
Điều trị nội khoa lâu ngày thất bại có thể dẫn đến đau mạn tính, gãy xương
không liền, chèn ép vào tủy sống gây những di chứng tổn thương thần kinh.


24

Lúc này, việc can thiệp ngoại khoa được xem như là cứu cánh.
1.5.2. Điều trị Y học cổ truyền
Trong y học cổ truyền không có khái niệm LX. Tuy nhiên, các biểu
hiện lâm sàng mà nay được cho là kết hợp với LX (ví dụ giảm khối lượng
xương) theo quan điểm y học cổ truyền là sự suy biến do tích tuổi dẫn đến suy
Can – Thận. Suy chức năng thận làm mất quân bình âm - dương và sự mất
quân bình này là nguyên nhân của LX. Dựa trên thuyết này, một số bài thuốc
cổ truyền đã được phát triển và duy trì qua hàng ngàn năm; trong đó có hai
bài thuốc vẫn rất phổ biến và đã được sử dụng trong một số nghiên cứu: Lục
vị và Độc hoạt tang ký sinh. Theo một số nghiên cứu, việc sử dụng hai bài
thuốc trên dường như gợi ý có thể cải thiện MĐX và triệu chứng của LX. Tuy
nhiên, cần có nhiều công trình nghiên cứu hơn nữa để khẳng định bài thuốc y
học cổ truyền này trên những quần thể độc lập [30].
1.5.3. Phẫu thuật cho bệnh nhân loãng xương
Chỉ định: Phẫu thuật cho bệnh nhân XTĐS do LX được chỉ định khi
điều trị nội khoa thất bại, đặc biệt ở vùng bản lề ngực - thắt lưng (T12-L2), vỡ
có mảnh xương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng, XTĐS nặng
trên 60% chiều cao, gãy không liền (hoại tử do thiếu máu cục bộ trong xương
đốt sống), gù cột sống tiến triển theo thời gian theo dõi [3].
Phẫu thuật cố định cho cột sống bị loãng xương
Khi lên kế hoạch phẫu thuật chỉnh hình cột sống ở những bệnh nhân LX
bị biến dạng cột sống có rất nhiều nguy cơ. Hai nguy cơ thường gặp nhất là thất
bại trong đặt dụng cụ và mất khả năng nắn chỉnh. Do mật MĐX liên quan chặt
chẽ với lực xoắn và sức kéo của nẹp vít cố định. MĐX là yếu tố then chốt giúp
dự đoán sức kéo và lực xoắn của vít qua cuống. Để giảm nguy cơ thất bại trong
phẫu thuật các nhà khoa học đã cải tiến kỹ thuật mổ nhằm cải thiện sức mạnh
của đơn vị cột sống được cố định. Thông thường nhất là phẫu thuật tăng thêm
tầng cố định cho cấu hình vít phía sau hoặc thêm cố định cột sống phía sau sau
khi đã phẫu thuật cắt thân đốt sống gây gù lối trước.

Bên cạnh đó, cũng có nhiều phương án phối hợp để tăng cường độ
vững của cấu hình cố định cột sống như: tăng cường lực giữ của vít bằng bơm
cement hóa học, sử dụng các móc cung sau, các vật dụng trung hòa để bảo vệ


25

vít, thiết kế vít một bên, thiết kế hướng vít tối ưu, tăng cường sử dụng thanh
ngang và vít 2 bản xương cứng cũng là những phương án phối hợp hiệu quả.

Hình 1.8. Hình chụp C-arm trong mổ cho thấy bắt vít qua cuống nhồi
cement giúp tăng lực níu giữ của vít trong thân đốt [3].
Bắt vít nhồi cement làm tăng cường có ý nghĩa sức giữ của vít. Hầu hết
các tác giả đều khuyến cáo bơm cement vào thân đốt sống đơn thuần mà
không bơm vào cuống sống (hình 1.8). Tuy nhiên, bắt vít nhồi cement cũng
có những hạn chế là nguy cơ biến chứng rò cement ra ngoài và không thể tháo
vít ra trong trường hợp cần mổ lại. Cement hóa học cũng có thể bơm vào đốt
sống để tăng cường độ cứng theo trục của thân đốt sống trong trường hợp
thiếu hụt cột trụ trước do chấn thương. Một số phẫu thuật viên khuyến cáo
nên phối hợp THTĐS bằng bơm cement không bóng hoặc có bóng dự phòng
tại tầng đốt sống phía đầu và phía cuối của cấu trúc cố định nẹp vít để giảm
thiểu nguy cơ XTĐS tiếp theo ở những vị trí bản lề này.
Một bước tiến mới là sử dụng hệ thống vít nở trong cố định cột sống
cho bệnh nhân LX. Vít nở được thiết kế như mỏ neo giữ trong thân đốt sống,
giúp làm vững cấu hình cố định cột sống hơn, an toàn hơn bắt vít nhồi cement
vì không bị biến chứng rò cement ra ngoài. Hơn thế nữa, người ta có thể làm
xẹp vít và tháo ra trong những trường hợp cần mổ lại. Hiện nay, vít nở đã
được ứng dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới (hình 1.9).
Nhược điểm: việc phẫu thuật chỉnh hình - cố định cột sống cho bệnh
nhân cao tuổi XTĐS do LX không hề đơn giản. Do chất lượng xương quá

kém nên dễ gây thất bại cho ca mổ, mặc dù đã cố gắng sử dụng những dụng
cụ hiện đại nhất. Bên cạnh đó, do bệnh nhân cao tuổi thể trạng già yếu,