Bài giảng Tâm thần phân liệt ykv

bài giảng bệnh tâm thần phân liệt
BsCKII. Phan Kim Thìn
Môn học : Tâm thần
Tên bài học : Bệnh TM THN PHN LIT
Đối tợng: SV h BSK chớnh quy Y4 i hc Y khoa Vinh
Số lợng học viên : ........
Số tiết học lý thuyt: 4 tiết
Bài giảng lý thuyết : Tại Hội trờng Bệnh viện tâm thần.
I .Khái niệm và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt
1.1. Khái niệm

Thuật ngữ Schizophrenia đợc gọi là tâm thần phân liệt
bắt nguồn từ chữ Hy Lạp: schizo có nghĩa là chia tách, phân rời
và phrenia có nghĩa là tâm thần. Tâm thần phân liệt là một
bệnh hay chính xác hơn là một nhóm bệnh có bệnh sinh khác
nhau. Bệnh tơng đối phổ biến, nguyên nhân cha rõ ràng, tiến
triển và tiên lợng rất khác nhau và thờng hay mắc ở lứa tuổi trẻ
( trớc 45 tuổi).
Theo quan niệm của các nhà tâm thần học cổ điển
(Kraepelin; Bleuler,; Schneider...) thì bệnh TTPL là một đon vị
bệnh lý độc lập và có thể định nghĩa nh sau: TTPL là một bệnh
loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên cha rõ ràng, bệnh có
tính chất tiến triển với nhứng rối loạn đặc trng về t duy, tri giác
và cảm xúc, dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân
cách theo kiểu phân liệt, nghĩa là mất dần tính hài hoà và thống
nhất giữa các hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc các mặt
hoạt động tâm thần.
Ngày nay, đa số các nhà tâm thần học đều cho rằng: TTPL
là một nhóm bệnh hay một nhóm các hội chứng bao gồm:
+ Bệnh TTPL hay TTPL chính thức.
+ Các rối loạn loại phân liệt.

+ Các rối loạn có họ hàng gần với TTPL nh: các RLLT cấp và
nhất thời; rối loạn phân liệt cảm xúc.
1.2. Tầm quan trọng của bệnh TTPL

Tâm thần phân liệt là một bệnh phổ biến trên thế giới.
Theo các thống kê của nhiều nớc, tỷ lệ bệnh nhân chiếm 0,31,5% dân số. Tuy nhiên tỷ lệ này rất khác nhau ở những quốc gia
khác nhau và tuỳ từng nghiên cứu của các tác giả. Theo R.Breen
(2001), tỷ lệ mới mắc của bệnh TTPL là từ 1,1-7/10.000 dân. Theo
1


H.I.Kaplan và B.J.Sadok là 2,5-5/10.000 dân. Tỷ lệ mắc ở các nớc
đang phát triển cao hơn ở các nớc công nghiệp. Tỷ lệ mắc điểm
dao động từ 0,6-1,3%. Theo một nghiên cứu của Mỹ thì tỷ lệ
mắc trong đời là 1,3%.
Bình thờng phát sinh ở lứa tuổi trẻ, phần lớn trong độ tuổi
15-35 tuổi (48% khởi phát ở lứa tuổi 20-29 tuổi). Đây là độ tuổi
lao động.
Theo kết quả khảo sát của ngành Tâm thần học Việt Nam
(2002) trên 67.380 dân ở các vùng dân c khác nhau, tỷ lệ TTPL là
0,47% dân số. ở cả hai giới tỷ lệ mắc tơng đơng nhau, nữ có xu
hớng khởi phát muộn hơn (nam:15-25 tuổi, trung bình là 20; nữ :
25-35. TB là 30).
1.3. Lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL

Bệnh tâm thần phân liệt đợc nhà tâm thần học ngời Đức
Griesinger mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi Sa sút
tiên phát (Primary dementia). Nhà tâm thần học ngời Pháp Morel
B.A. dùng thuật ngữ Sa sút sớm (Demence précoce) để chỉ
những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiến triển đến sa sút

tâm thần. Năm 1871 Hecker E.mô tả một thể bệnh gọi là Thanh
xuân (Hebephrenia).
Năm 1874 Kalbaum K.L. gọi là Căng trơng lực (Catatonia).
Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đa ra khái niệm
bệnh tâm thần t duy (ideophrenia), đợc mô tả là một bệnh độc
lập, mà triệu chứng học dựa trên những nét cơ bản phù hợp với
bệnh tâm thần phân liệt hiện nay.
Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học ngời Đức đã thống
nhất các thể bệnh độc lập của các tác giả dới tên gọi: Bệnh sa sút
sớm (Demence précoce). Ông cho rằng nguyên nhân của sa sút
sớm là các rối loạn chuyển hoá. Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút
sự chú ý của nhiều nhà tâm thần. Theo quan điểm đầu tiên của
Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏi đa đến sa sút (do
đó trong tên gọi có danh từ sa sút (demence). Bệnh hay phát ở
những ngời trẻ (do đó có tính từ sớm- precox). Tuy nhiên nhiều
tác giả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải
nhất thiết đa đến sa sút, bệnh có thể dừng lại ở một giai đoạn
phát triển nào đó và các tác giả cũng chỉ ra rằng bệnh có thể
phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ. Nh vậy tên gọi sa sút sớm
không còn thỏa đáng.
Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học ngời Thụy Sỹ
dựa trên cơ sở phân tích sa sút sớm về bệnh học tâm thần, đã đi
đến kết luận rằng, rối loạn chủ yếu nhất trong đó là sự chia cắt,
2


phân liệt, không thống nhất về các hoạt động tâm thần và đề
xuất tên gọi mới là tâm thần phân liệt- schizophrenia. Tên gọi này
đợc thừa nhận nhanh chóng, và ông cho rằng tâm thần phân liệt
không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh thống nhất theo

một đặc tính chung là sự phân liệt tâm thần. Tên tâm thần
phân liệt đợc chấp nhận và sử dụng cho đến ngày nay.
Trớc đây, theo quan điểm của các tác giả Liên Xô cũ thờng
dựa vào các triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần
phân liệt: tự kỷ, thế năng tâm thần giảm sút. Tuy nhiên đây là
những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của hội
chứng trầm cảm, sa sút trí tuệ... Một số trờng hợp sử dụng các an
thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nét
mặt kém linh hoạt giống nh triệu chứng âm tính, vì thế có thể
gây nhầm lẫn và đồng thời có xu hớng mở rộng chẩn đoán bệnh
tâm thần phân liệt: rối loạn hoang tởng, loạn thần cấp, phân liệt
cảm xúc
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10F (ICD-10), các
triệu chứng dơng tính đặc trng của bệnh là các rối loạn về t duy
nh các hoang tởng, rối loạn tri giác nh là các ảo thanh và các hiện tợng tâm thần tự động...và là triệu chứng quyết định chẩn đoán;
các triệu chứng âm tính nh vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn,
các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp...cũng đóng
vai trò trong việc xác định bệnh.
Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh
hớng tiến triển mạn tính, căn nguyên hiện nay cha đợc làm rõ.
Bệnh bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau. Những biểu hiện của
bệnh gồm các triệu chứng rối loạn về t duy, nhận thức, cảm xúc,
tri giác ... gây khó khăn trong việc giao tiếp với mọi ngời xung
quanh. Biểu hiện đặc trng của bệnh là những triệu chứng loạn
thần nh hoang tởng nhất là hoang tởng bị chi phối, ảo giác; nhất
là ảo thanh bình phẩm hoặc ảo thanh ra lệnh; hội chứng tâm
thần tự động... Nếu không đợc điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ
làm biến đổi nhân cách ngời bệnh một cách sâu sắc, làm cho
ngời bệnh khó khăn trong học tập, giảm khả năng lao động nghề
nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống.

1.4. Phân loại

Có sự khác nhau giữa nhiều trờng phái trong việc phân loại
bệnh TTPL.
Quan điểm của Snejnevski A.V. chia TTPL ra 3 nhóm lâm
sàng dựa vào sự tiến triển của bệnh: các thể tiến triển liên tục,
tiến triển chu kỳ và tiến triển liên tục từng cơn.
3


- Sự biến chuyển và thay thế nhau giữa các hội chứng đợc
chẩn đoán theo 2 mặt cắt: mặt cắt ngang bao gồm các triệu
chứng tâm thần hiện tại và mặt cắt dọc bao gồm suốt quá trình
tiến triển của bệnh theo thời gian.
- Sự chuyển biến của các triệu chứng dơng tính thay thế
hoặc xen kẽ lẫn nhau hoặc chồng chéo lên nhau từ nhẹ đến
nặng bao gồm:
* Hội chứng suy nhợc
* Các hội chứng rối loạn cảm xúc
* Hội chứng giống loạn thần kinh ( tâm căn)
* Hội chứng paranoid
* Hội chứng ảo giác
* Hội chứng paraphrenia ( trên cơ sở hội chứng tâm
thần tự động xuất hiện HT kỳ quái kèm theo hội chứng hng
cảm).
* Hội chứng căng trơng lực
* Trạng thái cuối cùng (sa sút)
Năm 1968 lần đầu tiên TTPL đã đợc đa vào Bảng Phân loại
bệnh Quốc tế lần thứ 8 (ICD- VIII) và đợc sắp xếp ở mã số 295
gồm các mục từ 295.0 đến 295.9.

Trong Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 9 (1972) TTPL đợc
sắp xếp ở mục 295 với các mã số từ 0 đến 9.
Cùng với bảng phân loại bệnh quốc tế còn có các tài liệu thống
kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ
(DSM). Theo DSM-4 (1994), tâm thần phân liệt đợc xếp vào mục
295, còn Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 về
các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-X), tâm thần phân liệt đợc
xếp vào mục F20 từ mã 0 đến 8, trong đó các tiêu chuẩn chẩn
đoán có nhiều điểm tơng đồng với nhau.
2. Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh
2.1. Giả thuyết về di truyền học

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền học
cho thấy TTPL là một bệnh có bản chất sinh học. Ngời ta cho rằng
yếu tố di truyền trong TTPL không phải theo mẫu di truyền cổ
điển của Mendel mà là đa gen, mỗi gen gây ra một hậu quả .
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao hơn từ 8-10
lần so với quần thể dân c chung nếu trong gia đình có bố, mẹ
4


hoặc anh, chị, em ruột bị TTPL. Nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng
trứng cho thấy số còn lại có nguy cơ mắc TTPL từ 50%-65% .
Theo Kallmann: nếu cha hoặc mẹ một ngời mắc bệnh tâm
thần phân liệt thì 16,4% số con mắc bệnh này; khi cả hai cha
mẹ cùng mắc bệnh thì tỷ lệ đó tăng tới 68,1%. 14,3% các anh
chị em ruột của ngời mắc bệnh tâm thần phân liệt bị mắc
bệnh này. Nếu một đứa trẻ sinh đôi cùng trứng mắc bệnh TTPL
thì 86,2% trẻ kia cũng mắc bệnh. ở những đứa trẻ sinh đôi hai
trứng tỷ lệ này giảm xuống 16,4%.

Trong khi tỷ lệ bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1% thì
nguy cơ bị bệnh ở những ngời họ hàng cùng huyết thống mức độ
I (bố mẹ, ông bà, anh chị em ruột) của bệnh nhân TTPL là từ 3
đến 7%.
2.2. Giả thuyết về các nhân tố ảnh hởng tới sự phát triển trong thời
kỳ thai sản

Các yếu tố nguy cơ trong kỳ mang thai: mẹ trong thời kỳ
mang thai bị nhiễm vi rút, thiếu dinh dỡng. Suy thai là một trong
những nguyên nhân gây ra các bệnh nh liệt hoặc chậm phát
triển tâm thần. Những ngời bị tiền sản giật con của họ có nguy
cơ bị bệnh TTPL cao hơn nhiều so với ngời bình thờng. Cân
nặng của trẻ sơ sinh thấp cũng có liên quan tới sự gia tăng nguy cơ
bị bệnh TTPL.
2.3. Giả thuyết về yếu tố môi trờng:

* Môi trờng gia đình:
Nhiều tác giả cho tác động qua lại trong môi trờng gia đình
là một yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh tâm thần phân
liệt.
Gia đình có những bà mẹ mất sự nhạy cảm, lạnh lùng, ích
kỷ hoặc phản ứng quá mức... thì các con cũng bị ảnh hởng.
Những gia đình có bố mẹ luôn công kích lẫn nhau, mối
quan hệ giữa các thành viên trong gia đình rất lạnh lùng, không
khăng khít đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh
TTPL.
* Môi trờng văn hoá:

Môi trờng văn hoá trong việc phát sinh bệnh TTPL đã đợc
nghiên cứu và giải thích khác nhau giữa khu vực thành thị và

nông thôn, có ý kiến cho rằng bệnh nhân sinh ở thành phố có
nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL cao hơn ở nông thôn 2 lần. Tuy nhiên
5


các tác giả cho rằng điều kiện kinh tế làm ảnh hởng đến yếu tố
dinh dỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi ngời là chính chứ
không phải là sự khác biệt về văn hoá.
2.4. Các giả thuyết về sinh hoá:

- giả thuyết dopamine: Ngời ta nhận thấy có sự rối loạn hoạt
động của hệ thống dopaminergic (DA) ở trong não của các bệnh
nhân TTPL bao gồm: sự giải phóng quá nhiều dopamin ở màng trớc
sinap, tăng tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap. Các tác giả cũng
thấy các thuốc giảm hoạt tính thụ thể dopamin nh các thuốc an
thần kinh đều làm giảm triệu chứng của bệnh.
- Giả thuyết về hệ serotonin: Hệ tiết serotonin (5HT) trung ơng có chức năng kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự
giải phóng DA ở trớc sinap của các nơron của hệ DA. Nhìn chung,
serotonin ức chế giải phóng DA. Trong bệnh TTPL ngời ta nhận thấy
sự mất cân bằng giữa hệ tiết dopamin và serotonin trung ơng có
vai trò quyết định đến các triệu chứng của TTPL.
- Một số các giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh
khác: ngời ta thấy nồng độ glutamate giảm trong dịch não tuỷ của
bệnh nhân TTPL. Thêm vào đó, các chất đối kháng thụ thể
glutamate có thể gây các triệu chứng loạn thần giống TTPL.
Một số nghiên cứu còn cho thấy những bất thờng ở hệ thống
GABA có liên quan đến phát sinh bệnh TTPL.

6

3. Các triệu chứng lâm sàng
3.1. Giai đoạn khởi phát:

Thời gian khởi phát đợc tính từ lúc trạng thái tâm thần còn bình
thờng đến khi các triệu chứng loạn thần rõ rệt.
3.1.1.Khởi phát cấp:

+ Cơn loạn thần cấp: thờng trong khoảng thời gian 1 tháng, với các
triệu chứng loạn thần rõ rệt ( các hoang tởng ảo giác...đặc trng
của TTPL).
+Một rối loạn khí sắc không điển hình: cơn hng cảm dị kỳ
không có khoái cảm, hoang tởng không phù hợp với khí sắc...Trầm
cảm không điển hình lo hãi dữ dội; các ý tởng bị hại, mơ hồ,
không có hệ thống, và nhất là không phù hợp với khí sắc, có thể có
ý tởng và hành vi tự sát. Các trạng thái hỗn hợpsự không điển hình
(mất sự điều hoà, tiếp xúc lạnh nhạt, tính dễ thay đổi của các
triệu chứng, sự thiếu hoà hợp).
3.1.2.Khởi phát từ từ: ( Có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm)

Thờng khởi phát ở lứa tuổi thanh thiếu niên
Biểu hiện: - Giảm sút két quả học tập không rõ lý do
- Thay đổi sở thích, thay đổi tính nết
Hoặc có biểu hiện với các triệu chứng tâm căn: lo âu, ám ảnh sợ,
lo lắng biến hình nhất là trên khuôn mặt(dấu hiệu soi gơng)...
3.2.Giai đoạn toàn phát
3.2.1. Nhóm triệu chứng âm tính

Theo quan điểm của Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính là nền
tảng của quá trình phân liệt. Đó là các triệu chứng thể hiện sự

tiêu hao mất mát các hoạt động tâm thần, mất tính toàn vẹn,
tính thống nhất của hoạt động tâm thần. Những triệu chứng âm
tính thờng gặp là :
3.2.1.1. Tính thiếu hoà hợp v tính tự kỷ
a.Tính thiếu hoà hợp
Tính thiếu hoà hợp trong t duy

*Trong nội dung t duy: -Rối loạn quá trình liên tởng: nói đầu gà
đuôi vịt, ý tởng tiếp diễn hỗn độn, nói lặp đi lặp lại, trả lời
ngoài đề....
7


- T duy theo hoang tởng: bị chi phối toàn bộ hay một phần.
- Lý luận xa rời thực tế: nói liên miên những vấn đề trừu tợng về
triết học, khoa học, tợng trng, bí hiểm.
- Tạo ra những khái niệm mới và tạo ra một ngôn ngữ mới...
*Trong hình thức biểu hiện t duy (cách nói, âm điệu, câu, chữ):
Dòng t duy có thể chậm lại, dẫm chân tại chỗ, khi lại nhanh khi lại
chậm.
Nói một mình, không nói, nói rất khẽ, cơn nói không dừng lại đợc,
trả lời bên cạnh, lơ đãng khi tiếp xúc.
- Cách nói chuyện, tiếp xúc: nói một mình, không nói, nói rất khẽ,
cơn nói không dừng đợc, trả lời bên cạnh, lơ đễnh khi tiếp xúc, v.v
- Âm điệu: nói giọng khác, giả giọng địa phơng khác, giả giọng nớc ngoài, vừa nói vừa thở dài, khụt khịt
- Cách dùng chữ, đặt câu: dùng chữ quen thuộc với ý nghĩa khác,
dùng danh từ thay cho động từ, dùng trạng từ thời gian thay cho
trạng từ không gian, dặt chữ mới, dặt ra ngữ pháp mới, xáo trộn
các chữ .
Tính thiếu hòa hợp trong cảm xúc:

- Thay đổi tình cảm đối với ngời thân: ghét bố mẹ, ghét
đồng chí, v.v
- Phản ứng cảm xúc bột phát khong duyên cớ: cơn lo sợ, cơn
giận dữ, cơn buồn rầu, cơn cời điên dại
- Cảm xúc trái ngợc, lạ lùng; ghét một đứa bé rất dễ thơng;
sung sớng khi nhặt đợc một viên phấn
- Cảm xúc 2 chiều: vừa yêu, vừa ghét: vừa vui, vừa giận.
Thiếu hòa hợp trong hành vi, tác phong:

- Hành vi xung đột bột phát, khó hiểu: đột nhiên bỏ chạy,
đánh chết ngời; cớp giật, v.v
- Xung động bản năng: ăn ngấu nghiến, ăn mãi không no, thủ
dâm, hiếp dâm
- Hành vi hai chiều, tơng phản: do dự giữa làm và không làm,
vữa cời vừa cáu mày, th biết vội không gửi, v.v
- Hành vi tình nghịch, lố lăng.
- Hành vi có tính chất điệu bộ: nhún vai, nhếch mép, v.v
- Hành vi có tính chất định hình: luôn luôn nháy mắt xoa
tay, đứng ngồi ở một t thế, v.v
b) Tính tự kỷ:

Có liên quan chặt chẽ với tính thiếu hòa hợp, hậu quả của
tính thiếu hòa hợp. Một số triệu chứng vừa mang tính thiếu hòa
hợp vừa mang tính tự kỷ, khó tách rời hai tính chất ấy ra. Thiếu
hòa hợp đến một mức độ cao thì mang tính chất tự kỷ. Tính
8


thiếu hòa hợp và tính tự kỷ chỉ là hai mặt của một quá trình

phân liệt mà thôi
Tính tự kỷ biểu hiện bằng những hiện tợng: tách rời thực tại,
cắt đứt với thế giới bên ngoài, quay về cuộc sống bên trong. Chủ
yếu trong tính tự kỷ là tính khó thâm nhập, tính dị kỳ, khó
hiểu. Các tác giả Pháp thờng nói đến con ngời tự kỷ và thế giới tự
kỷ.
- Con ngời tự kỷ là con ngời kỳ dị, nhân cách tan rã, biểu hiện
đa dạng, biến dổi không ngừng: khi nh đứa trẻ con, khi nh một
ngời đạo mạo, khi thì đài các, khi thì thô bạo, v.v không thể hiểu
đợc.
- Thế giới tự kỷ: Bệnh nhân quay vào nội tâm, sống trong thế
giới riêng của mình hết sức kỳ quái. Trong thế giới ấy các qui luật tự
nhiên và xã hội đều bị đảo lộn; các phạm trù lôgich không thể áp
dụng đợc. Chỉ khi nào bệnh nhân nói ra thì ngời khác mới biết tại
sao bệnh nhân lại nghĩ và làm những điều kỳ dị nh vậy.
3.2.1.2. Sự giảm sút thế năng tâm thần:

Thế năng tâm thần ở đây hiểu theo nghĩa năng lợng cần
thiết cho mọi hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng nhiệt tình,
tính năng động, tính linh hoạt v.v Vì vậy bệnh nhân với thế năng
tâm thần giảm sút rõ rệt, có tác giả gọi là máy không động cơ,
lò không chất đốt, v.v
Về mặt cảm xúc, giảm sút thế năng tâm thần biểu hiện
bằng cảm xúc ngày càng khô lạnh để đi đến chỗ bàng quan, vô
cảm xúc. Đây là nét cơ bản nhất của quá trình phân liệt.
Về mặt t duy thì hoạt động t duy ngày càng nghèo nàn,
cứng nhắc, học tập và công tác ngày càng kém sút, thói quen về
nghề nghiệp cũng tân biến dần, v.v
Về mặt hành vi, tác phong, thì ý chí ngày càng suy đồi đi
đến chỗ không thiết làm gì nữa, cả vệ sinh thân thể cũng

không chú ý đến.
3.2. 2. Nhóm triệu chứng dơng tính

Các triệu chứng dơng tính thể hiện những biến đổi bệnh lý
phong phú. Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhng cũng
có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng (hội chứng về cảm
xúc, hội chứng paranoia, hội chứng paranoid, hội chứng căng trơng
lực...). Các triệu chứng dơng tính hay gặp là:
- Rối loạn hình thức t duy:

+ T duy phi tán: quá trình liên tởng của bệnh nhân (BN) rất
nhanh, các ý tởng xuất hiện nối tiếp nhau nhng nội dung nông cạn,
chủ đề luôn thay đổi.
9


+ T duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý
nghĩ ngoài ý muốn của BN.
- Rối loạn nội dung t duy:

Hoang tởng là triệu chứng thờng gặp ở bệnh nhân TTPL. Nội
dung hoang tởng rất đa dạng, phong phú. Hoang tởng hay gặp là
hoang tởng bị chi phối. Đây là hoang tởng đặc trng của TTPL; các
loại khác nh hoang tởng bị hại, hoang tởng liên hệ, hoang tởng
ghen tuông, hoang tởng tự cao, hoang tởng phát minh, hoang tởng
đợc yêu, hoang tởng kỳ quái cũng thờng gặp.
- Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:
+ ảo thanh: ngời bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ
phận trên cơ thể. ảo thanh độc thoại nh bệnh nhân nghe thấy
giọng nói của chính mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình

luận thờng xuyên về hành vi của bệnh nhân. Đây là những ảo
thanh khá điển hình trong bệnh TTPL.
+ ảo thị: cũng thờng gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh
nhân nhìn thấy ngời, súc vật, ma quỷ, phong cảnh...
+ ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp.
- Các rối loạn hoạt động :

+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong
phú. Có thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục
đích..., các rối loạn này có thể là do hoang tởng, ảo giác chi phối.
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa,
thiếu tự nhiên nh đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá,
đánh ngời...
+ Kích động căng trơng lực: với những động tác dị thờng, vô
nghĩa nh rung đùi, lắc ngời nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng,
định hình, giữ nguyên dáng, có khi là những xung động bất thờng xen lẫn bất động.
- Các rối loạn hoạt động bản năng: rối loạn giấc ngủ, rối
loạn ăn uống, rối loạn bản năng tình dục; những xung động bản
năng nh: xung động đi lang thang, xung động trộm cắp, xung
động đốt nhà, xung động giết ngời.
4. Chẩn đoán tâm thần phân liệt
4.1.Chẩn đoán xác định:

Hiện nay bệnh TTPL thờng đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn của
Tổ chức Y tế Thế giới hoặc Hội Tâm thần học Mỹ. Về cơ bản tiêu
chuẩn chẩn đoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhng có
điểm khác biệt về thời gian kéo dài của các triệu chứng loạn
thần. ở Việt Nam hiện nay đang áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.
10

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế
Thế giới.

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn
đoán bệnh TTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng:
(a) T duy vang thành tiếng, t duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và
t duy bị phát thanh:
(b) Các hoang tởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên
quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với
những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tởng.
(c) Các ảo thanh bình luận thờng xuyên về hành vi của bệnh nhân
hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất
phát từ một bộ phận nào đó của thân thể.
(d) Các loại hoang tởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt
văn hóa và hoàn toàn không thể có đợc nh tính đồng nhất về tôn
giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân
(thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với
những ngời của thế giới khác).
(e) ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tởng
thoáng qua hay cha hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng
hoặc kèm theo ý tởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong
nhiều tuần hay nhiều tháng.
(f) T duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đa đến t duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
(g) Tác phong căng trơng lực nh kích động, giữ nguyên dáng hay
uốn sáp, phủ định, không nói, sững sờ.
(h) Các triệu chứng âm tính nh vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo
nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thờng đa

đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ
ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay do thuốc an thần
kinh gây ra.
(i) Biến đổi thờng xuyên và có ý nghĩa về chất lợng toàn diện
của tập tính cá nhân biểu hiện nh là mất thích thú, thiếu mục
đích, lời nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã
hội.
- Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

Yêu cầu của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là
ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ thờng phải hai
triệu chứng hay nhiều hơn nữa) thuộc vào các nhóm các triệu
chứng liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc có ít nhất là hai trong các
nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h). Các triệu chứng ở trên phải
tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu
hơn.
11


Không chẩn đoán bệnh TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hay hng cảm mở rộng; tổn thơng thực thể; động kinh hay trạng thái nhiễm
độc các chất ma tuý; rợu....
4.2.Chẩn đoán phân biệt

-

Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
Rối loạn hoang tng dai dẳng
Giai đoạn hng cảm có loạn thần
Giai đoạn trầm cảm có loạn thần

4.3. Chẩn đoán các thể lâm sàng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10), bệnh tâm thần phân
liệt bao gồm nhiều thể khác nhau, gồm:
* Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)

Hội chứng chiếm u thế: hoang tởng tơng đối ổn định, có ảo
giác kèm theo, đặc biệt là ảo thanh; các rối loạn cảm xúc, ý chí,
ngôn ngữ và các triệu chứng căng trơng lực không rõ rệt.
* Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1):

Nổi bật trong bệnh cảnh là kích động, si dại, nói năng hỗn
độn, rời rạc, lố lăng. Thể bệnh này thờng bắt đầu giữa các tuổi 15
và 25, và có khuynh hớng tiên lợng xấu do các triệu chứng âm tính
tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn và mất ý chí.
* Tâm thần phân liệt thể căng trơng lực(F20.2):

+ Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính
phản ứng với môi trờng, giảm các vận động hoặc hoạt động tự
phát); hoặc kích động lặp đi lặp lại xen với bất động sững sờ.
+ Ngời bệnh giữ ở một t thế bị áp đặt bất thờng, kì dị
trong thời gian hàng giờ, hàng ngày.
+ Không làm theo hoặc chống lại mệnh lệnh của thầy thuốc và
ngời thân.
* Tâm thần phân liệt thể không biệt định(F20.3)

+ Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL.
+ Trong bệnh cảnh không biểu lộ các triệu chứng thoả mãn các
tiêu chuẩn để xếp vào thể hoang tởng hoặc các thể trên.
* Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4):

+ Hiện tại vẫn còn các triệu chứng của TTPL và có thêm các
triệu chứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu
lực nh là biểu hiện của bệnh trầm cảm .
+ Đáp ứng kém với các thuốc chống loạn thần, có nguy cơ tự sát, tự
huỷ hoại.
* Tâm thần phân liệt di chứng (F20.5):

12


Triệu chứng âm tính nổi bật: chậm chạp, hoạt động giảm,
cảm xúc cùn mòn, bị động, kém sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn,
lời biếng (kể cả trong chăm sóc cá nhân), không quan tâm đến
xung quanh, tính nết thay đổi thất thờng, khó thích ứng với xung
quanh.
* Tâm thần phân liệt đơn thuần (F20.6):

Bệnh khởi phát từ từ với những biểu hiện cảm xúc khô cằn,
lạnh lùng; sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội; mất quan tâm
thích thú, lời biếng, kì dị. Hoang tởng ảo giác mờ nhạt, không
đáng kể.
* Tâm thần phân liệt khác (F20.8) gồm:

+ TTPL thể loạn cảm giác bản thể
+ TTPL không xếp cách khác
* Tâm thần phân liệt không biệt định(F20.9): ( Các triệu chứng mơ

hồ, cha rõ, không xếp đợc vào thể bệnh nào khác)
5 Tiến triển và tiên lợng của tâm thần phân liệt

5.1. Tiến triển của tâm thần phân liệt

Bệnh nhân TTPL nếu không đợc phát hiện sớm và điều trị
hợp lý, bệnh tiến triển mạn tính với sự mất mát, thiếu sót tăng
dần; có những giai đoạn cấp với các triệu chứng dơng tính rầm
rộ. Trong quá trình tiến triển, các triệu chứng dơng tính nghèo
dần đi, các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc hơn.
Theo R.Muray(2000) có 4 nhóm tiến triển sau:
- Nhóm 1; có duy nhất một thời kỳ bệnh và khỏi hoàn toàn,
số này chiếm không nhiều (22%).
- Nhóm 2: có nhiều cơn tái phát và giữa các cơn có biểu hiện
nhẹ nhàng hoặc không có biểu hiện thiếu sót tâm thần, số này
chiếm tỷ lệ 35%.
- Nhóm 3: có nhiều cơn tái phát, giữa các cơn có biểu hiện
thiếu sót tâm thần rõ nét, số này chiếm 8%.
- Nhóm 4: sau mỗi đợt tái phát để lại di chứng trong hoạt
động tâm thần ngày càng nhiều, số này chiếm 35%.
Theo ICD-10, để đánh giá tiến triển TTPL cần theo dõi tối
thiểu là một năm sau cơn khởi phát bệnh. Mỗi thể bệnh có có thể
có 7 kiểu tiến triển:
1- Tiến triển liên tục
2- Từng giai đoạn thiếu sót tăng dần
3- Từng giai đoạn thiếu sót ổn định
13


4567-

Từng giai đoạn thiếu sót thuyên giảm
Thuyên giảm không hoàn toàn

Thuyên giảm hoàn toàn
Thời kỳ theo dõi dới một năm

Theo DSM- 4 (1994) cũng cần có thời gian theo dõi tối thiểu
một năm. Có 6 kiểu tiến triển nh sau:
1- Tiến triển từng giai đoạn với các di chứng rõ ràng và các triệu
chứng âm tính.
2- Tiến triển theo từng giai đoạn với thời kỳ thuyên giảm, hầu
nh không tồn tại các di chứng trong hoạt động tâm thần.
3- Tiến triển liên tục, trong suốt một năm theo dõi, các biểu
hiện rối loạn tâm thần không thuyên giảm với nhiều triệu chứng
âm tính.
4- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhng lui bệnh không hoàn
toàn.
5- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhng lui bệnh hoàn toàn.
6- Các kiểu tiến triển khác.
5.2. Tiên lợng của tâm thần phân liệt
+ Các yếu tố tiên lợng tốt

- Khởi phát muộn.
- Có nhân tố thúc đẩy rõ rệt (sang chấn tâm lý, nhiễm
khuẩn).
- Khởi phát cấp diễn.
- Trớc khi mắc bệnh, có nhân cách thích ứng, hoà hợp với môi trờng xung quanh.
- Thể paranoid hoặc có rối loạn cảm xúc, có nhiều triệu chứng
dơng tính.
- ít có yếu tố di truyền
- Tiến triển không liên tục, đợc điều trị sớm.
+ Các yếu tố tiên lợng xấu

- Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, không có nhân tố thúc đẩy.
- Trớc khi mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín.
- Không có nhân tố thúc đẩy.
- Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt.
14


- Có triệu chứng âm tính chiếm u thế.
- Bệnh tiến triển liên tục.
6.ĐIềU TRị BệNH TÂM THầN PHÂN LIệT
6.1.Liệu pháp hoá dợc tâm thần:

Liệu pháp hoá dợc là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả
nhất trong bệnh TTPL.
6.1.1.Các thuốc an thần kinh:
+ Điều trị giai đoạn cấp:

- Cần đợc điều trị sớm giúp ngăn chặn; hạn chế trạng thái sa sút
của bệnh.
- Khởi đầu liều thấp nhất là giai đoạn đầu, tăng liều từ từ, cần
phải theo dõi chặt chẽ tác dụng KMM của thuốc.
- Các thể có nhiều triệu chứng dơng tính (paranoid), thờng u tiên
chọn một an thần kinh đa năng, loại Haloperidol dới hình thức
đơn trị liệu, nếu bn có kích động hoặc lo âu cần kết hợp thêm
một

thuốc

ATK

êm

dịu

hơn

nh

chlopromazine

hoặc

levomépromazine. Nếu BN không hợp tác những ngày đầu tiêm
bắp: Haldol 10- 15mg/ngày; Aminazin 100- 150mg/ngày, Tisercine
100-150mg
Các loại khác: Thioridazine (Melleril), Tercian, Sulpirid...
Các thuốc ATK mới cũng có tác dụng tốt với HT, AG nh Solian,
Risperal, Olanzapine, Seroquel...
- Các thể chủ yếu triệu chứng âm tính ( TTPL di chứng, đơn
thuần, thanh xuân): có thể dùng an thần kinh giải ức chế:
Dogmatil liều thấp, Solian, hoặc các thuốc an thần kinh thế hệ
mới.
- TTPL căng trơng lực: Frenolon, Dogmatil, Solian... với liều thấp
- TTPL kháng trị , đáp ứng điêù trị kém: clozapine (Leponex...)
-Điều trị từ 1-2 tháng giảm dần liều, chuyển sang điều trị duy
trì.
+ Điều tr duy trì:

- BN tiếp tục đợc điều trị duy trì sau khi ra viện: nên sử dụng
một loại ATK cổ điển hoặc mới.

15


- Sử dụng ATK có tác dụng kéo dài: TTPL mạn tính, tuân thủ điều
trị kém)
Đờng tiêm, 1lần/ 2-4 tuần (Haldol decanoas, Piportil, Modicate,
Moditen...).
-Thời gian: lâu dài
6.1.2. Các thuốc khác

- Các thuốc chống trầm cảm: nếu có triệu chứng trầm cảm hoặc
TTPL thể trầm cảm sau phân liệt: amitriptiline, Prozac, Remeron
nhng liều tăng rất từ từ ( lu ý các thuốc CTC 3 vòng có nguy cơ
hoạt hoá các hoang tởng).
- Các thuốc chỉnh khí sắc: có rối loạn khí sắc nh hng cảm
lithium, deparkin, carbamezepin.
- Các thuốc giải lo âu, gây ngủ, diazepam, stilnox ...
-Thuốc chữa các tác dụng không mong muốn của thuốc: nh h/c
parkinson do thuốc: Artan, surfaleme, Atropin ...
6.2. Liệu pháp sốc điện

Chỉ định:
-TTPL thể căng trơng lực
-Kích động mãnh liệt
-Các bệnh nhân có ý tởng; hành vi tự sát
-Kháng iu tr
6.3. Liệu pháp tâm lý

Gồm các liệu pháp tâm lý các nhân: liệu pháp nâng đỡ, liệu pháp
hành vi, liệu pháp phân tâm

-Liệu pháp nhóm
-Liệu pháp gia đình hoặc nội viện: bệnh viện hoặc cơ sở cố
gắng giải quyết cùng với bệnh nhân nhứng vấn đề nằm viện của
họ.
6.4. Các liệu pháp PHCN tái thích ứng xã hội

Nhằm duy trì sự tự chủ của bệnh nh
ân, chống lại sự mạn tính hoá, kéo dài thời gian ổn định, Cải
thiện tiên lợng.
16


Phục hồi đợc các chức năng xã hội - nghề nghiệp, cần phảI đợc
tiến hành sớm ngay khi BN còn nămg viện và tiếp tục tại nhà sau
khi ra viện.
-Liệu pháp lao động
-Liệu pháp thể dục thể thao
-Liệu pháp âm nhạc
-Liệu pháp hội hoạ ...

17