Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thất bại của mặt dán sứ bằng phương pháp phân tích meta analysis

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1938, mặt dán sứ lần đầu tiên được Charles Pincus sử dụng đặt
trên những răng không mài để phục vụ nhu cầu làm đẹp trong ngành điện ảnh
[1]. Những ưu điểm của mặt dán sứ như bảo tồn mô răng, tương hợp sinh học
tốt, tính thẩm mĩ cao đã đưa phương pháp này trở thành mũi nhọn trong lĩnh
vực nha khoa thẩm mĩ. Peumans trong một tổng quan y văn đã chỉ ra tỉ lệ hài
lòng của bệnh nhân sau khi gắn đạt 80 đến 100% [2].
Hiệp hội nha khoa thế giới FDI vào năm 2000 đã đưa ra khái niệm Nha
khoa can thiệp tối thiểu [3] với triết lí bảo tồn tổ chức răng. Trong xu thế đó,
các lựa chọn điều trị cũng phải ưu tiên những phương pháp ít xâm lấn nhất.
Tirlet và Attal [4] đã giới thiệu khái niệm ưu tiên điều trị theo mức độ xâm
lấn, trong đó phục hình bằng mặt dán sứ được đánh giá có tính bảo tồn hơn so
với các loại chụp toàn phần đang được sử dụng rộng rãi bởi các nha sĩ.
Nghiên cứu của Edelhoff và Sorensen [5] đã chứng minh mài chụp toàn phần
sẽ lấy đi 63% đến 72% khối lượng mô cứng của thân răng, trong khi để làm
mặt dán sứ chỉ lấy 3% đến 30%.
Tuy nhiên hiện nay người ta quan sát được tỉ lệ thất bại của loại phục
hình này có xu hướng tăng [6]. Một trong những nguyên nhân chính gây ra
thất bại của mặt dán sứ là nứt vỡ, bong tróc [7]. Điều này có liên quan mật
thiết tới module đàn hồi của lớp men hoặc ngà bên dưới mặt dán [8]. Nhiều
tác giả đưa ra giả thiết thất bại do việc mài quá sâu vào tổ chức răng, lớp ngà
bị bộc lộ khiến việc kết dính với răng qua hệ thống keo dán bị kém đi [9-11].
Việc mài chuẩn bị mặt dán sứ phải giới hạn trên bề mặt men răng được
cho là cần thiết để đảm bảo tính chịu lực, độ kín khít tốt sau khi dán, bảo vệ
răng khỏi nhạy cảm [5], [25], [26]. Tuy nhiên với độ dày của men từ 0.3 0.75 mm và giảm dần ở người lớn tuổi [14], yêu cầu mài từ 0,3 đến 0,7 mm
[15],[16] để chuẩn bị cho mặt dán thì không thể tránh khỏi việc lớp ngà răng

bị bộc lộ [17]. Christensen gợi ý kết nối giữa ngà răng và keo dán có thể là
mắt xích yếu nhất trong tổng thể răng - mặt dán [18].
Tổng quan y văn có vai trò quan trọng trong y học. Cùng với sự phát
triển của y học thực chứng, số lượng các nghiên cứu ngày càng tăng lên. Chỉ
tính riêng trên cơ sở dữ liệu Pubmed, các nghiên cứu về mặt dán sứ trong 5
năm qua là 259 và trong 10 năm qua là 438. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu lại
đưa ra những kết luận trái ngược về cùng một vấn đề. Trong hoàn cảnh đó,
tổng quan tài liệu đóng vai trò quan trọng khi giải quyết vấn đề bằng cái nhìn
toàn cảnh, hơn là xem xét thông qua chỉ một nghiên cứu. Đôi khi tổng quan
tài liệu giúp chứng minh hiệu quả của một phương pháp điều trị mà không
thấy được qua từng nghiên cứu đơn lẻ - ví dụ trong lịch sử về điều trị bằng
streptokinase với bệnh nhồi máu cơ tim qua phân tích meta-analysis vào
những năm 1970 [19].
Tại Việt Nam, việc thực hiện nghiên cứu trên lâm sàng về mặt dán sứ
còn gặp nhiều khó khăn, do dạng phục hình này đòi hỏi kinh nghiệm không
chỉ với nha sĩ mà còn với kĩ thuật viên tại labo. Chi phí cao cũng là một trở
ngại khiến cho ít nha sĩ và bệnh nhân lựa chọn mặt dán sứ trong điều trị. Tuy
nhiên, đây lại là một kĩ thuật đáng quan tâm do những ưu điểm lớn mà nó
mang lại, được công nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới và phù hợp với
quan điểm của Y học thế kỉ 21: “Primum non nocere” - Trước tiên là không
gây hại. Do vậy việc lựa chọn thực hiện nghiên cứu phân tích meta-analysis là
cần thiết và phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.
Vì các lí do kể trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nhận xét một số
yếu tố ảnh hưởng đến sự thất bại của mặt dán sứ bằng phương pháp phân
tích meta-analysis” với hai mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ thất bại của mặt dán sứ trên lâm sàng bằng phương
pháp phân tích meta-analysis.
2. Phân tích ảnh hưởng của việc dán trên ngà và trên men đến sự thất
bại của mặt dán sứ bằng phương pháp phân tích meta-analysis.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chỉ định và chống chỉ định với phục hình mặt dán sứ
1.1.1. Định nghĩa về mặt dán sứ
Mặt dán sứ được định nghĩa là những phục hình rất mỏng, dán dính lên
bề mặt răng cho phép sửa chữa những khiếm khuyết về màu sắc, vị trí và hình
thể của răng [20]. Do yêu cầu chỉ mài rất ít tổ chức, thậm chí không cần mài
chuẩn bị [21], mặt dán sứ bảo tồn tối đa tổ chức răng so với các loại chụp toàn
phần. Hơn nữa, mặt dán sứ mang tính thẩm mĩ cao do tôn trọng tính chất dẫn
truyền ánh sáng của răng được miêu tả với hiệu ứng “kính áp tròng” [22].
1.1.2. Khái niệm ưu tiên điều trị theo mức độ xâm lấn
Trong nha khoa, không một phục hình nào được cho là sẽ tồn tại vĩnh
viễn. Lựa chọn bắt đầu bằng phục hình có tính bảo tồn nhất sẽ cho phép có
thể điều trị lại khi phục hình ban đầu thất bại hoặc không còn chức năng, giúp
răng tồn tại trên cung hàm lâu hơn. Nếu lựa chọn một phục hình xâm lấn
nhiều ngay từ đầu thì khi thất bại, những loại phục hình có thể làm tiếp theo
sẽ rất giới hạn và răng đó khó có thể tồn tại về lâu dài.
Với triết lí điều trị đó, Dietschi khuyến nghị nên bắt đầu điều trị bằng
những phương pháp có tính bảo tồn nhất [23]. Tirlet và Attal giới thiệu khái
niệm ưu tiên điều trị theo mức độ xâm lấn (Gradient thérapeutique) [4], là
công cụ hướng dẫn nha sĩ trong việc ưu tiên lựa chọn những phương pháp
xâm lấn tối thiểu. Khái niệm này được biểu diễn bằng một sơ đồ với mũi tên
chỉ mức độ xâm lấn. Những phương pháp gần phía bên trái được coi có tính
bảo tồn. Càng theo hướng mũi tên sang phải, mức độ xâm lấn càng tăng Hình 1.1.


Khi bắt đầu bằng một phương pháp can thiệp tối thiểu, nếu kết quả đánh
giá sau đó tốt thì điều trị đã thành công với mức độ xâm lấn
tối thiểu. Nếu đánh giá chưa đạt thì mới sử dụng phương Chụp toàn phần

pháp can thiệp nhiều tổ chức hơn.
Xâm lấn nhiều

Ít xâm lấn

Chỉnh nha

Inlay/Onlay

Siêu xói mòn

Tẩy trắng răng
Vi xói mòn

Mặt dán
Composite trực tiếp

Hình 1.1. Ưu tiên điều trị theo mức độ xâm lấn [4].
Với quan điểm ưu tiên điều trị theo mức độ xâm lấn, phục hình bằng
mặt dán sứ nên được lựa chọn trước khi làm chụp toàn phần. Theo Edelhoff
và Sorensen, mài chụp toàn phần sẽ lấy đi từ 63 - 72% khối lượng mô cứng
của răng, trong khi mài mặt dán sứ chỉ mất 3 - 30% khối lượng [5].
1.1.3. Chỉ định và chống chỉ định với phục hình mặt dán sứ
Nhiều tác giả đã gợi ý những phân loại khác nhau trong chỉ định và
chống chỉ định, đa số đều dựa trên nguyên nhân dẫn đến việc làm mặt dán sứ
[24], [25]. Trong số đó thì phân loại của Magne và Belser năm 1997 được sử
dụng nhiều nhất [26], sau đó được cập nhật và chỉnh sửa bởi Etienne năm
2013 [20].
1.1.3.1. Chỉ định

- Type I : Bất thường về màu sắc
- Type IA: Nhiễm màu tetracycline độ 3 và độ 4 theo phân loại của
Boksman và Jordan [27].
- Type IB: Răng đổi màu nhưng không đáp ứng với điều trị tẩy trắng
- Type II: Bất thường về hình dạng
- Type IIA: Răng dị dạng hình nón
- Type IIB: Đóng khoảng hở
- Type IIC: Kéo dài rìa cắn
- Type III: Bất thường về cấu trúc
- Type IIIA: Gãy lớn thân răng
- Type IIIB: Mất tổ chức men do ăn mòn/mài mòn
- Type IIIC: Dị dạng men răng bẩm sinh hoặc mắc phải
- Type IV: Bất thường về vị trí, răng lệch lạc mức độ nhẹ
1.1.3.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định dựa vào đánh giá các tiêu chí trên lâm sàng không
thuận lợi cho việc làm mặt dán sứ. Tuy nhiên những chống chỉ định này
thường là tương đối do sự phát triển của kĩ thuật cho phép vượt qua những
hạn chế về vật liệu [24], điển hình là trường hợp dán dính trên bề mặt ngà
trước đây từng được coi là một chống chỉ định tuyệt đối.
Những chống chỉ định tương đối cho mặt dán sứ gồm:
-

Thói quen xấu (nghiến răng), có vấn đề về khớp cắn
Tổ chức răng còn lại ít
Răng đổi màu nặng
Bệnh nhân hút thuốc lá
Tổ chức nha chu có bệnh lí
Vệ sinh răng miệng kém
Răng lệch lạc vị trí mức độ nặng

1.2. Kĩ thuật mài chuẩn bị mặt dán sứ
1.2.1. Các kiểu thiết kế mài
* Mài dạng cửa sổ
Kiểu mài dạng cửa sổ chỉ mài ở mặt ngoài của răng, với chiều sâu từ
0,3 đến 0,5 mm, mài đến gần nhưng không tới rìa cắn, do vậy vùng rìa cắn và


mặt khẩu cái hoàn toàn nguyên vẹn. Kiểu mài này có ưu điểm bảo tồn tối đa
tổ chức, bảo vệ mặt dán sứ khỏi lực nhai do nằm hoàn toàn ở mặt ngoài.
Nhược điểm do không chạm tới rìa cắn nên không cho phép kĩ thuật
viên thay đổi thẩm mĩ tại vùng này. Hơn nữa với những răng có rìa cắn quá
mỏng, mài dạng cửa sổ thường để lại những trụ men không chịu lực và
thường dẫn tới bong tróc do hiện tượng mỏi của vật liệu [20],[28],[29].
* Mài mỏng rìa cắn
Kiểu mài mỏng rìa cắn giới hạn ở mặt ngoài của răng giống như mài
dạng cửa sổ, nhưng khác ở chỗ mài tới vùng rìa cắn mà không hạ thấp chiều
cao. Ưu điểm của kiểu mài này so với mài dạng cửa sổ là kĩ thuật viên có thể
thay đổi thẩm mĩ vùng rìa cắn, tuy nhiên đây vẫn là một thách thức do phải
điều chỉnh màu của mặt dán sứ phù hợp với rìa cắn còn lại để cho ra kết quả
thẩm mĩ tối ưu. Mặt khác rìa cắn là một vị trí chính xác nên được sử dụng để
tham chiếu về kích thước khi làm mặt dán trong trường hợp không thay đổi
chiều dài thân răng [30].
Kiểu mài dạng cửa sổ và mài rìa mỏng rìa cắn giúp giảm nguy cơ mòn
răng đối diện do vùng chức năng mặt khẩu cái vẫn là mô răng tự nhiên. 2 kiểu
mài trên cũng được chỉ định khi làm mặt dán sứ trên răng nanh mà tham gia
vào chức năng dẫn hàm sang bên (31).
* Mài phẳng rìa cắn
Kiểu mài này được mô tả làm thấp 1,5 mm rìa cắn, tạo một bề mặt
vuông góc 90o so với trục của răng, phần còn lại thiết kế giống với hai kiểu

mài trên. Mài phẳng rìa cắn cho phép kiểm soát tốt hình thể và màu sắc khi
đắp sứ, lớp rìa cắn phẳng giúp đặt mặt dán dễ dàng và chính xác trong quá
trình thử trước khi gắn [20],[29ư.


* Mài vượt qua rìa cắn
Kiểu mài này cũng làm thấp rìa cắn 1,5 mm tương tự cách mài phẳng
rìa cắn, sau đó đường mài chuẩn bị mở rộng tới mặt khẩu cái với đường hoàn
tất dạng bờ cong. Do vậy chuyển động đường dẫn răng cửa được hướng dẫn
bởi lớp sứ của mặt dán. Với kiểu mài này, trục gắn của mặt dán sẽ giới hạn
theo trục thẳng đứng của răng thay vì theo hướng ngoài-trong như kiểu mài
dạng cửa sổ. Hơn nữa cần chú ý khi mài không tạo ra vùng lẹm, tương tự như
khi mài chụp toàn phần [20],[29].

Hình 1.2. Các kiểu thiết kế mài
a) Mài dạng cửa sổ. b) Mài mỏng rìa cắn.
c) Mài phẳng rìa cắn. d) Mài vượt qua rìa cắn [29].
* Không mài
Mặt dán sứ có thể được đặt trực tiếp lên răng mà không cần mài chuẩn
bị trước trong trường hợp cần làm tăng kích thước răng. Phương pháp này có
ưu điểm bảo tồn tổ chức răng, tuy nhiên lại có những hạn chế như khiến hình
thể răng phồng quá mức. Mặt khác khi không mài chuẩn bị, mặt dán sứ sẽ đặt
trên men răng tự nhiên ở lớp ngoài cùng. Lớp men không đảm bảo liên kết
bám dính vững chắc như các lớp men bên dưới [28].


1.2.2. Phương pháp kiểm soát độ sâu khi mài
Ngoài kiểu thiết kế mài thì độ sâu khi mài cũng là yếu tố rất quan trọng
quyết định đến thành công của mặt dán sứ. Việc chỉ cần mài rất mỏng khi
chuẩn bị là ưu điểm lớn giúp bảo tồn tổ chức răng, tuy nhiên chính điều đó lại

là nguyên nhân dễ gây thất bại với dạng phục hình này. Mặt dán sứ sử dụng
vật liệu có độ trong suốt cao, giúp ánh sáng dễ dàng đi qua và tới lớp mô răng
bên dưới, do vậy việc mài không đủ độ dày khiến những bất thường về màu
sắc của răng như nhiễm màu, nhiễm tetracycline sẽ ảnh hưởng tới kết quả
thẩm mĩ. Mài không đủ độ dày còn làm thiếu chỗ, khiến phục hình sẽ bị
phồng quá mức gây mất thẩm mĩ.
Khi mài đủ độ dày, mặt dán sứ sẽ chịu lực cơ học tốt đảm bảo tính bền
vững. Tuy nhiên nếu mài quá sâu sẽ làm hở lớp ngà, có thể là nguyên nhân
gây thất bại khi dán dính [11].
Mặt dán sứ được khuyên dày 0,3 - 0,5 mm vùng cổ răng, 0,5 - 0,7 mm
vùng giữa và ít nhất 1,5 mm chiều cao của rìa cắn [30],[32].
Nghiên cứu của Nattress đã chứng minh kĩ thuật mài tự do bằng tay
không kiểm soát được độ sâu chính xác mà thường mài quá ở vùng cổ và mài
thiếu vùng giữa và rìa cắn [17]. Aminian nhận thấy sử dụng các biện pháp
kiểm soát độ sâu cho kết quả tốt hơn so với mài tự do bằng tay [33].
1.2.2.1. Sử dụng rãnh định hướng
Sử dụng rãnh định hướng để kiểm soát độ sâu khi mài mặt dán sứ
tương tự như mài các loại phục hình cố định khác. Độ sâu các rãnh định
hướng tạo ra trên bề mặt răng dựa theo kích thước của mũi mài. Có 2 loại mũi
mài thường dùng phổ biến để tạo rãnh định hướng là:
* Mũi 868B Komet®
Mũi 868B được phát minh bởi Dr. Touati, chuyên dùng cho mặt dán sứ
gồm những vùng làm việc không liên tục giúp tạo ra các rãnh định hướng tại
1/3 cổ răng, 1/3 giữa và 1/3 rìa cắn. Rãnh có độ sâu 0,3 hoặc 0,4 mm tùy vào


loại mũi. Chiều dài làm việc của mũi là 7 mm, gần với chiều dài trung bình
của răng cửa giữa, tuy nhiên có thể dịch chuyển mũi để tạo ra rãnh thứ 4 trên
bề mặt răng.

Hình 1.3. Mũi 868B Komet® [20].
* Mũi tròn

Hình 1.4. Mũi 868B khi làm việc [30].

Một cách đơn giản hơn để kiểm soát độ sâu khi tạo rãnh định hướng là
dùng mũi khoan tròn. Khi biết kích thước đường kính của mũi tròn (d1),
đường kính của trục mũi khoan (d2), có thể tính được độ sâu khi cắt (depth
cut - DC) theo công thức [16]:

Hình 1.5. Cách tính kích thước DC trên mũi tròn (16).
1.2.2.2. Sử dụng khóa silicone


Trên mẫu thạch cao của răng trước khi mài chuẩn bị, sử dụng silicone
cứng lấy dấu, sau đó cắt thành nhiều lá mỏng theo chiều ngang hoặc chiều
dọc để tạo thành các khóa silicone [34],[35].
Phương pháp này giúp đánh giá độ sâu trong quá trình chuẩn bị bằng
mắt thường hoặc bằng dụng cụ đo [36], tuy nhiên sẽ kéo dài đáng kể thời gian
làm việc trên lâm sàng.

Hình 1.6. Lấy dấu silicone [34]

Hình 1.7. Khóa silicone chiều ngang
trước khi mài [34]

Hình 1.8. Khóa silicone chiều dọc
[35].

Hình 1.9. Kiểm tra độ sâu bằng

thước [36].

1.2.2.3. Mài qua phục hình tạm


Galip Gurel đã đưa ra ý tưởng sử dụng phục hình tạm đánh giá thẩm mĩ
(Aesthetic provisional temporary - APT) để định hướng độ sâu khi mài chuẩn
bị [37].
- Sử dụng phương pháp đắp composite trực tiếp trên răng bệnh nhân để
tạo hình thể mới, thẩm mĩ hơn. Sau đó lấy dấu gửi tới labo (Hình 1.10).
- Sau khi đổ mẫu, kĩ thuật viên sẽ sử dụng phương pháp wax-up để hoàn
thiện hình thể răng đã thay đổi trên lâm sàng (Hình 1.11). Lấy dấu mẫu
này bằng silicone để tạo ra khóa silicone và gửi tới nha sĩ. Khóa
silicone sẽ định hướng hình thể thẩm mĩ cuối cùng của phục hình.
- Trên lâm sàng, nha sĩ bơm nhựa tự cứng đầy khóa silicone, sau đó đặt
lại trên răng, tạo ra phục hình tạm đánh giá thẩm mĩ trên răng chưa mài.
- Việc mài chuẩn bị trên răng được thực hiện qua lớp phục hình tạm này.

Hình 1.10. Đắp composite trực tiếp
[37].

Hình 1.12. Bơm nhựa tự cứng để làm
phục hình tạm đánh giá thẩm mĩ [37].

Hình 1.11. Mẫu thạch cao đã làm
wax-up [37].

Hình 1.13. Mài răng qua
phục hình tạm [38].

Hình 1.14. Độ sâu mài trên răng không có phục hình tạm lớn hơn trên
răng với phục hình tạm (16)
Do phục hình tạm làm gia tăng kích thước hoặc bù đắp những vùng mất
tổ chức nên khi mài chuẩn bị, nha sĩ chỉ mài tới đúng độ sâu cần thiết để làm
phục hình mới. Sử dụng phương pháp này giúp tổ chức răng bị mài rất ít hoặc
không mài tới.
Ví dụ với một răng mất 0,3 mm độ dày do mòn cơ học, cần mài 0,4 mm
vùng mặt ngoài để làm mặt dán sứ, như vậy răng sẽ mất 0,7 mm tổ chức. Tuy
nhiên nếu mài qua phục hình tạm đã phục hồi vùng mòn cơ học thì răng chỉ
mất 0,4 mm độ dày cần để làm mặt dán.
1.3. Vật liệu sứ dùng trong mặt dán
1.3.1. Tính chất chung của vật liệu sứ
Tuy nhựa composite và ciment thủy tinh đã đạt được những tiến bộ
đáng kể, sứ vẫn được coi là vật liệu cho phép chế tạo nên những phục hình có
tính thẩm mĩ cao nhất [39].
Về cơ bản, sứ dùng trong nha khoa có cấu trúc gần giống thủy tinh, là
vật liệu vô cơ thu nhận được sau quá trình nung nóng chảy các oxyde kim loại
ở nhiệt độ cao. Sứ có thành phần gồm pha thủy tinh vô định hình, được gia cố
bởi pha tinh thể có trật tự [40].


Quá trình chế tạo sứ được thực hiện bằng cách nung nóng hỗn hợp trên
nhiệt độ nóng chảy của pha thủy tinh nhưng dưới nhiệt độ nóng chảy của pha
tinh thể, được gọi là quá trình frit hóa - Hình 1.15. Pha tinh thể có nhiều vai
trò như:
- Tăng cường độ cứng cho pha thủy tinh
- Ngăn chặn sự lan rộng của các đường nứt, các vi kẽ làm suy yếu sứ Hình 1.16.
- Thay đổi tính quang học của sứ qua chiết suất, giúp sứ có độ cản quang
để che giấu màu răng bên dưới

Trong sứ tồn tại các liên kết ion và liên kết cộng hóa trị bền vững, giúp
sứ có đặc tính trơ về mặt hóa học và tương hợp sinh học tốt. Tuy nhiên chính
các liên kết hóa học bền vững này không cho phép có sự dịch chuyển liên kết
giữa các nguyên tử như trong trường hợp biến dạng dẻo của kim loại, khiến
sứ có đặc tính giòn, dễ vỡ [41].

Hình 1.15. Quá trình frit hóa [42]

Hình 1.16. Pha tinh thể ngăn sự
lan rộng đường nứt trong sứ
[41]

Hình 1.17. Dịch chuyển liên kết giữa các nguyên tử trong biến dạng dẻo [43]


1.3.2. Các loại sứ thường sử dụng trong mặt dán
Có rất nhiều cách để phân loại các vật liệu sứ, như phân loại theo nhiệt
độ nóng chảy đề nghị bởi Sadoun năm 1995, phân loại theo quy trình chế tạo sứ,
theo thành phần sứ. Tuy nhiên cách phân loại theo cấu trúc vi thể được sử dụng
phổ biến nhất do miêu tả được bản chất cũng như các tính chất vật lí của sứ.
Về thành phần cấu tạo có thể chia sứ thành bốn loại (44):
-

Nhóm sứ thành phần chính là thủy tinh
Nhóm sứ thủy tinh với hạt độn tinh thể
Nhóm sứ tinh thể với pha thủy tinh
Nhóm sứ đa tinh thể
1.3.2.1. Nhóm sứ thành phần chính là thủy tinh

Điển hình trong nhóm này là sứ feldspath (sứ trường thạch). Là vật liệu

được dùng trong nha khoa từ hơn 200 năm nay, có thành phần gồm oxyde
silic (SiO2 chiếm 50 - 78%, ở dạng Ortho K 2-Al2O3-6SiO2 và dạng Albite
Na2O-Al2O3-6SiO2) và oxyde nhôm (Al2O3 ít hơn 10% trong pha thủy tinh).
Những oxyde trên làm tăng nhiệt độ nóng chảy, sức căng bề mặt và hệ số giãn
nở do nhiệt.
Một số oxyde kiềm (Na2O, K2O, Li2O) được thêm vào với tỉ lệ 10 17% để thay đổi tính chất của pha thủy tinh như làm giảm nhiệt độ nóng chảy,
tăng hệ số giãn nở nhiệt và giảm độ đặc quánh.
1.3.2.2. Nhóm sứ thủy tinh với hạt độn tinh thể
Các loại sứ trong nhóm này được tăng cường pha tinh thể (từ 25 50%), tuy nhiên thành phần chính vẫn là pha thủy tinh [44].
* Sứ feldspath gia cố bằng leucite
Leucite là một loại khoáng feldspath thuộc nhóm tectosilicates, có công
thức K2O-Al2O3-4SiO2, chiếm 35 đến 45% thể tích. Các tinh thể leucite phân
tán trong sứ giúp vật liệu này chịu được lực uốn lên tới 137 MPa [45]. Cơ chế


của khả năng gia cố sứ bởi các tinh thể leucite được giải thích bởi Evans [46].
Tinh thể leucite có hệ số giãn nở nhiệt (20 - 25 x 10 -6/oC) lớn hơn nhiều so với
pha thủy tinh xung quanh (8 x 10 -6/oC), tạo nên những vi kẽ, vi nứt xung
quanh tinh thể trong quá trình giảm nhiệt độ sau khi nung. Chính các vi kẽ, vi
nứt này làm chệch hướng phát triển của các đường nứt lớn, giúp tăng cường
khả năng chịu lực của sứ. Nhờ đó độ cứng của sứ gia cố bằng leucite lớn gấp
2 lần độ cứng của sứ feldspath thường, với độ rỗ khoảng 9% [47].
Một số nghiên cứu khác chỉ ra khả năng chịu uốn của sứ feldspath gia
cố bằng leucite còn được cải thiện sau mỗi lần nung do tăng cường sự tinh thể
hóa [48].
Tinh thể leucite khi hình thành có chiết suất gần với pha thủy tinh trong
chất nền xung quanh nên không làm chệch hướng đường đi của ánh sáng,
khiến sứ feldspath gia cố bằng leucite có độ trong suốt cao, là một trong
những vật liệu có độ thẩm mĩ cao nhất [49].
IPS Empress của hãng Ivoclar Vivadent là một ví dụ cho loại sứ thuộc

nhóm feldspath gia cố bằng leucite.

Hình 1.18. Tinh thể leucite và các đường vi nứt trên pha thủy tinh (47).
* Sứ lithium disilicate


Được coi là tiến bộ so với sứ gia cố bằng leucite, sứ lithium disilicate
(Li2O-Al2O3-SiO2) có thành phần 70% thể tích là các tinh thể lithium
disilicate, với độ rỗ chỉ 1%. Độ cứng chống lại lực uốn của vật liệu này lên tới
320 MPa, gấp đôi so với sứ feldspath gia cố bằng leucite [47].
Sứ lithium disilicate có thể sử dụng trong kĩ thuật ép nhiệt hoặc gia
công trên hệ thống CAD/CAM, với 2 sản phẩm là IPS e.max Press và IPS
e.max CAD của hãng Ivoclar Vivadent.
Một vấn đề hay gặp phải với sứ lithium disilicate là độ cứng lớn nên
khó kiểm soát các nứt gãy trong quá trình gia công. Gia công càng tiêu tốn
nhiều năng lượng thì càng khó kiểm soát các nứt gãy, do vậy bờ viền các phục
hình bị suy yếu sau khi gia công.
Cách tốt nhất để giải quyết vấn đề này là sử dụng loại sứ với tinh thể
lithium metasilicate Li2SiO3 ở trạng thái giả bền (metastable). Loại tinh thể
này ít cứng hơn nên dễ dàng gia công thành các phục hình, sau đó qua quá
trình xử lí nhiệt để biến đổi thành lithium disilicate với các tính chất ưu việt
như trên [55], [56].

Hình 1.19. Cấu trúc vi thể của sứ lithium disilicate (51).
1.3.2.3. Nhóm sứ tinh thể với pha thủy tinh


Cấu trúc vi thể của loại sứ này được miêu tả có dạng chất nền tinh thể
xen lẫn pha thủy tinh. Chiếm tới 68% thể tích, các tinh thể có dạng hình cầu
của oxyde nhôm đan xen nhau tạo nên những khoảng trống được lấp đầy bởi

thủy tinh lanthane [20].
Năm 1985, Michael Sadoun giới thiệu sứ In-Ceram với 85% tinh thể
nhôm có kích thước 0,5-3µm, sau khi nung ở 1100 oC, sườn nhôm rỗ được
độn thủy tinh lanthane và nung lần thứ hai ở nhiệt độ 1150 oC [40]. Sứ nhôm
có độ cứng cao, tuy nhiên sự có mặt của các khối tinh thể nhôm có chiết suất
lớn và độ rỗ đáng kể khiến vật liệu này có độ cản quang lớn [51].

Hình 1.20. Cấu trúc vi thể của sứ nhôm 51].
1.3.2.4. Nhóm sứ đa tinh thể
Nhóm sứ đa tinh thể có cấu trúc vi thể không chứa pha thủy tinh mà chỉ
có pha tinh thể sắp xếp có trật tự. Do đó mà các đường nứt khó lan rộng hơn
nhiều so với cấu trúc không định hình của pha thủy tinh [52]. Điển hình trong
nhóm sứ đa tinh thể này là zirconia ZrO2.


Hình 1.21. Cấu trúc vi thể sứ zirconia [51]
Zirconia có tính chất cơ học đặc biệt khiến nó trở nên đặc biệt hữu ích
trong nha khoa. Tinh thể zirconia tồn tại 3 dạng thù hình ở nhiệt độ thường: Ở
nhiệt độ phòng tới 1170 oC dạng tinh thể đơn nghiêng, từ 1170 - 2370 oC dạng
tinh thể bốn phương và trên 2370 oC là dạng tinh thể lập phương [53].

Hình 1.22. Quá trình biến đổi thù hình tinh thể zirconia theo nhiệt độ [42]
Trong quá trình giảm nhiệt độ sau khi nung ở khoảng 950 oC, khi
zirconia biến đổi từ dạng tinh thể bốn phương về đơn nghiêng có hiện tượng
giãn nở 3 - 5% thể tích. Ở điều kiện này việc sử dụng zirconia làm vật liệu
phục hình là không thể do quá trình giãn nở tạo ra các đường nứt lớn gây suy
yếu vật liệu. Do vậy người ta đã tìm cách giữ Zirconia ổn định ở dạng bốn
phương ngay khi ở nhiệt độ thường bằng cách thêm một số chất ổn định,
thường dùng nhất là oxyde yttrium (Y 2O3) 3 - 5% mol, tạo nên hợp chất 3YTZP (Yttria-stabilized tetragonal zirconia polycrystals) [53].

Cấu trúc zirconia ổn định bằng yttrium gồm một tỉ lệ lớn pha bốn
phương giả bền. Trạng thái giả bền này làm cấu trúc bền và cứng hơn nhờ vào
khả năng biến đổi tại chỗ khi được kích hoạt. Lực tác động tại đường nứt
truyền năng lượng làm biến đổi tinh thể bốn phương giả bền sang dạng đơn
nghiêng, kết quả là tinh thể zirconia gia tăng kích thước, tạo ra lực ép quanh
đỉnh của đường nứt và ngăn không cho đường nứt phát triển. Hiện tượng biến
đổi trạng thái này làm tăng khả năng chịu lực uốn của các phục hình bằng
zirconia tới trên 900 MPa [54].

Hình 1.23. Minh họa cơ chế biến đổi của tinh thể trong Y3-TZP [55].
Do có thành phần chỉ gồm pha tinh thể, độ rỗ thấp (0.05%), chiết suất
ánh sáng cao nên zirconia có độ cản quang cao, có màu trắng sáng và bề mặt
mịn. Hiện nay một số nhà sản xuất đã thêm các thành phần để thay đổi màu,
giúp vật liệu giống màu ngà răng. Zirconia được sử dụng chủ yếu khi cần che
màu răng bị thay đổi nhiều do tetracycline hoặc các tác nhân nhiễm màu khác.
Có thể kể tên một số sản phẩm thương mại có bản chất là sứ zirconia như IPS
e.max ZirCAD của hãng Ivoclar Vivadent, Vita YZ Cube của hãng Vita
Zahnfabrik, Lava Zirconia của 3M ESPE, Cercon Zirconia của Dentsply.


1.4. Dán dính trong phục hình bằng mặt dán sứ
Dán mặt dán sứ lên bề mặt răng là thao tác quan trọng trong quy trình
phục hình thẩm mĩ. Điều này đặc biệt quan trọng khi cân nhắc đến hình dạng
không lưu giữ trong kĩ thuật mài chuẩn bị, cũng như tính thiết yếu phải cố
định mặt dán lên một bề mặt đảm bảo độ ổn định do tính chất mỏng manh của
phục hình này khi chưa gắn cố định.
Việc gắn mặt dán sứ lên răng tạo nên tính liên kết giữa 3 lớp vật liệu:
sứ làm mặt dán, lớp keo dán và men (đôi khi cả ngà răng). Nó cũng tạo ra 2
lớp bề mặt tiếp xúc giữa keo dán - men răng và keo dán - sứ. Độ bền vững của

sự liên kết này phụ thuộc vào độ bền vững của mắt xích yếu nhất trong phức
hợp răng-keo dán-phục hình. Do vậy việc xem xét tính chất của từng lớp vật
liệu là cần thiết để đảm bảo quy trình dán dính được tối ưu.
1.4.1. Dán dính lên mô răng
1.4.1.1. Dán dính lên men răng
Men răng có thành phần khoáng chiếm tới 96% về khối lượng, 4% còn
lại là nước và chất hữu cơ. Thành phần khoáng của men răng là các tinh thể
hydroxy apatite, tập hợp một cách có trật tự thành các trụ men hình lục lăng,
có đường kính từ 4-8 µm. Giữa các trụ men là các chất hữu cơ, chính vùng
này liên kết các trụ men lại với nhau [56].
Micheal Buonocore là người đầu tiên khám phá ra acide có thể ăn mòn
lớp bề mặt men răng và cho phép nhựa kết dính. Các trụ men bị hòa tan chất
khoáng sẽ để lại những diện gồ ghề. Nhựa thâm nhập vào các hố rãnh gồ ghề
đó và tạo nên sự kết dính nhờ cơ chế lưu giữ tương tự như đinh tán. Cơ chế
dán dính này không thay đổi kể từ khi được phát hiện năm 1950 [57].
Dán dính trên men được thực hiện bằng cách dùng acide phosphorique
30 - 40 % để xói mòn bề mặt. Lớp men trên bề mặt sẽ bị ăn mòn và để lại một


diện gồ ghề với độ dày 10 đến 20 µm, giúp gia tăng diện tích tiếp xúc lên 20
lần, thích hợp cho sự bám dính của vật liệu dán [34], [64]. Quá trình bơm rửa
và sấy khô sẽ lấy sạch acide dư thừa, các chất kết tủa sau khi ăn mòn, cặn bẩn
(nước bọt, máu, dịch rãnh lợi), cho phép nhựa với đặc tính kị nước có thể len
lỏi vào các hố rãnh tạo nên lực lưu giữ [59].

Hình 1.24. Men răng sau khi xử lí bề mặt. Mũi tên trắng chỉ ranh giới giữa
vùng bị xói mòn và vùng không xói mòn bằng acide [59].
1.4.1.2. Dán dính lên ngà răng
Ngà răng có thành phần khoáng chiếm 70% khối lượng, 18% pha hữu
cơ và 12% nước. Trong ngà răng có nhiều ống ngà với mật độ 50 000/mm2,

tăng dần từ ranh giới men-ngà tới tủy răng. Trong các ống ngà chứa các đuôi
Tomes, là phần nối dài của nguyên bào tạo ngà. Ngà răng là một tổ chức phát
triển theo suốt sự tồn tại của răng, có khả năng phản ứng với các tác nhân kích
thích vật lí hoặc hóa học bằng cách tự bịt kín các ống ngà [60].
Dán dính lên ngà răng phức tạp và khó hơn so với dán dính lên men răng.
Trên thực tế thành phần khoáng của ngà răng ít hơn, tinh thể hydroxyapatite sắp
xếp một cách ngẫu nhiên trên nền chất hữu cơ, nên việc xử lí bề mặt bằng acide
không tạo được diện gồ ghề hiệu quả như trên men răng.
Bề mặt ngà răng luôn ẩm ướt do sự có mặt của dịch từ ống ngà. Dịch
này được bơm từ trong buồng tủy dưới áp lực thấp nhưng liên tục, khoảng 25-


30 mmHg [61], làm giảm hiệu quả xói mòn của acide. Mặt khác, tính kị nước
của nhựa khiến hiệu quả bám dính lên bề mặt ẩm ướt của ngà kém. Dù vậy
không thể giải quyết vấn đề này bằng cách thổi khô, do các mạng lưới sợi
collagen khi mất nước sẽ bị nén chặt, mất khoảng không gian để nhựa thâm
nhập và tạo bám dính [62],[63]. Lớp mùn ngà cũng được coi làm ảnh hưởng
tới hiệu quả bám dính do ngăn sự tiếp xúc trực tiếp của chất gắn với tổ chức
mô răng [64],[65].

Hình 1.25. Ngà răng sau khi xử lí bằng acide phosphoric 37,5 % [66].
Nghiên cứu gần đây nhận thấy Matrix metalloproteinase (MMP) có mặt
trong ngà răng làm thoái hóa liên kết dán dính do đặc tính phân hủy collagen
trong lớp lai. Chlorexidine và một số chất khác được cho có khả năng ức chế
hoạt động của MMP. Tuy nhiên các chất này vẫn cần được tiếp tục nghiên cứu
để chứng minh tính hiệu quả trên lâm sàng [67].


Hình 1.26. Lớp lai (H) trong dán dính lên ngà răng [68].
1.4.2. Dán dính lên sứ

Cơ chế dán dính lên sứ cũng tương tự như dán dính lên bề mặt răng,
bằng cách tạo lưu giữ vi cơ học trên bề mặt đã được xử lí. Có 3 phương pháp
phổ biến để xử lí bề mặt sứ trước khi dán là thổi cát, xói mòn bằng acide
fluorhydric và sử dụng silane [75], [76].
1.4.2.1. Phương pháp thổi cát
Thổi cát sử dụng những hạt nhôm có đường kính nhỏ (110 µm) phun
vào mặt trong của mặt dán sứ với áp suất từ 2 - 3 bar. Xử lí bề mặt bằng thổi
cát có 2 tác dụng: Làm sạch bằng cách lấy đi những mảnh vụn bụi bẩn, vật
liệu bám lỏng lẻo trên bề mặt dán dính, và tạo ra một diện gồ ghề giúp nhựa
lưu giữ tốt. Áp suất khi thổi cát phải đủ lớn để làm sạch và xử lí bề mặt hiệu
quả, nhưng không tạo ra các đường nứt gây suy yếu vật liệu. Sau quá trình
thổi cát cần làm sạch bằng nước hoặc hơi [75], [77].
1.4.2.2. Phương pháp xói mòn sứ
Xói mòn sứ sử dụng acide fluorhydric, làm hòa tan lớp chất nền là pha
thủy tinh và bộc lộ các cấu trúc tinh thể để tạo ra một bề mặt gồ ghề. Hình
dạng, số lượng, kích thước pha tinh thể ảnh hưởng tới sự hình thành các vi kẽ
trong quá trình xử lí bề mặt. Acide fluorhydric được sử dụng với nồng độ từ
2,5 - 10% từ 2 - 3 phút cho hiệu quả cao nhất.
Acide fluorhydric chỉ có tác dụng hòa tan có chọn lọc pha thủy tinh,
các loại sứ đa tinh thể với pha thủy tinh chỉ chiếm 1% như zirconia khiến việc
xử lí bề mặt theo cách này không hiệu quả [75]. Nhiều phương pháp xử lí bề
mặt bằng cơ học, hóa học hay kết hợp (như thổi cát, bọc silicat, xử lí bằng


laser, zirconia primer…) [78] được sử dụng để tăng cường bám dính lên sứ
zirconia, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về một quy trình tối ưu.


1.4.2.3. Silane hóa
Được sử dụng như một chất kết dính trung gian giữa chất hữu cơ và

chất vô cơ, silane là một phân tử chứa 2 đầu chức năng: 1 đầu với nhóm chức
năng không thủy phân chứa liên kết đôi C-C có thể trùng hợp để kết hợp với
liên kết đôi C-C khác trong monomer của nhựa, và 1 đầu kết hợp với các
nhóm hydroxyl có nhiều trong bề mặt sứ, tạo nên liên kết vững chắc giữa
nhựa và sứ (70). Peumans nhận thấy sau khi xử lí bề mặt bằng xói mòn và
silane hóa, liên kết giữa composite với sứ thậm chí còn lớn hơn lực liên kết
nội tại của sứ [2].
Loại silane được sử dụng nhiều nhất trong nha khoa là 3methacryloxypropyl-trimethoxysilane (3-MPS). Để có thể hoạt động thì silane
phải được hoạt hóa, do vậy ở dạng thương mại silane có thể được chứa trong
2 lọ (1 lọ chứa silane và 1 lọ chứa chất xúc tác) hoặc 1 lọ với silane đã được
hoạt hóa.
1.4.3. Vai trò của dán dính với mặt dán sứ
Dán dính không chỉ giúp phục hồi thẩm mĩ của răng bằng mặt dán sứ,
mà còn có vai trò quan trọng trong việc tái tạo lại các tính chất cơ học của
răng. Các nghiên cứu của Stappert [73],[73], Magne và Douglas [74] đã
chứng minh sử dụng mặt dán sứ tái tạo tới 96% tính chất cơ học của răng tự
nhiên ngay cả khi dán dính trên ngà. Trong các nghiên cứu trên, tất cả đường
gãy vỡ trên các răng có phục hình đều ở vùng chân răng, trong khi mặt dán sứ
vẫn còn nguyên vẹn, tương tự như hình thái đường gãy vỡ ở răng tự nhiên.
Mặt khác, trong quá trình chịu lực, mặt dán sứ chống chịu tốt với lực
nén nhưng rất nhạy cảm với lực kéo dãn do tính giòn của vật liệu. Khi chịu
lực nén, các đường nứt sẽ lan rộng làm sứ gãy hoặc vỡ. Việc có sự thâm nhập
của nhựa trong quá trình dán dính giúp ngăn chặn các đường nứt lan rộng,
giúp gia tăng tính chịu lực của sứ [59].