Nghiên cứu hình thái và kích thước hệ thống não thất ở tuổi thai 20 đến 40 tuần

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sản khoa trong những năm gần đây đã có những tiến bộ vượt bậc đặc
biệt là trong chẩn đoán trước sinh nhằm theo dõi sức khỏe của mẹ, sự phát
triển của thai nhi, chẩn đoán các dị tật của thai bằng siêu âm hình thái và bằng
các xét nghiệm ở các giai đoạn phát triển thai nhi khác nhau. Bên cạnh việc
khám thai định kỳ, chẩn đoán trước sinh hết sức quan trọng, giúp các bác sỹ
phát hiện và có hướng xử trí một số dị tật trước sinh, để tiên lượng cuộc sinh
nhằm hạn chế tối đa các nguy hiểm cho mẹ và cho bé trong quá trình mang
thai và sinh nở, cho ra đời những đứa trẻ khoẻ mạnh và lành lặn do đó làm
giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, nâng cao chất lượng thế hệ tương lai.
Vì vậy chẩn đoán trước sinh không chỉ là sự quan tâm của các thầy
thuốc, gia đình mà còn là sự quan tâm của toàn xã hội.
Trong chẩn đoán trước sinh thì siêu âm là một phương tiện vô cùng quan
trọng để chẩn đoán về hình thái của thai.
Ngày nay siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán
bệnh và trong sản khoa. Siêu âm giúp cho các thầy thuốc sản khoa chẩn đoán,
điều trị và tiên lượng các bệnh lý của thai nhi và rau thai.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về siêu âm trong đó có
nhiều nghiên cứu về kích thước của thai liên quan đến tuổi thai như đường
kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, chu vi bụng [1], [2], [3],[4]…để xây
dựng biểu đồ phát triển của thai [5], [6].
Tuy nhiên ở mỗi nước mỗi dân tộc có các kích thước nhân trắc học khác
nhau do chủng tộc, điều kiện địa lý, môi trường… vì vậy không thể đưa biểu
đồ của dân tộc này áp dụng cho dân tộc kia [7], [8]. Do vậy mỗi nước cần xây
dựng biểu đồ phát triển của thai cho chính mình.


2

Ở Việt Nam năm 1985 tác giả Phan Trường Duyệt [1] là người đầu tiên
đã đưa ra biểu đồ phát triển ĐKLĐ tính đến tuổi thai từ 16-40 tuần. Từ đó lập
cơ sở để tính TT dựa vào số đo ĐKLĐ. Sau đó còn nhiều tác giả khác đã sử
dụng siêu âm đo các kích thước của thai trong các giai đoạn thai khác nhau để
xác định tuổi thai.
Tuy vậy, kích thước não thất bên liên quan đến tuổi thai từ 20-40 tuần ở
Việt Nam chưa nghiên cứu nào được công bố. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề
tài “Nghiên cứu hình thái và kích thước hệ thống não thất ở tuổi thai 20
đến 40 tuần” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu trị số bình thường giữa kích thước não thất bên và
tuổi thai tương ứng để xây dựng biểu đồ phát triển của kích thước não thất
bên ở tuổi thai từ 20 - 40 tuần.
2. Mối tương quan giữa KTNTB với BCĐN, ĐKLĐ và xác định các
tỷ lệ KTNTB / BCĐN ; KTNTB / ĐKLĐ theo tuổi thai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI
1.1.1 Giai đoạn phôi thai: Kéo dài 8 tuần tính từ lúc thụ thai trải qua các
giai đoạn.
+ Phôi dâu (morula)
+ Phôi nang (blastocyst)
+ Phôi thần kinh (neurula)
+ Phôi vị (gastrula)
+ Cuối tuần thứ 8 tức là tuần thứ 10 tuổi thai kể từ KCC các cấu trúc
của bộ phận sinh dục ngoài và đường sinh dục bắt đầu xuất hiện [9].
1.1.2 Giai đoạn phát triển của thai

Bắt đầu 9 tuần tính từ lúc thụ thai.
Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12
+ Đầu tuần thứ 9, đầu thai nhi chiếm khoảng một nửa thai. Sau đó chiều
dài cơ thể thai phát triển nhanh chóng, tới cuối tuần thứ 12 chiều dài đã tăng
gấp đôi.
+ Cuối tuần thứ 12 chi trên gần đạt chiều dài cuối cùng.
Tuần thứ 13 đến 16
+ Thời kỳ thai nhi phát triển rất nhanh chóng. Đầu nhỏ lại tương đối so
với cơ thể phôi. Chi dưới dài ra.
+ Tóc da đầu được xác định, đánh dấu thời kỳ phát triển sớm của não
thai nhi.


4

Tuần thứ 17 đến 20
+ Tuy phát triển chậm nhưng chiều dài thai còn tăng thêm khoảng 50
mm. Chi dưới đạt chiều dài cuối cùng. Thai bắt đầu đạp
+ Tuần thứ 18, tử cung thai nhi hình thành, âm đạo bắt đầu trở thành
khoang rỗng. Tinh hoàn bắt đầu hạ xuống, nhưng vẫn còn ở thành bụng sau.
Tuần thứ 21 đến 25
+ Đây là thời kỳ trọng lượng thai tăng. Cơ thể thai có tỷ lệ cân đối hơn.
+ Ở tuần thứ 24, những phế bào đã bắt đầu tiết chất điện hoạt. Mặc dầu
các cơ quan lúc này đã phát triển nhưng thai sẩy lúc này thường chết vì hệ hô
hấp chưa phát triển đầy đủ.
Tuần thứ 26 đến 29
+ Thai đẻ non ở cuối thời kỳ này có thể sống: Phôi đã có khả năng lưu
thông khí, các mạch máu trong phôi đã phát triển; hệ thần kinh đã có thể điều
khiển điều hoà thân nhiệt và nhịp thở.
Tuần thứ 30 đến 34

+ Phản xạ đồng tử với ánh sáng bắt đầu có ở tuần thứ 30.
+ Da hồng và mịn, chân tay mũm mĩm. Lượng mô mỡ trắng trong cơ thể
thai khoảng từ 7-8% thể trọng.
Tuần thứ 35 đến 38
+ Thai ở tuần thứ 35 đã có thể định hướng tự nhiên với ánh sáng.
+ Hầu hết các thai ở thời kỳ này đều tồn tại đến khi sinh.
+ Gần khi sinh, thể trọng thai tăng chậm. Chiều dài đỉnh mông khoảng 360mm.
+ Ở tuần thư 38, da thường trắng hoặc hơi phớt hồng, ngực nở, vú hơi
nhô lên ở cả bé trai và bé gái. Tinh hoàn đã xuống bìu [10].


5

1.2. MỘT VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÃO THẤT
Hệ thống não thất gồm não thất bên, não thất III và não thất IV , [12].
1.2.1. Não thất bên
Có 2 não thất bên ở 2 bán cầu. Mỗi não thất bên thông với não thất III
bởi lỗ Monro. Não thất bên có ba sừng, và thân.
•Sừng trán
•Sừng thái dương
•Sừng chẩm
•Thân của não thất bên
Thân của não thất bên là nơi gặp nhau của ba sừng não thất, ở sau đồi thị
và nhân đuôi, ở dưới thể trai.
1.2.2. Não thất III
- Não thất III là khe nhỏ ở giữa hai đồi thị.
- Não thất III hình phễu có nóc ở trên, đỉnh ở dưới và có 5 thành:
Đỉnh hay cực sau của não thất III
Đỉnh não thất III thông với cống Sylvius của trung não.
Các thành bên của não thất III

- Thành trên hay mái não thất III
- Thành dưới sau hay nền não thất III
- Thành trước não thất III
1.2.3. Cống não (Cống Sylvius)
Cống não là một kênh hẹp dài khoảng 18mm kết nối não thất III và não
thất IV.


6

1.2.4. Não thất IV
Não thất IV nằm giữa hành cầu não (phía trước) và tiểu não (phía sau).
Não thất IV, có một thành trước dưới gọi là hố trám hay nền, một thành sau
trên hay mái, bốn bờ và bốn góc.
- Nền của não thất IV
- Mái của não thất IV
- Bờ não thất IV
- Góc não thất IV
1.2.5. Đám rối mạch mạc
Đám rối mạch mạc nằm ở thành bên của não thất bên, mái của não thất
III và não thất IV. Chức năng chính của đám rối mạch mạc là bài tiết dịch não
tủy, nhiều nhất là đám rối mạch mạc ở hai não thất bên.

Hình 1.1. Hệ thống não thất
* Nguồn: Frank H. Netter (2004) [13].


7

Hình 1.2. Tuần hoàn dịch não tủy

* Nguồn: Frank H. Netter (2004) [13]

1.3. SƠ LƯỢC VỀ SIÊU ÂM
1.3.1. Nguyên lý cơ bản của siêu âm
Âm, siêu âm lan truyền trong các môi trường đặc, lỏng, khí sẽ gây ra các
biến đổi cơ học, làm chuyển động các phần tử của môi trường đó [14].
Căn cứ vào nguyên lý về tốc độ dẫn truyền của siêu âm ở các môi trường
khác nhau, nguyên lý phản xạ siêu âm, hiệu ứng tần số của âm vang phản xạ,
dựa vào sơ đồ các đường kính của các phần của thai nhi có đường kính khác
nhau, chúng ta biết được kích thước của vật cần quan sát, nhận dạng được


8

chúng, biết được tốc độ và sự di động của vật quan sát và nghiên cứu được
sinh lý của thai nhi, phát hiện được các bất thường của thai nhi.
1.3.2. Tác dụng sinh học và sự an toàn của siêu âm
- Tác dụng của sóng siêu âm vào mô phụ thuộc vào tần số, cường độ và
thời gian tác động của chùm sóng siêu âm.
- Các tác giả đã nghiên cứu rất kỹ tác động sinh học của siêu âm trước
khi áp dụng để chẩn đoán trên con người. Có hai cơ chế chính chịu trách
nhiệm cho những biến đổi sinh học trong mô được xuyên âm đó là tác dụng
sinh nhiệt và tác dụng tạo hốc.
+ Hội đồng an toàn Mỹ đã quy định khi cường độ siêu âm < 100 mw/cm2,
thời gian >1 nhưng < 500 giây thì không việc gì, điều này phù hợp với các dụng
cụ siêu âm chẩn đoán (còn siêu âm điều trị dùng để tán sỏi thì là khác).
+ Hội đồng hiệu ứng sinh học Mỹ ở viện siêu âm Hoa Kỳ (AIUM) đã
viết về an toàn siêu âm chẩn đoán như sau: trong siêu âm chẩn đoán các đầu
dò chỉ phát sóng ở tần số megahatz thấp < 100 mw/cm 2, thời gian ngắn < 500
giây, không có tác dụng xấu trên mô các động vật có vú [15].

- Phần lớn các đầu dò ta dùng có cường độ là 1 – 10 mw/cm 2, cường độ
thấp vì vậy các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã chứng
minh rằng siêu âm sử dụng trong chẩn đoán không có hại gì cho động vật
cũng như con người kể cả tế bào non, BP sinh dục, bào thai, tế bào máu [18].
1.3.3. Các phương pháp siêu âm áp dụng vào chẩn đoán
- Phương pháp A
Hiện nay ít áp dụng trong ngành siêu âm, thường được áp dụng trong
khoa thần kinh.


9

- Phương pháp B
Là phương pháp siêu âm 2 chiều
Từ phương pháp B người ta tạo ra phương pháp:
-

Phương pháp chuyển động theo thời gian TM (time motion)

Phương pháp này dùng để nghiên cứu tim và van tim [14].
-

Phương pháp siêu âm hình ảnh tức thì (real time).

Dựa vào nguyên lý siêu âm của phương pháp B, người ta ghép 60 phân
tử áp điện trở lên để phát và thu nguồn siêu âm biến đổi thành nhiều hình
trong một giây tạo ra những hình ảnh động trên ống nghiệm dao động.
Phương pháp này có nhiều ưu điểm vừa đo kích thước vừa nhận dạng
được những vật quan sát tĩnh một cách nhanh chóng [4], [14], [15].
- Phương pháp siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler

Nội dung của hiệu ứng Doppler và sự thay đổi về tần số của âm vang
phản xạ so với tần số của nguồn siêu âm phát ra ban đầu. Khi nguồn siêu âm
gặp một mặt phẳng di động làm thay đổi khoảng cách giữa nguồn phát siêu
âm và mặt phẳng đó. Nếu tổ chức chuyển động hướng về nguồn siêu âm thì
tần số của âm vang phản xạ thu được sẽ cao hơn và ngược lại [14], [15].
- Siêu âm 3 chiều
Phương pháp siêu âm 2 chiều hình ảnh tức thì (real time) cho phép quan
sát được toàn bộ mặt cắt lớp của một vật quan sát trên một diện phẳng A có 2
chiều X và Y. Nếu di động đầu dò nhìn hình ảnh tức thì theo phương hướng
gần ngang (thẳng góc với mặt phẳng A, ta lần lượt nhìn được các mặt cắt lớp
B, C, D… song song với mặt cắt lớp A. Động tác này gọi là quét đầu dò trên


10

một trục. Máy tính nằm trong siêu âm sẽ tập hợp tất cả các mặt cắt nói trên
được hình ảnh siêu âm 3 chiều [16], [14], [15].
1.3.4. Lịch sử siêu âm trong sản phụ khoa
Năm 1942, Dussik là người đầu tiên báo cáo khả năng chẩn đoán của
siêu âm tại Vienna, cộng hoà Áo [14], [17].
Năm 1961, Donald và Brown đã báo cáo trường hợp đầu tiên chẩn đoán
dị tật bẩm sinh của thai nhi là não úng thuỷ [17].
Năm 1972, Campbell, một tác giả người Anh công bố báo cáo về siêu âm
chẩn đoán thai vô sọ và tật nứt đốt sống vào năm 1975 [18], [19].
Siêu âm sàng lọc các trường hợp thai nghén có nguy cơ thấp về tuổi thai,
số lượng thai, sự phát triển của thai và vị trí bánh rau, nước ối bắt đầu từ năm
1972 [20], [21]. Siêu âm được chấp nhận sử dụng rộng rãi trong sản khoa từ
cuối những năm 70 của thế kỷ XX.
Siêu âm sàng lọc các dị tật bẩm sinh của thai nhi đựoc tiến hành rộng rãi
ở Anh bởi Campbell và Pearce từ cuối những năm 1970, sau đó là ở Thụy

Điển và Hoa Kỳ [20], [21].
Độ chính xác của siêu âm đối với chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của thai
nhi trong các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao tăng lên trong những năm
đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX tại châu Âu và ở Hoa Kỳ bắt đầu từ năm
1985 [20]. Chẩn đoán siêu âm thường quy có hệ thống để xác định các dị tật
bẩm sinh được tiến hành hẹp trong các trường hợp thai nghén có nguy cơ thấp
trong thời các năm 1984 - 1985 và sau đó được áp dụng rộng rãi.
Siêu âm 3 chiều (3-dimensional ultrasound, 3D) bắt đầu được áp dụng
trong chẩn đoán các dị tật của thai nhi vào các năm 1980 và trong những năm


11

gần đây siêu âm 4 chiều (4-dimesnional ultrasound, 4D) cũng bắt đầu được sử
dụng trong sản khoa để chẩn đoán sớm các dị tật của thai nhi [22], [23].
Ở Việt Nam, tác giả Phan Trường Duyệt là người đầu tiên đo ĐKLĐ để
chẩn đoán tuổi thai từ 16 - 42 tuần [1]. Sau đó rất nhiều công trình khác nhau
dùng siêu âm nghiên cứu trên thai và phần phụ của thai ở các tuổi thai.
Tác giả Nguyễn Đức Hinh năm 1996 đã có công trình nghiên cứu biểu
đồ phát triển ĐKLĐ và CDXD của thai trên 30 tuần dựa trên các số đo siêu
âm [2].
Tác giả Đinh Hiền Lê năm 2000 đã nghiên cứu phương pháp đo chiều
dài đầu mông bằng siêu âm để chẩn đoán tuổi thai trong ba tháng đầu.
Tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy năm 2003 đã đo chiều dài xương đùi và
ĐKLĐ để chẩn đoán tuổi thai từ 12- 30 tuần.
Tác giả Lê Hoàng năm 2004 đã đánh giá sự phát triển của thai trong tử
cung thông qua một số đo siêu âm [15].
Năm 2003 tác giả Nguyễn đức Hinh đã có công trình nghiên cứu dùng
siêu âm để đánh giá chỉ số ối của thai nhi bình thường từ 28 tuần có đối chiếu
với lâm sàng để phát hiện sớm nguy cơ thai già [24].

Năm 2007 tác giả Trần Danh Cường đã có công trình nghiên cứu dùng
siêu âm Doppler để xác định một số thông số Doppler của động mạch tử
cung người mẹ, động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường từ 2842 tuần [29].
Từ năm 2002 trở lại đây siêu âm 3 chiều đã được áp dụng rộng rãi ở Việt
Nam và đã trợ giúp rất nhiều cho các thầy thuốc sản khoa trong chẩn đoán sớm
các dị tật bẩm sinh của thai nhi và các bệnh lý về phần phụ của thai [16], [14].


12

Tóm lại siêu âm là một phương tiện trợ giúp rất đắc lực cho người thầy
thuốc sản khoa, nó giúp xác định sự hoạt động và phát triển của thai và phần
phụ của thai, giúp phát hiện các bất thường về hình thái học để từ đó giúp các
nhà sản khoa đưa ra hướng xử trí phù hợp cho từng giai đoạn của thai.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THAI
1.4.1. Phương pháp đo chiều cao và vòng bụng bằng thước dây [25]
Dựa vào chiều cao tử cung để đánh giá tuổi thai. Bình thường chiều cao
tử cung tăng 4 cm/ tháng.
Công thức tính:
Chiều cao tử cung
Tuổi thai =

+ 1
4

Dựa vào chiều cao tử cung và vòng bụng để tính trọng lượng thai:
Cao tử cung + vòng bụng
Trọng lượng thai =

x 100

4

Đối với thai phụ thành bụng dày, đa ối, song thai thì phương pháp này có
sai số lớn.
1.4.2. Áp dụng siêu âm để đánh giá sự phát triển của thai trong tử cung
Với các ưu điểm là nhanh chóng, chính xác, đơn giản và an toàn cho thai
nhi nên siêu âm ngày nay được áp dụng phổ biến trong việc đánh giá sự phát
triển của thai trong tử cung.


13

A. Xác địng sự sống của thai nhi
Siêu âm có khả năng đánh giá sớm, nhanh chóng với độ chính xác cao có
thai hay không, một thai hay hai thai, thai trong tử cung hay thai ngoài tử cung.
B. Xác định tuổi thai bằng siêu âm
Với sự phát triển của máy siêu âm và kỹ thuật siêu âm trong chẩn đoán
có rất nhiều phương pháp xác định tuổi thai.
1. Phương pháp tính tuổi thai dựa vào đo kích thước túi thai
- Tác giả Đỗ Trọng Cán [4] nghiên cứu sự phát triển của tử cung và túi
thai ở tuổi thai từ 5 đến 8 tuần trên 425 thai phụ đã đưa ra hàm số tương quan
giữa đường kính dọc túi thai và tuổi thai:
Y = 0,0102X 2 - 0,0143X - 4,5295
Trong đó: Y là kích thước dọc túi thai (mm)

R = 0.97
X là tuổi thai (ngày).

2. Phương pháp tính tuổi thai dựa vào đo chiều dài đầu mông
Năm 2000 tác giả Đinh Thị Hiền Lê [26] nghiên cứu trên 100 thai phụ

nhận thấy chiều dài đầu mông có mối liên quan rất chặt chẽ với tuổi thai theo
hàm số tương quan :
Y = 0.86X 2 - 7,53X + 18,78

R = 0.998

Trong đó: Y là tuổi thai (tuần). X là chiều dài đầu mông thai (mm).
3. Phương pháp tính tuổi thai dựa vào đo đường kính lưỡng đỉnh
Năm 1968, Cambell và cộng sự [27] đã đưa ra phương pháp đo đường
kính lưỡng đỉnh và tuổi thai, độ sai lệch giữa đo siêu âm và thực tế không quá
3mm, kết quả của phương pháp đáng tin cậy sai lệch chẩn đoán ± 9 ngày
trong 95 trường hợp. Tốc độ phát triển của ĐKLĐ thai nhi không giống nhau
ở các tuổi thai.


14

Theo Phan Trường Duyệt [1] thì từ 14 đến 20 tuần ĐKLĐ tăng nhanh từ
3,5 đến 4mm/ tuần và liên quan tuyến tính với tuổi thai theo hàm số:
Y = 3,15X - 19,75
Trong đó: Y là ĐKLĐ (mm)

X là tuổi thai (tuần).

Từ tuần thứ 31 trở đi tốc độ phát triển ĐKLĐ giảm dần và mối liên hệ
giữa ĐKLĐ với tuổi thai theo dạng hàm số bậc nhất:
Y = 129,16 -

Y = 116,02 -

1081,41
X - 10
772,96
X - 10

(thai từ tuần 31 đến 35 tuần)

(thai từ tuần 36 trở đi)

Trong đó Y là ĐKLĐ (mm), X là tuổi thai(tuần).
4. Phương pháp tính tuổi thai dựa vào chiều dài xương đùi
Tác giả Nguyễn đức Hinh năm 1996 đã nghiên cứu 114 trường hợp [2]
đã lập ra hàm số tương quan tuyến tính chiều dài xương đùi (Y) với tuổi thai
(X) như sau:
Y = 1,63X + 7,69

R = 0,86

5. Phương pháp tính tuổi thai dựa vào kích thước ngang tiểu não
Tác giả Lê Thế Vũ năm 2005 đã nghiên cứu 749 thai phụ ở tuổi thai15
đến 40 tuần [28] nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa tuổi thai (Y) và kích
thước ngang tiểu não (X) theo hàm số:
Y = 0,695973X + 6,534603

R = 0,96


15

6. Phương pháp thăm dò hệ thống tuần hoàn mẹ con qua các thông

số Doppler
Tác giả Trần Danh Cường năm 2007 đã nghiên cứu 100 trường hợp [29]
thai phụ ở tuổi thai 28 đến 42 tuần đã đưa ra kết luận ở thai nghén bình
thường các chỉ số Doppler đều giảm dần về cuối của thai kỳ hay tỷ lệ nghịch
với tuổi thai một cách có ý nghĩa. Các chỉ số này liên quan tuyến tính với tuổi
thai trong đó:
Doppler động mạch rốn thai nhi có chỉ số trở kháng (RI) liên quan tuyến
tính với tuổi thai theo hàm số
Y = 0,05X + 0,74 ( n = 607 r = - 0,65)
Y là trị số của chỉ số trở kháng (RI) và X là tuổi thai
Doppler động mạch não thai nhi có chỉ số trở kháng (RI) liên quan tuyến
tính với tuổi thai theo hàm số
Y = 0,03X + 0,89 (n = 607 r = - 0,61)
Y là trị số của chỉ số trở kháng (RI) và X là tuổi thai
Doppler động mạch tử cung người mẹ có chỉ số trở kháng (RI) liên quan
tuyến tính với tuổi thai theo hàm số
Y = 0,03X + 0,56 (Động mạch tử cung phải) (n = 607 r = - 0,62)
Y = 0,04X + 0,60 (Động mạch tử cung trái)

(n = 607 r = - 0,63)

Y là trị số của chỉ số trở kháng (RI) và X là tuổi thai
Chỉ số trở kháng Não/Rốn
Trị số trung bình của chỉ số trở kháng Não/Rốn luôn >1 (trung bình là 1,30)


16

Chỉ số trở kháng Não/Rốn không thay đổi, không có hiện tượng giảm
theo tuổi thai (p>0,05).

Chỉ số trở kháng Não/Rốn phù hợp với hàm số
Y = 0,01X + 1,54 (n = 607 , r = 0,37)
Y là trị số của chỉ số trở kháng Não/Rốn và X là tuổi thai
7. Phương pháp đánh giá sự phát triển của chiều dài xương mũi
Tác giả Dương Hồng Chương năm 2006 nghiên cứu trên 1116 thai phụ
[30] ở tuổi thai từ 12 đến 40 tuần đã nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa
tuổi thai (Y) và chiều dài xương mũi (X) theo hàm số:
Y = - 0,0105X3 + 0,305X2 – 0,1707X + 12,244

R = 0,957862

Trong đó : Y là tuổi thai và X là chiều dài xương mũi (mm)
C. Thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung
Trước khi siêu âm được áp dụng rộng rãi trong sản khoa người thầy
thuốc sản khoa chỉ biết vào lúc đứa trẻ ra đời để đoán những gì đã xảy ra
trong tử cung [17], [29], [30]
Từ khi siêu âm được áp dụng rộng rãi trong sản khoa đã giúp cho người
thầy thuốc sản khoa phát hiện được các bất thường về sự phát triển của thai
trong tử cung thông qua việc đánh giá tuổi thai, sự sống của thai, cân nặng
thai nhi,các chỉ số Doppler…[29].
Các tác giả đã lập nên các biểu đồ phát triển của thai nhi trong tử cung
thông qua các số đo siêu âm và tuổi thai như ĐKLĐ, CDXD, ĐKNB, tỷ lệ
giữa các phần của thai…dựa vào biểu đồ này có thể đánh giá sự phát triển của
thai trong tử cung, nếu biểu đồ phát triển của thai sau 3 lần đo nằm dưới
đường bách phân thứ 5 thì được coi là thai kém phát triển trong tử cung, nếu


17

biểu đồ nằm trên đường bách phân thứ 95 thì được coi là thai phát triển qua

mức trong buồng tử cung.
Để xác định sự phát triển của thai trong buồng tử cung các tác giả
thường sử dụng các số đo các phần của thai (ĐKLĐ, CDXD, ĐKNB…) phối
hợp với các chỉ số tỷ lệ giữa các phần của thai, các chỉ số này rất có ích trong
việc xác định thai nhi có phát triển bất thường trong buồng tử cung hay không
D. Siêu âm đánh giá sự phát triển của não thất bên
- Năm 1983 McGahan và Phillip là những người đầu tiên nghiên cứu về
KTNTB [31].
- Năm 1987 Siedler và Filly [32] nghiên cứu hồi cứu về KTNTB đưa ra
đánh giá KTNTB bình thường ở vào khoảng 4 – 8mm trong suốt thai kỳ.
- Năm 1987 Cardoza và cộng sự [33] nghiên cứu 100 trường hợp thai
nhi bình thường và đưa ra kết luận KTNTB trung bình là 7,6 ± 0,6mm.
- Năm 2002, Benny Almog và cộng sự [34] tiến hành nghiên cứu 427
trường hợp 1 thai, đánh giá KTNTB đã đưa ra kết luận KTNTB trung bình là
6,2 ± 1,2mm. Và KTNTB không thay đổi đáng kể trong suốt quá trình thai kỳ.
Nhóm nghiên cứu cũng tổng hợp các nghiên cứu trước đó được công bố (8
nghiên cứu: 8216 trường hợp) cũng cho thấy KTNTB trung bình là 6,4 ±
1,2mm với khoảng tin cậy 99,74%.[33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41]
[42][43][44].
Đã xác định mối liên quan tuyến tính giữa KTNTB với tuổi thai theo
hàm số:
Y = 3,87 + 0,09X

R = 0,38

Trong đó: Y là kích thước não thất bên (mm) và X là tuổi thai (tuần)
R là hệ số tương quan.


18

Bảng 1.1. Kích thước não thất bên theo Tuổi thai của tác giả
Benny Almog
Tuổi thai

Số trường KT não thất

(tuần)

hợp

bên

SD

5

95

20-21

38

5.89

1.12

4.79

8.50

22-23

106

5.66

0.72

4.50

7.06

24-25

77

6.04

0.97

4.60

7.77

26-27

35

6.01

1.21

3.90

9.00

28-29

52

6.38

1.26

4,35

9,11

30-31

30

6.57

1.02

4.28

7.80

32-33

26

6.77

1.46

4.20

8,90

34-35

31

7.22

1.12

5.46

9,28

36-40

32

6.92

1.50

4.00

9.80


19

Bảng 1.2. Độ phân bố của kích thước não thất bên liên
quan tới Tuổi thai của tác giả Benny Almo

Bảng 1.3. Kích thước não thất bên theo tuổi thai của các tác giả
Số trường hợp

Kích thước não thất bên
(mm)

SD

Hilpert et al

608

6.5

1.5

Cardoza và cộng sự

100

7.6

0.6

Pilu et al

171

6.9

1.3

Heiserman et al

52

6.5

1.3

Achiron et al

5400

6.6

1.2

Patel et al

219

6.1

1.3

Farrell và cộng sự

739

5.4

1.2

Alagappan et al

500

6.6

1.4

Benny và cộng sự

427

6.2

1.2

Tính trung bình

8216

6.4

1.2

Tác giả


20

E. Kích thước não thất bên liên quan đến các dị tật về cấu trúc não
của thai
1. Giãn não thất
- Giãn não thất có thể một hoặc toàn bộ.
- Kích thước của ngã tư não thất 10 – 14 mm: giãn não thất tương đối.
- Tỷ lệ NTB/BCĐN > 0,60 (bình thường nhỏ hơn 0,60).
- Góc tạo bởi đám rối mạch mạc và đường giữa lớn hơn 29 độ (bình
thường 18 – 22 độ).
2. Não úng thủy
- Giãn toàn bộ hệ thống não thất.
- Kích thước của ngã tư não thất > 15mm.
- TLNTB/BCĐN > 0,60.
- Góc tạo bởi đám rối mạch mạc và đường giữa lớn hơn 29 độ.
3. Hội chứng Dandy Walker

- Tiểu não teo nhỏ
- Hố sau giãn rộng > 10mm
- Mất hình ảnh của thùy nhộng
- Não thất 4 đổ trực tiếp vào hố sau
4. Không phân chia não trước
- Mất hình ảnh của đường giữa
- Đồi thị không phân chia
- Một não thất bên


21

- Dị dạng của mặt : hai hố mắt gần nhau, dị dạng của mũi (mũi vòi voi),
dị dạng của môi (khe hở môi)
5. Bất sản thể trai
- Không nhìn thấy hình ảnh của thể trai
- Không thấy hình ảnh của vách trong suốt
- Giãn não thất tương đối
- Hai sừng trán chạy song song : dấu hiệu sừng bò tót [14] [16]


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
-

Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ

tháng 1/2014 đến tháng 7/2014
-

Nhớ chính xác ngày đầu kỳ KCC, chu kỳ kinh nguyệt từ 28 - 30

ngày.
-

Tuổi thai từ 20 đến 40 tuần tính theo ngày đầu kỳ KCC.

-

Có một thai sống.

-

Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Thai nghi ngờ có dị tật bẩm sinh,thai bệnh lý, thai chậm phát triển

trong tử cung, đa ối, thiểu ối.
-

Mẹ mắc các bệnh toàn thân: nhiễm độc thai nghén, hoặc các bệnh

toàn thân mạn tính khác (bệnh tim mạch, thận, đái tháo đường, bệnh gan,

bệnh thận…).
-

Ra máu trong thời kỳ mang thai.

2.2. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Dùng công thức tính cỡ mẫu khi muốn ước lượng một số trung bình [45]


23

Công thức tính cỡ mẫu:

n = Z12−α / 2

p (1 − p)
(εp) 2

n là số đối tượng cần nghiên cứu
δ là độ lệch chuẩn = 1,2 mm (dựa vào tổng kết nghiên cứu của Benny
Almog năm 2002 ) [36]
Z là khoảng tin cậy = 1,96 (tương ứng với hệ số tin cậy = 0,05)
ε là độ chính xác (=0,05)
μ là trung bình quần thể = 6,4 (ở đây ta lấy kết quả trung bình của
KTNTB theo tổng kết nghiên cứu của Benny Almog năm 2002) [36].
Số tầng trong nghiên cứu là 21 (từ 20 đến 40 tuần). Áp dụng công thức
ta có thể tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu

n=

1,962

×

1,22
2

(0,05 × 6,4)

× 21 = 1134,4

Vậy trong nghiên cứu này chúng tôi cần lấy tối thiểu 1134 đối tượng
nghiên cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross - sectional).
2.3.1. Phương tiện để thực hiện nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện phụ sản trung ương trên máy
siêu âm:


24

-

Máy siêu âm 3D ALOKA SSD - 3500. Đầu dò rẻ quạt (Convex) tần

số 3,5MHZ. Vận tốc siêu âm 1540 m/s.
Phương pháp siêu âm cách B hình ảnh tức thì (real - time).
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu
-

Tuổi thai được ghi lại theo tuần và ngày dựa vào ngày đầu tiên của

kỳ kinh cuối cùng.
-

Khám để xác định tình trạng thai và thai phụ hoàn toàn bình thường.

-

Siêu âm đo các kích thước thai và phần phụ của thai

+ Đường kính lưỡng đỉnh
+ Chu vi đầu
+ KT bán cầu đại não
+ KT Não thất bên
+ Chiều dài xương đùi
+ Chu vi bụng
+ Đường kính ngang bụng
+ Hoạt động của thai, tim thai
+ Vị trí rau bám, Tình trạng ối
2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
2.4.1. Kỹ thuật siêu âm đo kích thước não thất bên, bán cầu đại não,
đường kính lưỡng đỉnh
-

Sản phụ nằm ngửa trên bàn siêu âm, hai chân duỗi thẳng, toàn bộ

vùng bụng được bộc lộ rộng và bôi gel dẫn âm.

25

-

Người làm siêu âm ngồi bên phải thai phụ trong quá trình đo.

+ Đo KTNTB : đưa đầu dò đến vùng đầu thai nhi. Kích thước não thất
bên được đo trên đường cắt ngang đầu trung bình và đường cắt ngang đầu qua
ngã tư não thất: nghĩa là trên cơ sở đường cắt ngang đầu trung bình để đo
đường kính lưỡng đỉnh chúng ta chúc (xoay) đầu dò ra phía sau về phía hạ
chẩm khi đó chúng ta sẽ thấy não thất bên (đường cắt ngang đầu qua ngã tư
não thất) trên đường cắt này chúng ta sẽ thấy được:
-

Não thất bên

-

Sừng trán của não thất bên

-

Sừng chẩm của não thất bên

-

Não thất 3 (Không quan sát thấy ở trạng thái bình thường)

-

Não thất 4 (Không quan sát thấy ở trạng thái bình thường)

-

Tịnh tiến hình ảnh bằng cách chỉnh zoom sao cho hình ảnh của

kích thước não thất bên lớn nhất mà hình vẫn rõ. Sau đó cố định được hình
ảnh mong muốn chúng tôi tiến hành xác định mốc đo. Mốc đo chúng tôi
thường đặt con trỏ (+) ở vị trí giữa 2 thành của ngã tư não thất ngay sau đám
rối mạch mạc (Đo theo phương pháp của Filly) [45].
-

Bao giờ chúng tôi cũng đo 2 lần và lấy số đo trung bình của 2 lần

đo này làm kết quả.

Hình 2.1. Hình ảnh minh họa kích thước não thất bên trên siêu âm