baigiangy4 chẩn đoán bệnh nhân ung thư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ

Ths.Bs. Vũ Đình Giáp

Vinh - 2018


MỤC TIÊU

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh quản có chỉ định
cắt thanh quản bán phần trên nhẫn kiểu Tucker.

Nhận xét kết quả cắt thanh quản bán phần trên nhẫn tạo hình kiểu Tucker


ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán bệnh K: là nhận định chính thức về bản chất bệnh lý của bệnh nhân.
Tuân theo nguyên tắc:



Cần 3 bước: Chẩn đoán ban đầu, ∆ (+), chẩn đoán giai đoạn



Tuân thủ nguyên tắc ∆ như bệnh khác: ∆ sb → ∆≠ → ∆ (+)



Phải phối hợp nhiều PP trong đó LS chủ đạo, GPB quyết định



Phải đúng và chính xác trước điều trị



Cđ TNM là một đặc thù của K, giúp: tiên lượng và chọn phác đồ ĐT



CĐ bệnh K là mục tiêu quan trọng.


CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng báo hiệu cung thư: là dấu hiệu LS sớm giúp chẩn đoán được một số bệnh ung thư. ( Nghèo nàn và ít đặc hiệu).



Ho kéo dài→ K phế quản



Xuất huyết, tiết dịch bất thường: K CTC, K trực tràng, K vú, K nội mạc



Thay đổi thói quen đại tiểu tiện: K đại trực tràng, K niệu dục



Đâu đầu, Ù tai 1 bên:→ K vòm



Nói khó, khàn tiếng:→ K thanh quản. Nuốt khó, nuốt nghẹn→ K thực quản



Nổi u cục cứng bất thường, vết loét lâu liền



Nổi hạch bất thường


CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng rõ rệt:



Sụt cân: Bệnh ở giai đoạn rõ rệt và muộn, sút cân nhanh 5-10Kg/ vài tháng



Đau: K xâm lấn, phá huỷ các tổ tổ chức: Mô, xương, Thần kinh



H/C bít tắc: Tắc ruột, lồng ruột do K ĐTT; hẹp môn vị do K Dd; bí đái do K TLT



TC xâm lấn, chèn ép: do tổ chức K xâm lấn, chèn ép cơ quan lân cận:



K PQ chèn ép TMC trên→ phù áo khoác



K CTC: chèn ép niệu quản→ TC suy thận



TC di căn: Mỗi loại K có các đường di căn khác nhau



Di căn hạch



Di căn đường máu



Khoang phúc mạc


CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hội chứng cận ung thư:



Là một nhóm các triệu chúng LS và sinh học do hoạt động mang tính chất nội tiết của một số ung thư.



Những triệu chứng này xảy ra thông qua trung gian hệ thống miễn dịch dịch thể (hormon và cytokin) do khối u tạo ra hoặc do cơ thể tạo
ra nhằm chống lại khối u



Đôi khi những triệu chứng này xuất hiện trước khi chúng ta tìm thấy được khối u ác tính gây ra nó.


CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Hội chứng cận ung thư:
4 loại chính: Nội tiết, thần kinh, da niêm, máu, tuy nhiên cũng có những loại khác
1.Dạng nội tiết:
-Các H/C hay gặp : Cushing (do sự tăng sản ACTH), Tăng calci , hạ đường huyết, đa hồng cầu, tăng aldosteron.
-NN: khối ung thư phổi, ngực, u tụy, u thần kinh,ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư thận.
2. Dạng thần kinh:
-Các h/c hay gặp: LEMS, viêm não tủy, viêm hệ limbic , viêm thân não,…

-NN thường găp: là ung thư phổi, ung thư bàng quang.
3.Dạng da niêm:
-Các H/C thường gặp: viêm da cơ, ban đỏ,…….
-Nguyên nhân hay gặp : ung thư các tế bào tiết Glucagon
4.Huyết:
– Các h/c thường gặp : đa hồng cầu, dấu hiệu chuỗi hạt trên da, thiếu máu, viêm cơ tim tụ máu không do vi khuẩn,…
-Nguyên  nhân thường hay gặp: ung thư thận , gan, khí quản, tụy.


CÁC PP CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán nội soi:



Là pp thăm khám các hốc tự nhiên và một số nội tạng của cơ thể nhờ phương tiện quang học thư máy nội soi


CÁC PP CẬN LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN ĐIỆN QUANG



XQ phổi, xương: K phổi, K xương



Mammography: K vú



XQ có thuốc cản quang: K dạ dày, K đại tràng, K thực quản.



Kỹ thuật chụp mạch máu: Chụp ĐM, TM, Bạch mạch



CT Scanner: CLVT 64 dãy cho hình ảnh đọ phân giải cao, tái tạo dựng hình mạch máu, khối u, cơ quan



MRI: sử dụng từ trường và sóng radio, không dùng tia X. Ưu thế hơn CT về hình ảnh của mô mềm, cơ quan nội tạng.



Cộng hưởng từ phổ: Sự khác biệt chính giữa MRI và MRS là tần số tín hiệu MR được dùng để mã hóa các kiểu thông tin khác nhau. MRI
dùng độ phân giải không gian cao để tạo ảnh giải phẫu, trong khi MRS cung cấp thong tin về hoá học của mô


CÁC PP CẬN LÂM SÀNG

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỚI:



Spect: CLVT bằng bức xạ đơn photon ( Single photon emission computed tomography)

CÁC PP CẬN LÂM SÀNG

PƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỚI:



PET/ CT (Positron Emission Tomography) : ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron  , PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình
sinh - bệnh lý và chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ được đánh dấu. 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), một
chất có cấu trúc tương tự như glucose 


CÁC PP CẬN LÂM SÀNG



SIÊU ÂM: ứng dụng nhiều nhất trong chẩn đoán K, ngày nay có SA nội soi



Tế bào học: nhanh, đơn giản, độ nhạy cao nhưng tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao



Giải phẫu bệnh:



Tiêu chuẩn vàng



Phân loại GPB: đánh giá tiên lượng và quyết định điều trị



Hoá mô miễn dịch: giúp nhận ra các khác biệt về hoá học gữa các loại u, thường là các kháng nguyên bề mặt có các kháng thể đơn dòng
găn vào.



Kỹ thuật xét nghiệm di truyền và gen: BRCA1 và BRCA2 trong ung thư vú....→ Phát hiện và tiên đoán ung thư



Chất chỉ điểm ung thư ( Tumor marker)


CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN



Khái niệm: chẩn đoán giai đoạn là đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của ung thư, bao gồm đánh giá tình trạng tại vùng và tình trạng di căn
xa



Ý nghĩa:



Với bn: Tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất



Cộng đồng: NCKH, trao đổi thông tin giữa các trung tâm điều trị, so sánh và đánh giá các pp điều trị



Phân loại TNM: Theo AJCC, UICC...



Phân loại giai đoạn:Theo tác giả khởi xướng hoặc tổ chức, hiệp hội..

VD: Ann Arbor trong bệnh Hodgkin, Dukes: ung thư đại trực tràng
FIGO: sản phụ khoa.


CÁC NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT UNG THƯ


NGUYÊN TẮC CHUNG

Quá trình phát triển:

Nhiều thế kỉ trước đây, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh ung thư
từ ban đầu với nguyên tắc phẫu thuật ung thư rộng rãi (Halsted, Miles). phẫu thuật ung thư
chuyển dần theo hướng phẫu thuật vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu là phẫu thuật Patey.

Xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp với các phương pháp
điều trị khác (xạ trị, hóa trị liệu...)


NGUYÊN TẮC CHUNG

 Nguyên tắc:
1. tuân theo nguyên tắc chung của điều trị ung thư như : phối hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, phải có theo

dõi định kỳ sau điều trị
2. tuân theo các nguyên tắc chung cuả ngoại khoa cũng như yêu cầu, đòi hỏi về gây mê hồi sức :bệnh nặng phối hợp, thể
trạng quá kém, tuổi cao ko nên PT.
3. Phải có chẩn đoán bệnh chính xác, đúng giai đoạn trước phẫu thuật
4. Phẫu thuật ung thư phải đúng chỉ định
5. Phẫu thuật triệt căn ung thư phải theo nguyên tắc:

 Lấy đủ rộng u và tổ chức quanh u : diên căt
 Nạo vét triệt để hệ thống hạch vùng
 Trong mổ không được reo răc tế bào ung thư, không cấy tế bào ung thư ở diện mổ
6. Phẫu thuật ung thư phải đúng mục đích.


MỤC ĐÍCH CỦA PT UT

 Phẫu thuật dự phòng bệnh ung thư:
 Cùng với việc phòng tránh các yếu tố gây ung thư , phẫu thuật cắt bỏ những thương tổn tiền ung thư sẽ góp phần tích cực làm hạ
thấp tỉ lệ mắc bệnh

 Môt số PT dự phòng: cắt bỏ hep bao quy đầu, cắt polyp trực tràng, khoét chóp CTC...
 Phẫu thuật chẩn đoán ung thư: lấy mẫu làm GPB và chẩn đoán giai đoạn

phải tuân thủ nguyên tắc:
Đường kim, đường rạch sinh thiết trùng với đường mổ sau này để có thể cắt gọn tổ chức ung thư.
Kích thước bệnh phẩm phải đủ, phù hợp với yêu cầu xét nghiệm, phải lấy ở nhiều vị trí,không lấy ở vùng hoại tử nhằm đưa lại tỷ lệ
dương tính cao.

Quá trinh thực hiện thủ thuật phải nhe nhàng, gọn gẽ nhằm tránh lây lan, cấy tế bào ung thư trên đường sinh thiết.
Môt số PT CĐ: Sinh thiết kim, khoét chóp hoăc lấy u, Mở bụng thăm dò và NSOB


MỤC ĐÍCH CỦA PT UT

 PHÂU THUÂT ĐIÊU TRI BÊNH UT: Tuy vao giai đoan bênh
 Phâu thuât triêt căn:
 Có thê là đơn đôc: nếu giai đoạn sớm
 Có thể nằm trong liêu trình phối hợp.
 Chiến lược PT phụ thuôc vào loại bênh và giai đoạn bênh
 Phâu thuât điêu tri tam thơi: chi đinh cho bênh nhân giai đoạn muôn, khi u đa lan rông
 Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa: Khi khối u lớn, dính việc cắt bỏ khối u triệt để khó thực hiện, có thể thực hiện việc cắt bỏ u tối đa→
giảm V ung thư, tạo thuân lợi cho XT-HC VD: K buồng trứng.

 Phẫu thuật phục hồi sự lưu thông: Làm HMNT, nối vị tràng, nối tắt hồi tràng - đại tràng, mổ thông dạ dày, mở khí KQ, mở thông
bang quang…

 Phẫu thuật cầm máu: Thắt động mạch chậu trong ung thư cổ tử cung, thắt mạch cảnh trong ung thư vòm.
 Phẫu thuật sạch sẽ
 Phẫu thuât giảm đau


MỤC ĐÍCH CỦA PT UT

 PHÂU THUÂT ĐIÊU TRI BÊNH UT:

 Phẫu thuật với ung thư tái phát va di căn :
 Tái phát ung thư là một đặc tính của bệnh ung thư. Tuy nhiên trong một số trường tái phát Việc phẫu thuật lại vẫn
có thể cho kết quả tốt.

 Chỉ định mổ lại tùy từng loại bệnh, cũng như khả năng lấy bỏ hết những tổn thương tái phát đó.
 Di căn ung thư là giai đoạn cuối cùng của bệnh, nhưng nhiều trường hợp vẫn có thể điều trị phẫu thuật : K ĐTT, K
BW... chỉ định phẫu thuật phải được cân nhắc dựa trên những tiêu chí sau:
+ Thời gian xuất hiện di căn muộn ( tính theo năm)
+ U di căn khu trú, đơn độc ở một cơ quan
+ Sức khỏe bệnh nhân có cho phép không, tai biến do phẫu thuật là tối thiểu


MỤC ĐÍCH CỦA PT UT

 PHÂU THUÂT ĐIÊU TRI BÊNH UT:

 Phẫu thuật trong điều trị phối hợp ( đa mô thức ) :
 Do những đặc tính của bệnh ung thư, một trong những nguyên tắc là điều trị phối hợp. Phẫu thuật được kết
hợp với điều trị hóa chất hoặc xạ trị nhằm cắt giảm khối u tạo điều kiện tốt nhất cho điều trị hóa chất hoặc xạ
trị VD: phẫu thuât công phá u tối đa.

 phẫu thuật còn có vai trò là phương pháp bổ trợ cho xạ trị , hóa trị: Lấy hạch sau xạ cuả K vòm, k giáp...
 Trong một số trường hợp như cắt buồng trứng, cắt tinh hoàn điều trị ung thư vú, tuyến tiền liệt, việc phẫu
thuật là nhằm mục đích điều trị nội tiết


MỤC ĐÍCH CỦA PT UT

 PHÂU THUÂT ĐIÊU TRI BÊNH UT:

 Phẫu thuật tao hình va phục hồi chức năng
 + Phẫu thuật tạo hình là một công đoạn trong quy trình phẫu thuật điều trị ung thư, có vai trò quan trọng
trong sự hồi phục sau phẫu thuật

 Trong phẫu thuật ung thư đầu cổ, K vú nhờ có kết hợp với phẫu thuật tạo hình sẽ cho phép cắt rộng rãi khối u
làm tăng thêm tỷ lệ điều trị khỏi bệnh

 Xu thế của tương lai.
 Các phẫu thuật khác
PT đông lạnh, đốt điện, tia laser c ứng dụng cho ung thư da loại tế bào đáy, K thanh quản
+ PT nội soi là ứng dụng những tiến bộ của nội soi can thiệp, ngày càng có vai trò trong phẫu thuật điều trị ung
thư.


XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !