Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt là một bệnh khá phổ biến ở nam giới hiện nay.
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chỉ xếp sau ung thư phổi, tỷ lệ tử vong thì đứng
hàng thứ hai trong tất cả các ung thư ở nam giới trên 50 tuổi. Người mắc bệnh
này sẽ bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 9 năm, kèm theo sự suy giảm chất
lượng sống do biến chứng (liệt 2 chân do di căn xương sống, tắc đường tiểu
và suy thận do xâm lấn tại chỗ…). Nếu phát hiện được bệnh sớm, tỷ lệ khỏi
bệnh đạt 90%. Ngược lại nếu phát hiện muộn thì tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ còn
lại dưới 30%.
Người ta ước tính rằng, có gần 2,8 triệu người sống chung với bệnh lý
ung thư tuyến tiền liệt. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ lại có khoảng 186.320 trường hợp
mới được chẩn đoán. Độ tuổi trung bình lúc được chẩn đoán là 67 năm. Ung
thư tiền liệt tuyến (KTLT) là bệnh lý thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi,
khoảng 40% bệnh nhân dưới 65 tuổi. Nếu KTLT được phát hiện sớm ở giai
đoạn còn khu trú, 100% bệnh nhân đạt được thời gian sống 5 năm, trong khi
đó tỷ lệ này giảm xuống còn 32% nếu ở giai đoạn ung thư di căn. Sự khác biệt
này khiến người ta nghĩ đến việc chẩn đoán KTLT ở giai đoạn sớm và tầm
soát, mặc dù cho đến nay, tỉ lệ tử vong giảm nhờ tầm soát KTLT chưa chắc
chắn[1].
Muốn chẩn đoán sớm KTLT, người ta phải dựa vào xét nghiệm PSA là
1 loại kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến trong huyết thanh. PSA được sử
dụng rộng rãi như là chất chỉ điểm cho KTLT. Ung thư tiền liệt tuyến xảy ra ở
bất kỳ ngưỡng PSA nào[2]. Tuy nhiên PSA vẫn là xét nghiệm cơ bản không
thể thiếu trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến[3].
Càng kết hợp nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình
ảnh thì tỉ lệ phát hiện ung thư càng cao. Tuy nhiên, những yếu tố này chỉ có ý


2

nghĩa hỗ trợ chẩn đoán, không quyết định được chẩn đoán ung thư tiền liệt
tuyến.
Giải phẫu bệnh vẫn được coi là tiêu chẩn vàng trong chấn đoán xác
định KTLT. Bởi vậy để chẩn đoán sớm và chính xác KTLT người ta đã tiến
hành sinh thiết tuyến tiền liệt. Sinh thiết tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của
siêu âm qua đường trực tràng là phương pháp được dụng chủ yếu hiện nay, kể
từ khi Odge và cs[4] áp dụng sinh thiết 6 mẫu trong sinh thiết tuyến tiền liệt
thì phương pháp này đã được áp dụng trong một thời gian dài. Tương tự, Việt
Nam sinh thiết tuyến tiền liệt cũng bất đầu bằng 6 mẫu (trung tâm Medic,
bệnh viện Bình Dân). Nhưng có nhiều báo cáo gần đây, sinh thiết 6 mẫu
không đủ phát hiện được ung thư [5] và khuyến cáo nên sinh thiết nhiều mẫu
hơn mà cụ thể là 12 mẫu mở rộng làm gia tăng thêm sự phát hiện ung thư hay
độ chính xác điểm Gleason [6]. Như Eichler và cs tham khảo y văn để so sánh
dựa trên tiêu chí sự gia tăng phát hiện ung thư và những biến chứng liên quan
đến sinh thiết kết luận rằng khi sinh thiết thêm 6 mẫu nữa so với 6 mẫu truyền
thống làm gia tăng tỷ lệ phát hiện bệnh ung thư 31% và sinh thiết hơn 12 mẫu
là không cần thiết, tỷ lệ biến chứng cũng không gia tăng thêm [7].
Tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi hiện nay đã và đang áp dụng phương
pháp sinh thiết 10 mẫu, tuy nhiên, phương pháp này còn khá mới mẻ và hiện
chưa có một nghiên cứ nào mô tả về kết quả của phương pháp này tại bệnh
viện chúng tôi, bởi vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật
sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng”
với hai mục đích chính.
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư tuyến tiền liệt trên siêu

âm qua đầu dò trực tràng.
2.

Đánh giá giá trị của sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn
của siêu âm qua đầu dò trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thăm khám tiền liệt tuyến.
1.1.1. Xquang
1.1.1.1. Film không chuẩn bị: để phát hiện
- Di căn xương
- Sỏi bàng quang và hệ tiết niệu.
- có thể phát hiện được những vôi hóa nhỏ ở tuyến tiền liệt. Thường là
hậu quả của viêm tuyến tiền liệt, dễ dàng thấy trên các lớp cắt vi tính.
1.1.1.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Phần thấp của hệ tiết niệu có 3 thời gian chính cần thiết phải chụp:
+ Đầy thuốc bàng quang: trên nhiều phim khác nhau thấy hình khuyết ở
đáy bàng quang, phát hiện những di tật phối hợp, túi thừa hoặc sỏi.
+ Hình thái bàng quang đầy: phát hiện những bất thường ở bàng quang.
+ Bài xuất khi đái: đánh giá thành bàng quang và cũng dễ dàng đánh
giá bằng siêu âm.
Phim chụp sau đái hết để đánh giá lượng nước tiểu tồn dư (cũng dễ
dàng đánh giá trên siêu âm).
1.1.2. Siêu âm
Qua đường trên bụng cần thiết phải đầy nước tiểu bàng quang, nhìm
thấy phần sau trước của tuyến tiền liệt.
Qua đường tầng sinh môn: với đầu dò tần số cao có sự cải thiện về hình
ảnh tuyến tiền liệt. Không cần thiết phải đầy nước tiểu trong bàng quang. Có
thể đo kích thước tuyến tiền liệt. Không cần thiết phải đầy nước tiểu trong

bàng quang. Có thể đo kích thước tuyến tiền liệt, gianh giới tuyến tiền liệt rõ,
thấy được niệu đạo và u núi.


4

Qua đường trên bụng và tầng sinh môn có thể nghiên cứu phần cao hệ
tiết niệu, hoặc thấy dãn đài bể thận, hoặc dãn niệu quản cho tới phần thấp sát
bàng quang. Nghiên cứu bàng quang trước và sau khi đái, có thể thấy sỏi phối
hợp. túi thừa bàng quang trước và sau khi đái, có thể thấy sỏi phối hợp, túi
thừa bàng quang, phát hiện các bệnh lý có nguồn gốc từ tuyến tiền liệt.
Qua đường trực tràng: đó là phương pháp được chọn để đánh giá chính
xác những bất thường về tuyến tiền liệt.
1.1.3. Cắt lớp vi tính
Những lớp cắt ở vùng bàng quang tuyến tiền liệt, có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch, cần phải cắt lớp mỏng (5mm) cho phép thấy được trục của
mạch máu. Lên phía trên cao đánh giá hệ thống thận, niệu quản.
Hình ảnh bình thường: tuyến tiền liệt hình ovan theo trục lớn trước sau,
tỷ trọng của mô, đồng đều sau khi tiêm thuốc cản quang, bờ đều nhìn rõ nhờ
lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt, nhưng vỏ bao không nhìn thấy cũng như là niệu
đạo tiền liệt tuyến. Mặt bên thường tiếp xúc với cân cơ nâng, vùng đỉnh đôi
khi khó quan sát thấy, bờ sau tiếp xúc với trực tràng.
Kích thước tuyến tiền liệt thay đổi theo tuổi, khoảng 3cm đối với tuổi
30, trên 4cm đối với người ngoài 60 tuổi.
Chỉ định chính đối với bệnh lý u. Trong trường hợp viêm nhiễm có biễn
chứng, áp xe dưới dạng khối vùng trung tâm giảm tỷ trọng, giữ thuốc cản
quang vùng ngoại vi, tùy trường hợp có thể có vách.
Chỉ định chủ yếu của cắt lớp vi tính là làm bilan đánh giá sự lan tỏa
vùng của tổn thương u.
1.1.4. Cộng hưởng từ

Cung cấp hình ảnh rất tốt ở vùng tiểu khung nhờ sự đối quang khác
nhau của mô (nước tiểu, mỡ vùng tiểu khung, khí của ống tiêu hóa) nhờ phân
tích hình ảnh trong ba mặt phẳng.


5

Dạng bình thường cũng hơi thay đổi tùy thuộc vào kỹ thuật sử dụng.
Với TR ngắn, tín hiệu đồng đều, cường độ gián đoạn nhưng tín hiệu trở nên
mạnh với TR dài. Có thể phân chia vùng ngoại vi và vùng trung tâm. Vùng
ngoại vi người ta thấy giảm tín hiệu ngoài những vùng tăng tín hiệu tương
ứng với mạch của đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt. Hình niệu đạo
đoạn xa thường biểu hiện dưới dạng tăng cường độ, hình dài ở vùng trung
tâm. Các cấu trúc vùng lân cận cũng có thể thấy được như túi tinh, nước tiểu
trong bàng quang, thành bàng quang không thể phân biệt được với nước tiểu
trong bàng quang, ống tinh cũng có thể thấy được
Làm bilan đánh giá sự xâm lấn các vùng lân cận, trực tràng bàng
quang. Hạch bạch huyết rất khó xác định []
1.2. Thăm dò siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng
1.2.1. Kỹ thuật thăm khám
Hình ảnh siêu âm trên màn hình được thực hiện trên máy siêu âm thời
gian thực.
Để thăm khám người ta sử dụng đầu dò có tần số từ 3,7 – 7,5 MHz. Lý
tưởng người ta sẽ sử dụng:
+ Đầu dò tần số 3,5MHz để quan sát các cơ vùng tiểu khung, và
tuyến tiền liệt phì đại rất to về thể tích.
+ Đầu dò 5MHz để quan sát bờ tuyến tiền liệt và phần trước của
tuyến tiền liệt phì đại có thể tích ≥ 60ml3.
+ Đầu dò có tần số 7,5 MHz để thăm dò bờ ngoại vi và tuyến tiền
liệt có thể tích ≤ 60ml3.

+ Đầu dò có tần số 10MHz có thể quan sát được thành trực tràng.
Có hai loại đầu dò có thể sử dụng:
+ Đầu dò Sectorielle
+ Đầu dò Linéaire


6

Hình 1.1. Đầu dò qua trực tràng

Chống chỉ định thăm khám: rất hiếm gặp chỉ trong trường hợp viêm
nhiễm tuyến tiền liệt cấp tính. Những tổn thương hậu môn (nứt dạn, huyết
khối, trĩ…) là chống chỉ định tương đối vì tiến hành có thể gây đau cho bệnh
nhân []
1.2.2. Quá trình thăm khám
Thăm khám đầu tiên bằng lớp cắt ngang qua tầng đỉnh cho tới tận túi
tinh. Đó là mặt cắt lý tưởng để nghiên cứu những bất thường của bờ tuyến
tiền liệt hoặc sự bất đối xứng của tuyến.

Bàng quang trước khi đái
( Đầu dò trên bụng)


7

Tuyến tiền liệt
( Đầu dò trực tràng)

Đo thể tích tuyến tiền liệt

Ngiên cứu thùy ngoại vi

Nghiên cứu và đo thể tích vùng chuyển tiếp

Nghiên cứu túi tinh
Thăm khám khi đái

Định lượng nước tiểu tồn dư
( Đầu dò trên bụng)

Tầng trên hệ tiết niệu
Sơ đồ giản đơn quá trình thăm khám siêu âm tuyến tiền liệt

Mỗi một vùng ngoại vi (phải và trái) có thể nghiên cứu độc lập bằng
cách xoay đầu dò xung quanh trục lớn của nó để có vùng ngoại vi nằm ở
trung tâm màn hình
Một hình giảm âm nằm ở vùng ngoại vi phải được khẳng định trên lớp
cắt dọc:
+ Bằng cách xoay đầu dò trong mặt phẳng ngang đối với đầu dò phẳng.
+ Bằng cách thay đổi trục xoay đối với đầu dò Sectorielle.


8

Sử dụng lớp cắt dọc có lợi ích là:
+ Tìm thấy hình ảnh bệnh lý trên lớp cắt dọc không biến đổi theo đầu
dò.
+ Đo thể tích tuyến với hai mặt phẳng cắt.
+ Đáy và đỉnh của tuyến được xác dịnh trên lớp cắt dọc.
Một vài hình giả tạo có thể gặp trong siêu âm qua đường trực tràng

+ Hình nhiễu dưới dạng hình vòng gián đoạn đều, có thể do hơi trong
trực tràng hoặc hơi trong bao cao su bọc đầu dò.
+ Lặp lại âm trong bao cao su có thể chiếu lên tuyến tiền liệt do tiếp
xúc không tốt giữa đầu dò và thành trực tràng.
1.3. Giải phẫu tiền liệt tuyến
1.3.1. Giải phẫu đại thể


9

Tiền liệt tuyến là tuyến sinh dục nam có hình hạt dẻ, được bao bọc bởi
vỏ tơ huyết (fibrin), nằm dưới bàng quang, phía sau khớp mu, phía trước trực
tràng và trên đáy chậu. Là nơi hợp lưu của đường niệu và đường tinh dịch.
Sau tuổi dậy thì tiền liệt tuyến nặng khoảng 25gram, với các kích
thước: chiều dài 3,5cm, chiều rộng 4,0cm và chiều sâu (chiều trước - sau)
2,5cm.
Mặt trước cong, liên quan từ sau ra trước với:
−
−
−
−

Vân thắt niệu đạo
Bản trước tiền liệt tuyến
Đám rối tĩnh mạch trước tiền liệt tuyến (đám rối Santorini)
Khớp mu.

Mặt sau được phân cách với thành trực tràng bởi cân tiền liệt tuyến
phúc mạc.
Mặt bên cong nghiêng về đáy và vào trong, nó liên quan trực tiếp với

cân bên tiền liệt tuyến tao thành kết mạc mạch máu, chứa đám rối tĩnh mạch
bên tiền liệt tuyến. Cân bên tiền liệt tuyến phân cách tiền liệt tuyến với cơ
nang hậu môn và ra ngoài cơ bịt trong.
Đáy gồm hai phần: 2/3 trước tương ứng với cổ bàng quang phân cách
với sườn sau túi tinh bởi mép trước túi tinh (còn gọi là góc bàng quang túi
tinh)
Hình 1.3: Lớp cắt giữa và trước sau
khung chậu
1: Bàng quang, 2: Túi cùng Douglas, 3:
Ống tinh, 4: Tuyến tiền liệt, 5: Cơ thắt
vân, 6: Cơ trực tràng niệu đạo, 7: Cơ
thắt hậu môn, 8: Nhân xơ trung tâm, 9:
Hành (Bulbe), 10: Vật hang, 11: Đám
rối Santorini, 12: Dây chằng chậu bàng
quang.


10

1.3.2. Cấu trúc phụ và liên quan

Hình 1.4: Lớp cắt ngang
1: Cơ thắt vân, 2: Cân bên và đám rối TM bên sau, 3: Cơ bịt ngoài, 4: Cơ bịt trong, 5:
Cơ nang hậu môn, 6: Cơ vuông đùi, 7: Thần kinh tọa, 8: Cơ mông, 9: TM và thần kinh
thẹn, 10: Ụ ngồi, 11: Bao xơ trực tràng, 12: Trực tràng, 13: Túi tinh, 14: Ống tinh, 15:
Tiền liệt tuyến, 16: Phần trước đám rối Santorini.

Niệu đạo sau hoặc niệu đạo tiền liệt tuyến chạy xuyên qua tiền liệt
tuyến, niệu đạo mở góc 130 0 ra trước. Mô tuyến tập hợp lại phía sau niệu đạo.
Trên mặt sau của niệu đạo tiền liệt tuyến nổi lên mào gọi là mào dọc và ở giữa

nổi lên ụ núi cao nhất, hai bên ụ núi có hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo.
Túi tinh nằm phía trên tuyến tiền liệt và phía sau bàng quang, có dạng
hình Ovan, bóng của ống tinh có nguồn gốc từ ống tinh, nó hợp vào túi tinh
để tạo ra ống phóng tinh, nó xuyên qua ở đáy tuyến tiền liệt và nối với niệu
đạo trên cao ở ụ núi. Phần cuối nằm ở 2/3 trên và 1/3 dưới của niệu đạo tiền
liệt tuyến, đó là phần nhỏ đắp cao mặt sau của tiền liệt tuyến. Một cấu trúc
nhỏ được đắp cao, túi bầu dục là một phần của ống Muller và có thể tìm thấy
ở ụ núi, gân chỗ nối với ống phóng tinh.


11

Phía trên và phía sau đáy của tuyến tiền liệt được bao quanh bởi hai túi
tinh rồi hai bóng túi tinh chúng bao quanh đoạn cuối của niệu đạo.
Phía trước tổ chức xơ của tuyến tiền liệt dính vào mô liên kết tạo ra dây
chằng tuyến tiền liệt, nó gắn tiền liệt tuyến với khớp mu, tĩnh mạch lưng sâu
xủa dường vật ngắn nằm trong mô đỡ này.
Hai bên tổ chức xơ lẫn với cân bao quanh cơ nâng và cân chậu. Tuyến
tiền liệt được phan cách với trực tràng bởi Denonvilliers.

Hình 1.5: Liên quan mặt sau
dưới của bàng quang với túi tinh,
1.3.3.
máumiệu đạo và tiền liệt
ốngMạch
phóng tinh
tuyến: 1: Túi cùng bàng quang trực
Tuyến tiền liệt giàu nguồn cấp
tràng, 2: Ống tinh, 3: Niệu quản, 4:
Bóng

ống mạch
tinh, 5:đến
Túi tuyến
tinh, 6:tiền
Bàngliệt
máu.
Động
quang, 7: Tiền liệt tuyến.

được đảm bảo bởi động mạch tuyến
tiền liệt, nhánh của thân liền liệt

tuyến bàng quang. Nó tiếp theo mặt
bên của tuyến tiền liệt đưa ra nhiều nhánh ở bề mặt tuyến.
Tĩnh mạch đi ra từ tĩnh mạch của vỏ, các tĩnh mạch này được dẫn ra từ
đám rối Santorini và kết thúc bởi sự tỏa ra trong tĩnh mạch bàng quang và
cuối cùng là tĩnh mạch chậu trong.


12

Hình 1.6. Mạch máu nuôi tuyến tiền liệt

Hệ thống bạch huyết của tiền liệt tuyến được hướng về đám rối bạch
huyết quanh tuyến tiến liệt được dẫn về 4 cuống: cuống chậu ngoài, một
cuống hạ vị, cuống sau về hạch gốc đốt sống cùng và cuống dưới về hạch nằm
dọc theo động mạch thẹn trong.
Sự phân bố thần kinh từ đám rối hạ vị.
1.4. Giải phẫu tuyến tiền liệt qua siêu âm đường trực tràng.
1.4.1. Giải phẫu vùng (Mac Neal)

Trong tuyến tiền liệt có 3 vùng tuyến được xác đinh: vủng trung tâm,
vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp. Môt vùng không phải tuyến đó là lớp đệm
xơ cơ trước.
Vùng trung tâm (La zone centrale): chiếm khoảng 15-20% thể tích
tuyến tiền liệt. Trong bào thai nó xuất phát từ ống Wolff, nó biểu hiện dưới thể
mặt nón giữa có đáy ở trên và đỉnh ở ụ núi. Bình thường nó bao gồm ống xuất
tinh trên toàn bộ đường đi của nó và xuyên qua bởi phần trong tuyến tiền liệt
của túi tinh. Nó nằm giữa vùng ngoại vi phía sau và mặt sau của niệu đạo
đoạn xa. Cấu trúc âm gần như vùng ngoại vi (xám và đồng âm), không thể
phân biệt giữa hai vùng trên lớp cắt ngang mà chỉ thấy rõ trên lớp cắt dọc
chính giữa, nhất là khi ống phóng tinh đã được biệt hóa. Trường hợp biến đổi
giải phẫu bình thường: khoảng 10% không thấy vùng trung tâm một phần
phía sau trong tuyến tiền liệt của túi tinh


13

Hình 1.7: Hình ảnh giải phẫu phân vùng của tiền liệt tuyến
Diagrams show the zonal anatomy of the prostate in the axial (a), sagittal (b), and
coronal (c) planes. AFS = anterior fibromuscular stroma, CZ = central zone, ED = ejaculatory ducts, NVB = neurovascular bundle, PUT = periurethral tissue, PZ = peripheral
zone, SV = seminal vesicle, TZ = transition zone, U = urethra, V = verumontanum.

Vùng ngoại vi (La zone périphérique): nằm phía sau và dưới tuyến tiền
liệt, nó chiếm khoảng 70% thể tích tuyến, và là điểm xuất phát của 60%
adenocarcinoma. Trên lớp cắt ngang nó bao gồm cả vùng trung tâm và là giới
hạn của mỗi vùng chuyên tiếp phần trên ụ núi, trong phần dưới ụ núi nó được
trải rộng ra bên để bao quanh niệu đạo đoạn xa. Cấu trúc âm (xám dạng ợi và
đồng âm), đôi khi có dạng nhiều lớp mỏng xếp thành dãy.
Vùng chuyển tiếp (Les zone de transition): có hai thùy nhỏ nằm ở cả
hai bên niệu đạo gần và đáy của nó nằm ở ụ núi. Nó chiếm 5-10% thể tích

tuyến và là nguồn gốc của 40% adenocarcinoma tuyến tiền liệt. Cấu trúc giảm
âm, tháy rõ trên các lớp cắt ngang.


14

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm bình thường của tiền liệt tuyến theo giải phẫu phân vùng
Normal prostate ultrasound images (top) with diagrams (bottom) at approximately
the level of the verumontanum demonstrating zonal anatomy. A, Transverse view. B,
Sagittal view. AFS, anterior fibromuscular stroma; CZ, central zone; DV, dorsal vascular
complex; EJD, ejaculatory ducts; NVB, neurovascular bundle; L, levator muscles; PZ,
peripheral zone; TZ, transition zone; U, urethra.

1.4.2. Cấu trúc phụ
Niệu đạo (Urètre): bao gồm hai đoạn 15mm, đoạn gần tạo góc 350 với
mặt phẳng đứng, mà niệu đạo đoạn xa nằm thẳng đứng trong cùng một mặt
phẳng với ống phóng tinh. Nó được phân cách bởi ụ núi. Thành niệu đạo
1mm nó gồm những xơ cơ trơn dài, và những tuyến quanh niệu đạo. Chủ yếu
thấy trên các lớp cắt dọc chính giữa. Niệu đạo hơi ít âm là bình thường.
Những di chứng của viêm niệu đạo làm nó tăng âm và đôi khi có vôi hóa.
Tuổi càng cao thì càng tăng âm, chất cặn bã bột sẽ tạo nên một mức tuyến
quanh niệu đạo. Những chất cặn bã này có âm và phân cách rất tốt thùy giữa
của tuyến tiền liệt trên lớp cắt ngang.


15

Ụ núi (Veru montanum): nhô ra trong niệu đạo đoạn xa. Thường rất
tăng âm, nhìm rất rõ trên film chụp khi đang đái trên lớp cắt dọc. Nó kéo dài
về phía đáy bởi mào niệu đạo tăng âm trên lớp cắt ngang.

Hình 1.9: Giải phẫu đại thể tiền liệt tuyến
A base, B mid, C apex of gland

Cơ thắt trước tiền liệt (Le sphincter pré - prostatique): quanh niệu đạo
đoạn gần trên toàn bộ chiều cao, dưới thể một rãnh mở ra trước. Tổ chức xơ
trơn nửa vòng tròn này lẫn với tổ chức đệm xơ cơ (stroma fibro musculaire) ở
phía trước.
Cơ thắt vân xa (Le sphincter strié distal): xuyên quán tuyến tiền liệt ở
đỉnh. Tổ chức xơ cơ bao quanh niệu đạo xa trên toàn bộ chiều cao dưới dạng
một rãnh mở ra phía sau.
Túi tinh (Vésicules séminales): Nằm trên sườn tinh ở đáy tiền liệt tuyến
nó chếch ra ngoài, ra sau và lên cao. Mỗi một túi tinh tận cùng bằng một ống
khác nhau dưới dạng bong, kích thước trung bình khoảng 30mm chiều dài,
rộng 7-15mm. Sự thay đổi kích thước rất hay gặp.Thành mỏng, trong lòng
rỗng âm. Túi tinh đôi khí có có dạng lốm đốm. Thấy rõ túi tinh trên các lớp


16

cắt ngang, mà trên lớp cắt dọc ở mỗi bên người ta thấy nằm ở trong tuyến tiền
liệt vùng trung tâm.
Ống phóng tinh (Les canaux éjaculateurs): có hướng thẳng đứng hầu
như nằm cùng trục với niệu đạo xa. Lòng của nó rỗng âm và thành rất mỏng.
Trong tình trạng bình thường ống phóng tinh có thể thấy trên lớp cắt dọc.
Lớp đệm xơ cơ trước (Le stroma fibro – musculaire antérieur): hoặc
còn gọi là vùng xơ cơ trước. Kéo dài ra phía trước tới sợi cơ vùng cổ bàng
quang và trải rộng ra bên. Cấu trúc rất giảm âm, có thể nhìn rõ trên lớp cắt
ngang, và thường rất khó xác định trên lớp cắt chếch.
1.4.3.Thể tích tuyến tiền liệt

Những rối loạn chức năng tuyến tiền liệt không liên quan trực tiếp với
thể tích tuyến tiền liệt, nhưng các nhà niệu học rất cần đánh giá chính xác thể
tích tuyến tiền liệt để chọ phương pháp điều trị:
+ Phẫu thuật mở bụng với adenoma lớn
+ Mổ nội soi với adenoma nhỏ
Kỹ thuật đơn giản này ngày nay người ta áp dụng là coi tuyến tiền liệt
như là hình elip đo 3 chiều tối đa: cao, rộng, dày và tĩnh theo công thức sau:
V= HxLxE
2
H: cao; L: rộng;

E: dày

Thể tích tính bằng cm3 và 1 cm3 tương đương 1g. tiền liệt tuyến bình
thường ở người trẻ khoảng 20 cm3 tức là 20g.
1.4.4. Những biến đổi vùng trên siêu âm
Những nốt có thể tăng âm hoặc giảm âm, những nốt đồng âm trên thực
tế không thể xác định được.


17

Câu hỏi đặt ra trong phát hiện ung thư người ta bàn luận nhiều về triệu
chứng của nhân ung thư. Sau nhiều công trình nghiên cứu, người ta thấy rằng
ung thư biểu hiện dưới dạng giảm âm, những nhân đồng âm thường hiếm gặp,
lúc đó cần tới vai trò của chọc sinh thiết dưới siêu âm để xác định
Biến đổi toàn bộ: bình thường tuyến tiền liệt đối xứng, tất cả những mất
đối xứng trong bờ tuyến, cấu trúc tuyến đều phải nghi ngờ.
Vôi hóa: rất hay gặp, hình thái kích thước, số lương rất thay đổi.
Những ảnh hưởng phía trên: thường xuyên phải tìm hiểu (dày thành

bàng quang, ứ nước thận niệu quản phía trên).
1.5. Ung thư tuyến tiền liệt
1.5.1. Đại cương.
Ung thư tuyến tiền liệt là nguyên nhân gây chết thứ hai ở nam giời
ngoài 60 tuổi sau ung thư phổi. Trong nhóm mổ tử thi những bệnh nhân chết
do những nguyên nhân khác, người ta tìm thấy 30% tổn thương ung thư tuyến
tiền liệt bằng tổ chức học không biểu hiện lâm sàng.
Thường được chẩn đoán muộn do không có triệu trứng lâm sang,
thường chẩn đoán giai đoạn muộn khí đã có di căn. Để làm giảm tỷ lệ tử vong
có thể dựa trên: cải thiện vấn đề phát hiện sớm và cải thiện phương pháp điều
trị. Có nhiều kỹ thuật thăm khám hình ảnh được áp dụng để phát hiện.
Phân loại giải phẫu của Gil – Vernet thì tuyến tiền liệt có…. Ngày nay
người ta thích cách phân chia của Mac Neal: phân chia thành 5 vùng: Vùng
xơ cơ trước, vùng quanh niệu đạo, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm và vùng
ngoại vi.
Về loại tổn thương tổ chức học chủ yếu là Adenocarcinoma ít biệt hóa.
Sarcoma rất hiếm gặp: Rhabdomyosarcoma đối với trẻ em, Leiomyosarcoma
ở người lớn. Những thể tổ chức học khác nhau nhưng ung thư Epidermoid,


18

muco-sécrétant hoặc excréto – urinarire rất hiếm gặp. Theo Mac Neal, ung
thư tuyến tiền liệt rất hay gặp vùng ngoại vi 70%, 20% ở vùng chuyển tiếp,
10% ở vùng trung tâm. Cần phải rất cẩn thận trên vùng khởi đầu bởi vì rất
khó phân biệt trên tổ chức học vùng chuyển tiếp và ngoại vi và trên sinh thiết
giữa vùng trung tâm và chuyển tiếp.
Ung thư tuyến tiền liệt phát hiện trong những hoàn cảnh sau đây:
+ thăm trực tràng có hệ thống đối với bệnh nhân không có triệu chứng.
+ Thăm khám đối với người có rối loạn chức năng đường niệu, thường

không liên quan trực tiếp với ung thư (40%)
+ Thăm khám tổ chức học ở những bệnh nhân mổ tuyến tiền liệt (12%)
+ Di căn ảnh hưởng (18%).
Thăm trực tràng: thực hiện trong điều kiện kỹ thuật tốt có thể tìm thấy
nhân nhỏ. Có thể thấy cứng hoặc mất đối xứng đó là một thăm khám cơ bản.
Tuy nhiên chỉ thấy được bề mặt sau của tuyến tiền liệt. Ung thư phát triển
trong vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm ở bề mặt bên và trước không thể phát
hiện bằng tay.
PSA (Prostate specific antigen): là chất đánh dấu đặc biệt của nhu mô
tuyến tiền liệt, độ nhạy rất tốt, nhưng độ đặc hiệu cũng bình thường bởi vì ở
những bệnh lý lành tính nó có thể tăng ở mức độ vừa phải ( < 3ng/ml ở người
bình thường). Tỷ lệ PSA bình thường cũng không loại trừ được ung thư. Cần
phải tính tới thể tích của tuyến và tuổi của bệnh nhân. Sự nâng cao giá trị của
nó tùy thuộc vào giai đoạn và thể tích u. Nó sẽ tăng sau khi thăm trực tràng,
sinh thiết hay nội soi do đó phải xét nghiệm nhắc lại sau đó vài lần. Nó cho
phép kiểm tra hiệu quả điều trị và theo dõi tiến triển. Nó có nhiều ích lợi hơn
đo phosphatases acidé prostatiques (PAP) ở giai đoạn sớm chưa có xâm lấn.
Cách phân loại TNM của UICC dựa trên lâm sàng, phân loại tổ chức học sau
can thiệp, thay thế cho phân loại quốc tế của Whitemore – Jewett của hiệp hội


19

tiết niệu Mỹ (American Urological Association). Giai đoạn A tương ứng với
tổn thương trước lâm sàng, phát hiện trong khi cắt nội soi hoặc
Adenomectomie. Nó ở trước và thường ở vùng chuyển tiếp. Hoặc là khởi đầu
hoặc tiến triển chậm. Nhưng trong một số trường hợp có sự tiến triển không
thể dự kiến được với sự trầm trọng rất nhanh hoặc ngược lại sự theo dõi dài
với một giai đoạn cao.
Sự ác tính của u phụ thuộc vào thể tích, độ biệt hóa của nó và mức độ

xâm lấn vùng. Để ước lượng nguy cơ di căn, phần lớn các tác giả sử dụng tính
điểm Gleason, 1 điểm đối với u biệt hóa, 5 điểm đối với u kém biệt hóa. U
thường không đồng âm, độ tổ chức học là tổng số điểm của hai dạng cùng tồn
tại hoặc gấp đôi với mỗi dạng tồn tại độc lập. Thể tích rất quan trọng, rất biệt
hóa được nhấn mạnh. Có một sự tương quan giữa độ tổ chức học với sự
thường gặp của hạch. Có khi giai đoạn khởi đầu của ung thư phát triển hướng
tâm trước khi vượt qua vỏ bao. Sự phát triển vượt qua vỏ bao là thời kỳ quyết
định. Trong biểu đồ mà phẫu thuật viên xếp ở giai đoạn A,B có phối hợp hoặc
không điều trị tia xạ ở ngoài, giai đoạn C điều trị hocmon với tia xạ ở ngoài
và giai đoạn D điều trị hocmon với hóa chất. sự xâm lấn có thể thấy qua
đường bạch huyết hoặc đường máu. Di căn xương và bạch huyết là rất có thể
đồng thời hoặc không đồng thời. Đặc xương là giai đoạn sớm và hay gặp ở
khung chậu và cột sống thắt lưng. Hạch thường theo nhóm bịt tiếp theo là ở
nhóm chậu ngoài, và cuối cùng là quanh chậu gốc và quanh động mạch chủ
đoạn thắt lưng. Di căn tạng hiếm gặp và thường là phổi, gan, thận, não. Nó
gặp ở giai đoạn muộn của bệnh.


20

Whitemore
Jewett

Định nghĩa

Hoàn cảnh
phát hiện

Giai đoạn A

Trước lâm sàng
A1: <5% tế bào ác tính.
A2: >5% tế bào ác tính.

Cắt bỏ nội Hiếm.
soi.

Giai đoạn B

Sờ thấy nhân.
B1: <1,5cm, 1 thùy.
B2: >1,5cm, 2 thùy.
Vỡ vỏ bao

Thăm
tràng.

Giai đoạn C

Giai đoạn D

Di căn
hạch

trực 15%
40%

C1: Xâm lấn mô quanh tuyến
tiền liệt.
C2: Xâm lấn túi tinh, bàng Lâm sàng

quang trực tràng.
Di căn xa.

40%

80%

50%

20%

80%

100%
D1: Hạch tiểu khung.
D2: Hạch ngoài tiểu khung,
hoặc di căn tạng ổ bụng (gan, thận),
xương, não.

Theo
dõi
5năm

0%

Lâm sàng.

1.5.2. Phân loại ung thư tuyến tiến liệt theo TNM của tổ chức chống ung
thư quốc tế.
Loại T: chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng:

T0: ung thư chưa có triệu chứng lâm sàng
T0a: ung thư ở một điểm
T0b: ung thư ở hai thùy.
T1: ung thư trong bao tuyến tiền liệt
T1a: nhân có kích thước 1cm (có 5% trong mảnh cắt nội soi)
T1b: nhân lan tỏa cả hai thùy (có 5% trong mảnh cắt nội soi)
T2: ung thư lan rộng nhưng chưa phá vỡ vỏ bao.
T3: ung thư phá vỏ bao, xâm lấn túi tinh.
T4: ung thư lan tỏa ra ngoài bao cố định vào mô xung quanh.


21

Loại N: chủ yếu dựa vào chụp mạch để xác định có di căn hạch hay
không, người ta phân biệt các hạch vùng tổn thương đó là hạch cạnh vùng tổn
thương đó là hạch bẹn, hạch chậu gốc và hạch vùng động mạch chủ thắt lưng.
N0: chưa có di căn hạch.
N1: Chỉ có thâm nhiễm 1 hạch cùng bên.
N2: thâm nhiễm hạch cùng bên đối diện hay cả hai bên và nhiều hạch.
N3: thâm nhiễm các hạch trong vùng.
N4: Thâm nhiễm nhiều hạch ở xa.
Loại M: đánh giá có di căn xa hay không, xác định bằng thăm khám
lâm sàng, sinh hóa nhưng chủ yếu bằng Xquang và chụp nhấp nháy đồ.
M0: chưa có di căn các tạng ở xa
M1: di căn các tạng ở xa.


22

Hình 1.10. Phân loại ung thư tuyến tiền liệt theo TNM

1.5.3. Vai trò chẩn đoán hình ảnh
Gồm ba giai đoạn: chẩn đoán, bilan và kiểm tra tiến triển bệnh. Ba kỹ
thuật chính là siêu âm, cộng hưởng từ, và cắt lớp vi tính. Siêu âm đường trên
xương mu không có vai trò để đánh giá nhu mô tuyến tiền liệt, nó để làm
bilan đánh giá sự xâm lấn bụng và tiểu khung. Siêu âm qua đường tầng sinh
môn sử dụng khi không có đầu dò đường trực tràng. Trên thực tế phải thăm
khám siêu âm cả qua đường trên xương mu và qua đường trực tràng.
1.5.3.1 Nhìn thấy u
Siêu âm qua đường trực tràng: cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến. Sử
dụng đầu dò 7-7,5MHz cho phép nghiên cứu trên lớp cắt dọc (cổ bàng quang,
đáy tuyến tiền liệt, đỉnh, ống phóng tinh), cắt ngang (đối xứng). Dạng siêu âm
không chồng lên nhau của sự mô tả giải phẫu. Trong mặt phẳng trục tuyến
giảm âm, tuyến ngoài tăng âm, cấu trúc đồng âm và đối xứng. Nghiên cứu của
Harada chỉ ra rằng tuyến trong bao gồm tổ chức xơ cơ trước, vùng chuyển
tiếp và vùng quanh niệu đạo. Tuyến ngoài bao gồm vùng trung tâm và ngoại
vi. Tuyến tiền liệt bao quanh bởi viền mỏng tăng âm đều, tương ứng với lớp
mỡ quanh tuyến tiền liệt. Vỏ tuyến bình thường không thể nhận dạng được.
Niệu đạo và ống phóng tinh nhìn thấy dưới dạng hình ba chấm siêu âm hoặc
hình vòng. Túi tinh và bóng túi tinh đươc dẫn ra làm hình giảm âm, đối xứng.
Đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt rỗng âm và cơ nâng hậu môn giảm
âm có thể nhìn thấy.


23

Hình 1.11a: nhân ít âm

Hình 1.11b: nhiều nhân ít âm

Ung thư tuyến tiền liệt biểu hiện bằng một vùng tròn bờ không đều,

giảm âm, đồng âm hoặc không trong vùng ngoại vi. Độ nhạy rất tốt (100%)
nhưng độ đặc hiệu bình thường (50%), bởi vì những nốt viêm tuyến tiền liệt
cũng có dạng như vậy. Rất hiếm gặp ung thư đồng âm hoặc còn tăng âm.
Hình tăng âm này là do phản ứng tạo hình xung quanh khối u. Chẩn đoán phải
khẳng định bởi sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng
hoặc tầng sinh môn. Kinh điển phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở vùng trung
tâm với cấu trúc nhiều nốt giảm âm, đồng âm hoặc tăng âm, được bao quanh
bởi dải giảm âm tương ứng với giả vỏ xơ của vùng ngoại vi. Vôi hóa rất hay
gặp ở trung tâm phì đại hoặc ở ngoại vi. Độ lớn thay đổi, có tăng sinh dạng
nốt vùng chuyển tiếp hoặc vùng trung tâm.
Sự phát triển của nó, ung thư gây ra hiệu ứng khối về phía vỏ, nó bị nén
vào (bờ không đều), hoặc về phía vùng chuyển tiếp di lệch về phía trước của
vôi hóa của phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Có thể thấy ở vùng đỉnh hoặc
theo chiều dọc ống phóng tinh.
Có hai hình giả nhân ung thư cần phải tránh: đám rối tĩnh mạch quanh
tuyến tiền liệt của goác sau bên có thể gây giả nốt tuyến tiền liệt, nếu người ta
không theo trục của nó. Một cấu tạo hình tròn, rỗng âm hoặc giảm âm kích
thước thay đổi nằm sau giữa cho tới phía trên của ụ núi tương ứng với nang
của túi bầu dục nhỏ tuyến tiền liệt.
Về lý thuyết siêu âm qua đường trực tràng có giá trị phát hiện ung thư
sớm tuyến tiền liệt khi mà thăm khám vùng không thể đạt được qua thăm trực
tràng. Nó cho phép phát hiện ung thư tuyến tiền liệt mà thăm trực tràng không
nghi ngờ. Siêu âm qua đường trực tràng thấy rất nhạy, nếu nó kém nhạy phải
đặt vấn đề sinh thiết. trên thực tế, thăm trực tràng phối hợp với PSA dường
như rất tốt để phát hiện ung thư tuyến tiền liệt.


24

Cộng hưởng từ: ở T2 người ta tìm thấy vùng khác nhau được mô tả bởi
Mac Neal, vùng đệm xơ cơ trước có tín hiệu rất yếu, vùng trung tâm và
chuyển tiếp có tín hiệu, vùng ngoại vi tăng tín hiệu. Ung thư tuyến tiền liệt
được biểu hiện bởi vùng tròn hoặc lan tỏa giảm tín hiệu trong vùng ngoại vi
tuyến, điều kiện thực hiện thăm khám trước khi sinh thiết. Độ nhạy rất tốt,
chẩn đoán phân biệt với hoại tử loạn sản lành tính hoặc viêm tuyến tiền liệt
đôi khi rất khó khăn. Vùng u của tuyến tiền liệt trung tâm cũng rất khó khăn
để nhìn thấy trên siêu âm.
Cắt lớp vi tính: độ nhạy rất kém bởi vì nó chỉ phát hiện được ở giai
đoạn muộn. Tỷ trọng của quá trình u rất khó được xác định so với nhu mô
lành. Chỉ định cắt lớp vi tính chủ yếu để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn
các tạng của u.
Chiến lược chẩn đoán: chẩn đoán luôn dựa trên chọc sinh thiết tuyến
tiền liệt, thăm trực tràng cũng gợi ý chẩn đoán ban đầu tuy nhiên không thể bỏ
qua định lượng PSA. Khi lượng PSA > 10ng/ml thì tỷ lệ dự báo dương tính
chỉ vào khoảng 80%, vào khoảng 50% khi PSA > 4ng/ml. Ở người thăm trực
tràng bình thường mặc dù PSA > 10ng/ml thì tỷ lệ dự báo dương tính chỉ vào
khoảng 22% nhưng tăng lên 32% trong trường hợp PSA tiếp tục tăng lên và
chỉ còn 5% khi cả thăm trực tràng và PSA bình thường. Như vậy tỷ lệ PSA có
vai trò trong quyết định có sinh thiết các khối tổn thương giảm âm có kích
thước <1,5cm. PSA không thể sử dụng đơn độc như là một phương pháp sàng
lọc phát hiện bệnh. Chỉ khi phối hợp ba phương pháp là thăm trực tràng, PSA,
Siêu âm qua trực tràng mới cho phép nâng cao độ nhạy, độ đặc hiệu trên 90%
và dự báo âm tính – dương tính trên 90%. Để chẩn đoán sớm ung thư tuyến
tiền liệt phù hợp cả giá thành và hiệu quả là phối hợp thăm trực tràng, định
lượng PSA > 4ng/ml thì có độ đặc hiệu trên 86,5% và giá trị dự báo dương
tính vào khoảng 74%. Nó cho phép lựa chọn bệnh nhân để chọc dò sinh

25

thiết[].Việc sinh thiết tuyến tiền liệt để xác định ung thư có thể được chỉ định
khi nồng độ PSA toàn phần huyết tương ≥ 2,5 ng/mL hoặc tốc độ tăng PSA
toàn phần ≥ 0,75 ng/mL/năm[].
1.5.3.2. Ung thư xấm lấn tại chỗ
Đứt vỏ bao là tiêu chuẩn quyết định, chẩn đoán rất tinh tế.
Siêu âm qua đường trực tràng: nhiều dấu hiệu gợi ý đứt vỏ bao: mất đối
xứng, bờ khum ra ngoài của tổn thương nghi ngờ khi không đều, mờ bờ của
tuyến và đứt viền tăng âm. Mất tăng âm của lớp mỡ sau bên biểu hiện sự xâm
lấn bên ngoài tuyến tiền liệt. Xâm lấn đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt
có thể thấy nếu tổn thương trên 1,5cm

Hình 1.12a: đứt vỏ bao

Các giai đoạn xâm lấn vỏ bao:
+ Giai đoạn I: u xâm lấn vỏ bao.
+ Giai đoạn II: u xâm lấn toàn bộ vỏ bao nhưng vẫn tôn trọng lớp mỡ
qunah tuyến tiền liệt.
+ Giai đoạn III: u xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến tiền liệt.