NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG

Ngoại khoa
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ
ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (8/2004- 6/2005)

Nguyễn Đức Liên
1
Người hướng dẫn: Hà Kim Trung
2
, Dương Đại Hà
3

TÓM TẮT

Mô tả các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng đặc trưng của thoát vị đĩa
đệm (TVĐĐ) cột sống cổ. Đánh giá kết
quả bước đầu của điều trị phẫu thuật. Đối
tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến
cứu 27 bệnh nhân TVĐĐ cột sống cổ được
phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức trong 10
tháng (8/2004 – 6/2005).
Kết quả: tỷ lệ
nam/nữ là 2, tuổi trung niên (70,4%), lứa
tuổi thường gặp là 40-49 (40,8%). Vị trí
thoát vị thường gặp là C5-C6 (50%) và
C6-C7 (19,4%). Khởi phát bệnh không liên
quan đến chấn thương (88,9%) và diễn
biến từ từ (27 tháng). Các hội chứng
thường gặp: hội chứng chèn ép tuỷ
(74,1%), hội chứng chèn ép rễ (25,9%).
Hội chứng chèn ép tuỷ gồm: liệt tứ chi

(65%), rối loạn cảm giác (95%), rối loạn
cơ
tròn (60%). Hội chứng chèn ép rễ gồm:
Đau kiểu rễ cổ (85,7%), rối loạn cảm
giác(85,7%), nghiệm pháp Spurling dương
tính (71,4%). Chụp X quang qui ước
(55,6%): thoái hoá cột sống cổ (73,3%).
Chụp cộng hưởng từ (100%): thấy rõ vị trí
thoát vị (100%), thoát vị trung tâm
(51,9%), thoát vị cạnh trung tâm (25,9%),
thoát vị bên (18,5%). Các phương pháp
phẫu thuật: mổ lối trước theo phương
pháp Smith-Robinson (85,2%), mổ lối sau
(18,5%). Kết quả khám lại sau mổ 5,5
tháng (88,9%)- theo bảng tiêu chuẩn củ
a
Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Nhật
Bản: Nhóm chèn ép rễ có điểm trung bình
trước phẫu thuật là 10 điểm, khám lại là
16,7 điểm; Nhóm chèn ép tuỷ có điểm
trung bình trước phẫu thuật từ 8,3 đã đạt
13,9 điểm khi khám lại. Chụp X quang
kiểm tra (62,9%): Kết xương tốt (94,1%).
Kết luận: Phẫu thuật là biện pháp điều trị
có kết quả t
ốt khi điều trị nội khoa thất bại.
Từ khoá: thoát vị đĩa đệm cột sống
cổ; phẫu thuật.

SUMMARY

DIAGNOSIS AND SURGICAL
RESULT OF CERVICAL DISC
HERNIATIONS
AT VIET DUC HOSPITAL (8/2004-
6/2005)
The description of specific clinical
symptoms and paraclinical symptoms,
investigate early surgical result of cervical
disc herniations. Subjects: the prospective
study on 27 patients with cervical disc
herniations were operated at Viet Duc
hospital during ten months (8/2004-
6/2005). The results: the sex ratio is 2,
almost of the middle-age (70,4%) in which
the age group of 40-49 years olds major
(40,8%). Hernia position major is C5-C6
(50%), C6-C7 (19,4%). In which 88,9% of
cases is not due to cervical trauma,
average time of medical history is 27
months. Majority syndromes are: spinal
cord compression syndrome (74,1%),
nerve root compression syndrome (25,9%).
Majority symptoms of spinal cord
compression are whole body paralysis
(65%), dysaesthesiae (95%). Majority
symptoms of nerve root compression are:
root pain (85,7%), dysaesthesiae (85,7%),
Spurling test (71,4%). X-ray examination
(55,6%): cervical spondylosis (73,3%).
Magnetic resonance image on 27 patients

(100%): real hernia position (100%),
median herniation (51,9%), paramedian
herniation (25,9%), lateral herniation
(18,5%). The surgical technics are:
anterior cervical discectomy with Smit-
Robinson (85,2%), laminectomy (18,5%).
The result re-examination after 5,5 months
based on score system of the Japanese
Orthorpaedic Association (JOA) is the
1
Sinh viên Y5. Trường Đại học y Hà Nội.
2
Tiến sỹ- Khoa PTTK- Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội.
3
Thạc sỹ- Khoa PTTK- Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội.

488
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Tuổi Trẻ Các Trường Đại Học Y Dược Việt Nam lần thứ XIII
preoperative mean score of 10 point
improved to 16,7 at the final follow-up
with radiculopathy patients group; the
preoperative mean score of 8,3 point
improved to 13,9 with myelopathy patients
group. X-ray examination (62,9%): good
fusion bone (94,1%). Conclusion: Surgery
is effective in treating cervical disc
herniations.
Keywords: Cervical disc herniation;
Surgery

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thường
gặp trong bệnh cảnh thoái hoá cột sống cổ,
theo Kelsey tỷ lệ mới mắc hàng năm chừng
5,5/100.000 người [6]. Người đầu tiên mô
tả bệnh lý này là Gutzeit, một tác giả người
Đức năm 1927, nhân một trường hợp chèn
ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm. Ngày nay
vấn đề này còn mang ý ngh
ĩa thời sự trong
các lĩnh vực nghiên cứu: mô phôi học, sinh
bệnh học, giải phẫu bệnh học, chẩn đoán
và điều trị …
Ở Việt Nam, TVĐĐ cổ được chú ý
chẩn đoán và điều trị vào đầu thập niên 90
của thế kỷ XX. Đa số bệnh nhân đến viện
muộn để lại hậu quả là chèn ép tuỷ và rễ
thần kinh cổ
. Tới nay việc chẩn đoán đã
đạt được những bước tiến nhất định do áp
dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện
đại: chụp cộng hưởng từ… Về điều trị
TVĐĐ hiện nay, điều trị ngoại khoa với
mục đích giải phóng chèn ép tuỷ và rễ thần
kinh, trả lại khả năng hoạt động bình
thườ
ng cho bệnh nhân (BN). Việc điều trị
phẫu thuật đã được tiến hành ở các Bệnh
viện (Chợ rẫy, Việt Đức ...) và đã có một
số công trình nghiên cứu về chẩn đoán,

điều trị được công bố, tuy nhiên việc đánh
giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, đánh giá kết quả sau phẫu thuật một
cách chuyên biệt và hệ thống chưa được đề
cậ
p và nghiên cứu đầy đủ.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “
Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu
thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ” nhằm
2 mục tiêu sau:
1- Mô tả các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng đặc trưng của
TVĐĐ cột sống cổ.
2- Đánh giá kết quả bước đầu của
điều trị phẫu thuật.

2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 27 bệnh nhân được chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ
trong thời gian 10 tháng (8/2004-6/2005)
tại khoa phẫu thuật thần kinh (PTTK)
Bệnh viện Việt Đức.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
được chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ, được
mổ và xác
định có thoát vị trong quá trình
phẫu thuật, được theo dõi đánh giá kết quả

sau phẫu thuật
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị
chấn thương cột sống cổ, có các bệnh lý
bẩm sinh hay mắc phải ở tứ chi, có bệnh lý
cột sống khác (viêm tuỷ, ung thư cột sống,
u tuỷ ...).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương
pháp nghiên cứ
u mô tả tiến cứu tất cả các
trường hợp TVĐĐ cột sống cổ được khám
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có điều trị
phẫu thuật.
2.2.2. Các bước tiến hành: 27 BN
được nghiên cứu tiến cứu. 24 BN kiểm tra
sau mổ.
• Phương pháp thu thập số liệu:
Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh
án thống nhất: Trực tiếp khám và đánh giá
bệ
nh nhân trước mổ, quan sát và đánh giá
các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp,
tham gia phụ mổ và trực tiếp đánh giá sau
mổ.
• Khám lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Hội chứng chèn ép rễ: Đau cổ, đau
kiểu rễ (đau lan theo đường đi của rễ thần
kinh bị chèn ép chi phối). Nghiệm pháp
Spurling dương tính khi ấn đầu xuống
trong tư thế cúi và nghiêng về phía đau thì

tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay,
bàn tay.
+ Hội chứng tuỷ: biểu hiện là liệt vận
động. Ở giai đoan sớm còn có dấu hiệu
L’hermitte (cảm giác như điện giật đột
ngột lan từ cổ xuống lưng khi ngửa cổ), rối
loạn cơ tròn...
491
Ngoại khoa
+ Đánh giá chung: bảng tiêu chuẩn
Hiệp hội Chấn thương chỉnh hình Nhật
Bản (JOA).
+ Cận lâm sàng: quan sát các hình ảnh
trên phim chụp X quang và cộng
hưởng từ.

Hình 1: Smith-Robinson

Hình 2: Mở cung sau

• Chỉ định mổ:
+ Đối với chèn ép rễ: khởi đầu bằng
điều trị nội khoa. Chỉ định phẫu thuật đặt
ra nếu điều trị nội 3 tháng mà triệu chứng
không giảm hoặc đau và liệt hơn.
+ Đối với chèn ép tuỷ: nên mổ sớm
khi đã chẩn đoán là chèn ép tuỷ vì cần đề
phòng các biến chứ
ng ở tuỷ [1]. Chỉ định
tuyệt đối của điều trị phẫu thuật là biến

chứng thần kinh nặng dần hay đã tiến triển
xa.
• Phương pháp phẫu thuật: giải ép
lối trước theo phương pháp Smith-
Robinson và giải ép lối sau (mở cung sau
hoặc tạo hình ống sống) (hình 1 và hình 2).
• Đánh giá kết quả sau phẫu thuật:
+ Khi ra viện: so sánh các triệu chứng
trướ
c và sau mổ.
+ Khám lại sau phẫu thuật: chúng tôi
tiến hành khám lại từ 3-12 tháng sau
phẫu thuật:
Đánh giá lâm sàng theo bảng tiêu
chuẩn cuả Hiệp hội Chấn thương Chỉnh
hình Nhật Bản (JOA). Chụp X quang qui
ước cột sống cổ để đánh giá mức độ kết
xương.
Bảng JOA- Bệnh lý rễ thần kinh cổ
[9]
Tr.c cổ 0 Æ 3 điểm
Tr.c cánh tay 0 Æ 3
1, Triệu
chứng chủ
quan
Tr.c ngón tay 0 Æ 3
2, Khả năng làm việc 0 Æ 3
3, Chức năng ngón tay -2 Æ 0
Spurling test 0 Æ 3
Cảm giác 0 Æ 2

Vận động 0 Æ 2
4, Dấu hiệu
tìm thấy
Phản xạ gân sâu 0 Æ 1
Mức -2 Æ 20
Bình thường 20 điểm

Bảng JOA - Bệnh lý tuỷ cổ [7]
1, Mất vận động chi trên 0 Æ 4 điểm
2, Mất vận động chi dưới 0 Æ 4
3, Rối loạn cảm giác 0 Æ 6
4, Rối loạn cơ tròn 0 Æ 3
Mức 0 Æ 17
Bình thường 17 điểm

2.2.3. Xử lý kết quả: thuật toán
thống kê thường qui. Sử dụng phần mềm
SPSS 13.0

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
• Tuổi: Trung bình 50,2 (21-78).
Dưới 40 tuổi (11,1%), 40-49 tuổi (40,8%),
50-59 tuổi (29,6%), trên 60 tuổi (18,5%).
• Giới: Nam (66,7%), nữ (33,3%). Tỷ
lệ nam/nữ = 2.
• Nghề nghiệp: lao động chân tay
(40,7%), lao động hành chính nội trợ
(59,3%).
• Tiền sử: ch

ấn thương đầu mặt cổ
(11,1%), không chấn thương (88,9%).
3.2. Bệnh cảnh lâm sàng
• Vị trí thoát vị: C3-C4 (13,9%), C4-
C5 (16,7%), C5-C6 (50%), C6-C7
(19,4%). Thoát vị 1 tầng (74%), 2 tầng
490
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Tuổi Trẻ Các Trường Đại Học Y Dược Việt Nam lần thứ XIII
(22,2%), trên 3 tầng có 1 bệnh nhân
(3,7%).
• Khởi phát bệnh: từ từ (88,9%), đột
ngột (11,1%). Thời gian bệnh sử trung
bình 27 tháng, gồm: dưới 1 tháng (7,4%),
1-12 tháng (51,8%), trên 12 tháng (40,8%).
• Triệu chứng khởi điểm:đau cổ
(66,7%),RL cảm giác (22,2%), RLvận
động (11,1%).
• Lý do vào viện: liệt tứ chi/liệt 2
chân (51,9%); tê bì (18,5%); đau cổ, đau rễ
(29,6%).
• Hội chứng lâm sàng: hội chứng cột
sống cổ (81,5%). Hộ
i chứng tuỷ (44,4%),
hội chứng rễ-tuỷ (29,6%), hội chứng rễ
(25,9%).
Bảng 1: Hội chứng rễ (n=7)
Triệu chứng N %
Đau cổ cơ học 7 100
Đau kiểu rễ 6 85,7
RL cảm giác 6 85,7

Spurling (+) 5 71,4

Bảng 2: Hội chứng tuỷ (n=20)
Triệu chứng N %
Liệt tứ chi/liệt 2 chân 15 75
Rl cảm giác 19 95
RL cơ tròn 12 60
Giảm phản xạ chi trên 10 50
Tăng phản xạ chi dưới 16 80
Dấu hiệu L’hermitte 3 15

3.3. Cận lâm sàng
• Chụp X quang qui ước (áp dụng
cho 15 BN): mất đường cong sinh lý
(40%), gai xương (73,3%), hẹp khe khớp
(53,3%).
• Chụp cộng hưởng từ
+ Hình ảnh trên lớp cắt dọc (bảng 3):
Hình ảnh N %
Hình ảnh toàn thể cột sống 27 100
Hình ảnh TVĐĐ ra sau
Tăng tín hiệu tuỷ tại vị trí chèn ép
Mảnh rời trong ống tuỷ
Lồi đĩa đệm (cùng tầng hoặc khác tầng)
27
18
1
15
100
66,7

3,7
55,6
Hình ảnh cốt hoá dây chằng dọc sau
Hình ảnh cốt hoá dây chằng vàng
8
3
29,6
11,1
+ Hình ảnh trên lớp cắt ngang: thoát vị trung tâm (51,9%), thoát vị cạnh trung tâm
(25,9%), thoát vị bên (18,5%).
+ Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ và lâm sàng (bảng 4):
MRI
Lâm sàng
Thoát vị trung tâm Cạnh trung tâm Thoát vị bên
Hội chứng tuỷ 14 6
Hội chứng rễ 2 5
3.4. Điều trị phẫu thuật: giải ép lối trước theo phương pháp Smith-Robinson (85,2%),
mở cung sau (11,1%), tạo hình ống sống (3,7%).
3.5. Kết quả khám lại sau mổ:
• Khám khi ra viện và so sánh với trước phẫu thuật (bảng 5).
STT Triệu chứng Trước mổ Khi ra viện p
1 Đau cổ 25 \ \
2 Liệt tứ chi/liệt 2 chân 15 11 >0,05
3 Rối loạn cảm giác 25 15 <0,05
4 Rối loạn cơ tròn 12 3 <0,05

• Khám lại: 24 BN (88,9%), thời
gian 5,5 tháng, ngắn nhất 3 tháng, dài nhất
10 tháng.
+ Hội chứng rễ (theo bảng tiêu chuẩn

của JOA): khám lại 7/7 BN (100%). Điểm
trung bình trước phẫu thuật là 10,0±2,8,
khám lại là 16,7±1,4 với mức hồi phục
83,6%.
+ Hội chứng tuỷ (theo bảng tiêu chuẩn
của JOA): khám lại 17/20 BN (85%).
Điểm trung bình trước phẫu thuật là
491
Ngoại khoa
8,3±2,8, khám lại là 13,9±2,9 với mức hồi
phục 81,7%.
+ Chụp X quang kiểm tra (62,9%): kết
xương tốt (94,1%), chỉ có 1 bệnh nhân
mảnh xương ghép trật khỏi vị trí ghép.

4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm
66,7% gấp 2 lần nữ giới.Tuổi trung bình
của các bệnh nhân là 50,2 (21-78). Có
40,8% BN ở độ tuổi 40-49, như vậy bệnh
lý TVĐĐ cổ thường thấy ở tu
ổi trung niên.
TVĐĐ cổ ở nhóm lao động chân tay
(59,3%), nhóm lao động hành chính nội trợ
(40,7%). Phần lớn bệnh nhân đến viện
không liên quan đến tiền sử chấn thương
(88,9%).
4.2. Bệnh cảnh lâm sàng
• Vị trí thoát vị: thường gặp nhất là ở

đĩa đệm C5-C6 (50%), rồi đến C6-C7
(19,4%). Các tác giả khác cũng cho thấy
thoát vị ở đĩa đệm C5-C6 là thường gặp
nhất: Kokubun (47%) [7], Bucciero (54%)
[5]. Các tác giả đều thống nh
ất rằng đĩa
đệm C5-C6 đóng vai trò như một điểm tựa
cho một đòn bẩy trong sự vận động của
đầu và cổ, thường xuyên chịu tải trọng lớn
của cơ thể và lực bổ xung gây nên thoái
hoá sớm, do đó dễ xảy ra thoát vị.
• Khởi phát bệnh: Đa số diễn biến từ
từ không liên quan đến chấn thương
(88,9%). Đau cổ
(66,7%) thường xuất hiện
sớm và thường là triệu chứng đầu tiên của
TVĐĐ cột sống cổ.
Đa số bệnh nhân trước khi đến viện
thường được điều trị nội khoa và có tác
dụng tạm thời nên thời gian từ khi có triệu
chứng đầu tiên đến khi được mổ tương đối
dài: trung bình là 27 tháng, ngắn nhất là 3
tuần, dài nhất là 10 năm, đa số đến từ
1-12
tháng (51,8%). Lý do đến viện chủ yếu là
liệt vận động (51,8%) bao gồm: liệt tứ chi
hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, liệt 2
chân.
• Bệnh cảnh lâm sàng: chủ yếu là
chèn ép tủy (74,1%) trong đó chèn ép tuỷ

đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất (44,4%),
chèn ép tuỷ và rễ phối hợp (29,6%); chèn
ép rễ chỉ chiếm 25,9%). Nghiên cứu của
Kokubun 1996 [7] cũng cho kết quả tương
tự: chủ yếu là hội chứng tuỷ (84,2%), còn
hội chứng rễ chỉ chiếm 15,8%. Chúng tôi
thấy không có sự khác biệt các hội chứng
lâm sàng tại các vị trí thoát vị đĩa đệm
khác nhau (p>0,05). Như vậy đa số bệnh
nhân đến viện muộn với hội chứng lâm
sàng chủ yếu là hội chứng chèn ép tuỷ.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
chèn ép rễ (bảng 1) chủ yếu là đau cổ cơ
học (100%), đau kiểu rễ c
ổ (85,7%), rối
loạn cảm giác kiểu tê bì, kiến bò (85,7%),
nghiệm pháp Spurling dương tính (74,1%).
Nguyên nhân của đau là do chèn ép của đĩa
đệm và dây chằng dọc sau (đĩa đệm là 1 tổ
chức không nhận cảm đau), thêm vào đó
chính màng cứng cũng có khả năng nhận
cảm đau khi bị kích thích, nhất là bao rễ
thần kinh được chi phối bởi dây thần kinh
cảm giác cột sống và khi bao rễ kích thích
sẽ gây phản xạ co thắt m
ạch, thiếu máu
cũng có thể gây ra đau, đau tăng lên khi rễ
bị chèn ép trong lỗ tiếp hợp.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
chèn ép tuỷ (bảng 2): Tất cả 20 trường hợp

chèn ép tuỷ đều có rối loạn vận động, trong
đó: liệt tứ chi/ liệt 2 chân (75%), rối loạn
cảm giác (90%), rối loạn cơ tròn (60%), rối
loạn phản xạ. Trong đó liệt tứ chi hoàn
toàn là nặng nhấ
t, chúng tôi gặp 4 trường
hợp (20%), đây là yếu tố tiên lượng nặng
vì sau phẫu thuật phần lớn chua tự đi lại
ngay được mà cận phục hồi chức năng.
15% BN có dấu hiệu L’hermitte dương
tính, triệu chứng này cho thấy giai đoạn
sớm của bệnh và khả năng phục hồi sau
phẫu thuật.
4.3. Hình ảnh cận lâm sàng
• Chụp X quang qui ước: cho thấy
thoái hoá c
ột sống cổ (73,3%) gồm: mất
đường cong sinh lí, gai xương. Dấu hiệu
gián tiếp của TVĐĐ cổ là hẹp khe khớp
(53,3%).
• Chụp cộng hưởng từ
Ảnh trên lớp cắt dọc (bảng 3): nhìn
thấy vị trí thoát vị (100%), tăng tín hiệu
tủy tại vị trí chèn ép(66,7%), đây là hình
ảnh chứng tỏ chèn ép tuỷ, chúng tôi thấy
tất cả các bệnh nhân này đều có biểu hiện
chèn ép tuỷ trên lâm sàng. Theo Bucciero
[5] thì đ
ó là dấu hiệu của phù hay xuất
huyết ở tuỷ do chèn ép. Chúng tôi còn thấy

hình ảnh cốt hoá dây chằng dọc sau
(29,6%) và cốt hoá dây chằng vàng
494