TÌM HIỂU đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và DI căn XA của UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn IV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

T×M HIÓU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L
¢M SµNG
Vµ DI C¡N XA CñA UNG TH¦ §¹I TRùC
TRµNG
GIAI §O¹N IV

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

T×M HIÓU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L
¢M SµNG
Vµ DI C¡N XA CñA UNG TH¦ §¹I TRùC
TRµNG

GIAI §O¹N IV

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016
Người hướng dẫn khoa học:
1. THS. TRỊNH LÊ HUY

2. TS. LÊ NGỌC ANH


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đạo tạo
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thạc sĩ Trịnh Lê
Huy – giảng viên bộ môn Ung thư và TS. Lê Ngọc Anh – giảng viên bộ môn
Sinh lý bệnh-miễn dịch, hai người thầy đã luôn tận tâm, dạy dỗ, chỉ bảo và
truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp
hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô trong Bộ môn Ung thư
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin cảm ơn các nhân viên Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã hướng
dẫn và giúp đỡ tôi về tư liệu để hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới gia đình và
bạn bè, là những người đã luôn bên cạnh động viên và hỗ trợ tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội ngày tháng

năm 2016

Sinh viên
Nguyễn Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi tên là Nguyễn Thị Hằng, sinh viên tổ 19 lớp Y6E, hệ Bác sĩ đa
khoa, khóa 2010-2016.
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu nghiên
cứu là có thật do tôi thu thập được từ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Đại học Y
Hà Nội một cách khoa học và chính xác. Kết quả trình bày trong khóa luận là
trung thực, chưa từng được công bố hay đăng tải trên bất kì một tạp chí hay
công trình nghiên cứu khoa học nào. Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Hà Nội ngày tháng năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Thị Hằng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

APC

: Adenomatous polyposis gene


ĐT

: đại tràng

ĐTT

: đại trực tràng

FAP

: Familial Adenomatous Polyposis

HNPCC

: Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer

TT

: trực tràng

UTĐT

: ung thư đại tràng

UTĐTT

: ung thư đại trực tràng

UTTT

: ung thư trực tràng

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là những tổn thương ác tính xuất phát
từ các lớp của thành đại trực tràng, nằm từ manh tràng đến trực tràng và là
bệnh rất thường gặp trong số các bệnh ung thư đường tiêu hóa[1]. Theo tổ
chức nghiên cứu ung thư quốc tế (Globocan 2012 – IARC), UTĐTT đứng vị
trí thứ 3 trong số các bệnh ung thư thường gặp với gần 1,4 triệu trường hợp
được chẩn đoán năm 2012, là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư
phổi [2]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại Hà nội, UTĐTT đứng thứ 2
trong số các bệnh ung thư đường tiêu hóa, đứng thứ 5 trong số các bệnh ung
thư ở cả 2 giới sau ung thư phổi, gan, dạ dày và ung thư vú ở nữ. Tỉ lệ mắc
bệnh chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân [3].

Nếu bệnh được phát hiện giai đoạn sớm, điều trị đúng phương pháp, tỷ
lệ sống trên 5 năm có thể đạt tỷ lệ rất cao, cụ thể với UTĐT là 92%[4]. Ngược
lại, phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn hoặc bệnh tái phát, di căn xa là không tốt
vì khi đã có di căn xa, UTĐTT được xếp vào ung thư giai đoạn IV và đây là
giai đoạn có tỷ lệ sống thấp nhất. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (ACS 2010), tỷ lệ sống trên 5 năm ở giai đoạn IV của UTĐT là 11% và UTTT là
12%[4]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn, đa số bệnh
nhân đến giai đoạn muộn do đặc điểm của ung thư nói chung và UTĐTT nói
riêng là diễn biến chậm chạp, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, dễ nhầm lẫn
với các bệnh khác. Vì vậy tìm hiểu một cách hệ thống đặc điểm của bệnh theo
giai đoạn rất quan trọng, giúp chẩn đoán sớm, điều trị tích cực, góp phần tăng
tỷ lệ sống trên 5 năm của bệnh nhân UTĐTT.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về UTĐTT
như France Gay (2004) nghiên cứu hóa trị liệu UTĐTT di căn,Vi Trần Doanh
(2005) nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ di căn xa của UTĐTT tại bệnh viện


8

K năm 2003 – 2004, Nguyễn Văn Hiếu (2006) nghiên cứu đặc điểm giải phẫu
bệnh của UTĐTT có di căn vào điều trị tại bệnh viện K từ 2003 – 2004, Lê
Thị Yến (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố
nguy cơ trong UTTT tái phát, di căn…[5], [6], [7], [8] nhưng những nghiên
cứu một cách hệ thống về riêng UTĐTT giai đoạn IV còn ít. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTĐTT
giai đoạn IV nhằm các mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của UTĐTT giai đoạn IV
Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của UTĐTT giai đoạn IV

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học UTĐTT
Trên thế giới, UTĐTT là ung thư phổ biến thứ 2 ở nữ giới với 614.000
trường hợp mắc mới hàng năm, chiếm 9,2% trong tổng số ung thư và đứng


9

thứ 3 ở nam giới với 746.000 trường hợp mắc mới hàng năm, chiếm 10%
tổng số ung thư (theo Globocan - IARC 2012)[2].
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có 99.090 trường hợp UTĐT và
39.610 trường hợp UTTT được chẩn đoán cùng với 49.700 người chết vì
UTĐTT trong năm 2015. Mặc dù tỷ lệ mới mắc và tử vong do UTĐTT đã
giảm chậm trong vòng 20 năm qua tại Mỹ nhưng đây vẫn là nguyên nhân
đứng thứ 3 gây tử vong do ung thư ở cả nam lẫn nữ.Tỷ lệ mới mắc UTĐTT
hiện nay đang có xu hướng trẻ hóa khi tỷ lệ mới mắc ở người dưới 50 tuổi đã
tăng 1,8%[9]. Tỉ lệ mắc UTĐTT tăng theo tuổi, bệnh có thể gặp ở tuổi 20
tuổi, tăng rõ rệt sau 45 tuổi và gặp ở nam nhiều hơn nữ [2].
Tỉ lệ mới mắc và tử vong thay đổi rất nhiều theo các vùng địa lý khác
nhau trên thế giới, phổ biến ở các nước phát triển. Theo Globocan 2012, tỉ lệ
mới mắc cao nhất ở Australia và New Zealand (với 44,8 người/100.000 dân ở
nam và 32,2 người/100.000 dân ở nữ) và thấp nhất ở Tây Phi (4,5 người ở
nam và 3,8 người ở nữ trên 100.000 dân). Bên cạnh đó, tỷ lệ mới mắc có xu
hướng tăng lên ở một số vùng trước đây có nguy cơ thấp như Tây Ban Nha và
một số nước Đông Âu, Tây Á.
Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư giai đoạn 1995- 1998 ở Hà
Nội và thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng thứ 4 ở nam sau ung thư gan,

phổi, dạ dày với tỉ lệ mắc 11,5 và 12,4/100.000 dân; ở nữ đứng thứ 3 sau ung
thư cổ tử cung, ung thư vú với tỉ lệ mắc 7,7 và 9/100.000 dân[10].
Theo báo cáo của các tác giả Nguyễn Bá Đức và cộng sự về tình hình
ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001- 2004 tại 5 tỉnh thành trong Hội thảo
phòng chống ung thư quốc gia lần thứ XIII, Huế 6/2006, tỉ lệ mắc chuẩn theo
tuổi tại Hà Nội là 13,9/100.000 dân và Cần Thơ là 15,5/100.000 dân[11].
1.2

. Bệnh học UTĐTT


10

1.2.1. Sinh lý bệnh
Về mặt di truyền, UTĐTT là một bệnh lý phức tạp, diễn biến từ một tổn
thương tiền ung thư (adenoma) sang ung thư biểu mô tuyến xâm lấn. Từ biến
đổi phân tử và gen dẫn đến sự biến đổi từ những polyp tuyến sang tình trạng
ác tính rõ rệt đã được mô tả bởi Vogestein và Fearon[12]. Đột biến sớm là sự
đột biến của APC (gen của bệnh polyp tuyến) – đã được phát hiện lần đầu tiên
trong những cá thể có bệnh polyp tuyến gia đình (FAP). Những protein được
mã hóa bởi APC có vai trò quan trọng trong sự hoạt hóa của oncogene c –
myc và cyclin 1, dẫn đến sự tiến triển sang kiểu hình ác tính. Mặc dù FAP là
một hội chứng di truyền hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp
UTĐTT, khi đã xuất hiện đột biến của APC thì gần 100% trường hợp sẽ
chuyển thành UTĐTT [13].
Ngoài những đột biến, các biến đổi di truyền khác như methyl hóa
DNA bất thường cũng có thể gây ra sự bất hoạt của gen ức chế khối u hoặc
kích hoạt các gen sinh ung thư, ảnh hưởng đến sự cân bằng di truyền và cuối
cùng dẫn đến biến đổi ác tính. Các gen quan trọng khác trong phát sinh
UTĐTT bao gồm oncogene KRAS, tính mất dị hợp tử của nhiễm sắc thể 18

dẫn đến ngừng kích hoạt SMAD4 và các gen ức chế khối u DCC (bị xóa bỏ
trong UTĐTT). Nhánh 17p của nhiễm sắc thể bị xóa và các đột biến ảnh
hưởng gen ức chế khối u p53 dẫn đến kháng lại quá trình chết theo chương
trình (apoptosis) – biến đổi cuối cùng của việc sinh ra UTĐTT. Một nhóm
nhỏ UTĐTT có đặc điểm là giảm khả năng sửa chữa trong sai sót ở DNA.
Kiểu hình này có liên quan đến đột biến các gen như MSH2, MLH1 và
PMS2. Những đột biến này dẫn đến sự bất ổn vi thể tần số cao H- MSI, có thể
phát hiện được bằng xét nghiệm hóa miễn dịch tế bào. Theo Sanford D.
khoảng 15% trường hợp UTĐTT phát triển lúc đầu do các khiếm khuyết chức
năng hệ thống sửa chữa sai sót của DNA [12].


11

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của UTĐTT
UTĐTT là một quá trình sinh bệnh bao gồm nhiều yếu tố, với nguyên
nhân chính là các yếu tố di truyền, phơi nhiễm với môi trường (bao gồm cả
chế độ ăn uống) và các tình trạng viêm nhiễm mạn tính ở ống tiêu hóa.
Đột biến di truyền gen APC là nguyên nhân của bệnh polyp tuyến gia
đình (FAP) – bệnh có gần 100% trường hợp trở thành UTĐTT ở tuổi 40. Hội
chứng UTĐT không polyp di truyền (HNPCC, hội chứng Lynch) có 40%
nguy cơ phát triển thành UTĐTT, là nguyên nhân gây ra khoảng 6% trong tất
cả các trường hợp UTĐTT. Hội chứng này gồm 2 loại: hội chứng ung thư gia
đình (hội chứng Lynch II) với đặc điểm bệnh xuất hiện sớm, ở đoạn đầu của
đại tràng, kèm các adenocarcinoma khác ngoài đại tràng, hay gặp là ung thư
nội mạc tử cung và hội chứng ung thư mang tính chất di truyền đặc biệt chỉ
gặp ở đại tràng mà không gồm các ung thư khác (hội chứng Lynch I) [13].
Các tình trạng viêm ĐT như viêm loét ĐT và Crohn cũng làm tăng
nguy cơ hình thành ung thư biểu mô (UTBM) tuyến ở ĐTT. Nguy cơ mắc
bệnh ác tính ở ĐTT tỷ lệ với thời gian bị viêm và mức độ lan tỏa của tổn

thương viêm [13].
Một số chế độ dinh dưỡng cũng có ảnh hưởng đến sự sinh bệnh của
UTĐTT như ăn nhiều thịt đỏ, mỡ động vật, ít calci, ít chất xơ, trái cây và rau
quả. Ăn nhiều mỡ làm gan phải tổng hợp nhiều acid mật và cholesterol, các
sterol này tăng lên trong đại tràng. Các vi khuẩn kị khí ở đại tràng sẽ chuyển
thành acid mật thứ cấp, chất này là động lực khởi phát quá trình sinh ung
thư[1], [14]. Một nghiên cứu của Aune cho rằng thức ăn giàu chất xơ có thể
làm giảm nguy cơ UTĐTT nhưng cơ chế cụ thể thì chưa biết rõ[15].
Dùng nhiều rượu và thuốc lá, béo phì, thói quen ít vận động cũng có
liên quan sự tăng nguy cơ UTĐTT[16].


12

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTĐTT
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
Các triệu chứng cơ năng của UTĐTT thường không rõ rệt, cũng biểu hiện
như nhiều bệnh lý khác và có sự khác biệt nhất định ở các vị trí giải phẫu:
- Đại tràng phải có đường kính lòng ruột rộng và thành mỏng, phân
ởđoạn này còn lỏng. Vì thế, ung thư ở phần này thường phải đạt đến một mức
tương đối lớn mới phát hiện được. Các triệu chứng thường gặp: cảm giác đau
bụng khó chịu, mơ hồ phía bên bụng phải, dễ nhầm tưởng viêm túi mật hoặc
loét dạ dày tá tràng. Thay đổi thói quen đại tiện (táo bón, ỉa lỏng) không đặc
hiệu cho ung thư ĐT phải và tắc ruột không thường gặp. Trong khoảng 10%
số trường hợp, dấu hiệu thấy rõ đầu tiên là phát hiện khối u bụng.
- Đại tràng trái có khẩu kính lòng ruột nhỏ hơn đại tràng phải và phân ở
dạng nửa đặc. UTĐT trái từng bước dẫn tới tắc ruột, gây ra những thay đổi
trong thói quen đại tiện, táo bón rồi ỉa lỏng xen kẽ nhau. Số lần đi đại tiện
trong ngày tăng (không phải là ỉa chảy thực sự). Tắc ruột hoàn toàn hay

không hoàn toàn có thể là bệnh cảnh mở đầu của UTĐT trái. Chảy máu là dấu
hiệu thường gặp nhưng ít khi chảy máu ồ ạt mà là phân nhầy máu mũi[1].
Ung thư trực tràng có các biểu hiện cơ năng:
-

Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính quanh phân hay chảy máu ra

-

ngoài trước khi phân ra (dễ nhầm với trĩ)
Hội chứng trực tràng: gặp ở UTTT thấp, cảm giác đau tức âm ỉ, mót rặn
vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung nhưng phân không

-

ra, chỉ ra hơi hoặc chất nhầy
Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ táo bón. Triệu

-

chứng này mới xuất hiện và kéo dài gặp ở UTTT cao.
Thay đổi khuôn phân: nhỏ, dẹt, hình lòng máng[17].


13

* Triệu chứng toàn thân:
UTĐTT thường dẫn đến những rối loạn toàn thân như gầy sút, mệt mỏi,
thiếu máu mạn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân có thể
gầy sút 5-10 kg trong vòng 2- 4 tháng[18].

* Triệu chứng thực thể:
Giai đoạn đầu thăm khám lâm sàng hầu như không phát hiện gì:
-

Khám bụng có thể thấy khối u ở một trong các vị trí của khung đại
tràng, thường gặp u ở hố chậu phải, mạn sườn phải, ít khi gặp ở ĐT trái
với tính chất chắc, ranh giới rõ, không đau, di động hoặc ít di động.

-

Kèm theo bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn[19].
Thăm trực tràng: có thể sờ thấy u với những u ở vị trí thấp (cách rìa hậu
môn dưới 5 cm), đôi khi thấy máu dính găng. Phương pháp thăm trực
tràng không những để chẩn đoán, giúp xác định tính chất u (hình thể,

-

kích thước, vị trí) mà còn để sàng lọc UTĐTT[17].
Khi UTĐTT đã ở giai đoạn muộn có di căn sẽ biểu hiện triệu chứng ở
các bộ phận di căn[20].

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Để chẩn đoán UTĐTT, ngoài các triệu chứng lâm sàng kể trên, các kết
quả cận lâm sàng bao gồm 2 nhóm: chẩn đoán hình ảnh và các dấu ấn ung thư
có vai trò đặc biệt quan trọng.
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
* Chụp khung đại tràng có baryt:
Trước khi nội soi ống mềm ra đời, chụp X- quang ĐT giữ một vai trò
quan trọng bậc nhất trong chẩn đoán UTĐTT. Theo Merril V, Imbebo A.L.,
chụp đại tràng qua hậu môn có thể thấy 80% tổn thương trên 1 cm. Hiện nay

do tiến bộ của nội soi với nhiều ưu điểm thì phương pháp này ít sử dụng[21].
* Nội soi sinh thiết


14

Nội soi sinh thiết giữ vai trò quan trọng bậc nhất giúp chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời. Nội soi ống cứng phát hiện tổn thương TT và ĐT sigma
được sử dụng từ năm 1940 đến nay. Nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi
để xác định các tổn thương ĐTT, sinh thiết chẩn đoán bệnh với ưu điểm: ít
gây khó chịu, quan sát rộng hơn, phát hiện gấp 2-3 lần nội soi ống cứng. Theo
Phạm Đức Huấn, đây là phương pháp duy nhất khẳng định hoặc loại trừ
UTĐTT một cách chắc chắn[17].
* Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là phương pháp mới nhằm đánh giá sự xâm lấn và lan
tràn của khối u. Theo Nguyễn Văn Hiếu, phương pháp này xác định độ xâm
lấn với độ nhạy 88,2%, độ đặc hiệu 90% và độ chính xác 96,12%[22].
* Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng là một xét nghiệm thường quy đồng thời cũng giúp
phát hiện những di căn gan, buồng trứng, tụy. Finlay I.G và cộng sự cho biết
với ổ di căn từ 2 cm trở lên thì siêu âm ổ bụng có độ nhạy tương đương chụp
cắt lớp vi tính[19].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp CLVT ngực và ổ bụng giúp đánh giá chính xác hơn mức độ xâm
lấn và di căn hạch sau phúc mạc, tiểu khung, gan, phát hiện được tổn thương
di căn từ 1 cm trở lên[6].
1.3.2.2. Các dấu ấn ung thư
* Định lượng CEA
CEA (carcinoembryonic antigen) – kháng nguyên sinh ung thư bào
thai là một glycoprotein tìm thấy trong màng tế bào của nhiều mô, kể cả

mô ung thư của ĐT và TT. Giới hạn cao nhất của CEA ở người bình thường
là 5 ng/ml. CEA huyết thanh tăng không đặc hiệu cho chẩn đoán UTĐTT,
mức tăng cao bất thường của CEA còn tìm thấy trong huyết thanh những


15

bệnh nhân bị UT đường tiêu hóa khác, UT không thuộc ống tiêu hóa, thậm
chí cả tổn thương lành tính. CEA có ý nghĩa tiên lượng, theo dõi tiến triển
và tái phát sau mổ. Nếu điều trị có kết quả, CEA sẽ trở về bình thường sau
6 tuần[23].
* Định lượng CA 19.9
CA 19.9 (cancerantigen) là một kháng nguyên cacbonhydrat 19.9
được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau: tế bào tụy, ống mật, ruột, dạ
dày, tuyến nội tiết, tuyến nước bọt. Ở người bình thường, nồng độ CA 19.9
ở mức thấp. Theo nghiên cứu của Trần Xuân Trường và cộng sự trên 25
người bình thường thấy nồng độ trung bình là 17,11 UI/ml, cao nhất là
37,57 UI/ml. Tuy xét nghiệm này không đặc hiệu cho chẩn đoán ung thư
nhưng nếu nồng độ tăng cao cũng là một yếu tố tiên lượng và theo dõi tiến
triển và di căn của bệnh[24].
1.4. Phân loại UTĐTT theo giai đoạn
Trên thế giới chủ yếu sử dụng 2 hệ thống phân loại UTĐTT của Dukes
và hệ thống TNM, đặc điểm chung là đều dựa trên 3 yếu tố: sự xâm lấn của
khối u nguyên phát, sự liên quan đến di căn hạch vùng và sự di căn xa.
1.4.1. Theo Dukes[3]
Phân loại của Dukes được công bố năm 1932, hiện nay vẫn thịnh hành
do sự tiện lợi, đơn giản, dễ nhớ:
- Dukes A: khối u còn giới hạn ở thành ruột.
- Dukes B: khối u vượt qua lớp thanh mạc vào vùng xung quanh thành
-

ruột nhưng chưa di căn hạch.
Dukes C: khối u đã có di căn hạch.
Dukes D: khối u đã có di căn xa.

1.4.2. Phân loại theo hệ thống TNM (UICC 2010)[25]
Hệ thống TNM hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn quốc tế để phân loại
giai đoạn UTĐTT, bao gồm các yếu tố sau:
* Khối u nguyên phát (T):
•

Tx: không thể xác định khối u nguyên phát.


16

•
•
•
•
•

T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: khối u đã xâm lấn lớp cơ niêm.
T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp dưới thanh mạc, vào
vùng sau phúc mạc quanh đại tràng và/hoặc phần mềm quanh trực

•

tràng.
T4: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan khác hoặc cấu trúc kế
cận và/hoặc thủng vào tạng trong ổ bụng.

* Hạch vùng (N):
•
•
•
•

Nx: không thể xác định được di căn hạch vùng.
N0: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn 1-3 hạch vùng.
N2: di căn 4 hoặc nhiều hạch vùng.

* Di căn xa (M):
•
•
•

Mx: không thể xác định được di căn xa.
M0: không có di căn xa.
M1: di căn xa

* Xếp giai đoạn theo TNM:[25]
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM
Giai đoạn
0
I

II A
II B
III A
III B
III C
IV

T
Tis
T1
T2
T3
T4
T1- T2
T3- T4
Bất kì T
Bất kì T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất kì N

M

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Dukes
A
A
B
B
C
C
C
D


17

Hình 1.1. Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng
1.5. Đặc điểm mô bệnh học UTĐTT
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh
1.5.1.1. Đại thể
Về hình dạng đại thể, UTĐTT được chia thành 5 thể trong đó thể sùi
gặp nhiều nhất.
-

Thể sùi: khối u sùi vào lòng ống tiêu hoá, mặt u không đều, chia thành

-

nhiều thùy, nhiều múi, màu sắc loang lổ, chân rộng, nền cứng.
Thể sùi loét: u sùi vào lòng trực tràng, mật độ mủn, bở, dễ vỡ, chảy máu,

-

hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét giữa u.
Thể loét: khối u là ổ loét đáy sâu, lõm vào lòng trực tràng, màu đỏ sẫm
hoặc có giả mạc hoại tử mủn ở giữa, bờ ổ loét không đều phát triển gồ lên,

-

có thể sần sùi, dễ chảy máu.
Thể thâm nhiễm: hiếm gặp.
Thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng lên, niêm mạc phía trên bình
thường, vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ác tính[26].

1.5.1.2. Vi thể
Theo WHO 2000, ung thư đại trực tràng được chia ra 3 loại, trong đó
ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến[6].


18







Ung thư biểu mô:
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến nhày
• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
• Ung thư biểu mô tuyến vảy
• Ung thư biểu tế bào vảy
• Ung thư biểu mô không biệt hóa
• Ung thư biểu mô không xếp loại
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao):
• U ưa muối bạc
• U hỗn hợp
Các loại khác: u cơ trơn, u lympho ác tính

1.5.2. Phân độ mô học
* Theo Broder 1952[27]:
- Độ I: 75% tế bào biệt hoá
- Độ II: 50 – 75% tế bào biệt hóa
Độ III: 25 – 50% tế bào biệt hóa
- Độ IV: < 25% tế bào biệt hóa
* Theo Dukes[28]:
- Độ I: u có độ biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành

A

-

rõ rệt, có tính đa hình thái cao nhất và sự phân chia ít nhất.
Độ III: biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào

-

đa hình thái và tỉ lệ giảm phân cao.
Độ II: trung gian giữa độ I và III.

B

C

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể ung thư đại trực tràng.


19

A: biệt hóa thấp B: biệt hóa vừa C: biệt hóa cao
1.6. Các phương pháp điều trị UTĐTT
Cũng như nhiều loại ung thư khác, điều trị ung thư đại tràng không
phải là điều trị đơn thuần mà cần phối hợp nhiều biện pháp khác nhau như
phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị đích.
- Phẫu thuật: là phương pháp điều trị triệt căn trong UTĐT. Nguyên tắc
phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo vét hạch
vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Xu hướng điều trị UTĐTT hiện nay là tăng cường
điều trị bảo tồn và phối hợp với các phương pháp xạ trị, hóa chất, miễn dịch.
- Hóa trị: được chỉ định đối với ung thư đại tràng và trực tràng cao.
Hóa trị bao gồm hóa trị bổ trợ, hóa trị tạm thời và hóa trị tại chỗ. Phác đồ hóa
trị bổ trợ thường sử dụng là một trong các phác đồ: hóa trị cho các trường hợp
hóa trị hoặc xạ trị trước mổ, hóa trị cho các trường hợp không hóa trị trước

mổ và phác đồ hóa xạ trị đồng thời.
- Xạ trị: được chỉ định cho các trường hợp UTTT trung bình hoặc thấp,
khi tổn thương chiếm trên 1/ 2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung
quanh. Xạ trị gồm xạ trị trước mổ, xạ trị sau phẫu, xạ trị trong mổ và xạ trị
triệu chứng.
- Điều trị đích: dùng thuốc hoặc các kháng thể đơn dòng đặc trưng làm
kìm hãm sự phát triển của ung thư. Đây là phương pháp mới tiến bộ trong ung
thư hiện nay.
1.7. Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV
Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV là giai đoạn muộn của bệnh. Theo
phân loại của Dukes thì giai đoạn IV thuộc giai đoạn Dukes D. Theo phân loại
TNM của UICC 2010 thì UTĐTT ở giai đoạn IV khi có di căn xa.
Di căn xa hay còn gọi là ung thư thứ phát, là tình trạng các tế bào ung
thư di chuyển và phát triển thành những ổ ung thư mới tại những mô hay cơ


20

quan xa nơi có ung thư nguyên phát. Đây là một trong những hiện tượng sinh
học chủ yếu của ung thư. Khi có di căn xa nghĩa là tế bào ung thư đã vượt qua
giai đoạn tại chỗ và xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn toàn thân.Các bệnh
nhân ung thư chủ yếu chết vì di căn xa chứ không phải ung thư nguyên phát.
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, ung thư đại trực tràng có tỉ lệ di căn xa
khoảng 20% và tỉ lệ sống 5 năm ước tính khoảng 10% [29]. Nguyễn Văn Hiếu
khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của UTĐTTcủa 411
bệnh nhân UTĐTT vào điều trị tại viện K từ 2003 – 2004 cho biết tỉ lệ di căn
xa là 26,8% [7]. Theo Nguyễn Công Hoàng nghiên cứu 90 bệnh nhân UTTT
phẫu thuật tại viện K từ tháng 6/2004 – 6/2007 thì tỉ lệ di căn xa là 28,9%
[30].
1.7.1. Đường di căn[1]

- Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo tĩnh mạch cửa
về gan, tại đây sinh ra các nhân ung thư di căn. U cũng theo tĩnh mạch đốt
sống về phổi và các nơi khác. Vì vậy trong khi mổ không nên bóp khối u
nhiều trong khi mổ sẽ tạo điều kiện cho ung thư lan xa theo đường tĩnh mạch.
- Đường bạch huyết: là hình thái lan tràn thường gặp nhất. Ung thư lan
tràn dọc theo bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng, phát triển theo chiều
ngược hướng tâm tới thành bên chậu hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm
lấn. Vì vậy, trong phẫu thuật triệt căn phải lấy bỏ hết hệ thống bạch mạch của
ung thư.
- Đường màng bụng: khi u xâm lấn thanh mạc thì các tế bào ung thư có
thể rơi vào khoang màng bụng, văng ra khắp nơi theo nhịp di động của
khoang bụng. Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc phát triển thành các khối
u to nhỏ khác nhau, rải rác như hạt kê. Túi cùng bàng quang trực tràng hoặc
tử cung trực tràng thường bị di căn kiểu này.
- Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u
có thể di chuyển lẫn theo dòng phân, hiếm thấy tế bào này dừng lại và cắm


21

vào niêm mạc lành cách xa để tạo u mới, chỉ có một số tế bào ung thư sau khi
tróc ra còn đủ điều kiện sinh tồn, vướng lại đường khâu của miệng nối mới có
khả năng phát triển một u mới.
1.7.2. Đặc điểm lâm sàng
- Ung thư ĐTT giai đoạn IV là giai đoạn muộn nên triệu chứng lâm
sàng biểu hiện rầm rộ, nhiều dấu hiệu đặc trưng. Bệnh giai đoạn này làm cản
trở, ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống sinh hoạt của người bệnh.
- Các triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh là đi ngoài ra máu, đau
bụng, sờ thấy khối u, thay đổi thói quen đại tiện, mệt mỏi, gầy sút cân….Đi
ngoài ra máu là một lí do lớn trong số các nguyên nhân khiến bệnh nhân đi

khám [6].
- Khám lâm sàng cũng dễ dàng phát hiện khối u, xác định được kích
thước, vị trí, số lượng, độ xâm lấn của khối u. Ngoài ra, bệnh giai đoạn này
còn biểu hiện triệu chứng của các cơ quan bị di căn như vàng da, gan to trong
di căn gan; cổ chướng trong di căn phúc mạc; thấy hạch to khi di căn hạch
hoặc khó thở, tràn dịch màng phổi khi di căn phổi…[20]
1.7.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Nội soi ĐTT: phương pháp tốt nhất là dùng nội soi ống mềm soi
khung đại tràng kết hợp sinh thiết phát hiện rất tốt ung thư giai đoạn này.
- Siêu âm nội soi: phương pháp mới đánh giá rất tốt sự xâm lấn và lan
tràn của khối u.
- Siêu âm ổ bụng: giúp phát hiện những ổ di căn trong ổ bụng.
- X-quang phổi: xét nghiệm đơn giản có thể phát hiện di căn phổi,
xương thành ngực.
- Chụp CLVT ngực, ổ bụng: cho phép đánh giá sự xâm lấn, di căn của
khối u với tổ chức xung quanh.
- Định lượng CEA và CA 19.9: có giá trị cao trong tiên lượng, theo dõi
tiến triển, tình trạng di căn và tái phát sau điều trị


22

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 42 bệnh nhân UTĐTT được điều trị tại bệnh viện Đại học Y Hà
Nội từ 01/2013 đến 12/ 2015 với các thông tin được ghi chép đầy đủ trong hồ
sơ.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-

Được chẩn đoán xác định là UTĐTT bằng mô bệnh học.
Được chẩn đoán giai đoạn là giai đoạn IV theo UICC 2010.
Có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
Loại trừ những ung thư khác biểu hiện ở đại trực tràng: ung thư ống
hậu môn, u lympho ác tính, u sarcoma…và những trường hợp tái phát
di căn xa.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả một loạt ca bệnh
Phương pháp lấy số liệu: hồi cứu bằng bệnh án mẫu.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Thu thập các thông tin cần nghiên cứu
* Đặc điểm lâm sàng
-

Tuổi, giới
Tiền sử bản thân, gia đình
Lí do vào viện
Triệu chứng cơ năng:
• Ỉa máu
• Ỉa lỏng
• Ỉa nhày máu
• Táo bón
• Thay đổi khuôn phân
• Thay đổi thói quen đại tiện

23

Đau bụng
Mệt mỏi
• Gầy sút cân
• Bụng chướng
• Thiếu máu
• Sốt
• Sờ thấy u
Triệu chứng thực thể:
• Sờ thấy khối u bụng
• Thăm trực tràng
• Cổ chướng
• Hạch ngoại vi (nách, bẹn, thượng đòn)
• Gan to
•
•

-

* Đặc điểm cận lâm sàng
-

Số lượng hồng cầu, Hb: đánh giá thiếu máu
Nồng độ CEA, CA 19.9
Nội soi ĐTT: vị trí, hình dạng đại thể, kích thước u, chu vi khối u.
Siêu âm ổ bụng: phát hiện u ống tiêu hóa, di căn gan, phúc mạc, hạch

-

sau phúc mạc
X-quang ngực: hinh ảnh di căn phổi
Chụp CLVT ngực, ổ bụng: phát hiện các ổ di căn trong lồng ngực và ổ
bụng.

* Đặc điểm mô bệnh học
-

-

-

Thể mô bệnh học:
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến nhày
• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
• Ung thư biểu mô tế bào vảy
• Ung thư biểu mô tuyến vảy
• Ung thư biểu mô không biệt hóa
• Ung thư biểu mô không xếp loại
Phân độ mô học:
• Độ biệt hóa thấp
• Độ biệt hóa vừa
• Độ biệt hóa cao
Chẩn đoán giai đoạn theo TNM:


24

2.2.2.2. Xử lý số liệu

Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV

Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng


25

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2
3.1.1. Phân bố theo tuổi
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV
Tuổi
Dưới 30
30-45
45-60
Trên 60
Tổng

Số lượng
1
9
22
10
42

Tỷ lệ (%)
2,4
22,4
52,4
23,8
100

Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV cao nhất ở độ tuổi từ 45- 60 tuổi
chiếm 52,4%. Tỷ lệ bệnh nhân dưới 30 tuổi thấp nhất, chỉ có 1 bệnh nhân và
chiếm 2,4%. Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu là 52,71 tuổi.
3.1.2. Phân bố theo giới
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV
Giới
Nam
Nữ
Tổng

Số lượng
25
17
42

Tỷ lệ (%)
59,5
40,5
100

Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV ở nam cao hơn nữ.
Tỷ lệ nam /nữ = 1,47
3.2. Đặc điểm lâm sàng của UTĐTT giai đoạn IV
3.2.1. Tiền sử bản thân
Bảng 3.3. Tiền sử bản thân của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV