NGHIÊN CứU ĐIềU CHỉNH LOạN THị TRONG PHẫU THUậT PHACO BằNG KÍNH NộI NHÃN TORIC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những tiên bộ vượt bậc ngày nay trong phẫu thuật phaco càng ngày càng
làm tăng chất lượng thị giác sau phẫu thuật. Ranh giới giữa phẫu thuật thể
thủy tinh và phẫu thuật khúc xạ dần dần bị xóa nhòa, và các phẫu thuật viên
nhãn khoa đã quan niệm phẫu thuật thể thủy tinh như một kỹ thuật tổng hợp
trong đó bao hàm cả vấn đề điều chỉnh khúc xạ, với mục tiêu đạt được kết quả
khúc xạ sau phẫu thuật là khúc xạ của một mắt chính thị. Những kết quả đạt
được cho thấy, điều chỉnh khúc xạ trong phẫu thuật thê thủy tinh có thể đạt
được kết quả khúc xạ sau phẫu thuật về trong khoảng 0,5 đi ốp. Để đạt được
mục tiêu này, ngoài việc tính toán công suất cầu của thể thủy tinh chính xác
thì việc khử hết loạn thị có sẵn của mắt trở thành một vấn đề thực sự cần thiết.
Theo nghiên cứu của tác giả Blasco T trên những mắt đục thể thủy tinh
được phẫu thuật, có 13,2% số mắt không có loạn thị giác mạc, 64,4% số mắt
có loạn thị giác mạc từ 0,25 D đến 1,25 D và có tới 22,3% số mắt có loạn thị
giác mạc trên 1,5 D [16]. Các tác giả khác như Chang F, Hill W… [11], [20]
cho thấy có tới 25 – 30% số bệnh nhân đến phẫu thuật thể thủy tinh có loạn
thị giác mạc ≥ 1 D. Điều này chỉ ra rằng, nếu không được chẩn đoán và điều
chỉnh loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một
số lớn bệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn
mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt, thực sự làm ảnh hưởng đến chất lượng thị
giác của người bệnh.
Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao của người bệnh, làm tăng chất
lượng thị giác và giảm phụ thuộc kính đeo cho những bệnh nhân này, thì
ngoài việc phẫu thuật thay thể thủy tinh bị đục, cần phải có những phương
pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Có hai phương pháp điều chỉnh loạn thị


2

chính là phương pháp sử dụng các đường rạch giác mạc và phương pháp sử
dụng kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị. Các phương pháp sử dụng đường rạch
như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối
xứng, phẫu thuật rạch nới giác mạc vùng rìa … có thể điều trị được loạn thị ở
mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng đều có những nhược điểm là điều chỉnh
kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có nhiều tác dụng phụ do tác động
xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác mạc [40], [28], [38], [56]. Phương
pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một lựa chọn có nhiều ưu điểm
để điều chỉnh loạn thị có sẵn trước phẫu thuật như tính chính xác cao, ít tác
dụng phụ, dải điều trị rộng, tiên đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các
tác dụng phụ cũng như biến chứng trong và sau phẫu thuật. Các kết quả
nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn
toric trong phẫu thuật phaco cho kết quả thị lực cao sau phẫu thuật, độ loạn
thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt và giảm khả năng phụ thuộc vào kính
đeo. Nghiên cứu của các tác giả Botin DM, Holland, Alio JL [38], [26], [4]
cho thấy có từ 90 – 95% đạt thị lực ≥ 20/40. Tỷ lệ loạn thị tồn dư sau phẫu
thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81% theo nghiên cứu của tác giả Ahmed và
Zuberbuhler [3], [55].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy
tinh là rất nhiều, tuy nhiên vấn đề điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu
thuật phaco chưa được quan tâm nhiều. Chỉ mới có một số nghiên cứu sử
dụng đường rạch để điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco như nghiên
cứu của tác giả Lê Thanh Hải đặt vết phẫu thuật phaco trên kinh tuyến cong
nhất, tác giả Nguyễn Thị Tịnh Anh sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối
xứng, tác giả Nguyễn Mạnh Quỳnh sử dụng kỹ thuật rạch giảm căng vùng
rìa… Năm 2008, tác giả Đặng Xuân Nguyên báo cáo kết quả đặt kính nội
nhãn Acrysof toric điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco và thu được


3

những kết quả bước đầu khả quan. Tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn
thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric chưa nhiều, chưa được
theo dõi và đánh giá kết quả một cách đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị

đục thể thủy tinh có kèm theo loạn thị giác mạc.
2. So sánh kết quả của phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính
nội nhãn thông thường trong điều trị đục thể thủy tinh có kèm theo loạn
thị giác mạc.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
Loạn thị giác mạc
Khái niệm loạn thị giác mạc
Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa
không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt
Về nguyên tắc, hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống
gồm 2 kính trụ có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của
một điểm qua hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành
hai tiêu tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không
gian ba chiều. Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó.
Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến
sau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa trên
hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa hai
tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng cách giữa

hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ loạn thị
càng cao [52].

Hình 1.1. Sơ đồ chóp sturm [32]
F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất.


5

Tỷ lệ loạn thị giác mạc
Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lượng lớn dân
chúng, tỷ lệ mắt có loạn thị giác mạc > 1D là 34,63%, trong đó có tới
9,23% mắt loạn thị GM > 2D [32]
Theo nghiên cứu của Hoffmann trên 15448 bệnh nhân mổ đục TTT,
có 8% mắt có loạn thị > 2D và 2,6% mắt có loạn thị > 3D [25]
Tác giả Blasco tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có
22,2% có loạn thị > 1,25D [5]. Theo nghiên cứu của Hill có tới 28% loạn
thị > 1D, 14% loạn thị > 1,5D. Loạn thị GM < 1D chiếm tỷ lệ 63.96%, từ 1
- < 2D chiếm tỷ lệ 27.95%, từ 2 - < 3D chiếm 5.44%, 3 - < 4D chiếm
1.66%, từ 4 - < 5D chiếm 0.56%, từ 5 - < 6D chiếm 0.25%, loạn thị ≥ 6D
chỉ chiếm 0.18% [16].
Tác giả Hill W nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫu thuật thể thủy
tinh, có tới 28% loạn thị >1D, 14% loạn thị >1,5D [20]
Như vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ
loạn thị giác mạc nói chung và loạn thị giác mạc ở các bệnh nhân đến phẫu
thuật thay thể thủy tinh nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%.
Phân loại loạn thị giác mạc
Loạn thị giác mạc được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị
đều và loạn thị không đều.
1.1.1.1. Loạn thị đều

Giác mạc bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu
dục. Về mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần
lượt từ kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến
đối xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ
loạn thị bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất
vuông góc với nhau.


6

Khi chụp bản đồ giác mạc, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng
với hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục.
Công suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới
có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp
nơ bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D.
Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính
nội nhãn toric [52].


Phân loại loạn thị đều:
Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của giác mạc, chia ra các loại [33]
o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ

cong lớn nhất nằm trong khoảng 750 – 1050.
o Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến
dọc, độ cong lớn nằm trong khoảng 3450 – 150
o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 150-750

Hình 1.2. Các loại loạn thị đều
Nguồn: [33]

7

Loạn thị thuận

Loạn thị ngược

Loạn thị chéo

Hình 1.3. Bản đồ giác mạc của các loại loạn thị đều


Vai trò của mặt trước và mặt sau giác mạc
Mặt trước giác mạc đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực

khúc xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D. Sự chênh lệch nhau
về bán kính cong giữa các kinh tuyến ở mặt trước giác mạc là nguyên nhân
chính gây ra loạn thị. Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM cũng có ảnh
hưởng một phần đến công suất loạn thị toàn bộ của giác mạc.
Loạn thị mặt sau thường là trục đứng có công suất cao hơn, nhưng do
mặt sau giác mạc là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặt trước giác
mạc là mặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang. Sự tác động
này làm giảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thị thuận và làm
tăng các trường hợp loạn thị nghịch. Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều
chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị nghịch thì điều chỉnh bị non.
Tác giả Ho và cộng sự năm 2009 thấy rằng đối với loạn thị mặt sau
giác mạc, hầu hết các mắt ở các nhóm tuổi đều có loạn thị nghịch. Trong một
nghiên cứu gần đây 2015 với thiết bị đo bản đồ giác mạc Schiempflug, tác giả
Zhang L cũng đưa ra số liệu loạn thị mặt sau khá nhỏ 0.33 ± 0.16 D trong đó

74.3% là loạn thị thuận. Tác giả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trước và
mặt sau giác mạc cũng cho thấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D
và chỉ có 5,7% số mắt có loạn thị mặt sau đạt tới 1D. Toàn bộ nhóm nghiên


8

cứu có 93% loạn thị mặt sau là loạn thị trục đứngvà giá trị trung bình của loạn
thị mặt sau là 0,54 D ở trục trung bình 910. Hiện nay, do hạn chế về các thiết
bị cũng như vai trò không lớn của loạn thị mặt sau giác mạc, nên hầu hết các
tác giả đều chỉ sử dụng các phương pháp đo công suất khúc xạ của mặt trước
giác mạc trong các phẫu thuật liên quan đến điều chỉnh khúc xạ. Theo khảo
sát trên 715 mắt của tác giả Koch DD với thiết bị Scheimpflug, tác giả thu
được kết quả loạn thị mặt sau giác mạc trung bình là - 0,3 D nhưng có độ dao
động rất lớn từ - 0,11 cho tới - 1,1 D, điều này lý giải về kết quả đôi khi
không đồng nhất của các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị. Nếu không tính đến độ
loạn thị mặt sau giác mạc, việc đo công suất khúc xạ mặt trước sẽ có sai số
trung bình so với loạn thị toàn bộ giác mạc là 0,22 D và có 5% số mắt sai số
này vượt quá 0,5D. Tác giả cũng nhận thấy với những trường hợp loạn thị
giác mạc thuận, công suất loạn thị mặt trước càng cao thì độ lớn loạn thị mặt
sau cũng có xu hướng tăng lên, còn nếu loạn thị mặt trước là loạn thị nghịch
thì không có sự liên hệ tương quan rõ ràng.
1.1.1.2. Loạn thị không đều
Trong hình thái loạn thị không đều, giác mạc là một dạng bóng bầu dục
không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hướng của
các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặc
khi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công suất
khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi là
loạn thị không đều [52]. Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi
chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil,

quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy
nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn
về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thương
hoặc phẫu thuật, GM hình chóp…


9

Hình 1.4. Sơ đồ bản đồ giác mạc của loạn thị không đều
-

Nguồn [52]
A: vùng trung tâm hình tròn có khúc xạ cao bất thường
B: vùng trung tâm hình bầu dục có khúc xạ cao bất thường
C: ông suất cao bất thường ở phía trên
D: công suất cao bất thường ở phía dưới
E: loạn thị không đều
F: loạn thị cân xứng nhưng công suất quá cao
G: loạn thị cân xứng nhưng trục gập góc quá 220
- H: loạn thị không cân xứng, phía dưới công suất lớn hơn bên trên
>1.5D
- I: loạn thị không cân xứng với công suất phía trên lớn hơn phía dưới

-

>2.5D
J: loạn thị vừa không cân xứng vừa gập góc >220.
Các loại loạn thị không đều là chống chỉ định của phương pháp dùng kính nội
nhãn toric do loạn thị không có trục rõ ràng.
Chức năng mắt loạn thị

Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hướng nên khó
điều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác. Về mặt lý thuyết thì đa số các mắt
đều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhưng thực tế ít có mắt nào là chính thị
hoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác như nhìn mờ nhòe, lóa
mắt. Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thường gặp trên mắt loạn thị. Nếu loạn


10

thị nhẹ thì thường chỉ gây giảm thị lực nhẹ và không gây nên các rối loạn thị giác
khác. Loạn thị cao thường gây giảm thị lực nhiều hơn và có thể gây các triệu
chứng thị giác khác nhau như hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức
mắt khi xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc gây song thị
một mắt trong trường hợp loạn thị nghịch quá lớn.
Do ảnh tổng thể ở một mắt loạn thị không được chỉnh kính thường
không đối xứng (vòng ít mờ nhất bao giờ cũng nằm ngoài võng mạc), người
loạn thị thường thấy một số chữ rõ hơn các chữ khác. Về mặt này, sự giảm sút
thị lực chính xác sẽ phụ thuộc vào mức độ và loại loạn thị, và cũng phụ thuộc
vào loại kích thích thị giác được sử dụng. Các bảng thị lực Snellen thông
thường sử dụng các chữ in hoa chủ yếu gồm các nét ngang và các nét dọc.
Những người loạn thị thuận và ngược có khúc xạ bằng nhau sẽ thường có thị
lực gần bằng nhau ở các bảng này. Khả năng nhìn rõ của bất kì chữ nào đã
cho sẽ phụ thuộc vào tiêu tuyến nào gần võng mạc nhất và hình dạng chính
xác của chữ. Do đó, đối với các dòng chữ gần giới hạn phân giải, những
người loạn thị không được chỉnh kính sẽ nhận biết đúng một số chữ và không
đúng các chữ khác.

Hình 1.5. Thị lực của mắt loạn thị thuận và ngược
với bảng thị lực Snellen.

11

Hình 1.6. Thị lực của mắt loạn thị chéo với bảng thị lực Snellen.
Những người loạn thị chéo sẽ thường có thị lực thấp hơn so với những
người loạn thị thuận và ngược cùng độ, bởi các nét ngang và các nét dọc của
bảng thị lực Snellen sẽ không đúng tiêu điểm và ít chữ Snellen có các nét
quan trọng ở hướng chéo.
Công thức biểu diễn loạn thị GM
Một công thức kính cầu trụ được thể hiện dưới các dạng ký pháp truyền
thống và dạng ký pháp lượng giác fourier.
Ký pháp truyền thống
Là dạng kính trụ âm và dạng kính trụ dương.
•
•

Dạng kính trụ âm: S - C×α
Dạng kính trụ dương như sau: S + C× (α + 900)
S: công suất cầu; C: công suất trụ α: trục loạn thị
Tuy nhiên, với dạng ký pháp truyền thống thì việc phân tích các đại

lượng có hướng theo các công thức toán học sẽ dẫn đến những sai lệch trong
kết quả.
Ký pháp lượng giác Fourier
Bao gồm 3 thành tố cơ bản:
•

Thành tố M: công suất cầu tương đương của tật khúc xạ đó.

12

•

Thành tố loạn thị JCC: được phân giải thành tổng của các kính JCC
khác: một kính có công suất J0 là kính trụ chéo Jackson có trục
α=00=1800 và một kính có công suất J45 là kính trụ chéo Jackson tại trục

α = 450.
• Công thức chuyển đổi từ ký pháp truyển thống sang dạng ký pháp
lượng giác Fourier: M = S + C/2; J0 là kính trụ chéo Jackson có trục α =
00 hay α = 1800 với J0 = (-C/2) × cos(2α) và một kính có công suất J 45 là
kính trụ chéo Jackson tại trục α = 450 với J45 = (-C/2) × sin(2α)
Bằng các ký pháp truyền thống, việc tính toán kết quả điều chỉnh loạn
thị gặp khó khăn và không chính xác do trục của loạn thị rất khác nhau, do đó
phép tính toán giá trị trung bình của cả một nhóm dữ liệu không phản ánh
được hiệu quả của phương pháp điều trị. Do đó việc sử dụng phương pháp
phân tích theo ba thành tố này giúp khắc phục được các nhược điểm của ký
pháp truyền thống. Có thể biểu diễn bất cứ một công thức kính cầu trụ nào
bằng 3 thành tố khúc xạ (M, J0, J45). Ba thành tố này là một đại lượng toán học
và độc lập với nhau, cho phép xử lý các số liệu loạn thị bằng các phép toán
một cách chính xác [50].
Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc.
1.1.1.3. Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc
Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc bằng phương pháp chụp bản đồ
giác mạc. Thiết bị chụp bản đồ giác mạc là một thiết bị hiện đại tích hợp các
kỹ thuật quang học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất giác mạc, độ
dày và hình thái của giác mạc, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một
cách chính xác.


Chụp bản đồ giác mạc có nhiều phương pháp theo các nguyên lý
khác nhau.
o Nguyên lý placido: Các vòng tròn đồng tâm được chiếu lên giác
mạc là các vòng có kích thước và khoảng cách đồng nhất. Ảnh phản


13

chiếu của các vòng tròn được chụp lại và khoảng cách giữa các vòng
tròn trên ảnh phản chiếu này sẽ phản ánh thông số về độ cong của
giác mạc. Máy vi tính sẽ tính toán được độ cong tại từng điểm khảo
sát, tìm ra kinh tuyến có độ cong lớn nhất gọi là Sim K1 và kinh
tuyến có độ cong nhỏ là Sim K2. Công suất tại mỗi điểm khảo sát sẽ
được quy đổi thành các bậc thang mầu sắc theo độ lớn của công suất
trên toàn bộ các phần của giác mạc. Các màu nóng (vàng, cam, đỏ)
để chỉ những vùng có độ cong lớn. Các màu lạnh (xanh lá, xanh lục)
chỉ những vùng có độ cong thấp. Thường là công suất lớn hơn có
thang màu nóng hơn. Bản đồ giác mạc nguyên lý Placido chỉ cho
biết thông số mặt trước giác mạc.
o Nguyên lý cắt khe: Phương pháp tạo bản đồ dùng nguyên lý cắt khe
sáng trên giác mạc bằng cách chiếu một khe sáng lên giác mạc tại
các vị trí khác nhau. Các khe sáng được chiếu một góc 450 so với
mặt phẳng giác mạc. Một camera có độ phân giải cao sẽ chụp lại
khoảng 40 nhát cắt khe này. Trên mỗi khe sáng có khoảng 200 đến
240 điểm được phân tích. Bản đồ giác mạc dạng này không những
cung cấp thông tin về khúc xạ của mặt trước giác mạc, mà còn đánh
giá được cả những bất thường của mặt sau giác mạc.

14

o Nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug: Đây là một phương tiện khá toàn
diện để vẽ lại hình ảnh ba chiều của bán phần trước nhãn cầu. Với một
camera xoay quanh trục nhãn cầu, hình ảnh chụp của các khe sáng
được ghi lại và xử lý ảnh scheimpflug với thuật toán tạo ra một tiếp
tuyến chéo được vẽ từ mặt phẳng của ảnh, của vật tiêu và của ống
kính.Và sự giao cắt nhau của các tiếp tuyến này là nơi hội tụ ảnh tốt
nhất. Bản đồ theo nguyên lý này cũng cho phép đánh giá tình trạng
mặt sau giác mạc và cả bán phần trước nhãn cầu. [23], [52], [41].


Hai dạng bản đồ giác mạc cơ bản
o Bản đồ công suất trục (Axial map, sagittal map): Đây là dạng bản đồ
cơ bản và thường dùng nhất, đánh giá độ cong giác mạc dựa trên
việc đo công suất của một mặt cầu phù hợp nhất với giác mạc (best
fit sphere). Bản đồ này cho phép liên hệ hình dạng của mặt trước
giác mạc với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hướng trung bình
hóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn. Trên bản đồ này,
công suất khúc xạ sẽ được mã hóa tương ứng với các thang màu, các
vùng vồng sẽ có màu đỏ, các vùng dẹt sẽ có màu xanh. Dạng bản đồ
này cung cấp các số đo như giác mạc kế, giúp cho việc đánh giác
các đặc tính tổng thể của giác mạc và phân loại bản đồ giác mạc
thành hai loại bình thường hoặc không bình thường, hoặc giúp tính
toán công suất kính nội nhãn.
o Bản đồ tiếp tuyến (tangential map): đo bán kính độ cong giác mạc
tại mỗi điểm khảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát được
từng điểm riêng biệt. Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng
tương phản khá rõ ràng, đánh giá rất tốt tính chất đều đặn của bề
mặt giác mạc.

15

Hình 1.7. Bản đồ công suất trục và bản đồ công suất tiếp tuyến [2].
1.1.1.4. Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc
Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thực
hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau.



Chụp bản đồ giác mạc
Đo bằng giác mạc kế: sử dụng giác mạc kế Javal – Schiotz hoặc giác
mạc kế Helmholtz. Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc

biệt là sai số đo kỹ thuật viên.
 Sinh trắc quang học nhãn cầu: hay được dùng là IOL Master có thể đo
công suất kính nội nhãn và đo công suất khúc xạ giác mạc. Máy phân
tích số liệu trong vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo
được phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của giác mạc.
Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc
xạ giác mạc trung tâm như phẫu thuật đặt kính nội nhãn toric thì IOL
Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp
loạn thị giác mạc đều [19], [1].


16

Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trong
phẫu thuật phaco

Có nhiều phương pháp khác nhau để điều chỉnh loạn thị có sẵn trên
giác mạc tùy vào mức độ loạn thị
 Các phương pháp sử dụng đường rạch ứng dụng nguyên lý làm dẹt
giác mạc trên kinh tuyến của đường rạch như đặt vị trí vết mổ trên
kinh tuyến phồng, thay đổi độ lớn và cấu trúc đường mổ, tạo thêm
đường mổ đối diện hoặc phương pháp rạch giảm căng vùng rìa [7],
[30], [40], [56].
 Phương pháp dùng kính nội nhãnToric: ứng dụng nguyên lý dùng kính
nội nhãn có phối hợp thêm yếu tố loạn thị để khử loạn thị trên giác mạc
[47], [37], [26], [4].
Các phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc
Nhìn chung, các phương pháp sử dụng đường rạch dựa trên việc ứng
dụng các tác động của vết mổ lên tình trạng loạn thị của giác mạc để làm
giảm hoặc triệt tiêu loạn thị. Loạn thị gây ra do vết phẫu thuật hoặc các đường
rạch giác mạc được gọi chung là loạn thị gây ra do phẫu thuật phụ thuộc vào
rất nhiều yếu tố khác nhau như độ lớn và cấu trúc vết mổ, vị trí của vết phẫu
thuật trên giác mạc vùng rìa hay giác mạc trong, vị trí vết phẫu thuật trên kinh
tuyến của giác mạc, thời gian ổn định của vết phẫu thuật, tính chất liền sẹo và
thoái triển, kỹ thuật của phẫu thuật viên. Sử dụng các tác động gây loạn thị
của vết phẫu thuật để điều chỉnh loạn thị có sẵn được các phẫu thuật viên ứng
dụng rất rộng rãi và ngày càng hoàn thiện và phong phú.
1.1.1.5. Phẫu thuật vết mổ nhỏ
Mặc dù theo nhiều nghiên cứu phẫu thuật phaco thông thường với vết
phẫu thuật từ 2,8– 3,0 gây ra loạn thị rất ít ≤ 0,5, tuy nhiên mục tiêu không
gây ra loạn thị GM vẫn là mục tiêu lớn của phẫu thuật khúc xạ. Các tiến bộ
trong kỹ thuật phaco với các vết phẫu thuật càng nhỏ dần 2,2 mm cho đến 1,8


17

mm gần như không gây ra loạn thị do phẫu thuật.
Với những mắt trước phẫu thuật không có loạn thị thì lý tưởng nhất là
phẫu thuật phaco không gây ra tác động loạn thị nào trên giác mạc, do đó sẽ
không gây nên loạn thị tổng thể của mắt, và mắt sẽ đạt được chính thị nếu các
công thức tính độ cầu của IOL đạt được độ chính xác cao.Với những mắt
không có loạn thị trước phẫu thuật thì vết phẫu thuật nhỏ sẽ không làm phát
sinh loạn thị mới sau quá trình phẫu thuật [28], [18], [2].
1.1.1.6. Đặt vị trí vết phẫu thuật trên trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc
(On Axis Incision – OAI)
Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc tạo ra một vết mổ trên
giác mạc sẽ gây ra một sự thay đổi về công suất khúc xạ trên các kinh tuyến,
làm thay đổi loạn thị của giác mạc kể cả về độ lớn và hướng. Phương pháp
này lợi dụng tính chất làm dẹt giác mạc của vết mổ để làm giảm độ cong của
kinh tuyến cong nhất, qua đó làm giảm loạn thị. Vết mổ đặt trên kinh tuyến
nào thì làm giảm công suất khúc xạ giác mạc trên kinh tuyến đó, đồng thời
làm tăng công suất khúc xạ của kinh tuyến vuông góc với nó, bất kể kinh
tuyến này nằm ở trên dưới hay chéo [49], [37], [44].
1.1.1.7. Cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng trên giác mạc trong (Opposite
Clear Corneal Incisions – OCCI)
Dựa trên các phân tích về bản đồ độ cong giác mạc sau phẫu thuật
phaco, các tác giả nhận thấy tác dụng của một đường rạch đơn độc chỉ ảnh
hưởng đến nửa bán cầu nơi thực hiện đường rạch mà ít gây ảnh hưởng đến
nửa bán cầu đối diện. Với những trường hợp loạn thị < 1 D, một đường rạch
đơn độc trên kinh tuyến cong nhất là đủ điều chỉnh loạn thị. Tuy nhiên phẫu
thuật không thể điều chỉnh được những trường hợp loạn thị > 1,25 D với các
vết mổ từ 2.8 D đến 3.2 D. Do đó các tác giả nảy sinh ý tưởng thực hiện thêm


18

một đường rạch phía đối xứng để tăng cường tác dụng điều chỉnh loạn thị của
đường rạch.

Hình 1.8. Sơ đồ kỹ thuật OCCI [35]
Đây là một phương pháp dễ thực hiện, có tác dụng điều trị các trường
hợp loạn thị nhẹ hoặc trung bình, không đòi hỏi thêm trang thiết bị, hiệu quả
rõ ràng và tính an toàn cao. Nhưng theo các tác giả thì độ chính xác không
cao, khó tiên đoán được chính xác do mỗi mắt có những đặc điểm riêng về
cấu trúc, phản ứng với những thương tổn và phản ứng lành sẹo cũng khác
nhau. Trở ngại của kỹ thuật này là phẫu thuật viên sẽ phải thay đổi vị trí phẫu
thuật quen thuộc hoặc phẫu thuật trên những trường phẫu thuật hẹp do vết
phẫu thuật ở các vị trí khó thao tác hơn dẫn đến khó khăn cho việc áp dụng kỹ
thuật [35], [48], [30], [7].
1.1.1.8. Rạch giảm căng trên giác mạc trong (Corneal Relaxing Incision – CRI)
Nghiên cứu sử dụng các đường rạch cung (Arcuate Keratotomy – AK)
hoặc đường rạch ngang (Transverse Keratotomy – TK) trên GM trong được
sử dụng từ những giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật khúc xạ. Kỹ thuật được
thực hiện bằng tạo một đường hoặc một cặp đường rạch cung hoặc ngang
nằm trên kinh tuyến phồng của giác mạc. Cặp đường rạch có độ sâu từ 80 –
90% chiều dày GM, độ lớn tùy vào mức độ loạn thị cần điều chỉnh.


19

Hình 1.9. Tác động của đường rạch lên giác mạc [32], [53]
: làm giảm công suất trên kinh tuyến đường rạch
: làm tăng công suất trên kinh tuyến vuông gócKỹ thuật này có thể được
Cặp đường rạch giảm căng trên vùng giác mạc trong có tác dụng làm
giảm độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất giác mạc trên kinh
tuyến vuông góc với nó. Tác động kép này tạo ra một tỷ số. Nếu tác động làm

dẹt kinh tuyến phồng bằng với tác động làm phồng kinh tuyến dẹt thì tỷ số
này bằng 1 và công suất cầu tương đương của GM không thay đổi [32], [9].
Nhược điểm
Các đường rạch này tuy có tác dụng điều chỉnh loạn thị khá tốt
nhưng có nhiều nguy cơ gây ra điều chỉnh quá mức nhất là những bệnh
nhân có độ loạn thị thấp. Do phản ứng lành sẹo của nhu mô giác mạc có
khi bất thường nên CRI còn có thể gây ra loạn thị không đều do đường
rạch nằm ngay cạnh trục thị giác, gây ra chứng chói lóa sau phẫu thuật.
Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tác dụng của các đường rạch giảm căng
trên giác mạc thường ít có tác dụng hơn do phản ứng tạo sẹo dẫn đến
thoái triển tác dụng của kỹ thuật. Nếu không xác định chính xác kinh
tuyến phồng cần điều chỉnh, đường rạch lệch đi quá 15 độ so với kinh


20

tuyến này thì sẽ làm nặng nề hơn tình trạng loạn thị sẵn có đồng thời có
thể gây xoay trục loạn thị quá mức làm bệnh nhân khó dung nạp.
1.1.1.9. Rạch giảm căng giác mạc vùng rìa (Limbal RelaxingIncisions - RLIs)
Những năm gần đây, các tác giả đã cải tiến kỹ thuật CRI bằng cách đưa
vị trí các đường rạch ra vùng rìa giác mạc, tạo nên một kỹ thuật mới là kỹ
thuật rạch giảm căng vùng rìa giác mạc. Tác giả Stephen Hollis lần đầu giới
thiệu kỹ thuật này vào năm 1992 với toán đồ điều trị [53].
Kỹ thuật cũng được thực hiện phối hợp với phẫu thuật TTT bằng việc
dùng dao kim cương tạo ra một cặp đường rạch không xuyên thủng đối
xứng nhau được đặt trên giác mạc vùng rìa và trên kinh tuyến phồng của
giác mạc. Cặp đường rạch giảm căng trên vùng rìa giác mạc có tác dụng
làm giảm độ cong trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất giác mạc trên
kinh tuyến vuông góc với nó. Độ sâu của đường rạch thường chiếm 80 –
90% chiều dày giác mạc vùng rìa. Vị trí của vết mổ phaco tùy thuộc vào

thói quen của phẫu thuật viên, còn LRIs được đặt trên kinh tuyến khúc xạ
cao nhất cần điều trị. Kỹ thuật được chỉ định cho những mắt có loạn thị
giác mạc nhẹ và trung bình, loạn thị tối thiểu là 0,75D.
Đây là kỹ thuật được ưa chuộng hơn kỹ thuật CRI và kỹ thuật rạch nan
hoa trên GM do đường rạch ở xa trục thị giác ít gây tác dụng điều trị quá mức
hoặc nhìn hình biến dạng cũng như ít gây các biến đổi không đều trên bản đồ
giác mạc. Kỹ thuật cũng không gây ảnh hưởng đến công suất cầu tương
đương của mắt nên không ảnh hưởng đến việc tính công suất TTT, đồng thời
cũng xảy ra ít biến chứng. Bệnh nhân dễ dung nạp và có chất lượng thị giác
tốt hơn CRI, ít gây nhìn chói lóa sau phẫu thuật. Kỹ thuật được thực hiện
đồng thời với phẫu thuật phaco để điều chỉnh các trường hợp loạn thị nhẹ và
trung bình thậm chí một số trường hợp loạn thị cao [19], [40], [28].


21

Điều chỉnh loạn thị giác mạc bằng kính nội nhãn toric
Ý tưởng sử dụng các loại IOL để điều chỉnh loạn thị trên giác mạc được
thực hiện đầu tiên vào đầu thập niên 1990 bởi các tác giả Sanders, Gills,
Grabow, Martin, Shepherd, Shimizu … và một số tác giả khác.
1.1.1.10. Nguyên lý của kỹ thuật
Kính nội nhãn cầu đơn thuần đặt trên mắt loạn thị sẽ đưa hình ảnh là
vòng tròn ít khuếch tán nằm trên võng mạc. Lúc này công suất kính nội nhãn
chính là công suất để đưa hình ảnh của mắt trở thành cầu tương đương.
Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị còn gọi là kính nội nhãn toric được
thiết kế dựa trên nguyên lý tích hợp hai phần kính cầu và kính trụ với nhau
tạo nên một optic cầu trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị được đánh
dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục loạn thị của
giác mạc, do vậy sẽ khử được loạn thị giác mạc có trước phẫu thuật.

Công suất cầu: 20 D

Công suất trụ: 2 D

Công suất cầu tương
đương: 20 + 2/2 = 21 D

Hình 1.10. Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn Toric
Nguồn [32]
Các loại kính nội nhãn toric có một dải công suất cầu tương đương với
công suất cầu của các loại kính nội nhãn thông thường, phần công suất trụ
thêm vào thường có một số mức nhất định, được tăng theo các bậc 0,5 đi ốp
loạn thị [32], [22], [17], [51].


22

Hình 1.11. Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị của kính
nội nhãn toric. Nguồn [31]
Kính nội nhãn toric chỉ được sử dụng cho mắt có loạn thị giác mạc đều,
được chẩn đoán chính xác nhất bằng thiết bị đo bản đồ giác mạc. Công suất
loạn thị của giác mạc được xác định để tính công suất điều chỉnh của kính nội
nhãn toric. Trục loạn thị của giác mạc được xác định và được đánh dấu lại trên
vùng rìa giác mạc. Trong quá trình phẫu thuật, kính nội nhãn toric được đặt
vào trong túi bao TTT và trục của kính được đặt trùng với trục loạn thị giác
mạc đã được đánh dấu.
1.1.1.11. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Các loại loạn thị giác mạc đều và cân xứng là một lựa chọn phù hợp nhất
cho việc sử dụng kính nội nhãn toric. Chụp bản đồ giác mạc là phương pháp

chính xác nhất thường được các tác giả lựa chọn để phân tích hình thái loạn thị.


23

Hình 1.12. Loạn thị GM đều với hình nơ cân xứng
Nguồn [32]
Chống chỉ định


Loạn thị GM bất thường hoặc loạn thị không đều do các nguyên nhân
khác nhau là một chống chỉ định của kỹ thuật. Những trường hợp này
sẽ dẫn đến kết quả đo sai lầm về trục và độ lớn gây ra những ảnh hưởng

khó đoán biết được nếu sử dụng các loại kính nội nhãn Toric.
 Một số bệnh lý của mắt: loạn dưỡng Fuchs hoặc các loạn dưỡng nội mô
khác mà tiên lượng sẽ phải tiến hành ghép GM điều trị trong tương lai.
Bệnh lý glaucoma phối hợp với đục TTT cũng là một trường hợp cần
cân nhắc kỹ càng khi chỉ định đặt kính nội nhãn Toric do nguy cơ phải
tiến hành các phẫu thuật lỗ dò làm ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ
của mắt.
 Bệnh nhân có tình trạng dây treo TTT Zinn bị yếu như hội chứng giả
bong bao, chấn thương đứt một phần dây Zinn cũng là những trường
hợp không thích hợp cho kính nội nhãn Toric. Những trường hợp này
sẽ làm kính nội nhãn không cố định một cách chắc chắn trong túi bao
thể thủy tinh hoặc xô lệch vị trí của kính nội nhãn.
 Kỹ thuật xé bao không hoàn hảo với vành bao trước bị rách, hoặc bao
xé không cân đối cũng là một cân nhắc rút lại quyết định đặt kính nội
nhãn Toric. Các tác giả cho rằng sự nguyên vẹn của túi bao và sự phủ
trùm đều đặn của bao trước lên bề mặt của optic giúp cho kính nội nhãn

24

ổn định giảm hiện tượng xoay trong giai đoạn sớm. Trong giai đoạn
muộn khi có sự xơ co của bao TTT, thì sự xơ co đều đặc cũng không
gây nên những thay đổi quá mức của trục kính nội nhãn [51], [32].
1.1.1.12. Cácđặc điểm kỹ thuật
 Kỹ thuật đặt kính nội nhãn toric: gồm 3 bước
o Bước đầu tiên là đánh dấu trục ngang của giác mạc khi bệnh nhân ở tư thế
ngồi với đầu được giữ thẳng ngay ngắn để tránh hiện tượng xoay nhãn cầu.
Nhiều tác giả lại sử dụng sinh hiển vi khám bệnh làm phương tiện đánh dấu.
Các khe sáng được xoay đến trục 0 – 180 0, chiếu khe sáng vuông góc lên giác
mạc và đánh dấu lên giác mạc tại vùng rìa bằng bút đánh dấu hoặc kim.
Phương pháp này được hầu hết các tác giả sử vì đây là một phương pháp khá
chính xác cho cả quá trình phẫu thuật cũng như là theo dõi sau phẫu thuật.
Ngoài ra một số tác giả còn sử dụng dụng cụ đánh dấu có bóng khí để xác
định chính xác trục ngang.

Hình 1.13. Dụng cụ đánh dấu trục ngang giác mạc
Nguồn [51]
o Bước 2: Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên dùng một dụng cụ thước đo
3600 đặt các điểm đã đánh dấu trùng với vị trí 0 0 và 1800 trên thước, rồi tiếp
tục đánh dấu các vị trí vết phẫu thuật, vị trí đặt kính nội nhãn Toric đã được
tính toán trước.


25

Hình 1.14. Đánh dấu trục loạn thị trên GM

Nguồn [51]
o Bước 3: Kính nội nhãnToric sau khi được đặt vào trong túi bao sẽ được xoay
đúng vào điểm đánh dấu này.

o

Hình 1.15. Trục IOL được đặt trùng với trục loạn thị
Nguồn [51]
Đây là một kỹ thuật phụ thuộc rất nhiều vào các phương pháp đo lường
như đo độ loạn thị giác mạc và trục loạn thị giác mạc. Tiếp đến là kỹ thuật
đánh dấu trục loạn thị trên giác mạc, kỹ thuật phẫu thuật và đặt kính nội nhãn
chính xác đúng trục loạn thị. Các sai số trong quá trình tiến hành kỹ thuật đều
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [6], [11], [51], [26], [3].