ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG và sốc NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

SIRS……………………..

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

(Systemic inflammatory response syndrome)
NKHHCT………………… Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
PaO2………………………

Áp lực oxy riêng phần máu động mạch

PaCO2…………………….

Áp lực CO2 riêng phần máu động mạch

SaO2………………………

Độ bão hoà ô xy máu

SpO2……………………… Độ bão hoà ô xy máu đo qua da
SHHC…………………….. Suy hô hấp cấp
HSCC………………….....

Hồi sức cấp cứu

NKQ…………………….... Nội khí quản
CTM……………………...

Công thức máu

CRP...................................

Protein phản ứng C

NKN……………………..

Nhiễm khuẩn nặng

SNK……………………...

Sốc nhiễm khuẩn

PCT……………………...

Procalcitonin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................4
1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn ở trẻ em.....................................................................................4
1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.................................................4
1.1.2. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.................................................4
1.1.3. Một số khái niệm khác...................................................................7
1.1.4. Định nghĩa suy đa tạng...................................................................8
1.2. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn.......................................................9
1.3. Điều trị SNK..........................................................................................11
1.3.1. Nguyên tắc điều trị..........................................................................11
1.4. Procalcitonin.........................................................................................15

1.4.1. Lịch sử.............................................................................................15
1.4.2. Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin.............................16
1.4.3 Nguồn gốc Procalcitonin..................................................................16
1.4.4. Động học của PCT..........................................................................19
1.4.5. Ứng dụng lâm sàng của PCT..........................................................21
1.5. Các nghiên cứu trong nước và thế giới.................................................22
1.5.1 Một số nghiên cứu trong nước.........................................................22
1.5.2. Một số nghiên cứu trên thế giới......................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.....................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn..........24
2.1.3 Loại trừ bệnh nhân...........................................................................26


2.2. Phương pháp và nội dung nghiên cứu...................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................26
2.2.4. Phương pháp tiến hành....................................................................27
2.2.5. Các thời điểm lấy mẫu....................................................................28
2.2.6. Nội dung nghiên cứu.......................................................................28
2.3. Cách thu thập số liệu.............................................................................30
2.3.1. Phương pháp thu thấp số liệu..........................................................30
2.3.2. Thời điểm thu thập số liệu:.............................................................31
2.3.3. Xử lý số liệu:...................................................................................31
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................32
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................32
3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi...............................................32

3.1.2 Phân bố theo giới.............................................................................32
3.1.3. Phân loại bệnh nhân NKN, SNK....................................................33
3.1.4. Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi và thời gian......................................33
3.1.5 Thời gian sốc và tỷ lệ tử vong..........................................................33
3.1.6 Thời gian bị bệnh trước vào viện.....................................................34
3.1.7. Ổ nhiểm khuẩn theo ví trí cơ quan..................................................34
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................35
3.3. Kết quả procalcitonin trong nhóm nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn............................................................................................................36
3.3.1. Kết quả chung PCT tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0)............36
3.3.2. Kết quả PCT qua các thời điểm nghiên cứu (T0) của hai nhóm
NKN, SNK................................................................................................36


3.3.3 Kết quả PCT tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) theo nhóm
NKN, SNK................................................................................................36
3.3.4. Kết quả PCT tại thời điểm nghiên cứu 48 giờ ( T2).......................36
3.3.5. Kết quả PCT tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ( T3).....................36
3.3.6. PCT theo kết quả điều trị................................................................36
3.4. Mối liên quan PCT với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng......36
3.4.1. Mối liên quan PCT vói nhiệt độ......................................................36
3.4.2. Mối liên quan PCT và bạch cầu......................................................36
3.4.3. Mối liên quan PCT và CRP.............................................................36
3.4.4. Mối liên quan PCT và cấy máu.......................................................36
3.4.5. Mối liên quan PCT và lactat...........................................................36
3.4.6. Mối liên quan PCT với kết quả điều trị...........................................36
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................37
TÍNH KHẢ THI CỦA ĐỀ TÀI.......................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hậu quả của
đáp ứng viêm hệ thống với tình trạng nhiễm khuẩn và là nguyên nhân chính
gây tử vong trên bệnh nhân điều trị tại Khoa hồi sức tích cực , . Theo ước tính
của Tổ Chức Y Tế Thế Giới nhiễm khuẩn chiếm 60-80% tỷ lệ trẻ em sống
trên năm. Trong đó, khoảng 20% trẻ em nhập viện tại Khoa hồi sức tích cực là
nguyên nhân gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại khoa hồi sức tích cực. Tỷ lệ tử
vong ở nhiễm khuẩn nặng theo cuộc điều tra chiếm 34,8% và nó cao hơn ở
các nước đang phát triễn. Gần đây, theo báo cáo của đơn vị hồi sức tại Ý thì tỷ
lệ tử vong chiếm 50% ở sốc nhiễm khuẩn trẻ em . Theo Sharma (2007), ở Mỹ
có 3/1000 dân mắc NKN, trong đó có 51.1% phải điều trị tại khoa hồi sức tích
cực, và tỷ lệ tử vong chiếm 26.2% .
Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng còn cao, nằm
trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển là
nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển , . Tỷ lệ này thay đổi tùy
theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển
tỷ lệ này khoảng 10%-50% ,; tại Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 6070% , ; tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số
bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70%-80% cho trẻ em , , , , .
Chính vì vậy, các nhà y học trên toàn thế giới rất quan tâm đến vấn đề
này. Để khắc phục và làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như rút ngắn thời
gian điều trị cần dựa vào các bằng chứng để chẩn đoán và điều trị sớm, đúng
và tích cực các bệnh lý NKN .
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vẫn dựa trên các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng như nhiệt độ, bạch cầu, CRP, cấy máu… Nhưng đôi khi

2

các triệu chứng lại hiện diện không đầy đủ, đặc biệt để chẩn đoán xác định
cần cấy máu và bệnh phẩm lại cho tỷ lệ dương tính thấp, và phải mất vài ngày
mới có kết quả , . Điều này đã ảnh hưởng rất nhiều đến việc can thiệp điều trị
sớm NKN/SNK. Một trong những thành công của điều trị NKN/SNK là sử
dụng kháng sinh đúng và sớm. Tuy nhiên, làm thế nào để biết hiệu quả điều
trị kháng sinh còn là câu hỏi đang được quan tâm.
Những nghiên cứu gần đây đã đề cập đến một chất chỉ điểm sinh học
mới đó là Procalcitonin (PCT) và đã chứng minh được mối tương quan giữa
nhiễm khuẩn với PCT , . PCT có độ đặc hiệu cao, xuất hiện khi có tình trạng
nhiễm khuẩn, không tăng trong trường hợp nhiễm virut, cũng như không ảnh
hưởng bởi các bệnh tự miễn. PCT tăng liên tục trong thời gian nhiễm khuẩn
và giảm nhanh khi hết nhiễm khuẩn. Kỹ thuật xét nghiệm PCT lại đơn giản,
thời gian trả kết quả nhanh, ngưỡng phát hiện rộng , . Ngoài ra các nghiên cứu
mới nhất đã cho thấy vai trò PCT trong theo dõi đáp ứng điều trị
NKN/SNK , . Vì thế, việc nghiên cứu PCT, áp dụng trong chẩn đoán sớm đặc
biệt là trong theo dõi điều trị và tiên lượng NKN/SNK là vấn đề được nhiều
bác sĩ hồi sức quan tâm , .
Hiện nay trên thế giới nhiều tác giả đã và đang nghiên cứu về sự thay
đổi nồng độ PCT trong các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và trong nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn nói riêng. Ở Việt Nam cho đến nay đã có một
số tác giả nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ PCT trong viêm phổi, viêm
màng não mủ, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn. Nhưng chúng tôi chưa
tìm thấy một nghiên cứu nào về vai trò của PCT trong nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em , , , .
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá vai trò của Procalcitonin huyết thanh trong nhiễm khuẩn nặng và sốc

3

nhiễm khuẩn ở bệnh nhi tại khoa HSTC bệnh viện Nhi Trung Ương”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ huyết thanh Procalcitonin trong nhiễm khuẩn
nặng và sốc nhiễm khuẩn.
2. Tìm hiểu mối liên quan của Procalcitonin huyết thanh với một số
dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng và sốc nhiễm khuẩn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn ở trẻ em

1.1.1. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.
Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn và
suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất
về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus
Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi
sức nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa kỳ, đã thống nhất đưa ra
các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán
suy chức năng đa cơ quan . Và dựa vào hướng dẫn quốc tế về điều trị nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn năm 2012 .

1.1.2. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn.
 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response
syndrome – SIRS): có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt
buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:
 Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C.
 Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi.
 Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các
tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc
thuốc gây mê.


5

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.
 Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với
bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR
hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao. Bằng
chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể,
thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc
tử ban) .
 Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm
trùng .
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
1. Giá trị chung
 Sốt > 3803 hoặc < 360 C
 Nhịp tim > 90 lần/ phút hoặc > 2 SD theo tuổi
 Thở nhanh
 Thay đổi về trạng thái tinh thần
 Phù có ý nghĩa hoặc thiếu dịch phải bù tích cực > 20 ml/ 24h

 Tăng Glucose máu > 140 mg/ dL (7,7 mmol/L) trong trường
hợp không có bệnh đái tháo đường kèm theo.
2. Các yếu tố viêm
 Số lượng bạch cầu máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/ mm3
hoặc có trên 10 % bạch cầu non trong máu ngoại vi.
 CRP > 2 SD giá trị bình thường
 Procalcitonin > 2 SD giá trị bình thường
3. Biến đổi huyết động
 Hạ huyết áp: huyết áp tối đa < 90 mmHg, huyết áp trung


6

bình < 70 mmHg hoặc Huyết áp tối đa > 40 mmHg cho người
lớn và nhỏ hơn 2 SD so với giá trị bình thường theo tuổi.
4. Rối loạn chức năng các cơ quan
 PaO2/ FiO2 < 300
 Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong ít nhất 2 giờ mặc
dù đã bù đủ dịch).
 Creatinin > 0,5 mg / dL hoặc > 42 µmol/L.
 INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây.
 Tắc ruột.
 Số lượng tiểu cầu < 100000/ mm3.
 Bilirubin máu toàn phần > 4 mg/dL hoặc > 70 µmol/L.
5. Biến loạn mô
 Lactat máu > 1 mmol/L.
 Giảm tưới máu ngoại biên.
 Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và
một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp
nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.

Bảng 1.2 : Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng
 Nhiễm khuẩn bao gồm tăng huyết áp
 Lactat trên giới hạn bình thường
 Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/24h ít nhất trong 2 giờ mặc dù
đã được bù đủ dịch.
 Tổn thương phổi cấp tích với PaO2/FiO2 < 250 Không có viêm
phổi kèm theo.
 Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/ FiO2 < 200 có viêm phổi kèm theo
 Creatinin > 2 mg/ dL hoặc > 176,8 µmol/L.
 Bilirubin toàn phần > 2 mg/ dL hoặc > 34,2 µmol/L.


7

 Số lượng tiểu cầu < 100000/ mm3.
 INR > 1,5.
 Sốc nhiễm khuẩn ( Septic shock ) : Có tình trạng nhiễm khuẩn +
suy tuần hoàn
Bảng 1.3 : Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, bạch cầu máu ngoại vi
theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

Nhịp tim (lần/ph)*

Nhịp thở HA tâm thu Bạch cầu máu **
(lần/ph)* (mmHg)
BC x 103/mm3

Nhanh

Chậm

0 - 1 tuần

> 180

< 100

> 50

< 65

> 34.0

1t - 1 tháng

>180

<100

>40

<75

>19.5 hoặc <5

1th - 1năm

> 180

<90

> 34

< 100

> 17.5 hoặc < 5

2 - 5 năm

>140

không ý
nghĩa

>22

<94

> 15.5hoặc <6

6 - 12 năm

>130

không ý
nghĩa

>18

<105

> 13.5hoặc <4.5

> 14

< 117

> 11 hoặc < 4,5

13 - 18 năm > 110

không ý
nghĩa

(*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.
(**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.
1.1.3. Một số khái niệm khác .


8

- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết
áp còn trong giới hạn bình thường.
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại
biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút.
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc
dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine

liều tới 10 g/kg/phút.
- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine
hoặc norepinephrine.
- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù
đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),
thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi,
corticoid và thyroide).
- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và
trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m 2, áp
lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%.
1.1.4. Định nghĩa suy đa tạng ,.
- Suy tuần hoàn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh
mạch  40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ.
 Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ
lệch chuẩn theo tuổi.


9
 Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn
bình thường (dopamine > 5 g/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc
norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
 Hai trong các triệu chứng sau:
· Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l.
· Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên.
· Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
· Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.
· Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C.
- Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:

 PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tím
hoặc bệnh phổi trước đó.
 PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.
 Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
 Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
 Điểm Glasgow < 11 điểm.
 Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow  3 điểm so trước đó.
- Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
 Tiểu cầu < 80000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày
ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
 Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) >
2.
- Suy thận: Creatinine huyết thanh  2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc
gấp 2 lần so giá trị nền.
- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:


10
 Bilirubine toàn phần  4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).
 ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
1.2.

Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn , , ,
- Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng

do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động đầy
đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến
hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction
Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF),

và cuối cùng là tử vong.
- Con đường tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến
SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn. Bệnh
nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm quá
mạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của: yếu tố hoại tử
u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL-12, IFN gamma
(Interferon gamma) và IL-6 . Cơ thể điều hòa các đáp ứng này bằng cách tạo
ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hòa tan (soluble
inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 nhóm II, và IL-IRA (an inactive
forme of IL-1). Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch.
Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi
khuẩn và tử vong.
- Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác
nhau của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin,
formyl peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hội
chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường


11

ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bào
nấm. Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ
và các protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội độc tố
hoạt hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các
thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và
sau đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác.
- Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α. Các
cytokine có thể gây trực tiếp ảnh hưởng chức năng các cơ quan hoặc chúng
có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát.
- Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO),

thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần
bổ thể. TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue
factor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong
mạch lan tỏa.
- Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân
hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và
leukotrienes. Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớn
trong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng. Trong thời điểm này hoạt hóa hệ
thống đông máu, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô
hấp nguy kịch.
- Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng
viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin. Kết quả gây ra là
huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô. Hậu quả
rối loạn phân bố này là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong sốc nhiễm khuẩn,
dẫn tới suy đa tạng và tử vong.


12

1.3. Điều trị SNK
Theo hướng dẫn điều trị của SNK của chiến lược quản lý NKN/SNK
(Suvirving Sepsis campaing năm 2012).
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
Nhằm mục đích cải thiện tưới máu mô, bằng cách:
- Kiểm soát một cách hiệu quả nhất ổ nhiễm trùng khởi phát.
- Sửa chữa huyết động nhờ bù dịch thích hợp và thuốc vận mạch.
- Hạn chế tạo thành và hạn chế và hạn chế các yếu khác gây SNK.
- Cung cấp oxy đầy đủ.
1.3.2. Điều trị cụ thể
1.3.2.1. Xử trí ban đầu

- Nếu trẻ khó thở hay giảm oxy : cung cấp oxy qua mask hay oxy lưu
lượng cao qua mũi hay thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP). Lấy
đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hay trong xương để bù dịch và cho thuốc
vận mạch.
- Mục tiêu của bù dịch ban đầu là : thời gian đổ đầy mao mạch da bình
thường, huyết áp bình thường theo tuổi, mạch bình thường, không khác biệt
trương lực mạch giữa ngoại biên và trung tâm, chi ấm, thể tích nước tiểu >
1ml/kg/giờ, tri giác bình thường. Mục tiêu tiếp theo là ScvO2 > 70 % và chỉ
số tim 3,3 – 6 ml/phút/m2 da.
- Đề xuất hướng xử trí SNK ở trẻ em theo hướng dẫn của hội hồi sức
tích cực và theo hướng dẫn hồi sức cấp cứu nâng cao (ACCM/PALS) của Mỹ.
- Ở bệnh nhân sốc kháng trị, cần tìm nguyên nhân tràn khí màng phổi,
tràn dịch màng ngoài tim hay vấn đề về nội tiết.


13

1.3.2.1 Kháng sinh
- Cho kháng sinh theo kinh nghiệm trong giờ đầu tiên khi chẩn đoán
NKN. Cấy máu nên cho trước khi sử dụng kháng sinh nhưng không vì hờ cấy
máu mà chậm cho kháng sinh. Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên
dịch, vùng địa lý (ví dụ H1N1, Tụ cầu vàng kháng Methicillin, sốt rét kháng
chloroquin, phế cầu kháng penicillin, nhập ICU trong thời gian gần đây).
- Gợi ý dùng Clindamycin và kháng độc tố để điều trị hội chứng sốc do
độc tố khi sốc kháng trị.
- Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn sớm và tích cực.
- Viêm đại tràng do clostridium difficlle điều trị kháng sinh uống
vancomycin trong trường hợp nặng
1.3.2.3. Bù dịch
- Đặt nội khí quản và cho thuốc vận mạch, bù dịch điện giải bằng dịch

điện giải hay keo ( albumin) 20 ml/kg/ 5 – 10 phút. Bù dịch để tăng huyết áp,
tăng thể tích nước tiểu, mạch bình thường, tri giác cải thiện nhưng không làm
gan to và phù phổi. Dùng thuốc vận mạch thay vì dịch ở trẻ em có gan to và
ran phổi. Ở trẻ em thiếu máu tán huyết và không có hạ huyết áp (sốt rét, thiếu
máu hồng cầu liềm) xem xét truyền máu hơn là truyền điện giải hay albumin.
1.3.2.4. Thuốc tăng sức co bóp cơ tim / Vận mạch / Dãn mạch
- Dùng thuốc vận mạch thong qua đường truyền ngoại biên khi trẻ
không dáp ứng với dịch trong khi chờ đường truyền ngoại biên.
- Trẻ có cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu cao có huyết áp
bình thường có thể dùng dãn mạch bên cạnh thuốc tăng sức co bóp cơ tim.
1.3.2.4. ECMO


14

- Xem xét ECMO cho trẻ sốc kháng trị và có suy hô hấp.
1.3.2.5. Corticoid
- Chỉ định đúng lúc khi trẻ sốc không đáp ứng với dịch, kháng
catecholamine và có bằng chứng hay nghi ngờ suy thượng thận cấp.
1.3.2.6. Truyền máu và huyết tương
- Khi sốc mục tiêu Hb là 10 g/dl. Khi sốc đã ỗn định và không giảm
oxy máu duy trì Hb > 7g/dl.
- Ở bệnh nhân NKN truyền khối tiểu cầu phòng ngừa khi tiểu cầu ≤
10.000 mm3 và không có chảy máu trên lâm sàng. Truyền tiểu cầu phòng ngừa
khi tiểu cầu ≤ 20.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu cao. Nâng tiểu cầu ≥
50.000/mm3 khi đang chảy máu, thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn.
- Dùng huyết tương khi có đông máu nội mạc lan tỏa tiến triển và có
chảy máu trên lâm sàng hay chuẩn bị can thiệp thủ thuật.
1.3.2.7. Thở máy
- Thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi.

- Mục tiêu là Vt 6ml/kg khi có ARDS.
- Áp lực tối đa < 30 cmH2O.
- Dùng PEEP để tránh xẹp phế nang.
- Chiến lược PEEP cao dành cho ARDS mức độ trung bình và nặng.
- Mở phổi cho những trường hợp sốc kháng trị.
- Nằm sấp khi ARDS nặng và cơ sở có kinh nghiệm và nhân sự thực hiện.
- Tư thế bệnh nhân 30-45o nhằm ngừa viêm phổi do hít.
- Đánh giá khả năng ngừng thở máy:
+ Tĩnh.


15

+ Huyết động ổn định (ngừng vận mạch).
+ IP và PEEP thấp.
+ FiO2 thấp.
+ Không có vấn đề nặn đặc biệt khác.
1.3.2.8. An thần giảm đau, độc tính của thuốc
- Dùng an thần khi trẻ có thở máy
- Theo dõi độc tính của thuốc vì chuyển hóa thuốc giảm khi trẻ NKN,
trẻ có nguy cơ cao có tác dụng phụ bất lợi của thuốc.
1.3.2.9. Kiểm soát đường huyết
- Duy đường huyết ≤ 180 mg%. Truyền đường và Insulin vì một số trẻ
kháng Insulin vad một số trẻ không có Insulin.
1.3.2.10. Lợi tiểu và CVVH
- Dùng lợi tiểu khi trẻ quá tải dịch khi sốc ổn định. Khi lợi tiểu thất bại,
dùng CVVH hay chạy thận ngắt quảng hay nhằm phòng ngừa dư dịch > 10%
trọng lượng cơ thể.
1.3.2.11. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
- Không khuyến cáo phòng ngừa khi trẻ < 13 tuổi NKN.

1.3.2.12. Phòng ngừa loét do stress
- Không khuyến cáo phòng ngừa cho trẻ < 13 tuổi NKN.
1.3.2.13. Dinh dưỡng
- Dinh dưỡng đường tiêu hóa cho trẻ khi không có chống chỉ định và
dinh dưỡng tĩnh mạch đường tĩnh mạch khi có chống chỉ định đường tiêu hóa.
1.4. Procalcitonin ,,,


16

1.4.1. Lịch sử ,,
- Năm 1970: Phát hiện Procalcitonin trong điều tra ung thư tuyến giáp
thể tủy.
- Năm 1990: Phát hiện quan hệ Pracalcitonin với nhiễm khuẩn.
1.4.2. Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Procalcitonin

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của Procalcitonin
Năm 1984, Moullec đã mô tả về Procalcitonin. Đó là một protein gồm
116 acid amin, với trọng lượng phân tử 14,5 kDa. Gen mã hóa cho
Procalcitonin liên quan với gen mã hóa Calc-1, định vị ở chuổi ngắn của
nhiễm sắc thể số 11. Trong điều kiện chuyển hóa bình thường, PCT được tiết
ra bởi tế bào C của tuyến giáp, là tiền chất của calcitonin. Sauk hi được tiết ra
dưới dạng của một men đặc hiệu, tất cả các PCT được chuyển hóa thành
calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21acid amin) và phần còn lại cuối cùng
của liên kết N ( được gọi là aminoprocalcitonin có 57 acid amin), không PCT
nào được giải phóng vào máu. ,,,,, , .


17

1.4.3 Nguồn gốc Procalcitonin ,,,
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT
khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hóc môn, cũng không phải
là một cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi của các tiền tố
calcitonin gồm hai hướng:

Hình 1.2. Nguồn gốc sinh lý của Procalcitonin ,
Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống vị trí tổng hợp PCT ở người
khỏe mạnh là tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT –mRNA chỉ xẩy
ra ở tế báo nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ
xảy ra ở túi Golgi. Theo hướng này PCT đóng vai trò quan trọng trong điều
hòa chuyển hóa calci và phosphate trong xương.


18

Hình 1.3. Cơ chế tổng hợp procalcitonin khi nhiễm khuẩn, virus ,
Theo hướng thay thế hướng thay thế trong trong viêm và nhiễm khuẩn
(khả năng tổng hợp procalcitonin liên quan tới nhiễm khuẩn). Các các nhân
khởi tạo cho sự tổng hợp procalcitonin là các cytokine tiền viêm như IL -1,
TNF – α hoặc những thành tố của tế bào sinh vật như peptidoglycan. Hướng
tổng hợp được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau khi được
khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mARN của PCT có thể phát hiện được trong
tất cả các mô nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu cho rằng các bạch cầu đơn
nhân gắn kết được kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với lượng thấp
(trong vòng 2 giờ).
Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trong
tất cả các mô. Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cả
các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Hơn nữa, các tế bào nhu
mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra

một nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý). Quá
trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.
Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa
cả IL-1 và INF-α cho thấy, khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợp


19

PCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF- α. Kết quả
này chứng tỏ INF- α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị
nhiễm virút luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCT
như một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút.


20

1.4.4. Động học của PCT ,

Hình 1.4. Động học của procalcitonin
 PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận.
 PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ. Thời gian
bán hủy 20 - 24giờ.
 Giá trị PCT bình thường < 0,05 ng/ml, NKN có thể lên đến hàng
nghìn ng/ml.


21

Hình 1.5. Động học của PCT so sánh với CRP và cytokine
So với các marker khác, procalcitonin có tính đặc hiệu cao hơn khi đáp

ứng với nhiễm khuẩn toàn thận nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ
tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi CRP bắt đầu tăng sau
khoảng 6 giờ. Các cytokin có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh,
kỹ thuật định lượng phức tạp nên hiện nay ít được sử dụng. Khi tình trạng
nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý.Vì vậy, diễn
biến nồng độ cuả PCT có thể được sử dụng theo dõi và tiên lượng nhiễm
khuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết định
điều trị hiệu quả. Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm
sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo
từng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng. Điều
này đặc biệt có ý nghĩa vì việc sử dụng kháng sinh không đúng sẽ không hiệu
quả điều trị bệnh mà còn gây ra hiện tượng kháng kháng sinh của hàng loạt vi
khuẩn, đồng thời giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ của kháng sinh
cũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay.