NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH THÁI học và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của u NGUYÊN bào THẦN KINH ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC THẠCH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA
U NGUYÊN BÀO THẦN KINH Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC THẠCH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA
U NGUYÊN BÀO THẦN KINH Ở TRẺ EM
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh và pháp y
Mã số

: 62720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1.

PGS.TS. Trần Văn Hợp

2.

PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất
cả các số liệu, hình ảnh trong đề tài này là hoàn toàn trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố.
Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành. Nếu sai tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.


CHỮ VIẾT TẮT TRONG VĂN
CT

: Chụp cắt lớp vi tính

BDNF

: (Brain-derived neurotrophic factor)
Yếu tố tăng trưởng thần kinh có nguồn gốc não

BN

: Bệnh nhân

DI

: (Diploidy index) chỉ số lưỡng bội

DNA

: Deoxyribonucleic axit

DOPA

: Dihdroxyphenylalanine

GPB

: Giải Phẫu Bệnh

HE

: Hematoxylin và Eosin

HMMD

: Hoá mô miễn dịch

HVA

: Homovanilic acid

INPC

: (International Neuroblastoma Pathology Committee)
Hội Giải Phẫu Bệnh u nguyên bào thần kinh quốc tế

INRG

: (International Neuroblastoma Risk Group)
Nhóm nguy cơ u NBTK quốc tế

INRGSS

: (International Neuroblastoma Risk Group Staging System
Nhóm phân loại giai đoạn nguy cơ u NBTK quốc tế

KN

: Kháng nguyên

KT

: Kháng thể

LDH

: Lactic dehydrogenase

MBH

: Mô bệnh học

MIBG

: Meta-iodobenzyl guanidine

MKI

: Mitotic-Karyorrhectic index) Chỉ số nhân chia-nhân tan

MR

: (Mitotic rate) Chỉ số gián phân

MRI

: Chụp cộng hưởng từ


NBTK

: Nguyên bào thần kinh

NGF

: (Nerve growth factor) Yếu tố tăng trưởng thần kinh

NSE

: Neuron specific enolase

NST

: Nhiễm sắc thể

PNET

: (Primitive neuro ectodemal tumour)
U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ

TK

: Thần kinh

Trk

: Tropomyosin –receptor-kinase

VIP

: Vasoactive intestinal polypeptid

VMA

: Axit Vanillylmandelic

MỤC LỤC
MỤC LỤC..............................................................................................................................6
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN...........................................9
TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................................9
PHỤ LỤC...............................................................................................................................9
DANH MỤC BẢNG............................................................................................................10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.......................................................................................................12
DANH MỤC ẢNH...............................................................................................................13
DANH MỤC HÌNH.............................................................................................................14
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1................................................................................................................................4
TỔNG QUAN........................................................................................................................4
1.1. Lịch sử phát triển bệnh................................................................................................4
1.2. Yếu tố dịch tễ...............................................................................................................5
1.3. Nguyên nhân................................................................................................................5
1.3.1. Yếu tố môi trường................................................................................................5
1.3.2. Yếu tố di truyền....................................................................................................6
1.4. Bệnh học u NBTK.......................................................................................................7
1.4.1. Phôi thai học và quá trình tiến triển.....................................................................7
1.4.2. Di truyền tế bào và phân tử u NBTK..................................................................11
1.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng u NBTK..............................................................14
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng.............................................................................................14
1.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng.......................................................................................15
1.6. Giải phẫu bệnh học u NBTK.....................................................................................17
1.6.1. Thuật ngữ và phân loại u NBTK trước 1982......................................................17
1.6.2. Phân loại u NBTK theo Shimada (1984) và Joshi (1992)..................................18
1.6.3. Phân loại U NBTK theo hội giải phẫu bệnh học u NBTK quốc tế (International
Neuroblastoma Pathology Committee-INPC)..............................................................19

1.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh u NBTK theo INPC..........................................................20
1.7.1. U nguyên bào thần kinh (nghèo mô đệm schwann)...........................................20
1.7.2. U hạch NBTK, thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/mô đệm nổi bật và
nghèo mô đệm schwann)..............................................................................................23
1.7.3. U hạch NBTK thể hỗn hợp.................................................................................26
1.7.4. U hạch thần kinh (u NBTK có mô đệm schwann nổi bật).................................28
1.8. Phân loại giai đoạn u NBTK (Staging).....................................................................29
1.9. Yếu tố tiên lượng trong u NBTK...............................................................................32
1.10. Hoá mô miễn dịch (HMMD) trong chẩn đoán u NBTK.........................................35
1.11. Hóa mô miễn dịch trong xác định tồn dư U NBTK................................................41
Chương 2..............................................................................................................................44
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................44
2.1.1. Đối tượng............................................................................................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng...........................................................................44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................45
2.2.2. Chọn mẫu...........................................................................................................45
2.2.3. Cỡ mẫu...............................................................................................................45
2.2.4. Các phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu..............................................................46
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.....................................................................................51
2.3.1. Một số yếu tố dịch tễ..........................................................................................51
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình thái học....................................................................51
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm biểu hiện gen MYCN......................................................53
2.3.4. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng.......................................................................53
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................................53
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.............................................................................................54
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI..................................................................56

Chương 3..............................................................................................................................57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................................................57
3.1. Một số yếu tố dịch tễ.................................................................................................57
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................57
3.1.2. Giới.....................................................................................................................57
3.2. Đặc điểm hình thái học..............................................................................................58
3.2.1. Đại thể................................................................................................................58
3.2.2. Vi thể..................................................................................................................60
3.2.3. Nghiên cứu đặc điểm biểu hiện gen MYCN......................................................75
3.3. Các yếu tố tiên lượng và theo dõi sống còn..............................................................79
3.3.1. Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK.........................................................79
3.3.2. Yếu tố tiên lượng cơ bản....................................................................................81
3.3.3. Yếu tố tiên lượng khác.......................................................................................88
3.4. Một số hình ảnh đại thể và vi thể u NBTK...............................................................90
Chương 4..............................................................................................................................96
BÀN LUẬN.........................................................................................................................96
4.1. Một số yếu tố dịch tễ.................................................................................................96
4.1.1. Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi.......................................................................96
4.1.2. Đặc điểm bệnh theo giới tính.............................................................................97
4.2. Đặc điểm hình thái....................................................................................................98
4.2.1. Đặc điểm về đại thể u.........................................................................................98
4.2.2. Đặc điểm vi thể u..............................................................................................102
4.3. Đặc điểm biểu hiện gen MYCN..............................................................................127
4.3.1. Đặc điểm chung................................................................................................127
4.3.2. Đặc điểm liên quan giữa biểu hiện gen MYCN và nhóm tuổi.........................128
4.3.3. Đặc điểm liên quan giữa biểu hiện gen MYCN và típ mô học........................130
4.3.4. Biểu hiện gen MYCN và các dưới típ u NBTK nmđs.....................................131
4.3.5. Biểu hiện gen MYCN theo giai đoạn bệnh......................................................131

4.3.6. Liên quan đặc điểm biểu hiện gen MYCN với tiên lượng MBH.....................133
4.4. Yếu tố tiên lượng u NBTK......................................................................................134
4.4.1. Một số đặc điểm chung và tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK.............134
4.4.2. Một số yếu tố tiên lượng chính của u NBTK...................................................137
4.4.3. Một số yếu tố tiên lượng khác..........................................................................144
KẾT LUẬN........................................................................................................................147
TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................................152

CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại u NBTK theo Shimada (1984) và Joshi (1992).......................18
Bảng 1.2: Phân loại u NBTK theo INPC (1999, 2003)............................................19
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn u NBTK quốc tế 1993 (INNS).................................30
Bảng 1.4: Hệ thống phân loại nhóm giai đoạn nguy cơ U NBTK quốc tế...............31
Bảng 1.5: Liên quan tuổi và tiên lượng MBH u NBTK theo phân loại INPC.........34
Bảng 1.6: Các dấu ấn HMMD dùng trong chẩn đoán U NBTK..............................39
Bảng 2.1. Phân loại u NBTK theo INPC (1999-2003).............................................48
Bảng 2.2: Hệ thống phân loại nhóm giai đoạn nguy cơ U NBTK quốc tế [82]......49
Bảng 2.3: Liên quan tuổi và tiên lượng u NBTK theo phân loại INPC [16]............50
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi.............................................................................57
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố u theo vị trí.................................................................59
Bảng 3.3. Phân bố u theo típ mô học........................................................................60
Bảng 3.4. Liên quan giữa típ mô học và vị trí u.......................................................61
Bảng 3.5. Liên quan giữa típ mô học với đặc điểm chảy máu hoại tử.....................62

Bảng 3.6. Liên quan giữa típ mô học với đặc điểm canxi hóa.................................62
Bảng 3.7. Liên quan giữa típ mô học với đặc điểm màu sắc u................................64
Bảng 3.8. Liên quan giữa típ mô học đặc điểm mật độ u.........................................65
Bảng 3.9. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và nhóm tuổi...........................................66
Bảng 3.10. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và típ mô học........................................67
Bảng 3.11: Liên quan giữa tiên lượng MBH với nhóm tuổi....................................69
Bảng 3.12: Liên quan giữa tiên lượng MBH với vị trí u..........................................70
Bảng 3.13: Liên quan giữa tiên lượng MBH với típ mô học...................................71
Bảng 3.14: Liên quan giữa tiên lượng MBH và giai đoạn bệnh..............................72
Bảng 3.15: Liên quan giữa tiên lượng MBH với đặc điểm chảy máu......................73
Bảng 3.16: Liên quan giữa tiên lượng MBH với đặc điểm canxi hóa......................74
Bảng 3.17: Liên quan giữa biểu hiện gen MYCN với nhóm tuổi............................75
Bảng 3.18: Liên quan giữa đặc điểm biểu hiện gen MYCN và típ mô học.............76


Bảng 3.19: Liên quan giữa hiện gen MYCN với các dưới típ của U NBTK nmđs. 77
Bảng 3.20: Liên quan giữa biểu hiện gen MYCN với giai đoạn..............................78
Bảng 3.21: Liên quan giữa khuếch đại gen MYCN với tiên lượng MBH...............78
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ mắc u NBTK theo vùng cơ thể giữa các nghiên cứu.......101
Bảng 4.2: Đặc điểm phân bố giai đoạn của các bệnh nhân SIOPEN so sánh giữa
INRGSS với INSS [82]..........................................................................................113


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố u NBTK theo giới..............................................58
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố u NBTK theo màu sắc.......................................58
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phân bố u NBTK theo mật độ.........................................59
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân bố u NBTK theo giai đoạn.............................................66
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm di căn u NBTK theo vị trí................................................68
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ sống chung (ORS) của bệnh nhân u NBTK...........................80

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo nhóm tuổi.............81
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo típ mô học.............83
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo các dưới típ mô học
..............................................................................................................................84
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo tiên lượng MBH. 85
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ sống chung của bệnh nhân u NBTK theo giai đoạn.............86
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ sống của bệnh nhân u NBTK theo biểu hiện gen MYCN....87
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân u NBTK theo các đặc điểm về
giới, chảy máu hoại tử, canxi hóa, vị trí u, tình trạng di căn................................88


DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1. U NBTK không biệt hóa. BN nữ 30 tháng, mã số 2108b08................90
Ảnh 2. U NBTK ít biệt hóa. BN nữ, 34 tháng, mã số 4758b15.......................90
Ảnh 3. U NBTK ít biệt hóa, cùng BN ảnh 2....................................................91
Ảnh 4. U NBTK ít biệt hóa. BN nam 8 tháng, mã số 772b15. HE x 400, tế
bào u đa hình, bất thục sản (anaplasia), MKI cao............................................92
Ảnh 5. Khuếch đại gen MYCN, cùng BN ảnh 4. Tín hiệu đỏ: tâm động NST
số 2; Tín hiệu xanh: rải rác và chùm lớn (Bình thường: 1 tín hiệu đỏ, 2 tín
hiệu xanh).........................................................................................................92
Ảnh 6. U NBTK đang biệt hóa.........................................................................93
Ảnh 7. U Hạch NBTK thể nốt..........................................................................93
Ảnh 8. U Hạch NBTK thể hỗn hợp..................................................................94
Ảnh 9. U Hạch TK trưởng thành......................................................................94
Ảnh 10. U Hạch TK đang trưởng thành...........................................................95


DANH MỤC HÌNH
Hệ thống hạch thần kinh giao cảm cạnh sống và tủy thượng thận.............1
Hình 1.1: Phân loại mô học quốc tế U NBTK theo INPC 2003 (kèm theo

phân loại tiên lượng MBH). Trích dẫn: Julie R, et al (2010). Hematol
Oncol Clin N AM [77]..............................................................................22
Hình 1.2. U Hạch NBTK thể nốt, dạng cổ điển và các biến thể. Trích
dẫn: Peuchmaur M, et al (2003). Cancer [15]..........................................25
Hình 1.3: U NBTK ít biệt hóa. A: CMYC (+) mạnh; B: CMYC (+) yếu;
C: NMYC (+) trên bệnh nhân U NBTK ít biệt hóa có khuyếch đại gen
MYCN......................................................................................................41
Hình 1.4: Nhuộm miễn dịch tế bào đơn nhân với GD2, ly tâm làm tiêu
bản từ mẫu máu tủy xương bệnh nhân U NBTK di căn tủy. Màu đỏ biểu
hiện tế bào có phản ứng miễn dịch với GD2. A, B: NBTK đủ tiêu chuẩn
CPC, dương tính mạnh màng bào tương và bào tương. B: Tế bào đơn độc
(NBTK) biểu hiện rõ đủ tiêu chuẩn hình thái và miễn dịch trên mẫu cố
định parafomaldehyde. C: Đám NBTK dương tính điển hình, một số tế
bào có hình ảnh tăng bào tương (mũi tên), nhưng tỷ lệ nhân/bào tương
không được thấp dưới 2. Chú ý: Hình ảnh lympho bào lân cận đám
NBTK có GD2 (-). Từ A-C: các tế bào đầy đủ tiêu chuẩn dương tính
(CPC). D-E: Bóng của đám NBTK (D) hay của 1 NBTK dương tính với
GD2 (mũi tên ở E) lên tế bào tạo huyết lân cận tạo ra hình ảnh một phần
màng bào tương (+) vói GD2. GD2 cũng có thể biểu hiện ở các đám tơ
thần kinh tập trung (mũi tên ở F) hay bám dính lên màng các tế bào
không phải u. Chú ý: Không có NBTK tại F. G-I: NCIC - Các đám tế bào
và tế bào chưa đủ điều kiện dương tính với GD2 mặc dù kích thước, đặc
điểm hình thái tế bào và đặc điểm nhân biểu hiện rõ của NBTK. Để xác
định nguồn gốc thực sự của các tế bào này cần phối hợp thêm kỹ thuật
khác như FISH hay PCR cho từng tế bào riêng lẻ. J-L: Các đại thực bào
(thường sau hóa trị) có nhân nhỏ (tỷ lệ nhân/bào tương rất thấp, thường <
1), trong bào tương có hốc, nhuộm GD2 màng bào tương (-) nhưng bào
tương có thể (+) một phần hoặc toàn bộ (L) do thực bào kháng nguyên

GD2. Chú ý: mặc dù GD2 (+) trong bào tương các đại thực bào nhưng
không phải là màu hồng đỏ CPC của NBTK (A-E) mà màu nâu đỏ do
tăng dự trữ sắt sau truyền máu.................................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào thần kinh (NBTK) là các u của hệ thần kinh (TK) giao
cảm có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nguyên thủy tại mào thần kinh.
Trong giai đoạn phôi, theo chu trình, các tế này sẽ biệt hóa tạo thành toàn bộ
hệ thần kinh giao cảm. U NBTK có thể thấy ở các vị trí giải phẫu của cơ thể
có chứa mô thần kinh giao cảm bao gồm tủy thượng thận, hệ thống hạch thần
kinh giao cảm cạnh sống (Hình 1). Đây là một trong các u đặc ác tính thường
gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8% các bệnh ung thư ở trẻ em theo các thống kê
trên thế giới, đứng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [1], [2]. U
NBTK chiếm khoảng 15% các loại u thống kê được ở trẻ dưới 4 tuổi, là
nguyên nhân tử vong của 15% các trường hợp trẻ ung thư nói chung. Phần
lớn u NBTK (90%) được chẩn đoán ở trẻ dưới 5 tuổi [3], [4].
Hệ hạch TK giao cảm

Tủy thượng thận

Hệ thống hạch thần kinh giao cảm cạnh sống và tủy thượng thận.
Trích dẫn: Gael J (2002), RadioGraphics [5].


2
Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, u NBTK đứng ở vị trí thứ 3 (6,8%) sau
bạch cầu cấp (45,2%) và u não (13,5%) [6]. Chỉ tính riêng các u phôi ở trẻ em

thì u NBTK chiếm tỷ lệ là 5,4% [7]. Hàng năm có vào khoảng 40 – 50 trẻ
được chẩn đoán và điều trị u NBTK tại Bệnh viên Nhi Trung Ương, tỷ lệ tử
vong chung đối với các trường hợp u NBTK được điều trị thống kê sau 5 năm
là 60% [8].
U NBTK được biết đến với biểu hiện lâm sàng đa dạng bao gồm các
trường hợp tự thoái triển đến các trường hợp không có khả năng cứu sống.
Đặc điểm tế bào phức tạp, không đồng nhất về mặt sinh học và phân tử. Sự tự
thoái hoá và biệt hoá của u NBTK đã được nói đến từ cuối thế kỷ XIX, đầu
thế kỷ XX nhưng hiện vẫn chưa được hiểu một cách tường tận. Các NBTK ở
trẻ trên 1,5 tuổi thường có biểu hiện di căn và tiến triển rất ác tính. Một số típ
mô học đặc biệt của u NBTK cũng được nhắc đến với độ ác tính rất cao và ít
đáp ứng với các phác đồ điều trị [2], [9]. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra
rằng sự khác biệt về độ ác tính này có liên quan đến đặc điểm sinh học phân
tử của từng khối u gồm những biến đổi NST và gen có thể dự báo độ ác tính
và tiến triển của u [9], [11]. Trong những biến đổi này, khuyếch đại gen
MYCN thấy ở 20% các u tiên phát có liên quan đặc biệt đến độ ác tính, tiên
lượng rất xấu [12] [13].
Năm1864 Virchow là người đầu tiên mô tả u NBTK mặc dù lúc đó u
NBTK được cho là u thần kinh đệm [14]. Từ đó đến nay trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về mô bệnh học u NBTK làm cho sự hiểu biết về u NBTK
ngày càng sâu sắc hơn. Đặc biệt là các ứng dụng của hoá mô miễn dịch trong
giải phẫu bệnh đã giúp cho việc chẩn đoán, phân loại u NBTK ngày càng
chính xác. Đến nay đã có nhiều hệ thống phân loại u NBTK ra đời. Các phân
loại ra đời sau thường có nhiều ưu điểm hơn so với phân loại trước đó nhờ
tính kế thừa và sự hiểu biết hơn về bản chất của u NBTK. Năm 1999 các nhà


3
giải phẫu bệnh học trên thế giới đã thống nhất đưa ra bảng phân loại MBH u
NBTK, bảng phân loại này được sửa đổi vào năm 2003 trong đó đề cập đến

yếu tố tiên lượng bệnh dựa trên các đặc điểm về độ mô học, chỉ số MKI, giai
đoạn bệnh và tuổi của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán [15] [16]. Đây là cơ
sở quan trọng cho các nhà ung thư xác định được chiến lược điều trị nhằm đạt
được hiệu quả điều trị cao nhất.
Hiện nay tại Việt Nam tuy đã có một số công trình nghiên cứu về u
NBTK nhưng chưa đi sâu nghiên cứu chi tiết về hình thái mô bệnh học, vai
trò của khuyếch đại gen MYCN và mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng
đến thời gian sống sau điều trị. Do vậy nghiên cứu này được tiến hành với
những mục tiêu cụ thể sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm đại thể và vi thể u nguyên bào thần
kinh ở trẻ em theo phân loại của Hội giải phẫu bệnh học u Nguyên
bào thần kinh quốc tế.

2.

Xác định một số yếu tố tiên lượng của u Nguyên bào thần
kinh ở trẻ em.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát triển bệnh
Năm 1864, Virchow là người đầu tiên mô tả hình thái mô bệnh học của
một loại u ở trẻ em có đặc điểm giống với u NBTK [14]. Năm 1891,
Marchand nhận thấy có mối liên hệ giữa đặc điểm mô học của u NBTK với
hạch TK giao cảm [17]. Tuy nhiên thuật ngữ u NBTK (neuroblastoma) thực

tế được đưa ra vào năm 1910 bởi Jame Homer-Wright (bác sĩ GPB tại
Boston), ông đã mô tả và đăng báo các trường hợp trẻ có u thượng thận tạo
bởi các đám tế bào giống với tế bào thần kinh nguyên thủy tại tủy thượng
thận giai đoạn bào thai. Năm 1914, bằng chứng về nguồn gốc TK của u
NBTK đã lộ diện khi Herxheimer nhận thấy các sợi trong u bắt màu dương
tính khi dùng phương pháp nhuôm ngấm bạc đặc biệt neron TK [18].
Năm 1927, Cushing và Wolbach đã nhận thấy và mô tả sự biến đổi của u
NBTK từ thể ác tính sang trạng thái lành tính là u hạch TK [19]. Tiếp sau đó,
nghiên cứu của Everson và Cole đã chỉ ra rằng sự biến đổi trạng thái từ ác
tính sang lành tính này rất hiếm gặp ở trẻ trên 6 tháng tuổi [20]. Năm 1957,
Mason đã báo cáo một trường hợp trẻ u NBTK với nồng độ cao một số
amines gây tăng huyết áp bao gồm cả adrenaline [21]. Khám phá này là một
đóng góp quan trọng cho sự hiểu biết về bản chất u NBTK, củng cố thêm
bằng chứng về nguồn gốc TK giao cảm của u.
Năm 1963 Beckwith và Perrin đưa ra khái niệm u NBTK tại chỗ (in situ
neuroblastoma) để chỉ các nốt NBTK (neuroblastic nodule) tìm được ở
thượng thận trẻ sơ sinh [22]. Đó là các đám NBTK chưa biệt hoá xác định
được dưới kính hiển vi quang học có kích thước dao động từ 0,7 – 9,5 mm.
Tỷ lệ xác định được u NBTK tại chỗ từ 0,4% – 2,5% các trường hợp khám
nghiệm tử thi ở trẻ em, nhiều hơn 40 lần so với u NBTK trên lâm sàng. Điều


5
này đưa tới một gợi ý là phần lớn u NBTK tại chỗ có thể đã biến đổi theo con
đường thoái triển tự phát, thoái hoá hoặc tiếp tục biệt hoá trưởng thành. Sự
phân biệt giữa u NBTK tại chỗ và nốt NBTK đang trên đường biệt hoá
trưởng thành thực sự có nhiều khó khăn. Bolands cho rằng các nốt NBTK có
kích thước trên 2 mm sau đó sẽ biểu hiện u NBTK, nốt có kích thước dưới 2
mm là phần chuyển tiếp hình thành tuỷ thượng thận [23], [24].
1.2. Yếu tố dịch tễ

Một số nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh có sự tăng lên trong vài
thập kỷ gần đây [25], [26]. Theo báo cáo toàn cầu về tỷ lệ mắc u NBTK ước
tính từ 3 – 12/1 triệu trẻ dưới 15 tuổi [27]. Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các
vùng địa lý khác nhau. Tỷ lệ mắc bệnh của người vùng Alaska thấp hơn so
với quần thể người Mỹ da trắng [28], trong khi đó bệnh lại hiếm gặp ở một số
nước Châu Phi. Tỷ lệ bệnh thấp ở vùng Đông và Nam Châu Á bao gồm cả
Ấn Độ với mức dao động từ 0-3,7/ 1 triệu trẻ, tỷ lệ này cao hơn ở Hồng Kông
(7,3/1 triệu) và cao hơn hẳn ở Nhật Bản (14.0/1 triệu) [29]. Ở Mỹ, Tần suất
biểu hiện bệnh vào khoảng 10,5/1 triệu trẻ dưới 15 tuổi và ước chừng có
khoảng 600 ca mới mắc hàng năm [29].
U NBTK chiếm khoảng 8% - 10% ung thư ở trẻ em và là nguyên nhân
của 15% các trường hợp tử vong do ung thư. Tần suất mắc bệnh ở nam không
cao hơn nhiều so với nữ (1,2:1). U thường gặp nhất ở 0 – 4 tuổi với độ tuổi
trung bình 23 tháng. 40% trẻ có biểu hiện bệnh và được chẩn đoán trước 1
tuổi, 97% được chẩn đoán trước 10 tuổi. Bệnh có tính chất tản phát, khoảng
1% – 2% các trường hợp u NBTK được cho là có yếu tố gia đình [30].
1.3. Nguyên nhân
1.3.1. Yếu tố môi trường
Nguyên nhân thực sự gây ra u NBTK hiện nay vẫn chưa dược biết rõ.
Phần lớn các u NBTK được phát hiện ở trẻ nhỏ nên có một số giả thiết cho


6
rằng có thể có một số yếu tố phơi nhiễm của môi trường đối với quá trình
trước khi thụ thai hoặc trong khi mang thai. Đã có những nghiên cứu đi vào
tìm hiểu sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên quá trình phát triển phôi thai
như: nghề nghiệp của bố mẹ, thuốc lá, thuốc an thần, thuốc trừ sâu, sóng điện
từ.v.v. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra được bằng
chứng về nguyên nhân gây bệnh [31], [32].
1.3.2. Yếu tố di truyền

U NBTK có tiền sử gia đình hiếm gặp, thống kê được khoảng 1% trong
tất cả các trường hợp [30]. Tuổi trung bình chẩn đoán là 9 tháng trong khi dộ
tuổi trung bình chẩn đoán u NBTK tản phát là 2 – 3 năm. Khi nghiên cứu sơ
đồ phả hệ, sự giới hạn về số lượng các trường hợp mắc bệnh loại này cũng đã
gây nhiều khó khăn cho việc xác định chính xác gen gây bệnh. Nghiên cứu
các trường hợp bệnh tại Bắc Mỹ, người ta cho rằng vị trí liên quan là vùng 12
– 13 trên cánh ngắn NST 16 (16p12 – p13) [33]. Các nghiên cứu ở Châu Âu
lại chỉ ra vị trí liên quan nằm trên cánh ngắn các NST 12 (12p) và NST 2 (2p)
[34]. Điểm chung trong các nghiên cứu là không thấy có sự biến đổi tại gen
cấu trúc.
Điểm thú vị là biến đổi gen tác động đến các thụ thể anaplastic
lymphoma kinase tyrosine (ALK) lại đồng thời được xác định như là dấu
hiệu chỉ điểm cho hầu hết các trường hợp u NBTK có tính chất gia đình và
một số trường hợp tản phát [35]. Một gene ứng cử khác cho u NBTK là
Phox2B, biến đổi gen này liên quan đến hội chứng rối loạn trung tâm hô hấp
bẩm sinh gây thở chậm và bệnh phình đại tràng bẩm sinh, một số trường hợp
trong nhóm này có thể phát triển u NBTK.
U NBTK còn được phát hiện đi kèm với một số bệnh như u xơ TK, Von
Recklinghausen, hội chứng Cushing, điều này gợi ý rằng có sự rối loạn quá
trình phát triển dòng tế bào có nguồn gốc từ sừng TK [2], [9].


7
1.4. Bệnh học u NBTK
1.4.1. Phôi thai học và quá trình tiến triển
U NBTK được xếp vào nhóm “u tế bào tròn nhỏ màu xanh” (small blue
round cell tumour) ở trẻ em. U phát triển từ các tế bào chưa biệt hoá có
nguồn gốc từ mào TK. Tại tuần thứ 5 của thời kỳ phát triển phôi và tạo mô,
các nguyên bào TK giao cảm nguyên thuỷ có nguồn gốc từ mào TK di cư đến
vị trí mới biệt hoá tạo thành tuỷ thượng thận tương lai. Các nguyên bào này

cũng đồng thời di cư và phát triển tạo thành toàn bộ chuỗi TK giao cảm. Vì
thế u NBTK có thể xuất hiện bất cứ đâu dọc theo chuỗi TK giao cảm cạnh
sống và tủy thượng thận. Mào TK cũng được cho là nơi đã tạo ra các dòng tế
bào biệt hoá thành tế bào của của hệ TK tự động, tế bào schwann, hắc tố bào,
một số dòng tế bào TK nội tiết, và thậm chí cả tổ chức trung mô vùng đầu và
cổ [36] [37]. Tên u NBTK bắt nguồn từ thực tế là các tế bào u mang đặc điểm
giống các tế bào TK nguyên thuỷ.
Cơ chế sinh bệnh hiện vẫn chưa được biết rõ. Khiếm khuyết từ giai đoạn
phôi các gen kiểm soát quá trình phát triển tế bào tại mào thần kinh có lẽ là lý
do chính dẫn đến mất cân bằng quá trình phát triển và rối loạn quá trình biệt
hóa, do đó quá trình biệt hóa có thể diễn ra sớm hoặc muộn [38], [39]. Phân
nhóm cổ điển của u NBTK ngoại vi (perypheral neuroblastic tumours) bao
gồm u NBTK, u hạch NBTK và u hạch TK thể hiện các giai đoạn biệt hóa
khác nhau của u bắt đầu từ các nguyên bào thần kinh không biệt hóa cho đến
giai đoạn biệt hóa hoàn toàn thành các tế bào hạch thần kinh, vây quanh là
dày đặc các tế bào Schwann.
Ở trẻ em, U NBTK được xếp loại là một trong những u phôi thường gặp
mặc dù quá trình phát triển u có thể xảy ra trong thời kỳ phôi thai hoặc thời
gian sau đẻ. U đã được biết đến với sự đa dạng về phương diện biến đổi sinh
học: thoái triển tự phát; biệt hoá trưởng thành; tiến triển ác tính mạnh [2] [9].


8
Sự thoái triển tự phát
Một hiện tượng xảy ra một cách tự nhiên đối với sự sống đó là chết theo
chương trình (apoptosis). Tiến trình này đã thực sự xảy ra ngay từ thời kỳ bào
thai, có ảnh hưởng đặc biệt đến sự phát triển của hệ TK trung ương và
ngoại vi và được cho là sự thoái triển tự phát. Bằng chứng là có các ổ
NBTK chưa biệt hoá bị chết đi trước khi chúng kịp biệt hoá hoàn toàn
[40]. Trong một số mẫu thí nghiệm, các tế bào chết đi theo tiến trình này là

hậu quả của sự mất cung cấp một số yếu tố đặc biệt duy trì phát triểnTK
(nerve growth factor) [41].
Trong quá trình phát triển tuỷ thượng thận, dưới kính hiển vi quang học
xác định được một số đám tập trung các tế bào chưa trưởng thành của mào
TK được gọi là các nốt NBTK. Các nốt NBTK này hoặc tiếp tục biệt hoá
thành một phần cấu trúc tuỷ thượng thận hoặc đi vào con đường tự thoái triển
[24] [42]. U NBTK tại chỗ (neuroblastoma in situ) là nốt NBTK tìm thấy khi
khám nghiệm tử thi với tần suất gặp là 1: 220 tuyến thượng thận ở trẻ dưới 3
tháng tuổi tử vong vì các nguyên nhân không liên quan đến u. Tỷ lệ này cao
hơn nhiều lần so với các u NBTK có biểu hiện lâm sàng. Điều này cho thấy
hầu hết các u NBTK tại chỗ đã teo đi tự phát.
Thoái triển tự phát còn sảy ra ở một số trường hợp u NBTK đã có biểu
hiện lâm sàng. Hiện tượng này được mô tả năm 1971 và xếp vào giai đoạn đặc
biệt, giai đoạn 4-S [43]. Bolande cho rằng một cơ chế miễn dịch có thể giữ vai
trò quan trọng trong tiến trình tự thoái triển. Thiếu hụt yếu tố duy trì phát triền
thần kinh có thể là nguyên nhân gây chết tế bào u trong các trường hợp này
[44]. Hiyama và cộng sự đã cho thấy rằng men telomerase không hoạt động
trong các trường hợp u NBTK thoái triển giai đoạn 4S [45]. Dẫu rằng giả
thuyết về sự thoái triển tự phát dưới tác động của cơ chế miễn dịch vẫn chưa


9
thực sự được hiểu biết đầy đủ, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng
yếu tố di truyền có vai trò quan trọng quyết định sự thoái triển.
Sự biệt hoá trưởng thành
Sự biệt hoá của các u NBTK là một hiện tượng đã được nói đến trong
một số nghiên cứu từ cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX [46] [47]. Cushing
và Wolback đã báo cáo một trường hợp u NBTK trẻ em đã được chẩn đoán
qua sinh thiết, 10 năm sau phẫu thuật cắt bỏ u được tiến hành, chẩn đoán mô
bệnh học đưa tới kết quả: u hạch thần kinh (TK). U hạch TK không phải là

nhóm u riêng biệt mà nó là giai đoạn cuối cùng của quá trình biệt hoá NBTK.
U hạch TK hiếm thấy ở trẻ nhỏ mà thường gặp hơn ở trẻ lớn do thời gian đã
tham gia vào quá trình biệt hoá của u NBTK [48]. Mặc dù một số u NBTK có
khả năng tiếp tục biệt hoá trong cơ thể, chúng vẫn có thể di căn đến các hạch
vùng, tại đó các NBTK được xác định có thể ở các giai đoạn khác nhau của
quá trình biệt hoá thậm chí không còn dấu hiệu ác tính. Khi phân tích gen các
nhà nghiên cứu nhận thấy chúng có một số đặc điểm liên quan đến sự nguyên
vẹn tại cánh ngắn NST 1, không có sự nhân lên của gen MYCN và bộ NST
gần tam bội (near-triploid DNA) [49].
U NBTK được tạo thành từ các loại tế bào chính là: NBTK/tế bào hạch
TK; các tế bào Schwann. Cả 2 nhóm tế bào này đầu tiên đều được cho là có
nguồn gốc từ dòng tế bào u của u NBTK, nhưng các nghiên cứu gần đây cho
thấy rằng các tế bào Schwann trong u có những đặc điểm đặc trưng của phản
ứng tự nhiên được huy động từ tổ chức quanh u [49]. Nhờ những hiểu biết
hơn về sự tác động qua lại lẫn nhau giữa các NBTK bình thường với các tế
bào Schwann hoặc tế bào TK đệm mà các nhà khoa học cho rằng các NBTK
đã sản xuất ra những chất hoá ứng động và chất gây phân bào có vai trò huy
động tế bào Schwann. Các tế bào Schwann sau khi được huy động và nhân
lên trong u sẽ sản xuất ra các yếu tố kháng phát triển và yếu tố gây biệt hoá


10
hướng các NBTK theo con đường biệt hoá. Mô đệm Schwann là yếu tố quan
trọng cho tiên lượng bệnh liên quan đến tiến trình biệt hoá u NBTK [50].
Tiến triển ác tính mạnh
Phần lớn các u NBTK trên lâm sàng không tự thoái triển hoặc biệt hoá
trưởng thành mà thường tiến triển ác tính ở các giai đoạn cao (giai đoan III,
IV). Số ít các khối u giai đoạn 4-S có thể phát triển thành giai đoạn IV. Có
một mối liên quan giữa mức độ tiến triển ác tính của u với một số bất thường
đặc biệt của NST, ví dụ như: sự khuyếch đại của gen N-myc tương ứng với

biểu hiện không thuận lợi, mất đoạn cánh ngắn NST 1 (1p36.3), thể NST
lưỡng bội hoặc tứ bội [51], [52].
Giả thuyết tế bào nguồn ung thư trong u NBTK
Có một đặc điểm rõ ràng trong u NBTK là tính không đồng nhất về tế
bào u. Mặc dù sự thể hiện đa dạng tế bào trong u có thể giải thích bởi tác
động của biến đổi gen tạo ra các dòng tế bào khác nhau, nhưng giả thuyết về
tế bào nguồn ung thư cũng đã thực sự được chú ý đến và cũng đưa ra được
một cách lý giải khoa học về tính không đồng nhất tế bào trong u. Giả thuyết
cho rằng một số ít tế bào nguồn đa tiềm năng có vai trò quan trọng trong quá
trình tự biến đổi, bộc lộ và phát triển bệnh. Đến nay đã có những công bố về
tế bào nguồn ung thư trong bệnh bạch cầu và một số u đặc [53], [54], nhưng
tế bào nguồn ung thư trong u NBTK vẫn chưa được xác định. Sự phát triển
theo chương trình và sự điều khiển tái tạo tế bào của các tế bào nguồn thần
kinh theo một số con đường như Wnt/Betacatenin, Notch…đã được xác định
trong quá trình hình thành u từ bào thai [55], [56]. Điều này đưa đến một khả
năng là các tế bào nguồn u NBTK từ mào thần kinh bình thường đã có một
phần duy trì phát triển, một phần mất điều chỉnh theo các con đường sinh học
trên. Sự xác định tế bào nguồn ung thư trong u NBTK và các đặc điểm tiến
triển của nó sẽ hứa hẹn một hướng mới điều trị u NBTK hiệu quả.