bệnh án bv tâm thần

TRƯỜNG ĐH Y KHOA VINH
Tổ 7 lớp Y4A
Khoa hồi sức cấp cứu

BỆNH ÁN TÂM THẦN


I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LÊ CÔNG TÌNH
Tuổi: 21 tuổi (1994)

Giới tính: Nam

Dân tộc: kinh

Tôn giáo: Không

Trình độ văn hóa: 9/12

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: xóm 4 - Quỳnh Lộc- Quỳnh Lưu – NA
Khi cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Thủy - cùng địa chỉ
(Đt 01699447144)
Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân
Độ tin cậy: trung bình
Vào viện ngày: 8/5/2015


II.

Lý do vào viện: buồn bã kéo dài, muốn tự sát

III.

Bệnh sử
Bệnh nhân là con 1/3 trong gia đình. Quá trình thai nghén bình thường, đẻ
thường, đủ tháng, đẻ ra khóc ngay, bú tốt. Quá trình phát triển thể chất và
vận động bình thường so với bạn bè cùng trang lứa. Năm 7 tuổi bắt đầu đi
học, học lực các năm trung bình, đọc viết , tính toán bình thường. Đến lớp 9,
thi tốt nghiệp không đậu nên quyết định ở nhà đi làm thợ hồ kiếm sống.
Bệnh nhân chưa có vợ con, sống cùng với mẹ và 2 em, một em trai đang đi
làm , một em gái đang đi học ,gia đình hòa thuận không có mâu thuẫn. Kinh
tế đủ sống.Bệnh nhân là người hòa đồng, hiền lành, ít nói , dễ tính nhưng
thường lo lắng vì những khó khăn nhỏ, dễ bị xúc động mạnh hay căng thẳng.


Vào năm 2011, sau khi bố mất vì đột tử không rõ bệnh, bệnh
nhân bỏ ăn, không nói, không tiếp xúc trò chuyện với ai. Sau đó
bệnh nhân mất ngủ thường xuyên, ngủ không ngon giấc, lúc ngủ
ngồi bật dậy đột ngột, mặc dù đang nhắm mắt nhưng không nói
năng gì. Tâm trạng lúc nào cũng buồn rầu, mệt mỏi, chán nản.
Bệnh diễn biến được 10 ngày thì bệnh nhân được người nhà đưa
vào bv hữu nghị đa khoa NA để khám, tại đây đc các bs chẩn
đoán trầm cảm và chyển sang bv tâm thần NA, nhưng người nhà
không đưa vào mà đưa về nhà, sau đó 2 ngày bệnh tự khỏi. Ăn
uống, sinh hoạt, làm việc trở lại như hàng ngày.


Vào ngày 5/4/2015 sau khi đi làm về, bn có ở lại nhà bạn
uống rượu, sau đó đi xe máy về trong tình trạng say xỉn, về giữa

đêm , bệnh nhân bị tai nạn, đầu đập xuống đường. sau tai nạn
vẫn gọi điện thoại cho bạn sau đó mê đi, được bạn đưa vào bv
hữu nghị đa khoa NA cấp cứu. Tại đây được chẩn đoán, tụ máu
dưới màng cứng, đã được phẫu thuật cấp cứu lấy khối máu tụ,
nằm phòng hồi sức 2 ngày sau đó được chuyển vào khoa tk cột
sống tiếp tục điều trị. Quá trình điều trị diễn biến tốt , bn được
cho ra viện .


Sau khi về nhà được 1 tuần, bệnh nhân bỏ ăn, không nói, ít tiếp
xúc với người xung quanh, thường hay ngồi một mình, đôi lúc tâm sự
với bạn bè về việc mình không được như trước, cảm thấy tự ti về bản
thân là người vô dụng. Bn mau quên sự việc vừa mới xảy ra, hay than
phiền với mẹ về việc mắt bị mờ đi, không nhìn rõ, ăn uống không có
mùi vị, chân tay không có cảm giác. Bn dễ nổi nóng, hay cáu gắt vì
không làm việc được như bình thường


Cách vào viện 5 ngày tần suất cơn tức giận của bn ngày càng tăng
lên, than phiền nhiều hơn . Có ý định tự sát bằng cách cho tay vào
cầu dao điện hoặc lấy dao chặt tay mình nhưng đươc người nhà kịp
thời can ngăn. Đến ngày 8/5/ 2015 Do lo lắng cho tình trạng của
bệnh nhân nên người nhà đã đưa vào BV HNĐK NA để kiểm tra
lại . Tại đây đc khám nghi ngờ rl tâm thần, nên chuyển sang bv tâm
thần NA.


IV. Tiền sử
Tiền sử bản thân:
- Tiền sử phát triển tâm thần kinh bình thường

- Nghiện thuốc lá, không nghiện rượu bia
- Mổ chấn thương sọ não 5/4/2015

Tiền sử gia đình:
bố đột tử không rõ bệnh lý
các thành viên khác khỏe mạnh


V. Khám
1. Toàn trạng:


Thể trạng trung bình.



Da niêm mạc hồng.



Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy



Mạch:80ck/ phút



Huyết áp:110/70 mmHg



Nhiệt độ: 36.8C


2. Tuần hoàn:
-Mỏm tim đập ở KLS V , đường trung đòn trái
-T1,T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
-Nhịp tim : 80 ck/p
3. Hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều 2 bên
-Gõ trong
-Rì rào phế nang êm dịu, không có rale
4. Tiêu hóa:
-Bụng mềm , không chướng, di động theo nhịp thở
-Gan , lách không sờ thấy, không có điểm đau


5. Thần kinh:
- Khám 12 đôi thần kinh: chưa phát hiện bệnh lý
- Đáy mắt: chưa soi
- Vận động: tự chủ bình thường
- Cảm giác: bình thường
- Phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý: bình thường


6. Khám tâm thần
a. Biểu hiện chung:
- Bn tỉnh táo

- khó tiếp xúc
- Ăn mặc, đầu tóc: gọn gàng
b. Ý thức định hướng lực: mất năng lực định hướng
c. Khí sắc,cảm xúc
khí sắc giảm, nét mặt buồn, vô hồn,lo lắng, căng thẳng, bồn
chồn bứt rứt


d. Cảm giác- tri giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giác
e. Tư duy:
Hình thức: không nói
Nội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định
kiến
f. Hành vi, tác phong
Hoạt động có ý chí: giảm
Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn.
g. Chú ý: giảm
h.Trí nhớ: giảm
i. Trí tuệ: giảm


VI. XÉT NGHIỆM


VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, vào viện ngày 8/5/2015 vì buồn bã
kéo dài, có ý định tự sát. Bệnh diễn biến khoảng 1 tháng
nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng
và hội chứng sau:


Hội chứng lo âu +



Hội chứng trầm cảm +



Tiền sử: mổ chấn thương sọ não 5/4/2015


VIII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định: rối loạn trầm cảm thực tổn ( F06.32)
Chẩn đoán bệnh kèm theo: không có
Chẩn đoán khác:


IX. ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị:


Hóa dược:



Liệu pháp tâm lý



Phục hồi chức năng

Cụ thể:
haloperidol 5mg*ống/ngày tb lúc 8h
dogmatil 50mg *4viên/ngày chia 2 lần
diazepam 5mg *2 viên/ngày uống lúc 19 h
vitamin B1 100mg *3 ống /ngày tb lúc 8 h
Cavinton forte 10mg *2 viên/ ngày uống lúc 8h


Tiên lượng:
Gần: điều trị ổn định
Xa: có thể tái phát.
Phòng bệnh:
-

Nhắc nhở người nhà cho bn uống thuốc theo chỉ dẫn

-

Vệ sinh chăm sóc sức khỏe tâm thần tốt

-

Người nhà quản lý theo dõi bệnh nhân


XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!