Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật khớp háng bẩm sinh là dị tật trong đó đầu trên xương đùi không
khớp một cách chính xác với ổ khớp trên xương chậu hoặc nằm trật ra phía
ngoài ổ khớp. Tỉ lệ mắc tật này là 1/3000-1/800 trẻ sơ sinh, xảy ra ở nữ nhiều
hơn ở nam, tỷ lệ mắc ở nữ khoảng 80%, ở nam khoảng 20% [1],[2].
Trật khớp háng bẩm sinh là một bệnh lý phức tạp, có nhiều nguy cơ và
biến chứng nặng nề như: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, tái trật khớp, rối
loạn phát triển ổ cối và chỏm xương đùi gây mất cân xứng chiều dài của chi.
TKHBS đã được nghiên cứu trên thế giới tương đối sớm về sinh bệnh học
cũng như các phương pháp điều trị bệnh.
Cooperman D (2013), đã tổng hợp nhiều nghiên cứu trên thế giới về
lịch sử phát hiện ra cơ chế bệnh sinh của “trật khớp háng bẩm sinh là do loạn
sản ổ cối”, điển hình là Wiberg 1939 nghiên cứu đề tài: “Các nghiên cứu về
loạn sản ổ cối và TKHBS nhẹ liên quan đặc biệt đến biến chứng viêm khớp”.
Đây là một công trình có tầm ảnh hưởng lớn kết nối một thực thể bệnh lý với
một tiền sử bệnh [4]. Sau này, nhiều nhà khoa học đi sâu nghiên cứu về sinh
bệnh học, phương pháp điều trị TKHBS . Maheshwari R đã viết cuốn sách
tổng hợp các kỹ thuật đục xương chậu điều trị TKHBS do loạn sản xương
chậu như: thuật đục xương chữ V, thuật đục xương Chiari, thuật đục xương
chậu 3 điểm Tonnis, thuật đục xương quanh ổ cối Ganz [5].
Phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại đã được áp dụng bởi
một số nhà khoa học như: Trevor (1975) [6], Kessler (2001) [7]. Grudziak
2001 [8], Wade (2010) [9], Hung NN (2013) [10]…nhằm mục đích rút ngắn
thời gian phẫu thuật, xâm lấn ít, mang tính thẩm mỹ. Roposch A (2013), nghiên
cứu tái cấu trúc ổ cối tiếp theo điều trị hoại tử chỏm xương đùi biến chứng từ
loạn sản tiến triển khớp háng [11].


2

Để can thiệp điều trị TKHBS có hiệu quả thì cần kiểm soát được quá
trình loạn sản khớp háng. Hiện nay nhiều nhà khoa học đã tiến hành các kỹ
thuật can thiệp làm giảm quá trình loạn sản khớp háng như: El-Sayed MM
(2015), thực hiện đục xương Dega để quản lý loạn sản tiến triển khớp háng ở
trẻ 2 - 8 tuổi [12], El-Sayed Abdel Halim Abdullah (2012), thực hiện đục
xương đùi thu ngắn, xoay trục, cắt xương vô danh theo Salter hoặc Dega để
điều trị loạn sản khớp háng cho kết quả rất khả quan [13], Hasegawa Y (2014)
thực hiện đục xương ổ cối chỉnh hướng điều trị loạn sản xương chậu cho kết
quả rất tốt [14], Ike H và CS (2015), thực hiện kỹ thuật đục xương ổ cối chỉnh
hướng để làm giảm áp lực cơ học cho khớp háng [15]
Hiện nay trong nước đã có một số báo cáo về điều trị trật khớp háng
bẩm sinh ở trẻ em, nhưng về thời điểm phẫu thuật, chỉ định kỹ thuật phẫu
thuật còn nhiều bàn cãi. Có nhiều phương pháp điều trị đối với trật khớp háng
bẩm sinh do đó việc lựa chọn phương pháp nào là phù hợp chưa được nghiên
cứu, đánh giá một cách đầy đủ và toàn diện.
Hơn nữa, chưa có công trình nghiên cứu sâu và toàn diện về tạo hình ổ
cối bằng cắt xương chậu có ghép xương đồng loại. Với tính cấp thiết của vấn
đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu
thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng
bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương, với các mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp
háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn
2012 - 2015.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình ổ cối theo Salter cải tiến có
ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ

nhỏ.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng và ổ cối, chỏm xương đùi
1.1.1. Phôi thai học khớp háng [16]
Hình thể học khớp háng có thể hệ thống lại thành hai giai đoạn cơ bản:
1.1.1.1. Giai đoạn phôi:
- Tuần thứ 4 (phôi 5 mm): từ lớp trung mô (tạo ra xương, sụn, gân, cơ)
xuất hiện các nụ của chi, động mạch phôi xuất hiện, khớp háng chưa có. Trong
mầm chi các tế bào phân chia mãnh liệt để tạo thành phôi xương nguyên thủy là
những tế bào đồng dạng, ít biệt hóa xếp thành từng cột sát với nhau.
- Tuần thứ 6 (phôi 10 mm): xuất hiện chồi khớp háng. Ở trung tâm phôi
xương nguyên thủy tế bào đổi thành sụn nguyên bào nguyên phát và tập hợp
các chồi cấu thành khớp háng:
- Tuần thứ 8 (phôi 25 mm): tất cả cấu trúc khớp háng đã được định hình
nhưng ổ khớp chưa xuất hiện.
- Tuần thứ 11 (phôi 50 mm): chỏm xương đùi hoàn thiện, có hình cầu,
với đường kính 2 mm và ngăn cách mấu chuyển lớn nguyên phát bởi một cái
rãnh là chồi cổ xương đùi. Mái che ổ cối phát triển ra ngoài bao phủ hoàn
toàn chỏm. Bao khớp biệt hóa. Khe khớp bắt đầu xuất hiện, từ ngoại vi tiến
dần vào trung tâm, nơi đó có dây chằng tròn. Mặt khớp được bao phủ bởi sụn
hyalin (sụn ở chỏm dày hơn sụn ổ cối). Mạch máu xuất hiện rất nhiều trong
bao khớp, quanh sụn mô mỡ ở đáy ổ cối, dây chằng tròn nhưng chưa xuyên
vào chỏm xương đùi. Khớp háng được thành lập hoàn toàn, góc hướng ra
trước cổ xương đùi lúc này bằng không.
- Tuần thứ 12 (phôi 50 mm) chấm dứt giai đoạn phôi để chuyển sang
giai đoạn thai [16].

4
1.1.1.2. Giai đoạn thai:
Sáu tháng còn lại ở giai đoạn này, các thành phần cơ bản đã biệt hóa, sẽ
lớn dần mà không thay đổi hình dạng, ngoại trừ một số thay đổi sau:
- Khi thai 70 mm, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong
bắt nguồn từ động mạch đùi sâu cho các nhánh nối quanh cổ xương đùi để
xuyên vào sụn chỏm và cổ, động mạch dây chằng tròn là phụ.
- Độ hướng ra trước của cổ xương đùi tăng dần đến khi sinh khoảng
350, có thể do ảnh hưởng xoay trong của xương đùi.
- Chỏm xương đùi cố giữ hướng thẳng góc với ổ cối trong khi xương
đùi lớn dần và có khuynh hướng đến gần đường giữa làm cổ xương đùi bị
nghiêng hướng ra trước. Đây là yếu tố quan trọng làm vững khớp háng [16].
1.1.2. Sự phát triển ổ cối [17]
Ổ cối bắt đầu hình thành từ 3 mảnh sụn trong bào thai (cánh chậu,
tháng 3; ụ ngồi, tháng 5; xương mu, tháng 6).
Sau khi sinh, ổ cối có hình bán cầu rỗng, đều nhau, gồm có phần trong
là xương (talus) rồi sụn (limbus), ngoài cùng là sợi (labrum) [16].
Sụn ổ cối (hình1.1) là một cấu trúc ba chiều, với phần sụn Y ở phần
giữa và có dạng hình ống ở phần cuối. Sụn ổ cối nằm ở giữa, xương cánh
chậu ở phía trên, ụ ngồi ở phía dưới, và xương mu ở phía trước, tổ hợp này
hình thành nên hơn 2/3 khoang ổ cối.
Từ phần sụn dày trở thành một trung tâm hóa xương thứ cấp, ổ cối phát
triển trong giai đoạn đầu của tuổi vị thành niên, và chia tách thành khoang ổ
cối từ xương mu [17]. Phần sụn liên kết nằm ở lề của sụn ổ cối, và phần bao
khớp háng chèn ngay trên riềm ổ cối [18].


5

Mặt khớp có hình lưỡi liềm dày ở phía
ngoài gồm có sừng trước, sừng sau và
hai sừng nối với nhau bởi dây chằng
ngang, phía trong mỏng có mô mỡ và
dây chằng tròn bám vào [19]. Sụn
viền nối sụn sợi vào sụn ổ cối. Màng
sụn bao khớp bám bên ngoài sụn viền.

Hình 1.1. Sụn ổ cối [17]

Theo Ogden, cả 3 mảnh xương tạo nên ổ cối (hình 1.2) được xem như
một xương dài, có đầu xương, hành xương và thân xương [17].
Sụn Y là nơi nối của 3 mảnh xương
sụn, (cánh chậu trên trước; xương
mu, trước dưới; ụ ngồi, sau dưới)
gồm có 3 nhánh, mỗi nhánh có 1 sụn
tăng trưởng giúp ổ cối phát triển
chiều cao, chiều rộng, chiều dày. X
quang thẳng khung chậu chỉ thấy
một khoảng sáng tách mái che ở trên
đáy ổ cối và cung bịt ở dưới trong.

Hình 1.2. Cấu trúc ổ cối [20]

Phần sinh xương của cánh chậu có hình góc tù gồm 2 đoạn:
+ Đoạn trong ngắn hướng lên trên vào trong tạo nên bờ trên sụn Y.
+ Đoạn ngoài dài, hướng lên trên và ra ngoài.


6

Mỗi phần của sụn Y (hình 1.3)
được tạo bởi màng tế bào sụn trong
suốt, lớp sụn này chứa nhiều ống dẫn.
Sự tăng trưởng diễn ra trong kẽ sụn Y
khiến khớp háng mở rộng đường kính
trong quá trình tăng trưởng, đây là
điều quan trọng nhất khi xem xét các
thủ thuật cắt (đục) xương vô danh

Hình 1.3. Sụn Y và sụn trần ổ cối

khác nhau, bởi tổn thương do phẫu

[20]

thuật đến khu vực quan trọng này có
thể gây rối loạn sự tăng trưởng ổ cối.
Bedouelle (1971) chứng minh rằng ổ cối phát triển bình thường qua
nhiều giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: năm đầu mái che phát triển nhanh hướng xuống dưới
đến tháng thứ 6, rồi ngưng đến 2 tuổi. Lúc mới sinh góc Hilgenreiner (góc ổ
cối) tạo thành bởi đường nối 2 điểm xa nhất ổ cối với đường Y là 30 0; và hạ

Góc ổ cối

rất nhanh đến tháng thứ 6 rồi ngưng với góc = 200.

Năm/tháng

Biểu đồ 1.1: Góc ổ cối trung bình ở trẻ gái hạ dần theo tuổi [21]

7

Góc Wiberg được tạo bởi đường thẳng
ở trung tâm chỏm và tiếp tuyến bờ
ngoài ổ cối. Góc Wiberg từ lúc mới
sinh đến 2 tuổi khoảng 200, ít có giá trị
vì ổ cối chưa phát triển đầy đủ [16]
(hình 1.4).

Hình 1.4: góc Wiberg [22]

+ Giai đoạn 2: tăng chiều rộng ổ cối, bắt đầu từ cuối năm 2 tuổi đến 4
tuổi, rồi ngưng đến 7 tuổi. Mái che đưa ra ngoài do trần ổ cối phát triển làm
tăng độ che phủ ổ cối lên chỏm xương đùi (góc che phủ Wiberg tăng).
Góc Hilgenreiner vững ở 100. Góc Wiberg = 250.

Biểu đồ 1.2: Góc Wiberg theo tuổi [23]
+ Giai đoạn 3: mái che cốt hóa từ 7 tuổi đến tuổi dậy thì. Từ 10 tuổi
chỏm và ổ cối phát triển song song nhau nên góc Wiberg không đổi. Bờ trước
và sau ổ cối phát triển xuống dưới và vào trong cho hình ảnh X quang lồi lõm
răng cưa không đều (bờ sau xuống thấp hơn bờ trước).
+ Giai đoạn tuổi dậy thì: ổ cối xuất hiện điểm cốt hóa phụ ở bờ ngoài,
đồng thời trần ổ cối phát triển nhô ra ngoài và xuống dưới. Cả hai hợp lại làm
tăng độ che phủ ổ cối đối với chỏm xương đùi, lúc này góc α =0 0, góc Wiberg
tăng tối đa khoảng 300 - 350. Sụn Y kết nối hoàn toàn ngay trước khi bắt đầu


8

cốt hóa điểm phụ của mào chậu, vào khoảng 6 tháng sau sụn tăng trưởng
chỏm xương đùi được đóng lại. Chấm dứt thời kỳ tăng trưởng ổ cối. Sự phát
triển đáy ổ cối cũng góp phần quan trọng xác định độ hướng tâm khớp háng.
Bề dày đáy ổ cối được đo bởi bề rộng hình giọt nước trên X quang (thành lập
bởi nhánh ngoài tương ứng đáy ổ cối và nhánh trong là hình chiếu của thành
trong xương chậu). Hình giọt nước trên X quang thấy rõ lúc 18 tháng tuổi, 2
tuổi bề rộng khoảng 4,5mm, sau đó giảm dần lúc 9 tuổi do nhánh của giọt
nước gần nhau, nhất là cả 2 đều cong lõm vào trong. Đáy ổ cối nhô nhẹ vào
trong dưới dạng chồi sinh lý. Đến tuổi dậy thì hình giọt nước trên X quang
rộng ra như người lớn [16].
1.1.3. Sự phát triển đầu trên xương đùi
Ở trẻ sơ sinh, toàn bộ đoạn cuối đầu trên xương đùi, bao gồm cả mấu
chuyển lớn, vùng gian mấu chuyển, và đầu trên xương đùi, đều được bao bởi
sụn. Giữa tháng thứ tư và thứ bảy của cuộc đời, trung tâm cốt hóa chỏm
xương đùi bắt đầu hình thành. Phần trung tâm xương này tiếp tục phát triển to
hơn, mặc dù tốc độ giảm dần, cùng với nguyên bào sụn của nó cho đến tuổi
trưởng thành, cho đến khi chỉ có một lớp sụn khớp mỏng còn lưu lại bên
ngoài. Chỏm xương đùi và mấu chuyển mở rộng bởi sự gia tăng nhanh các tế
bào sụn ngoại vi [17].
Ba khu vực tăng trưởng chính trong đầu trên xương đùi là sụn phát triển,
vùng phát triển của mấu chuyển lớn, tấm tăng trưởng dọc cổ xương đùi [17].
- Người ta nhận thấy cấu trúc đặc biệt hình dấu mũ (^) (hình 5) của sụn
tăng trưởng giúp cổ xương đùi phát triển chiều dài gấp 2 lần chiều rộng để
đến khi trưởng thành đầu trên xương đùi giúp xương phát triển 30% chiều dài
(đầu dưới 70%) [17].


9

Hình 1.5. Sự phát triển đầu trên xương đùi lúc sơ sinh đến 9 tuổi [16].

Sự tăng trưởng của đầu trên xương đùi bị ảnh hưởng bởi sức kéo của cơ,
các lực ép của cơ thể lên chân được truyền qua khớp háng, tình trạng cấp
máu, sự lưu thông của khớp, và trương lực của cơ [24]. Bất kỳ sự thay đổi nào
trong các yếu tố trên đều có thể dẫn tới những biến đổi sự phát triển của đầu
trên xương đùi [25].
1.1.4. Sự phân bố mạch máu ở chỏm xương đùi trong thời kỳ tăng trưởng
[16]
Sự phân bố mạch máu ở chỏm xương đùi phụ thuộc vào ba nguồn
chính (động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong, động mạch dây
chằng tròn); theo Trueta phân ra làm năm giai đoạn:
Giai đoạn 1: sơ sinh. Mạch máu xuyên vào sụn đầu trên xương đùi
bằng cách đi dọc theo nơi bám vào liên mấu chuyển của bao khớp. Đường đi
ở ngoài xương - trong bao khớp. Có hai hệ thống mạch máu chính phân bố
cho mấu chuyển lớn, chỏm xương đùi và sụn tiếp hợp:
+ Động mạch mũ đùi ngoài tưới máu cho phần lớn mấu chuyển lớn,
phần trước ngoài sụn tiếp hợp, phần trước trong chỏm. Nhóm trước trong
được Trueta gọi là nhóm hành xương dưới gồm mười, 15 nhánh xuyên vào


10
phần trong sụn tiếp hợp để tưới máu dọc theo sụn chỏm.
+ Động mạch mũ đùi trong cho một nhánh nhỏ để tưới máu cho phần
trước trong sụn tiếp hợp rồi theo rãnh sau liên mấu chuyển ra ngoài bao khớp
cho những nhánh xuyên vào sụn để tưới máu cho phần sau trong chỏm, phần
sau ngoài sụn tiếp hợp và mấu chuyển lớn. Ở phần trên của rãnh liên mấu
chuyển có nhiều mạch máu vào sụn để tưới máu cho phần trên trong chỏm
(vùng sẽ phát triển thành nhân sinh xương), đây là nhóm mạch máu của
phần ngoài đầu xương.
+ Động mạch dây chằng tròn có thể bắt nguồn từ Động mạch mũ đùi
trong hoặc từ động mạch bịt, tưới máu cho phần bám của dây chằng tròn. Hai

hệ thống chính phân chia tưới máu cho đầu xương một phía trước và một phía
sau đều nhau, động mạch dây chằng tròn là phụ. Không có mạch máu nối cho
ba hệ thống này [16].

Hình 1.6. Sự phân phối động mạch (Ogden) [16]
A. Sơ sinh
1. Bao khớp
2. Động mạch mũ đùi trong
3. Động mạch mũ đùi ngoài
B. 3 Tuổi
1. Bao khớp


11
2. Động mạch mũ đùi trong, tưới máu hoàn toàn chỏm xương đùi.
Không có mạng nối giữa động mạch mũ đùi ngoài và động mạch mũ
đùi trong.
Giai đoạn 2: từ 4 tháng - 4 tuổi
+ Do sự tăng trưởng của cổ, vòng mạch máu vẫn bao quanh nơi bám của
bao khớp nhưng ngày càng xa dần nơi xuyên vào xương và tạo thành đường
đi ngoài xương trong bao khớp. Nhân sinh xương của chỏm xuất hiện và lớn
dần. Sự phân bố mạch máu chính từ nhóm mạch máu phần ngoài đầu xương
của động mạch mũ đùi trong trở nên quan trọng và có hướng chuyên phân bố
phần ngoài chỏm.
+ Ogden [16] mô tả một nhóm mạch máu khác cho phần sau trong chỏm
cũng bắt nguồn từ động mạch mũ đùi trong đi xuyên qua chỏm. Hệ thống
động mạch mũ đùi ngoài thoái hóa chỉ còn cung cấp máu cho phía trước hành
xương và mấu chuyển. Những nhánh lên của động mạch hành xương thai nhi
giảm dần về số và đường kính. Giai đoạn này mạch máu xuyên vào đầu
xương bằng cách vòng quanh sụn tăng trưởng. Động mạch dây chằng tròn là

phụ. Không có mạch máu nào xuyên qua sụn tiếp hợp.
Giai đoạn 3: từ 4 - 7 tuổi
+ Sụn tăng trưởng ở chỏm tạo thành hàng rào hoàn toàn. Mạch máu từ
động mạch mũ đùi ngoài không còn đến nhân sinh xương, chỉ còn duy nhất
một nhánh nhỏ ở hành xương đến phần trong đầu xương. Động mạch dây
chằng tròn không còn xuyên vào chỏm xương đùi. Sự phân bố mạch máu
chỉ còn theo các nhánh động mạch mũ đùi trong, nhất là cuống động mạch
sau trên. Theo Ogden, cuống sau dưới bắt nguồn từ cực sau dưới của bao
khớp [16].
Giai đoạn 4: tiền thiếu niên (9 - 10 tuổi)


12
+ Vẫn còn sụn tiếp hợp ngăn chặn hệ thống mạch máu nối hành xương
với đầu xương, nhưng động mạch dây chằng tròn ở đáy ổ cối đã nối với
những mạch máu khác ở đầu xương [16].

Hình 1.7. Sự phân phối mạch máu ở trẻ sau 3 tuổi (Ogden) [16], [26].
(1)

Động mạch mũ đùi ngoài phân phối máu cho mấu chuyển lớn, lớp phì
đại, lớp sinh xương của sụn tăng trưởng.

(2) Động mạch mũ đùi trong phân phối mạch máu cho nhân chỏm và lớp
mầm của sụn tăng trưởng (gồm nhánh sau trên và nhánh trước dưới).
Giai đoạn 5: thiếu niên
+ Sụn tiếp hợp biến mất, mạch máu nối giữa hai mạng đầu xương với
hành xương xuất hiện. Sự phân bố mạch máu gần giống như người lớn với ba
hệ thống mạch máu nối với nhau: hệ thống động mạch mũ đùi trong chiếm ưu
thế ở vùng trên trong chỏm, hệ thống động mạch mũ đùi ngoài ở hành xương

và phần dưới chỏm, hệ thống dây chằng tròn cho phần trong chỏm [16].


13

Hình 1.8. Các động mạch của chỏm và cổ xương đùi [26]

Hình 1.9. Sự phân phối mạch máu chỏm xương đùi từ sơ sinh
đến trưởng thành (Guillaumat) [16].
Về mặt phôi thai học, các thành phần của khớp háng, ổ cối, và đầu
xương đùi phát triển từ các tế bào trung mô nguyên thủy giống nhau [27]. Đến
tuần thứ mười một của thai nhi, khớp háng được hình thành đầy đủ. Về mặt lý
thuyết, tuần thứ mười một là thời điểm sớm nhất mà trật khớp háng có thể
phát triển, mặc dù điều này hiếm khi xảy ra [28]. Ổ cối tiếp tục phát triển


14
trong suốt thời kỳ thai nhi, đặc biệt là bằng sự tăng trưởng và phát triển của
các gờ xương [27]. Khớp háng bình thường của trẻ sơ sinh, chỏm xương đùi
nằm sâu trong ổ cối và được giữ lại trong phạm vi giới hạn của ổ cối bởi sức
căng bề mặt của chất lỏng hoạt dịch. Việc xảy ra trật khớp háng ở một trẻ sơ
sinh bình thường là vô cùng khó khăn (lực duy trì sẽ tương tự như một lực hút
âm), ngay cả sau khi cắt mở bao khớp háng [29].
Sau khi sinh, sự tăng trưởng tiếp của chỏm xương đùi và sụn ổ cối có
vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển tiếp của khớp háng [17], [28]. Sự
tăng trưởng của hai thành phần đó của khớp háng là phụ thuộc lẫn nhau.
1.1.5. Các yếu tố quyết định hình dạng và độ sâu của ổ cối
Những nghiên cứu thực nghiệm cùng các kết quả lâm sàng ở những
người bị trật khớp háng không được điều trị cho thấy các tác nhân chính dẫn
tới hình dạng lõm của ổ cối là sự hiện diện của chỏm xương đùi [20].

Harrison xác định rằng khi cắt bỏ chỏm xương đùi ở các cá thể chuột thí
nghiệm, ổ cối không phát triển. Tác giả cũng đã chứng minh sự teo và thoái
hóa của sụn ổ cối, mặc dù sụn phát triển của phần sụn chữ Y vẫn bình thường
xét về mô học, cũng như chiều dài của các xương vô danh [20].
Độ sâu của ổ cối được tăng cường hơn nữa ở tuổi dậy thì thông qua sự
phát triển của ba trung tâm cốt hóa thứ phát. Ba trung tâm cốt hóa thứ phát
này tương đồng với các mấu xương khác trong bộ xương [20], [17].
Sự cân bằng có thể gặp vấn đề về mặt di truyền, có thể bị gián
đoạn trong TKHBS. Có rất nhiều bằng chứng cho thấy môi trường bất
lợi trong tử cung cũng là một trong các nguyên nhân gây ra bệnh loạn
sản khớp háng [17].
1.2. Chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh
Các yếu tố cơ học trong giai đoạn tiền sản, chẳng hạn như sinh ngược


15
hoặc chứng thiểu ối, và các cơ chế thần kinh cơ, chẳng hạn như thoát vị màng
não tủy, có thể ảnh hưởng sâu sắc tới sự tăng trưởng của thời kỳ tiền thai sản
dưới góc độ di truyền học. Bất kỳ yếu tố nào tạo nên một môi trường tiền sản
"bất lợi" có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của khớp háng, và ảnh hưởng sau
khi sinh cũng có thể cấu thành sự phát triển của TKHBS [22].
Các cơ vùng bụng và tử cung của người mẹ sinh con lần đầu còn chưa
giãn nở có thể khiến thai nhi ở vị trí bất thường trong thời gian dài, nên thai
nhi phải nằm đối diện với cột sống của mẹ. Sự chật hẹp này hạn chế mức độ
di chuyển của thai nhi, đặc biệt là khớp háng luôn ở tư thế khép, khớp háng
bên trái thường bị ảnh hưởng nhất trong tư thế bị ép, khép [22].
Dị tật TKHBS thường thấy ở các trẻ nữ (80% các trường hợp) và trẻ em
sinh ngược theo Salter [45]. Khi kết hợp các yếu tố dịch tễ học và sinh bệnh
học, dễ dàng nhận diện được nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bao gồm những

yếu tố sau:
- Ngôi mông
- Trẻ gái
- Có tiền sử gia đình
- Biến dạng chi dưới
- Nghiêng đầu, vẹo cổ
- Bàn chân khép
- Thiểu ối
- Khớp háng không đối xứng
- Bất thường hệ cơ xương
1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng
Các test chẩn đoán lâm sàng bệnh TKHBS được mô tả bởi LeDamany
vào năm 1912 [30]. Năm 1936, Ortolani, một bác sĩ nhi khoa người Ý, làm
động tác giang khớp háng bằng cách đẩy khớp gối ra ngoài đồng thời các ngón


16
tay phía sau nâng mấu chuyển lớn xương đùi lên[3]. Nếu cảm thấy có tiếng kêu
“khục” đục gọn khi chỏm xương đùi trượt qua bờ sau mép viền ổ cối vào trong ổ
cối, thì dấu hiệu Ortolani dương tính; có nghĩa khớp háng bị trật được trả lại vị
thế ban đầu.
Một test chẩn đoán khác, kỹ thuật Barlow là kỹ thuật kích thích, khi đó
khớp háng hai bên trong tư thế gấp: phía bên không khám ở mức nửa giang và
gấp 900, còn bên khám thì gấp khoảng 45- 60 0 . Người khám dùng ngón tay
cái nắm mặt giữa của phần dưới xương đùi, các ngón tay còn lại vong ra nắm
lấy mấu chuyển lớn xương đùi phía bên đùi trên. Đưa khớp gối của trẻ hướng
vào đường giữa cơ thể, khép háng; đồng thời lúc đó ngón tay cái nhẹ nhàng
đẩy đầu trên xương đùi ra sau và ra phía bên. Nếu có tiếng khục gọn đục thì
dấu hiệu Barlow dương tính, có nghĩa là khớp háng đã trật ra [].
Hai dấu hiệu Ortolani và Barlow có giá trị rất cao đối với trẻ sơ sinh

cho đến 6 tuần tuổi, sau đó độ nhạy của thăm khám lâm sàng giảm đi[132]
Trật khớp háng hoàn toàn không thể nắn chỉnh là tình trạng rất hiếm ở trẻ
sơ sinh và thường liên quan đến bệnh lý toàn thân khác, như chứng co cứng
khớp và chứng loạn sản tủy. Kiểm tra sàng lọc trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu
sinh phát hiện được khoảng 2% trường hợp trật khớp háng quái thai [32].
Những trường hợp trật khớp háng muộn
Nếu TKHBS không được phát hiện và điều trị sớm thì những thay
đổi thứ phát có thể sẽ phát triển nặng hơn [33]. Sự hạn chế giang rộng của
khớp háng là một biểu hiện lâm sàng của việc co ngắn chiều dài của cơ
khép dài có liên quan tới tình trạng trật hay trật khớp háng một phần ở
nhiều mức độ khác nhau [32]. Những dấu hiệu khác của TKHBS muộn đó
là việc rút ngắn chiều dài chi một cách rõ ràng, còn gọi là dấu hiệu
Galeazzi, sự không đối xứng của mông, đùi hoặc nếp lằn bẹn [34]; và bất
tương xứng về chiều dài của các chi. Những BN mắc bệnh trật khớp hai


17
bên, lâm sàng có dáng đi cột sống ưỡn quá mức ở đoạn thắt lưng.
TKHBS không được điều trị hoặc điều trị muộn thì sự tăng trưởng và phát
triển của khớp háng sẽ suy yếu dần, đặc biệt là đối với trẻ em > 6 tháng tuổi,
những cản trở (nội và ngoại khớp) đối với việc nắn chỉnh đồng tâm sẽ trở nên
khó khăn hơn. Sự phục hồi trở lại của ổ cối sẽ không được tốt nếu điều trị muộn.
Các phương pháp điều trị đơn giản chẳng hạn như sử dụng nẹp Pavlik, và việc
nắn chỉnh kín hoặc mở thường phải thực hiện dưới gây mê [35].
Trong trường hợp chẩn đoán muộn, những cản trở ngoại khớp ảnh
hưởng tới việc nắn chỉnh bao gồm co ngắn cơ khép dài và cơ thắt lưng chậu.
Những bó cơ này bị co ngắn lại do phần khớp háng đang ở tình trạng bán trật
khớp hoặc trật khớp. Những trở ngại nội khớp ảnh hưởng tới việc nắn chỉnh
trong TKHBS muộn bao gồm dây chằng tròn, dây chằng ngang ổ cối, bao
khớp phía trước bị co lại, và sụn viền Limpus phình to đảo ngược (hiếm gặp)

[36]. Trong trường hợp chẩn đoán muộn, cản trở nội khớp quan trọng nhất
đối với việc nắn chỉnh là sự co ngắn của bao khớp phía trước [36]. Dây
chằng tròn có thể dày lên và trở thành cản trở đầu tiên đối với việc nắn
chỉnh trong một số trường hợp. Khi trẻ em tới tuổi biết bò hoặc biết đi, dây
chằng tròn có thể bị kéo dài ra và lớn hơn. Chính vì khá dày nên nó gây
cản trở đối với việc nắn chỉnh đồng tâm nếu không cắt bỏ dây chằng. Dây
chằng ngang ổ cối có thể phình to thứ phát do lực kéo vẫn được duy trì bởi
dây chằng tròn mà nó đính kèm tại nền ổ cối, sụn viền Limpus phì đại [36].
Những yếu tố này này làm giảm đường kính của ổ cối.
1.2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.3.1. Siêu âm:
Người tiên phong trong việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán và kiểm tra
trẻ em mắc TKHBS bởi tác giả Graf người Áo, tuy vậy việc sử dụng siêu âm
vẫn là đề tài gây tranh cãi [37], [38]. Những người ủng hộ cho rằng siêu âm
nên được sử dụng rộng rãi như một công cụ kiểm tra thường xuyên các vấn đề


18
về TKHBS ngay sau sinh, trong nhà hộ sinh [39].
Graf đã tập trung mô tả đánh giá về hình thái học, các đặc điểm giải
phẫu của khớp háng. Điều này được thực hiện bằng cách đo hai góc trên
hình ảnh siêu âm: góc alpha [α], đo độ dốc của cạnh phía trên ổ cối, và góc
beta (β), tính từ các thành phần sụn của ổ cối (hình3).

Tuy nhiên chỉ định siêu âm trong chẩn đoán và điều trị bệnh TKHBS
không được phổ biến rộng rãi, vì còn nhiều ý kiến chưa thống nhất, do đó siêu
âm không được coi là một công cụ sàng lọc thường quy [38]. Chỉ dùng siêu
âm để kiểm tra cho các trẻ có nguy cơ mắc bệnh cao.
Những thuận lợi của siêu âm: không hại và có thể thực hiện nhiều lần để
kiểm tra khi cần thiết, ít tốn kém, thấy được cấu trúc sụn, có thể nghiên cứu

động học trước và trong điều trị.
Những bất lợi của siêu âm: phụ thuộc khả năng người đọc, có quá nhiều
phương pháp đọc.


19
Chỉ định: siêu âm hệ thống trẻ sau sinh có nguy cơ cao, theo dõi khớp
háng đang điều trị, khớp háng bệnh lý [40].


20
1.2.3.2. X quang
1.2.3.2.1. X quang khung chậu:
Ở trẻ sơ sinh, X quang ít có giá trị, X quang chỉ có giá trị khi chỏm có
nhân sinh xương (trẻ >3 tháng tuổi). Chụp X quang đúng thời điểm phát hiện
sớm, điều trị kịp thời giúp giảm tỷ lệ TKHBS ở trẻ biết đi đồng thời X quang
cũng giúp phát hiện sớm loạn sản ổ cối [41].
Ở trẻ em dưới 8 tuổi, chỉ số ổ cối là một phép đo hợp lý để đánh giá
sự phát triển của ổ cối. Góc Wiberg có giá trị hữu ích khi trẻ > 5 tuổi, nhất
là ở những BN trưởng thành [23]. X quang cho thấy phần cốt hóa của
xương chậu và chỏm xương đùi. Sự bao bọc hoàn hảo của ổ cối đối với
chỏm xương đùi có thể thấy được, mặc dù sụn không cốt hóa. Nếu sụn
này không cốt hóa, tình trạng loạn sản ổ cối còn lại có thể dẫn đến bán
trật khớp và bệnh thoái hóa khớp [23].
1.2.3.2.2. Kỹ thuật chụp X quang:
Thực hiện một phim X quang đúng ở trẻ sơ sinh không dễ vì bé rất khó
bất động, việc đánh giá kết quả phải dựa vào phim thẳng hoàn toàn chuẩn.
Công việc đầu tiên là phải kiểm soát khung chậu sát với mặt bàn, tư thế hai
bàn chân trung gian, song song và thẳng góc với đường nối hai gai chậu trước
trên [41].

1.2.3.2.3. Tiêu chuẩn của một phim thẳng:
Bề rộng hai cánh chậu bằng nhau (đo từ xương cụt và điểm ngoài cùng
của cánh chậu), đường dọc giữa xương cụt đi qua giữa khớp liên mu, sụn Y
thấy rõ (bờ trên ụ ngồi và xương mu tiếp tuyến hoặc gần tiếp tuyến nhau),
đường Y đi qua bờ dưới xương cánh chậu hai bên và điểm dưới cùng xương
cụt, hai trục xương đùi phải thẳng góc với đường Y [41].


21
1.2.3.2.4. Tiêu chuẩn hướng tâm của khớp háng:
Bình thường điểm cốt hóa của chỏm xương đùi nằm trong phạm vi ở ¼
dưới trong của hệ trục phẳng hai chiều tạo bởi đường thẳng đứng Perkins ở
phía bờ ngoài ổ cối và đường ngang Hilgenreiner.
Đánh giá khớp háng theo Hilgenreiner đề nghị: đo khoảng cách (h) giữa
phần xương cao nhất của cổ xương đùi và đường Y (h bình thường ≥ 6mm;
trật khớp háng h < 6mm). Khoảng cách (d) trên đường Y giữa điểm cao nhất
của cổ xương đùi và bờ dưới xương cánh chậu (d bình thường < 18mm).
Khoảng cách (j) giữa phần trong nhất của cổ xương đùi với ụ ngồi (j bình
thường 6mm; trật khớp háng j > 9mm). Cung cổ bịt (đường Ménard hoặc
đường Shenton) là một vòng cung đồng đều (đường thành lập từ cung cổ
xương đùi đến ngành mu); bình thường đường này phải liên tục, khi trật khớp
háng cung này bị đứt, tuy nhiên, dấu hiệu này có giá trị rất tương đối. Khi
háng giang và gập, trục cổ xương đùi đi qua sụn Y [41].
Hình 1.12. Tiêu
chuẩn hướng tâm
của khớp háng [42]
a. Khớp háng bình
thường
b. Trật khớp háng

Đánh giá tình trạng loạn sản khớp háng: khi khớp háng đã hướng tâm,
cần khảo sát tình trạng ổ cối xem có loạn sản hay không để tiên lượng tiến
triển về sau của khớp háng [41].


22
1.2.3.2.6. Tiêu chuẩn định tính:
X quang bình thường ổ cối (trẻ 4 tháng) đủ sâu và bao phủ tốt, nếu tiêu
chuẩn này không bình thường sẽ gợi lên tình trạng loạn sản (hình 1.13). Trần
ổ cối là phần xương ngoài cùng của ổ cối. Hình dạng của nó phản ánh độ
trưởng thành của ổ cối và khả năng tăng trưởng của ổ cối. Trần ổ cối được
tính bằng góc tạo thành bởi hai đường tiếp tuyến của phần trong và phần
ngoài của hai cực. Nếu góc nhọn nghĩa là tăng trưởng nhanh, sinh xương tốt,
khớp háng bình thường. Nếu góc vuông, tuy tăng trưởng chưa tốt nhưng được
coi như bình thường. Nếu góc tù, trần ổ cối bị mòn, biểu hiện sự tăng trưởng
chậm sẽ cho ổ cối ngắn, che phủ kém. Nếu có dạng kén, sự sinh xương không
đều, biểu hiện sự phát triển khó khăn sẽ dẫn đến loạn sản khớp háng [41].

Hình 1.13. X quang bình thường trẻ 4 tháng tuổi [42]
1. Cánh chậu; 2. Trần ổ cối; 3. Gờ ổ cối; 4. Tâm chỏm xương đùi;
5. Hành xương đùi; 6. Xương mu; 7. Xương ngồi.
1.2.3.2.7. Tiêu chuẩn định lượng:
Góc ổ cối (AI) được thành lập từ đường thẳng đi qua hai điểm ngoài
cùng và trong cùng của ổ cối với đường Hilgenreiner (hình 1.11). Góc ổ cối
thay đổi tuỳ theo tuổi. Lúc 4 tháng, góc = 25 0 ± 50, đến 6 tháng 200 ± 50, góc
này tăng trong trường hợp loạn sản ổ cối. Góc che phủ ngoài (góc Wiberg)
được tạo thành bởi đường thẳng góc với đường Y và đi qua tâm chỏm với
đường từ bờ ngoài cùng ổ cối đi qua tâm chỏm. Góc Wiberg ít sử dụng ở 4
tuổi, trái lại rất thông dụng ở trẻ lớn [41].

23

Hình 1.11. Góc ổ cối [22]
1.2.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ MRI:
Cả 2 phương pháp chụp Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng
từ MRI giúp khảo sát các cấu trúc xương, sụn, phần mềm v.v… nhưng
không thành phương tiện thường qui để chẩn đoán sàng lọc TKHBS vì giá
thành cao, độc hại của tia nên chỉ dùng để nghiên cứu, hoặc cho một số
trường hợp đặc biệt.
Hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng trong việc chẩn đoán và đánh
giá TKHBS, cũng như mối liên quan của chỏm xương đùi và ổ cối sau nắn
chỉnh kín hoặc mở [43]. Với những tiến bộ về nghiên cứu phần mềm, phương
pháp này chắc chắn sẽ cung cấp những thông tin hữu ích trong tương lai.
Nhưng do, BN là trẻ em nên cần phải gây mê khi chụp do đó việc sử dụng
phương pháp này rất hạn chế [44].
1.3. Tình hình điều trị trật khớp háng bẩm sinh
1.3.1. Tại Việt Nam
Đã có một số công trình nghiên cứu về trật khớp háng bẩm sinh được
nghiên cứu và báo cáo tại khu vực phía Nam như: báo cáo về dịch tễ học của


24
trật khớp háng như: Nguyễn Thị Bình (1998) [59], Đỗ Như Đài (1994) [60],
Nguyễn Thiện Hùng (1998) [61], Nguyễn Thị Phương Tần (2001) [62].
Phan Văn Tiếp (1998) báo cáo điều trị trật khớp háng ở trẻ em [63].
Phan Văn Tiếp (2001) báo cáo điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ lớn [64].
Phan Văn Tiếp (2001) báo cáo luận văn chuyên khoa II về yếu tố dịch
tễ của trật khớp háng bẩm sinh [1].
Năm 2004 Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bệnh nhân trật

khớp háng bẩm sinh [65].
Năm 2012 Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho
292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter [66].
1.3.2. Trên thế giới
1.3.2.1. Các phương pháp cắt xương chậu
- Robert Salter đã cắt xương chậu vào những năm giữa thập kỷ 50 thế
kỷ trước, tiếp theo sau là Pemberton, Chiari, Steel, Dega…[45].
- Phẫu thuật Shelf được mô tả trước 1900 và đã được sử dụng rộng rãi cho
đến giữa những năm 1950, cho đến khi Chiari mô tả cắt xương di chuyển vào
trong [46]. Sau đó, Salter, Pemberton, và những người khác mô tả cắt xương
vùng chậu khác nhau được sử dụng để chuyển hướng ổ cối và chỏm xương đùi.

Hình 1.12. Cắt xương vô danh theo Salter [147]


25
- Năm 1981, Staheli và Chew đã giới thiệu phương pháp tạo hình
khớp tại chỗ được cải tiến so với trước đây, phương pháp này đã nhận được
sự ủng hộ rộng rãi khi nó được sử dụng đơn thuần cho chứng loạn sản ổ cối
nghiêm trọng và kết hợp với phẫu thuật xoay lại ổ cối để mở rộng thêm sự
che phủ đầu xương đùi [47].
- Năm 2013

Hung NN

cắt xương chậu zigzag [10]. Tiến hành cắt

xương chậu zigzag, tạo rãnh nhận xương ghép tại hai mặt cắt xương của xương
chậu. Đặt mảnh ghép xương mác đồng loại vào giữa hai mặt cắt (hình 10)

Hình 1.14. Phẫu thuật cắt xương [10]
- Malvitz TA cho rằng theo thời gian, một phần sụn ổ cối tiếp tục hóa
xương bình thường và có thể tự sửa chữa đáng kể chứng loạn sản. Tuy nhiên,
theo kinh nghiệm của tác giả khi điều trị cho số lượng lớn BN TKHBS bằng
phẫu thuật nắn chỉnh mở và kín, điều này không xảy ra thường xuyên, vì vậy
sự can thiệp cần được thực hiện sau khi theo dõi một thời gian mà không có
sự phát triển [48]. Việc cắt xương của xương chậu và mạch nuôi mới có thể
làm tăng hóa xương sụn ổ cối, việc cắt xương chuyển hướng của ổ cối phục
hồi giải phẫu khớp háng cũng có thể là một yếu tố kích thích hóa xương [49].
Lựa chọn cắt xương chậu điều trị chứng loạn sản ổ cối theo truyền
thống được chia thành bốn nhóm.