Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa bắc kạn tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ
ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT
LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
BẮC KẠN

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 62720412
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

Hà nội, năm 2019


Công trình được hoàn thành tại : ………………………………
…………………………………………………………………
Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Đoàn Hữu Nghị

Phản biện 1 : …………………………………………..
…………………………………………..
Phản biện 2 : …………………………………………..
…………………………………………..
Phản biện 3 : …………………………………………..
…………………………………………..
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường họp tại :

………………………………………………….....................
Vào hồi …………..giờ……….ngày……….tháng…….. năm
Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện : Thư viện Quốc gia VN
Thư viện trường ĐH Dược HN


A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Để đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý,
hiệu quả và an toàn thì các nguyên tắc quản lý trong chuỗi cung ứng
thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây dựng
danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn
trữ/cấp phát thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị. Quản lý tồn
trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn
hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc
không đạt tiêu chuẩn hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí
của Bệnh viện. Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều
trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong. Theo nhận định của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc
bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137].
Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý
trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh
giá thực trạng. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM
(International Conference on Improving Use of Medicines) khuyến
cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là
kháng sinh [130]. Năm 2010 theo Quy định của Bộ y tế về việc triển
khai trương trình chỉ đạo Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ
đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó có Bệnh viện đa khoa Bắc
Kạn [11]. Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh viện Bắc
Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh

viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện

1


2. MỤC TIÊU CỦA LUẬN ÁN
- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng
cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn.
3. Ý NGHĨA CỦA LUẬN ÁN
Kết quả của đề tài sẽ cung cấp hình ảnh công tác tồn trữ, cấp
phát và tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo
tuyến của Bệnh viện E trung ương. Xây dựng các quy trình quản lý
tồn trữ, cấp phát thuốc. Xây dựng chương trình quản lý sử dụng
kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng
kháng sinh tại Bệnh viện đang là vấn đề có tính cấp thiết và tính thời
sự trong bối cảnh thiếu kháng sinh trong điều trị và tính kháng thuốc
của vi khuẩn đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Kết quả của
nghiên cứu có thể áp dụng và triển khai tại các Bệnh viện nhằm đảm
bảo tăng cường hiệu quả công tác tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng
sinh tại Bệnh viện.
4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Lần đầu tiên phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh
mục thuốc sử dụng tại bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện
E. Kết quả khảo sát cũng đã chỉ ra một số tồn tại trong tồn trữ, cấp
phát thuốc cũng như tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Kết
quả phân tích thực trạng giúp bệnh viện đưa ra các biện pháp để tăng
cường công tác quản lý tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng sinh trong
Bệnh viện.

2. Áp dụng một số giải pháp can thiệp trong tồn trữ, cấp phát
thuốc nhằm nâng cao hiệu quả công tác tồn trữ và cấp phát thuốc tại
Bệnh viện. Thành lập được ban quản lý sử dụng kháng sinh và xây
2


dựng được chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm chính
sách sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn tại
Bệnh viện, danh mục kháng sinh cần giám sát và danh mục kháng
sinh chuyển đổi đường tiêm-uống. Xây dựng được quy trình quản lý
sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, quy trình giám
sát sử dụng kháng sinh can thiệp trực tiếp và phản hồi, quy trình
chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống.
3. Áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục
hạn chế kê đơn trong điều trị và bước đầu đánh giá được hiệu quả
của can thiệp lên việc sử dụng của một số kháng sinh trong danh mục
hạn chế kê đơn.
5. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Gồm 118 trang, 42 bảng, 27 hình, 147 tài liệu tham khảo
bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Bố cục như sau: đặt vấn đề 2 trang;
tổng quan 30 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang;
kết quả nghiên cứu 36 trang; bàn luận 29 trang; kết luận và kiến nghị
3 trang.
B. NỘI DUNG LUẬN ÁN
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về thực trạng cung ứng thuốc trong bệnh viện
+ Lựa chọn thuốc
Thông tư số 21 Bộ y tế về Tổ chức và hoạt động của Hội
đồng thuốc và điều trị quy định một trong những nhiệm vụ của Hội
đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện. Kết

quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung năm 2012 đã cho thấy vai trò
của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng danh mục thuốc5.

3


+ Mua thuốc
Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện
thông qua luật đấu thầu. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm 2011
về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các
Bệnh viện nhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời
gian hoàn thành gói thầu trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đến
80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty trúng thầu
+ Quản lý tồn kho
Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp tiết kiệm
thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo
thuốc luôn sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ
Artima. Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động
quản lý tồn kho, người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho
IMAT. Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào
quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số liệu sổ sách và thực
tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống
kê. Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý
nghĩa thống kê sau khi áp dụng công cụ IMAT
+ Quản lý sử dụng
Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm
trọng, mang tính toàn cầu. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình
là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines)
và đã họp khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng

trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn
thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì
vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR
nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu
4


quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc
điều trị trong tương lai. Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử
dụng kháng sinh trong bệnh viện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án
được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong
tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5%. Các khoa lâm sàng hệ
ngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến 14,9%
trường hợp kê đơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng.
1.2. Tổng quan về các giải pháp can thiệp lên tồn trữ và cấp phát thuốc

+ Quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếu thuốc
hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng
điều trị. Hệ thống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang
tính chủ quan trong tần xuất và số lượng đặt hàng, thẻ kho không
chính xác và thiếu hệ thống giám sát.
+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc
cung cấp thuốc liên tục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ
thuốc hết hạn và tăng chi phí. Tồn kho không đủ dẫn đến nguy cơ
thiếu thuốc. Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng mã vạch,
giảm sai sót liên quan đến nhập liệu tuy nhiên các phương pháp này
đòi hỏi chi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động. Cách tốt
nhất vẫn là tổ chức đào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát
chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn kho định kỳ bởi người trực tiếp
quản lý. Việc kiểm kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và

xác định giá trị hàng tồn. Phân tích ABC là phương pháp để xác định
mô hình tồn trữ thuốc trong kho. Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ
luân chuyển nhanh, việc dự trữ không nhiều, tần xuất gọi hàng
thường xuyên hơn. Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ
trọng thấp. Có thể dự trữ số lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp
hơn.
5


+ Bảo quản thuốc: Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định
triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc. Thực hành tốt
bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việc
bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn
sản xuất, bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm
bảo cho thuốc có chất lượng đến tay người tiêu dùng [4]. Theo đó,
kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió, giá kệ,
nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc. Theo qui
định của Tổ chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là
bảo quản trong điều kiện khô, thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể
lên tới 300 C. Với các thuốc cần bảo quản ở điều kiện đặc biệt nhiệt
độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C,
kho lạnh nhiệt độ không quá 80C. Độ ẩm qui định dưới 70%. Định kỳ
kiểm tra chất lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng
trong quá trình bảo quản do điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố
khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc. Định kỳ tiến hành việc
đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và lượng
hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc. Một nghiên cứu
tiến hành can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp
vào điều kiện bảo quản dẫn đến 100% thuốc Insulin được bảo quản
trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất

+ Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất
lượng điều trị cho bệnh nhân. Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và
cần có sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ. Lỗi do cấp phát sai thuốc,
nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi do cấp phát thuốc được
báo cáo với số liệu rất khác nhau. Kết quả từ một báo cáo là tỉ lệ lỗi
không được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát.
*Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:
6


Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [92] :
Các biện pháp sau đây có khả năng giảm thiểu sai sót do cấp phát
thuốc [99]:
+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng, Xác nhận đơn thuốc đúng
và đầy đủ, lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau
+ Quản lý hạn dùng: quản lý hạn dùng đảm bảo luân chuyển
liên tục trong kho hạn chế thuốc hết hạn gây tổn thất kinh phí cho
bệnh viện là yếu tố quan trọng trong công tác tồn trữ thuốc tại khoa
Dược. Một nghiên cứu được thực hiện tại Minetosa Mỹ cho thấy có
khoảng 250 triệu poud thuốc hàng năm phải huỷ vì hết hạn hoặc
hỏng. Để quản lý hạn chế thuốc hết hạn sử dụng, các biện pháp được
đề cập đến là có quy trình cho việc gọi hàng, nhận hàng, kiểm soát
chất lượng. Kiểm tra hạn sử dụng khi nhận thuốc, phân chia nhiệm
vụ riêng biệt nhận thuốc và cấp phát, danh sách gọi hàng luôn có sẵn
và danh mục tồn kho luôn có sẵn. Sử dụng màu để phân biệt năm hết
hạn bằng cách quy ước và dán trên vỏ hộp giúp dễ nhận biết
1.3. Tổng quan về các giải pháp can thiệp lên việc sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là công đoạn cuối cùng của chuỗi cung ứng
thuốc trong bệnh viện. Sử dụng thuốc phù hợp làm tăng hiệu quả
điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí. Việc ban

hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù
hợp, đa ngành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây
dựng danh mục thuốc thiết yếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc
độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho cán bộ y tế như là một yêu
cầu bắt buộc. Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và chi trả
cho nhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo
rộng rãi, tránh các chính sách tiếp thị khuyến mãi của các công ty
Dược phẩm sẽ cải thiện được các chỉ số sử dụng thuốc phù hợp.
7


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đố

n nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1
Báo cáo sử dụng thuốc từ tháng 1/2015-12/2015 bao gồm các dữ liệu
nhập, xuất, tồn kho. Báo cáo tồn kho các thuốc nhóm I. Báo cáo nhập
kho thuốc 01/2015-12/2015 để xác định số lần gọi hàng nhập kho.
Báo cáo thời gian gọi hàng, kiểm soát tồn kho. Báo cáo kiểm nhập
hàng tháng. Thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Phiếu theo dõi
nhiệt độ, độ ẩm kho thuốc và tủ mát từ 1/2015-12/2015. Sắp xếp
thuốc trong kho. Hạn dùng của thuốc. Báo cáo kiểm kê từ tháng
01/2015-12/2015
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho
và cấp phát thuốc
Tiêu chuẩn ISO 9001: 2015 [19]. Báo cáo nhập xuất tồn thuốc toàn

viện năm 2015, 2016. Báo cáo nhập-xuất-tồn kho hàng tháng năm
2015, 2016. Kết quả trúng thầu thuốc năm 2015, 2016. Báo cáo, danh
mục gọi hàng và tình hình nhận hàng. Bảng theo dõi nhiệt độ, độ ẩm
kho thuốc và tủ mát. Báo cáo hạn sử dụng của thuốc. Danh mục
thuốc trong kho và sắp sếp thuốc trong kho. Các quy định của Bộ y
tế và Hướng dẫn quốc tế về tồn trữ, cấp phát thuốc.
+ Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh và đánh giá tác động
của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Qui định về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng
kháng sinh trong Bệnh viện, của Bộ y tế và hương dẫn của quốc tế.
2.2. Phƣơn pháp n h ên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu đê giải quyết mục tiêu 1
+ Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc
8


* Biến số nghiên cứu
Mô hình tồn trữ. Số lần gọi hàng trong tháng, thời gian kiểm
nhập và gọi hàng trong tháng. Sự sẵn có của thuốc nhóm I. Kiểm soát
chất lượng, kiểm soát số lượng, số lô, hạn dùng của thuốc gây
nghiện-hướng tâm thần
* Thiết kế nghiên cứu: Từ phần mềm quản lý kho thuốc lấy báo cáo
nhập, xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện.
Từ phần mềm chiết xuất báo cáo nhập thuốc theo ngày, từng tháng từ
01/2015 – 12/2015. Mô hình tồn trữ được xác định nếu thuốc gọi
hàng tháng được xếp vào mô hình P, thuốc nhập hàng > 2 tháng/lần
được xếp vào mô hình tồn trữ Q. Phân tích ABC/VEN để xác định
thuốc nhóm A, B, C. Xin đồng thuận các thuốc nhóm V, E, N từ các
thành viên hội đồng thuốc và điều trị. Ghi nhận các thông tin về thời
gian nhập hàng, thời gian kiểm kê, số lần nhập hàng. Ghi nhận báo

cáo kiểm nhập hàng tháng bao gồm các thông tin: tên thuốc số lượng,
cảm quan chất lượng, số lô, hạn dùng. Ghi nhận nhiệt độ, độ ẩm của
kho thuốc và tủ mát 2 lần/ngày vào thời điểm 9-10 giờ sáng và 2-3
giờ chiều hàng ngày. Khảo sát cắt ngang việc sắp xếp thuốc trong
kho. Ghi nhận các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. Ghi nhận hạn
dùng của thuốc tại thời điểm 31/12/2015. Các thuốc hết hạn sẽ được
tổng hợp vào mỗi quý trong năm. Thời điểm hết hạn được tính cụ thể
là ngày, tháng, năm ghi trên vỏ hộp/vỉ. Trong trường hợp trên vỏ
hộp/vỉ không ghi ngày hết hạn thì thời điểm hết hạn được tính là
ngày cuối cùng của tháng hết hạn ghi trên vỏ hộp/vỉ
+ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bắc Cạn
* Biến số nghiên cứu
- Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý. Cơ cấu kháng sinh theo
phân nhóm. Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng. Cơ cấu kháng sinh
9


nhóm betalactam. Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý.
Cơ cấu kháng sinh nhóm A
* Thiết kế nghiên cứu
- Từ phần mềm quản lý kho thuốc chiết xuất báo cáo nhập,
xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện. Phân
tích ABC danh mục thuốc sử dụng toàn viện. Từ báo cáo xuất thuốc,
tiến hành sắp xếp thuốc theo nhóm tác dụng dược lý theo thông tư
40 Thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc pham vi thanh toán của
quỹ Bảo Hiểm y tế. Tổng hợp thành nhóm theo biến số nghiên cứu
thành bảng bao gồm các thông tin tên nhóm/tên thuốc, đơn vị tính,
số lượng xuất, thành tiền.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho

và cấp phát thuốc
* Biến số nghiên cứu: kiểm soát tồn kho, kiểm nhập và kiểm soát
chất lượng, kiểm nhập và cấp phát thuốc.
*Thiết kế nghiên cứu: Xây dựng quy trình quản lý kho và cấp phát
thuốc căn cứ trên các quy định của Bộ y tế và các hướng dẫn thực
hành tồn trữ, cấp phát thuốc trên thế giới. Áp dụng các quy trình vào
thực hành quản lý tồn trữ tại Bệnh viện. Ghi nhận các kết quả thực
hiện theo các biến số nghiên cứu và tổng hợp kết quả
+ Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh giá
tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
- Xây dựng các yếu tố cốt lõi của trình quản lý sử dụng
kháng sinh bao gồm thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh, chính
sách kháng sinh, quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn
chế kê đơn, quy trình can thiệp trực tiếp và phản hồi, quy trình
chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống.
- Áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn
chế kê đơn và đánh giá hiệu quả can thiệp.

10


CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và tình hình sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015
3.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015

+ Mô hình tồn trữ
Bảng 3.1. Mô hình tồn trữ
Mô hình tồn
SLMH

Tỉ lệ %
Giá trị VNĐ
Tỉ lệ
trữ
Mô hình P
401
91.6
30.020.830.000
99.7
Mô hình Q
37
8.4
101.897.532
0.3
Tổng
438
100
30.122.727.532
100
Nhận xét: Mô hình tồn trữ chủ yếu là mô hình P chiếm đến
91.6%. Mô hình Q chỉ chiếm 8.4%.

Hình 3.1. Dao động tiền tồn kho hàng tháng
Nhận xét: Tồn kho hàng tháng dao động khá lớn thấp nhất
khoảng 3 tỉ VNĐ và cao nhất > 5 tỉ VNĐ.
+ Phân bố thời gian, nhân lực kiểm soát tồn kho
Bảng 3.2. Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho
Tiêu chí
Trung vị
Tứ phân vị

Số lần gọi hàng TB/ tháng
13.0
10.4-14.3
(lần/tháng)
Thời gian kiểm nhập TB/tháng (giờ)
36.5
31.5-38.5
Thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn
10.0
8.8-11.3
kho TB/tháng (giờ)
11


+ Sự sẵn có của các thuốc nhóm I
Bảng 3.3. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I
Tiêu chí
Số thuốc sẵn có (trung vị-tứ phân vị)
Sô thuốc hết hàng tháng (trung vị tứ
phân vị)
Thời gian hết (ngày) (trung vị - tứ
phân vị)

Trung vị

Tứ phân vị

82.5

78.8-87.3

26.5

20.5-28.8

8.5

6.8-9.5

Nhận xét: Số thuốc sẵn có trung bình là 82.5, số thuốc hết
26.5 và thời gian hết trung bình là 8.5 ngày
+ Điều kiện bảo quản
Bảng 3.7. Điều kiện bảo quản thuốc trong kho
Tiêu chí
Số lần nhiệt độ phòng

ko đạt tiêu

chuẩn (lần/tháng)
Số lần độ ẩm ko đạt tiêu chuẩn
(lần/tháng)
Số lần nhiệt độ tủ mát ko đạt tiêu
chuẩn (lần/tháng)

Trung vị

Tứ phân vị

13.5

7.0-18.8

11.5

9.8-14.5

19.0

16.6-21.3

- Sự chính xác trong quá trình cấp phát
Bảng 3.10. Sự chính xác trong quá trình cấp phát
Tiêu chí

Trung vị

Tứ phân vị

Thiếu (số thuốc/tháng)

86.0

71.8 -110.8

Thừa (số thuốc/tháng)

40.5

31.5-51.0

Nhầm hàm lượng (số thuốc/tháng)

32.5

25.0-42.3

Nhầm

4.0

2.8-4.3

lẫn

thuốc

LASA

(số

thuốc/tháng)
12


Nhận xét: Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát tương đối lớn,
bao gồm thiếu thuốc, thừa, nhầm hàm lượng, nhầm do thuốc LASA
3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015
+ Cơ cấu tiền thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Nhận xét: Bệnh viện sử dụng 26 nhóm thuốc. Có 11 nhóm thuốc
chiếm 95% tổng số chi phí sử dụng thuốc của Bệnh viện.

Kháng sinh là nhóm thuốc có chi phí sử dụng lớn nhất,
chiếm 51.9% kinh phí sử dụng thuốc toàn viện.
Bảng 3.11. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
TT
1.

Nhóm thuốc
Kháng sinh điều trị ký sinh
trùng và nhiễm khuẩn

Số

Tỉ lệ

thuốc

(%)

71

16.2

Giá trị
15.623.272.85
8

Tỉ lệ
(%)
51.9

2.

Thuốc tác dụng đối với máu

15

3.4

3.705.921.943

12.3

3.

Thuốc tim mạch

39

8.9

2.088.866.709

6.9

20

4.6

1.956.705.247

6.5

32

7.3

1.421.199.527

4.7

15

3.4

1.430.428.548

4.7

26

5.9

832.134.841

2.8

5

1.1

517.891.762

1.7

28

6.4

512.376.772

1.7

Dung dịch điều chỉnh nước,
4.

điện giải cân bằng acidbase, dung dịch cao phân tử

5.
6.
7.
8.

Thuốc đường tiêu hoá
Thuốc chống ung thư và
điều hoà miễn dịch
Hormon và thuốc điều chỉnh
rối loạn nội tiêt
Thuốc cầm máu và thúc đẻ
Thuốc hạ sốt, giảm đau

9.

chống viêm không Steroid,
điều trị goute, bệnh về khớp

13


10.

Thuốc gây tê, gây mê
Thuốc điều trị bệnh mắt, tai,

11.

mũi, họng

12.

Khác (14 nhóm)
Tổng

15

3.4

348.594.469

1.2

17

3.9

318.921.320

1.1

160

36.5

1.366.413.536

4.5

438

100

30.122.727.532

100

+ Cơ cấu thuốc kháng sinh
Bảng 3.12. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo phân nhóm
TT

Nhóm

Số

Tỉ lệ

Giá trị

Tỉ lệ

thuốc

%

VNĐ

%

1

Beta - lactam

40

56.3

10.161.183.999

65.0

5

Quinolon

5

7.9

4.699.129.025

30.1

6

Lincosamid

2

2.8

346.671.600

2.2

2

Aminoglycoside

4

5.6

190.891.359

1.2

8

Nitro-imidazole

5

7.0

156.743.580

1.0

9

Nhóm khác

15

21.1

89.036.136

0.5

Tổng

71

100

15.623.272.858

100

+ Cơ cấu thuốc nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị theo tác dụng
dược lý
Bảng 3.15. Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý
Tỉ lệ
Giá trị
Tỉ lệ
Nhóm
Số thuốc
%
VNĐ
%
Kháng sinh
12
41.4 13.856.532.789 61.3
Thuốc tác dụng với máu
4
13.8
3.356.590.000
14.8
Tim mạch
3
10.3

1.538.226.700
6.8
Điện giải
4
13.8
1.296.512.685
5.7
Ung thư
1
3.4
958.880.000
4.2
Tiêu hoá
2
6.9
606.702.000
2.7
Hormon
2
6.9
577.545.600
2.6
Thúc đẻ
1
3.4
398.434.490
1.8
Tổng
29
100

22.616.424.264 100
14


+ Cơ cấu kháng sinh nhóm A
Bảng 3.16. Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất
TT
1

Tên hoạt chất
Ciprofloxacin
200mg/400mg

2

Ampicilin/Amoxicillin
+ Sulbactam 1,5g; 1,8g

3

Ticarcillin

+

Số

Giá trị

Tỉ lệ

lƣ ng

VNĐ

%

Lọ

30.344

4,452,404,000

36.5

Lọ

82.785

4,038,778,614

33.1

Lọ

24.295

2,908,299,450

23.9

ĐVT

Acid

clavulanic
4

Ceftazidim 1g

Lọ

9.421

445,165,875

3.7

5

Clindamycin 600mg

Lọ

9.743

346,671,600

2.8

12.191.319.539

100

Tổng
3.2. Đánh

á một số giải pháp can thiệp nâng cao chấ lƣ ng

cung ứng thuốc tại Bệnh viện
3.2.1. Ảnh hưởng của các giải pháp can thiệp lên việc quản lý tồn
kho và cấp phát thuốc
+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp
Bảng 3.18. Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát

Tiêu chí
Số lần gọi hàng TB/
tháng (lần/tháng)
Thời gian kiểm nhập
TB/tháng (giờ)
Thời gian gọi hàng và
kiểm soát tồn kho
TB/tháng (giờ)

tồn kho
Trƣớc CT
(trung vị -tứ
phân vị)

Sau Can thiệp
(trung vị -tứ

phân vị)

P

13.0 (10.4-14.3)

4.0 (3.8-5.3)

0.004

36.5 (31.5-38.5)

16.0 (14.8-17.8)

0.004

10.0 (8.8-11.3)

14.5(13.8-16.5)

0.004

15


+ Sự sẵn có của thuốc nhóm I trong kho trước và sau can thiệp
Bảng 3.19. Sự sẵn có của các thuốc nhóm I
Tiêu chí
Trƣớc CT
Sau CT

Số thuốc sẵn có
112 (109.882.5 (78.8-87.3)
(trung vị-tứ phân vị)
115.3)
Sô thuốc hết (trung vị
26.5 (20.5-28.8)
4.5 (4.0-5.3)
tứ phân vị)
Thời gian hết (ngày)
8.5 (6.8-9.5)
3.5 (3.0-8.8)
(trung vị - tứ phân vị)

P
0.004
0.004
0.053

+ Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp

Hình 3.3. Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp
Nhận xét: Tổng số tiền tồn kho trung bình sau can thiệp giảm có ý
nghĩa thống kê với P < 0.001 so với trước can thiệp.
+ Điều kiện bảo quản thuốc trong kho trước và sau can thiệp
Bảng 3.25. Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho
Trƣớc CT
Sau CT
P
trung vị - tứ
trung vị - tứ

Tiêu chí
phân vị
phân vị
Số lần nhiệt độ phòng
13.5 (7.0-18.8)
1.0 (0-3.5)
ko đạt tiêu chuẩn/tháng
Số lần độ ẩm ko đạt
11.5 (9.8-14.5)
2.5 (2.0-3.8)
0.004
tiêu chuẩn/tháng
Số lần nhiệt độ tủ mát
19.0 (16.6-21.3)
3.5 (2.8-4.5)
0.004
ko đạt tiêu chuẩn/tháng
+ Hiệu quả kiểm soát hạn dùng
16


Bảng 3.28. Hiệu quả kiểm soát hạn dùng
Trƣớc CT

Sau CT

P

Tổng số thuốc hết hạn sử
dụng

64

20

-

Số thuốc hết hạn trung
bình/Quý (Trung vị-tứ
phân vị)

15.5 (12-20.5)

5 (3.3-6.8)

0.021

Số tiền hết hạn trung
bình/quý (triệu VNĐ)

8.8 (6.4 -13.9)

0.2 (0.7 – 1.0)

0.021

Tiêu chí

+ Sự chính xác trong quá trình cấp phát
Qui trình cấp phát thực hiện 2 lần kiểm. Kết quả sự chính

xác trong quá trình cấp phát thuốc được trình bày ở bảng dưới.
Bảng 3.29. Sự chính xác trong quá trình cấp phát
TCT
Trung vị -tứ phân
vị

SCT
Trung vị -tứ
phân vị

P

Số thuốc thiếu

86.0 (71.8 -110.8)

20 (14.5-24.3)

0.004

Số thuốc thừa

40.5 (31.5-51.0)

8.5(6.8-11.5)

0.004

Nhầm hàm lượng

32.5 (25.0-42.3)

4.0(3.8-6.3)

0.004

Nhầm lẫn thuốc
LASA

4.0 (2.8-4.3)

1 (0-1)

-

Tiêu chí

3.2.2. Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh
giá tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại
Bệnh viện
+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp
Năm 2016 có 1 kháng sinh mới được đưa vào sử dụng
Ceftizoxim thuộc nhóm hạn chế sử dụng. Kết quả như sau:
17


Bảng 3.36. Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước-sau can thiệp
DDD/1000

Tên thuốc

ƣờng-ngày hàng tháng

P

(trung vị - tứ phân vị)

Trƣớc CT

Sau CT

Clindamycin

15.2 (14.3 - 16.9)

7.7 (7.1 - 8.10)

< 0.001

Ticarcillin + Clavulanic

15.1 (14.0-18.6)

7.2 (6.6 - 10.3)

< 0.001

Ceftizoxim

13.2 (9.2 - 17.0)

4.9 (4.2 - 5.0)

< 0.001

Nhận xét: - Trung vị số liều DDD/1000 giường-ngày của cả 3 kháng
sinh đều giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiệp (P <0.001).
+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh theo từng khoa trước và sau can
thiệp
+ Mức độ tiêu thụ Clindamycin
Bảng 3.40. Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp

DDD/1000
Tên khoa
Ngoại Chấn Thương
Khoa Khác (trung
bình±SD)

ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị)

P

Trƣớc CT

Sau CT

183.9 (151.0 - 201.1)

60.5 (56.1 - 67.0)

< 0.001

22.3 ± 30.9

54.0 ± 10.3

-

HSTC + Chống độc

-

23.1±5.1

-

Da Liễu

-

17.0±5.2

-

Nội tổng hợp

-

12.0±3.9

-

18.9 ± 29.7

-

-

3.4 ± 6.9

1.9±4.2

-

Răng
Cấp cứu

* Mức độ tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic theo khoa
trước và sau can thiệp

18


Bảng 3.41. Mức độ tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic theo khoa
trước và sau can thiệp
DDD/1000
Khoa

ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị-tứ phân vị)

P

Trƣớc CT

Sau CT

Ngoại Tổng hợp

84.0 (74.7 - 98.3)

47.4 (38.7 - 66.2)

0.001

Ngoại Chấn Thương

85.3 (68.3-110.1)

46.6 (37.9 - 57.6)

0.004

2.6 ± 3.5

2.0 ± 0.0

-

Khác ( TB±SD)

Nhận xét: Khi can thiệp mức độ tiêu thụ kháng sinh ở 2 khoa giảm
có ý nghĩa thống kê tại khoa Ngoại Chấn Thương và khoa Ngoại
tổng hợp.
* Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp
Bảng 3.42. Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và khi can thiệp

DDD/1000
Tên khoa

ƣờng-ngày hàng tháng

(trung vị - tứ phân vị)

P

Trƣớc CT

Sau CT

18.2± 2.1

38.7±2.5

0.000

Cấp cứu

40.3 (27.8 -70.5)

31.8 ( 26.0 – 42.8)

0.317

ĐTTC và CĐ

19.0 ( 9.0 – 27.2)

20.7 (17.4 – 27.7)

0.505

Khác (TB±SD)

69.6±117

2.4±0.01

-

Nhi (Số g/số BN)

19


Chƣơn 4. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về thực trạng tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng

sinh thuốc tại Bệnh viện
4.1.1. Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc
Mô hình tồn trữ: Bệnh viện có hai mô hình tồn trữ: mô hình P
và mô hình Q. Qua phân tích mô hình tồn trữ chúng tôi thấy các
thuốc tồn trữ theo mô hình P chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của thủ
kho, không tính lượng dự trữ tối thiếu, lượng tồn kho tối đa để tính
lượng hàng cần đặc cho mỗi chu kỳ theo khuyến cáo của WHO. Vì
vậy lượng tồn kho cuối tháng lớn làm tăng gánh nặng cho công tác
bảo quản, tăng chi phí tồn trữ đặc biệt là các thuốc không thiết yếu
+ Công tác cấp phát thuốc
Thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho: Số lần gọi
hàng trung bình hàng tháng tương đối nhiều 13 lần/tháng, thời gian
kiểm nhập và kiểm soát tồn kho trung bình là 36.5 giờ và 10.5 giờ
tương ứng. Mặc dù số lượng tồn kho hàng tháng tương đối lớn, song
số lần gọi hàng trong tháng nhiều, vì vậy, việc áp dụng công thức
tính toán lượng hàng tồn kho tối đa, tồn kho tối thiểu và xác định mô
hình tồn kho với từng loại thuốc căn cứ vào tình hình cấp phát thuốc
tại mỗi thời điểm là cần thiết để giảm số lần gọi hàng và thời gian
kiểm nhập cũng như kiểm soát tồn kho. Phân tích sự chính xác trong
quá trình cấp phát thuốc cho thấy nhầm lẫn do cấp phát nhầm thuốc
thể hiện qua số thuốc thiếu và thừa khá lớn. Kết quả từ một nghiên
cứu lỗi trong cấp phát cho thấy lỗi trong cấp phát thường là do cấp
phát sai thuốc hoặc nhầm hàm lượng [14]. Kết quả khảo sát của
chúng tôi cũng cho thấy nhầm thuốc và nhầm hàm lượng là những
sai sót phổ biến trong cấp phát thuốc.

20


4.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh

Kinh phí sử dụng thuốc tập trung chủ yếu vào 12 nhóm
thuốc. Đứng đầu là nhóm kháng sinh và kháng khuẩn với chi phí
chiếm 51.9% tổng tiền thuốc của Bệnh viện. Phân tích chi tiết cơ cấu
thuốc kháng sinh kết quả cho thấy, kháng sinh nhóm betalactam là
nhóm có số thuốc và kinh phí sử dụng cao nhất chiếm 56.3% và 65%
tương ứng. Phân tích chi tiết cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam kết
quả là, kháng sinh nhóm Penicillin đứng thứ 2 về số lượng thuốc
nhưng chiếm tỉ lệ cao nhất về giá trị với 27.5% và 41.3% tương ứng.
Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh đứng
thứ 1 về số lượng và đứng thứ 3 về giá trị. Penicillin kháng trực
khuẩn mủ xanh chỉ có 1 thuốc chiếm 2.5% số lượng nhưng chiếm
đến 33.0% về giá trị.
4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT
LƢỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
BẮC KẠN
+ Can thiệp lên tồn trữ, cấp phát thuốc: Với qui trình gọi hàng và
kiểm soát tồn kho, số lần gọi hàng trung bình hàng tháng, số giờ
kiểm nhập, thời gian gọi hàng và kiểm soát tồn kho đều giảm sau can
thiệp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với việc thực hiện
nhiều biện pháp phối hợp với thực hiện 2 lần kiểm tra tỉ lệ sai sót
trong quá trình cấp phát sau can thiệp giảm so với trước can thiệp.
Với qui trình đã xây dựng, thuốc có hạn sử dụng ngắn được theo dõi
và thực hiện các biện pháp tích cực nhằm giảm thiểu thuốc hết hạn
sử dụng là giải pháp có thể áp dụng trong khi chưa có hệ thống phần
mềm hỗ trợ cho việc kiểm soát tự động.
+ Về ảnh hƣởng của chƣơn rình q ản lý sử dụng kháng sinh
lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Sau khi áp dụng giải pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử
dụng mức độ tiêu thụ toàn viện cả ba kháng sinh trong nhóm hạn chế
21

kê đơn nhóm A đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.
Mặc dù không đánh giá trực tiếp được việc giảm mức độ tiêu thụ
kháng sinh này lên mức độ đề kháng, tỉ lệ sử dụng hợp lý, tác dụng
không mong muốn nhưng một số nghiên cứu đã chứng minh việc
giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh đều làm tăng mức độ nhạy cảm của
vi khuẩn, giảm chi phí, giảm tác dụng không mong muốn và giảm chi
phí mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

22


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. KẾT LUẬN
1.1. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng
sinh tại Bệnh viện
Mô hình tồn trữ: Mô hình P chiếm 91.6%, mô hình Q chiếm
8.4% về số lượng mặt hàng
Nhóm kháng sinh và kháng khuẩn với chi phí chiếm 51.9% tổng tiền
thuốc của Bệnh viện. Kháng sinh nhóm betalactam có kinh phí sử
dụng chiếm 56.3%.
1.2. Về các giải pháp can thiệp nâng cao chấ lƣ ng cung ứng
thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn
+ Giải pháp can thiệp lên tồn trữ, cấp phát thuốc
Số thuốc nhóm I sẵn có trung bình tăng, số thuốc hết và thời
gian thuốc hết giảm có ý nghĩa thống kê. Số lần nhiệt độ phòng, độ
ẩm và nhiệt độ trong tủ mát trung bình hàng tháng không đạt tiêu
chuẩn giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Tổng số
thuốc hết hạn sử dụng, và số tiền thuốc hết hạn đều giảm khi có can

thiệp. Nhầm lẫn trong quá trình cấp phát giảm.
+ Kết luận về ảnh hƣởng của chƣơn

rình quản lý sử dụng

kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
Khi can thiệp số liều DDD/1000 giường – ngày của cả 3
kháng sinh đều giảm có ý nghĩa thống kê.
2. KIẾN NGHỊ
- Bệnh viện cần tăng cường áp dụng công nghệ thông tin và tự
động hoá trong việc quản lý tồn trữ
- Bệnh viện cần đưa công nghệ thông tin vào kiểm soát việc
cung ứng và sử dụng kháng sinh
23