Chapter 1 pathways of the pulp expert consult

CHAPTER

1

Chẩn Đoán
LOUIS H. BERMAN and GARY R. HARTWELL

CHAPTER OUTLINE
NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN
Lý Do Đến Khám
Tiền Sử Bệnh
Tiền Sử Răng Miệng

KHÁM VÀ THỬ NGHIỆM
Khám Ngoài Miệng Và Khám Trong Miệng
Thử Nghiệm Tủy
Các Thử Nghiệm Đặc Biệt

NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN
Hầu hết trong các thế kỷ trước, Dr. Hermann Prinz đã viết: “
Mục tiêu của nha khoa lâm sàng… là thực hiện các biện pháp
phòng ngừa, loại bỏ các cơn đau, và chữa bệnh. Các mục tiêu
này không thể đạt được chỉ với việc sử dụng một số công thức
điều trị hay các quy trình cơ học, mà chúng còn phải dựa trên
nền tảng kiến thức chuyên sâu về bệnh lý lâm sàng.” Tuyên bố
này trở thành một kim chỉ nam trong chẩn đoán. Nhưng các dữ
liệu khoa học đến hiện nay vẫn chưa đủ để tạo ra một chẩn đoán
lâm sàng chính xác. Dữ liệu cần được diễn dịch và thực hiện
nhằm xác định thông tin nào là rõ nét, thông tin nào còn nghi
ngờ. Trên thực tế, quy trình xác định sự hiện hữu của một bệnh
lý nha khoa là sự kết hợp của nghệ thuật và khoa học nhằm tạo

nên một chẩn đoán chính xác.
Mục tiêu của chẩn đoán là xác định vấn đề nào bệnh nhân
đang có, và tại sao bệnh nhân lại có vấn đề đó. Chính từ đây sẽ
hướng bác sĩ đến điều trị nào cần thực hiện. Không có một điều
trị phù hợp nào được khuyến cáo cho tới khi trả lời được tất cả
các câu hỏi “tại sao” trên lâm sàng. Do đó, một cách tiếp cận có
khoa học, rõ ràng và hệ thống là cần thiết.
Quy trình để thực hiện chẩn đoán có thể chia ra làm 5 giai
đoạn:
1. Bệnh nhân nói cho nhà lâm sàng biết vì sao bệnh nhân đến.
2. Nhà lâm sàng hỏi bệnh nhân về các hội chứng và tiền sử
dẫn tới cuộc hẹn này.
3. Nhà lâm sàng thực hiện các test lâm sàng khách quan.
4. Nhà lâm sàng kết hợp các thông tin khách quan với các chi
tiết chủ quan để tạo ra một chẩn đoán phân biệt.

2

Chẩn Đoán Hình Ảnh
Gãy Chân Răng Và Nứt
Đau Quy Chiếu
PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CÁC BỆNH LÝ TỦY VÀ CẬN
CHÓP
Bệnh Lý Tủy
Bệnh Lý Chóp
Cơn Đau Không Do Răng

5. Nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác định.
Thông tin là sự kết hợp của cách tiếp cận có tổ chức và hệ
thống, đòi hỏi các phân tích lâm sàng rõ ràng. Nhà lâm sàng cần

phải tiếp cận vấn để bằng cách chọn lọc các câu hỏi cho bệnh
nhân và làm thế nào để hỏi các câu hỏi quyết định. Chú ý lắng
nghe là tiên quyết để bắt đầu vẽ nên được hình ảnh vấn đề mà
bệnh nhân đang gặp phải. Các test chẩn đoán được sử dụng là
khoa học đằng sau việc tạo nên một chẩn đoán xác định.
Không thể chỉ sử dụng nghệ thuật hay khoa học một mình.
Thiết lập được chẩn đoán phân biệt trong nội nha đòi hỏi kiến
thức chắc chắn, kỹ năng và khả năng phỏng vấn tương tác với
bệnh nhân trong buổi khám. Việc đặt câu hỏi, lắng nghe, thử
nghiệm test, diễn dịch và cuối cùng là trả lời cho câu hỏi chủ đề
“ tại sao” sẽ đưa nhà lâm sàng tới chẩn đoán chính xác và tăng
thành công cho kế hoạch điều trị.

Lý Do Đến Khám
Khi bệnh nhân tới khám nha khoa, rất cần thiết họ phải
chuẩn bị thông tin về tiền sử bệnh lý và nha khoa (Hình 1-2 và
1-2). Các mẫu khai này cần được kí và ghi ngày tháng bởi chính
bệnh nhân, cung cấp cho nhà lâm sàng các thông tin để tiện tìm
hiểu lại (Xem chương 11).
Lý dó mà bệnh nhân tới khám thường quan trọng như các
bài test chẩn đoán. Các yếu tố này quyết định cho chẩn đoán
chính xác của nhà lâm sàng. Nếu không có các nhân tố chỉ
hướng và trực tiếp, các quan sát khách quan có thể dẫn tới một
chẩn đoán không chính xác.


TELL US ABOUT YOUR SYMPTOMS
LAST NAME

FIRST NAME

1. Are you experiencing any pain at this time? If not, please go to question 6.

Yes

No

2. If yes, can you locate the tooth that is causing the pain?

Yes

No

3. When did you first notice the symptoms?
4. Did your symptoms occur suddenly or gradually?
5. Please check the frequency and quality of the discomfort, and the number that most closely
reflects the intensity of your pain:

LEVEL OF INTENSITY
(On a scale of 1 to 10)
1 = Mild 10 = Severe
1

2

3

4

5

FREQUENCY

6

7

8

9

10

QUALITY

Constant

Sharp

Intermittent

Dull

Momentary

Throbbing

Occasional

Is there anything you can do to relieve the pain?

Yes

No

If yes, what?
Is there anything you can do to cause the pain to increase?

Yes

No

If yes, what?
When eating or drinking, is your tooth sensitive to:

Heat

Cold

Sweets

Does your tooth hurt when you bite down or chew?

Yes

No

Does it hurt if you press the gum tissue around this tooth?

Yes

No

Does a change in posture (lying down or bending over) cause your tooth to hurt?

Yes

No

6. Do you grind or clench your teeth?

Yes

No

7. If yes, do you wear a night guard?

Yes

No

8. Has a restoration (filling or crown) been placed on this tooth recently?

Yes

No

9. Prior to this appointment, has root canal therapy been initiated on this tooth?

Yes

10. Is there anything else we should know about your teeth, gums, or sinuses that would assist us in our
diagnosis?

Signed: Patient or Parent

Date

Hình. 1-1 Bảng câu hỏi cho bệnh nhân miêu tả các triệu chứng răng miệng của mình.

No


TELL US ABOUT YOUR HEALTH
LAST NAME

FIRST NAME

How would you rate your health?

Please circle one.

Excellent

Good

Fair

Poor

When did you have your last physical exam?

If you are under the care of a physician, please give reason(s) for treatment.

Physician’s Name, Address, and Telephone Number:
Name

Address

City

State

Zip

Telephone

Have you ever had any kind of surgery?

Yes

If yes, what kind?

No

Date
Date

Have you ever had any trouble with prolonged bleeding after surgery?

Yes

Do you wear a pacemaker or any other kind of prosthetic device?

Yes

Are you taking any kind of medication or drugs at this time?

Yes

No

Yes

No

No
No

If yes, please give name(s) of the medicine(s) and reason(s) for taking them:
Name

Reason

Have you ever had an unusual reaction to an anesthetic or drug (like penicillin)?
If yes, please explain:
Please circle any past or present illness you have had:
Alcoholism
Allergies
Anemia

Asthma

Blood pressure
Cancer
Diabetes
Drug dependency

Epilepsy
Glaucoma
Head/Neck injuries
Heart disease

Hepatitis
Herpes
Immunodeficiency
Infectious diseases

Are you allergic to Latex or any other substances or materials?

Kidney or liver
Mental
Migraine
Respiratory

Rheumatic fever
Sinusitis
Ulcers
Venereal disease

Yes

No

Yes

No

If so, please explain
If female, are you pregnant?
Is there any other information that should be known about your health?

Signed: Patient or Parent

Hình. 1-2 Bảng câu hỏi về sức khoẻ tổng quát cung cấp cho bệnh nhân.

Date:



CHA P TER 1 • Chẩn Đoán
Nhà lâm sàng có thể tìm tháy các bệnh lý nha khoa, nhưng nó có
thể không phải là điều kiện bệnh lý đang khiến bệnh nhân tới
khám. Đầu tư tìm hiểu về các lý do tới khám của bệnh nhân có
thể cho biết vấn đề này của bệnh nhân là hậu quả của một tình
trạng y khoa hay là kết quả của một điều trị nha khoa mới thực
hiện. Đôi khi, lý do đến khám chỉ đơn giản là một nhà lâm sàng
khác đã khuyên bệnh nhân răng anh ta/cô ta có vấn đề răng
miệng trong khi bệnh nhân không có bất cứ triệu chứng nào. Do
đó, nhà lâm sàng cần phải rất chú ý tới lý do chính mà bệnh
nhân phàn nàn, xác định thời gian của vấn đề và hỏi bệnh nhân

các câu hỏi khác bao gồm cả tiền sử và bệnh sử. Để có thể tham
khảo trong tương lai hoặc nghi ngờ về chẩn đoán, các lý do mà
bệnh nhân tới khám cần được ghi lại, và theo cách diễn giải của
bệnh nhân.

5

medical Conditions That Warrant modification
of Dental Care or Treatment

Tiền Sử Bệnh
Nhà lâm sàng có trách nhiệm tìm hiểu về tiền sử bệnh một cách
đầy đủ đối với từng bệnh nhân. Có rất nhiều ví dụ về mẫu dạng
tiền sử bệnh, từ nhiều nguồn, hoặc mỗi bác sĩ lâm sàng có thể tự
thiết kế mẫu khai cho bệnh nhân. Sau khi bệnh nhân hoàn thiện
mẫu khai này, nhà lâm sàng sẽ xem xét các câu trả lời. Mỗi
bệnh nhân cần được hỏi lại vào mỗi lần tới khám để xác định họ
có thay đổi về thuốc sử dụng hoặc tiền sử bệnh lý hay không. Sự
cập nhật thường xuyên và đầy đủ tiền sử của bệnh nhân là vô
cùng cần thiết nhất là các bệnh nhân nhiều năm sau mới gặp
lại.35,56
Đo mạch và huyết áp cần được thực hiện ở mỗi bệnh nhân
cho mỗi lần khám. Tăng huyết áp hoặc mạch đập nhanh có thể
cho thấy bệnh nhân lo lắng, do đo đòi hỏi một quy trình giảm
stress, hoặc cũng có thể cho thấy bệnh nhân có vấn đề về tăng
huyết áp hoặc tim mạch khác. Cũng cần phải ghi nhận các dấu
hiệu sống vào mỗi lần điều trị đối với các bệnh nhân có vấn đề y
khoa đặc biệt. Nhiệt độ của bệnh nhân như sốt hoặc các dấu
hiệu nhiễm khuẩn cũng cần được kiểm tra.42,56,78
Nhà lâm sàng cần đánh giá câu trả lời của bệnh nhân với bảng

câu hỏi sức khoẻ dưới hai mức độ: (1) Các tình trạng y khoa và
các thuốc đang sử dụng có ảnh hưởng tới cách thức chăm sóc
nha khoa sẽ thực hiện và (2) các tình trạng y hoa này có thể bao
gồm các bệnh lý răng miệng hay không.
Bệnh nhân với các tình trạng y khoa nguy hiểm đòi hỏi sự
thay đổi cách thức điều trị nha khoa hoặc thay đổi kế hoạch điều
trị (Box 1-1).
Bên cạnh đó, nhà lâm sàng nên cẩn thận nếu bệnh nhân dị
ứng thuốc hoặc các sản phẩm nha khoa, có khớp giả, hoặc cấy
ghép nội tạng hoặc dùng thuốc có tương tác xấu với các chất
gây tê tại chỗ, giảm đau và kháng sinh.
Những điều trên có vẻ rắc rối nhưng chúng nhấn mạnh tầm
quan trọng của việc tìm hiểu chuyên sâu và đầy đủ tiền sử bệnh
trước khi bắt đầu điều trị nha khoa. Có rất nhiều bài báo khoa
học và tạp chí cung cấp các phương pháp phù hợp để sử dụng
cho bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt. Các nguồn này cung
cấp chi tiết về các tình trạng y khoa khác nhau và sự thay đổi
cách thức điều trị nha khoa như thế nào cho phù hợp

Rất nhiều tình trạng y khoa có các biểu hiện trong miệng,
cần hết sức lưu ý để đưa ra chẩn đoán chính xác. Nhiều biến đổi
mô mềm trong miệng xảy ra do dùng thuốc điều trị các vấn đề y
khoa khác. Nhiều ví dụ về tác dụng phụ của thuốc là viêm
miệng, khô miệng, ban đỏ dưới niêm mạc, bầm, tổn thương
niêm mạc dạng lichen, và chảy máu mô mềm.Khi đã đưa ra
được chẩn đoán chính xác, nhà lâm sàng phải chú ý tới tình
trạng y khoa có thể cho thấy các biểu hiện lâm sàng giống như
các tổn thương bệnh lý miệng. Ho lao bao gồm nổi hạch bạch
huyết ở cổ và hàm dưới khiến có thể chẩn đoán sai rằng hạch
hình thành do nhiễm trùng răng.U bạch huyết cũng cho thấy có

các vùng sưng bạch huyết như trên. Bệnh nhân rối loạn miễn
dịch và bệnh nhân có tiểu đường không kiểm soát có thể có các
áp xe trong khoang miệng, cần được phân biệt với áp xe do
răng. Bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt, thiếu máu ác tính, ung
thư bạch cầu thường mất cảm giác các mô mềm trong miệng.
Các biểu hiện này thường khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn
khi bệnh lý răng miệng khác cũng có ở cùng một vùng trong
miệng. Thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm là một yếu tố phức
tạp gây cơn đau xương, giống như cơn đau răng và mất xương lá
trên phim chụp, cũng như các tổn thương có nguồn gốc nội nha.
Đau tuỷ có thể gây lung lay răng không có lý do. Xạ trị ở vùng
đầu và cổ có thể tăng cảm giác răng và hoại tử xương. Đau dây
thần kinh số 5, đau quy chiếu do đau tim, xơ cứng cũng có biểu
hiện giống đau răng (Xem chương 3). Viêm xoang hàm trên cấp
là tình trạng gây bối rối trong chẩn đoán phổ biến vì nó có biểu
hiện giống đau răng ở một phần tư hàm trên phía sau. Trong
trường hợp này, các răng ở vùng liên quan thường có nhạy cảm
cao với lạnh và gõ, rất giống triệu chứng của cơn đau tuỷ. Điều
này cho tháy nhà lâm sàng cần hết sức lưu ý giữa chẩn đoán các
bệnh lý nha khoa với các bệnh lý y khoa đi kèm.


6

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

Nếu sau khi hoàn thiện khám răng, các thử nghiệm chủ quan
khách quan, lâm sàng, các phim chụp không cho thấy được chẩn
đoán cho nguyên nhân răng nghi ngờ, có thể cho rằng đó là do
vấn đề y khoa hiện hữu của bệnh nhân. Bên cạnh đó, việc tham

khảo ý kiến của bác sĩ điều trị cho bệnh nhân cũng nên được
thực hiện.

Tiền Sử Răng Miệng
Thời gian tuần tự xảy ra các sự kiện dẫn tới lý do đến khám của
bệnh nhân được ghi lại và gọi là bệnh sử hay tiền sử răng miệng.
Thông tin này có thể giúp bác sĩ định hướng loại test chẩn đoán
nào cần thực hiện. Bệnh sử bao gồm các hội chứng trong quá
khứ và hiện tại, cũng như các quy trình hoặc chấn thương có thể
gây ra lý do bệnh nhân than phiền. Các thông tin cần được ghi
lại dưới dạng văn bản. Có thể sử dụng các mẫu sẵn trong quá
trình hỏi bệnh sử và khám chẩn đoán. Thường sử dụng S.O.A.P
có nghĩa là kế hoạch đánh giá chủ quan khách quan cho quá
trình chẩn đoán. Ngoài ra còn có các khía cạnh khác được xây
dựng như các phần mềm xử lý cho phép ghi lại dưới dạng tập
tin điện tử quy trình và thông tin chẩn đoán (Hình 1-3 và 1-4).

Tiền Sử Và Vấn Đề Hiện Tại
Đối thoại giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng nên tập trung vào các
chi tiết khiến gây ra lý do chính đến khám. Đoạn đối thoại cần
được định hướng bởi nhà lâm sàng để có được các thông tin thời
gian cụ thể và chính xác về hội chứng mà bệnh nhân gặp phải
cũng như sự phát triển của chúng. Để giúp thông tin rõ ràng
hơn, đầu tiên bệnh nhân điền vào mẫu khai tiền sử răng miệng.
Sau đó, dựa vào bản mẫu này, nhà lâm sàng sẽ quyết định cách
tiếp cận nào sẽ sử dụng để hỏi bệnh nhân. Sự phỏng vấn này đầu
tiên sẽ xác định cái gì đã xảy ra nhằm cố gắng xác định sau đó
tại sao vấn đề đó lại xảy ra để đặt mục đích xác định cái gì là
cần thiết để giải quyết lý do đến khám của bệnh nhân.
Phỏng Vấn Về Tiền Sử Nha Khoa

Sau khi bắt đầu cuộc nói chuyện và xác định bản chất của phàn
nàn, nhà lâm sàng tiếp tục cuộc hội thoại bằng cách ghi lại các
di chứng của các hoạt động trước đó nhằm đánh giá vấn đề.
Tiền sử răng miệng được chia ra thành 5 hướng cơ bản để hỏi:
định vị, bắt đầu, cường độ, các yếu tố kích thích và thời gian
kéo dài.

Định Vị : “ Bạn có thể chỉ răng nào đau được không?” Thường
thì bệnh nhân có thể chỉ hoặc “gõ” vào răng bị tác động.
Điều này là một yếu tố quan trọng cho bác sĩ vì nó giúp định
hướng đâu là nguyên nhân gây ra bệnh lý cho răng đó. Bên
cạnh đó, sự định vị cho phép các thử nghiệm chẩn đoán tập
trung nhiều hơn vào răng này. Khi các hội chứng không
được đinh vị rõ, chẩn đoán sẽ khó khăn hơn.
Sự bắt đầu : “Hội chứng đó xuất hiện lần đầu tiên khi nào?”
Một bệnh nhân có hội chứng có thể nhớ được chúng bắt đầu
từ khi nào. Đôi khi, bệnh nhân có thể nhớ vấn đề bắt đầu
như thế nào: Có thể đau tự nhiên, xuất hiện sau khi khám
răng để trám, chấn thương cũng có thể là một nguyên nhân,
hoặc cắn vào vật cứng thì các hội chứng này bắt đầu. Tuy
nhiên, nhà lâm sàng nên tránh đưa ra một chẩn đoán sớm chỉ
dựa trên các yếu tố trên. Các dữ kiện này chỉ góp phần cải
thiện quy trình chẩn đoán.
Cường độ :“ Cơn đau ở mức độ nào?” Điều này giúp đánh giá
được cơn đau của bệnh nhân nhiều thế nào. Nhà lâm sàng có
thể hỏi, “ Với thước đo 1-10, trong đó 10 là nặng nhất thì
bạn đánh giá triệu chứng của mình ở mức nào? Theo lý
thuyết, một bệnh nhân có thể diễn tả “ cơn đau kinh khủng
khi nhai” hoặc nhạy cảm với lạnh nhưng thực tế chỉ cho
điểm cơn đau đó 2-3 điểm. Hội chứng này thường trái ngược

hoàn toàn với dạng hội chứng có thể xảy ra trong khi ngủ.
Thường cường độ được đo một cách chủ quan bởi cần gì để
giảm đau ngay, ví dụ như acetaminophen so với narcotic.
Cường độ có thể ảnh hưởng tới quyết định thực hiện nội nha
hay không.
Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ cơn đau : “ Cái gì tạo ra và
giảm các hội chứng?” Ăn nhai hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ
thường là những yếu tố kích hoạt cho các cơn đau răng.
Bệnh nhân có thể cho biết uống đồ lạnh hoặc nhai cắn có thể
khiến “đau”. Bệnh nhân cũng có thể nói đôi khi cơn đau chỉ
do một hành động cắn đơn thuần. Nhiều khi bệnh nhân cũng
đem tới phòng nha thức uống lạnh trong tay và cho rằng các
triệu chứng giảm nhanh khi ngậm nước lạnh. Một số triệu
chứng có thể được loại bỏ bằng cách không dùng thuốc
(Xem chương 19). Cần ghi chú rằng các bệnh nhân sử dụng
chất giảm đau narcotic có thể có các phản hồi khác biệt với
các câu hỏi và test chẩn đoán, điều này có thể ảnh hưởng
tính khách quan của kết quả chẩn đoán. Các yếu tố kích
thích và giảm nhẹ có thể giúp xác định các test chẩn đoán
nào là phù hợp để có được một chẩn đoán khách quan.
Thời gian : “ Các triệu chưng này kết thúc ngay hay kéo dài sau
khi bị kích ứng?” Sự khác biệt giữa cảm giác lạnh chỉ
thoáng qua và kéo dài nhiều phút có thể xác định chỉ cần sửa
chữa phục hồi hư hỏng hay phải điều trị nội nha. Thời gian
triệu chứng kéo dài sau khi kích thích nên được ghi lại như
là cảm giác kéo dài bao lâu theo đơn vị giây hoặc phút.


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

Hình. 1-3 Mẫu thăm khám có thể giúp ích trong việc khai thác tiền sử răng miệng bệnh nhân. (Courtesy Dr. Ravi Koka, San Francisco,
Calif.)

7


8

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

Hình. 1-4 Phần mềm khai thác bệnh và lưu trữ thông tin bệnh nhân. (Courtesy PBS Endo, Cedar Park, Texas.)


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

9

Hình. 1-5 A, Khối sưng vùng răng
nanh bên trái bao gồm cả mắt trái. B,
Khối sưng của môi trên và mất
rãnh múi môi bên trái cho thấy
nhiễm trùng răng nanh.

A

B

Khi hoàn thành tiền sử răng miệng, nhà lâm sàng sẽ hiểu rõ
hơn vấn đề than phiền của bệnh nhân và tập trung và việc đánh
giá chẩn đoán khách quan, cho dù pha chủ quan của việc chẩn

đoán chưa hoàn thiện và tiếp tục sau nhiều pha đánh giá khoa
học và thử nghiệm.

KHÁM THỬ NGHIỆM
Khám Ngoài Miệng
Quy trình chẩn đoán cơ bản bao gồm việc nhà lâm sàng quan sát
bệnh nhân khi bắt đầu vào cuộc khám. Các dấu hiệu hạn chế của
cơ thể có thể được phô bày, ví dụ như sự mất cân đối khuôn mặt
và cổ khi có khối sưng. Một vùng sưng ở mặt có thể được xác
định nhiều lần bằng cách sờ nắn khi có một phần u cục xuất
hiện một bên. Khi có phần sưng ở cả 2 bên, thông thường sẽ
được phát hiện và thông báo bởi chính bệnh nhân; tuy nhiên,
đây cũng có thể là dấu hiệu của một căn bệnh hệ thống hoặc là
hệ quả của một quá trình phát triển. Sờ nắn cho phép nhà lâm
sàng xác định vị trí khối u là tại chỗ hay lan toả, cứng chắc hay
lồi lõm- đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định phương
pháp điều trị phù hợp.
Sờ nắn các hạch bạch huyết dưới hàm và cổ là một phần
không thể thiếu của quy trình khám. Nếu có các hạch cứng chắc
và mềm dọc theo khối sưng mặt và tăng nhiệt độ, đây có thể là
dấu hiệu nhiễm trùng. Quy trình bệnh lý sẽ được chuyển từ
trạng thái từ một răng nguyên nhân tại chỗ tới việc lan toả trong
cả hệ thống.
Khối sưng ngoài mặt do răng điển hình là kết quả của một
nguyên nhân nội nha vì khối sưng lan toả mặt từ áp xe nha chu
rất hiếm. Các khối sưng không do răng phải luôn được xem như
chẩn đoán phân biệt nếu không tìm thấy răng nguyên nhân. Vấn
đề này sẽ được đề cập trong chương tiếp theo.

Hình. 1-6: Khối sưng mặt ngoài kết hợp với áp xe cận chóp của

răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên trái.

Một sự thay đổi khuôn mặt dễ thấy nữa đó là sự mất rãnh
mũi môi ở một bên mũi (Hình 1-5), đây có thể là một dấu hiệu
sớm của tình trạng nhiễm trùng khoảng răng nanh. Hoại tử tuỷ
và bệnh lý cận chóp kết hợp một răng nanh hàm trên có thể
được coi là nguồn gốc của vấn đề. Răng cửa giữa hàm trên dài
hơn có thể kết hợp với khoảng nhiễm trùng răng nanh, nhưng
thông thường hầu hết các khối sưng ngoài mặt kết hợp với các
răng cửa hàm trên tạo ra một khối sưng môi trên và nền mũi.
Nhiễm khuẩn mặt sẽ được đề cập chi tiết trong chương 15.
Khi một vùng nào đó trong miệng bị ảnh hưởng, khối sưng
sẽ vượt ra ngoài miệng ở vùng sau má (Hình 1-6). Các khối
sưng này thường kết hợp với các nhiễm trùng nguồn gốc chóp
chân răng ngoài của các răng hàm nhỏ hàm trên và các răng hàm
lớn hàm trên và hàm nhỏ hàm dưới (Hình 1-7_ cũng như các
răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Răng hàm lớn thứ hai và thứ
ba hàm dưới có thể bị ảnh hưởng, nhưng ổ nhiễm trùng kết hợp
với hai răng này thường có xu hướng tiến về phía trong. Đối với
các nhiễm trùng kết hợp với các răng này, chân răng hàm trên
phải nối phía trên chỗ bám của cơ mút vào hàm trên, và chóp
răng hàm dưới phải nối phía dưới chỗ bám cơ mút vào hàm
dưới.


10

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

B

A

Khối sưng bên trái mặt bệnh nhân. Mất cân
xứng bên trái
Khối sưng bên rãnh niêm mạc miệng phía sau
bên trái
Nhiễm trùng khoảng ngoài kết hợp với bệnh lý cận
chóp từ răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái. Thấy vùng
thấu quang và phục hồi lớn của răng

của cơ hàm móng, được gọi là khối sưng hàm dưới.
Chương 15 cho thấy một cái nhìn đầy đủ hơn về nhiễm
trùng hàm mặt.
Đường dò xoang nguồn gốc do răng có thể xuyên qua da ra
ngoài mặt (Hình 1-9 và 1-10). Những đầu dò này trên da có thể
đóng lại một khi điều trị răng nguyên nhân và quá trình lành
thương bắt đầu. Sẹo dò có thể dễ dàng quan sát thấy trên bề mặt
da ở vùng lỗ mở hơn là ở mô niêm mạc trong miệng (Hình 1-11,
xem thêm 1-9). Nhiều bệnh nhân với các ống dò ngoài miệng có
thể cho thấy tiền sử điều trị bởi các nhà vật lý tổng quát và da
liễu với kháng sinh đắp hoặc uống và/hoặc phẫu thuật nhằm
đóng lỗ dò. Đối với những trường hợp đặc biệt này, chỉ khi có
các thất bại điều trị, bệnh nhân mới được chuyển tới nha khoa
để xác định có nguyên nhân do răng hay không.46
Hình. 1-8 Khối sưng khoảng dưới cằm kết hợp với bệnh lý cận
chóp từ răng của hàm dưới.

Khối u ngoài miệng có thể kết hợp với các răng cửa hàm
dưới và gây viêm ở cung dưới cằm hoặc dưới hàm (Hình 1-8).

Các nhiễm trùng thường kết hợp với bất kỳ răng nào của hàm
dưới, lan tới xương ổ răng qua dây chằng và ở phía dưới chỗ
bám

Khám Trong Miệng
Khám ngoài miệng có thể cho bác sĩ một ý tưởng vùng nào
trong miệng cần tập trung đánh giá. Các khối sưng ngoài miệng,
các u hạch bạch huyết tại chỗ hoặc các ống dò ngoài miệng có
thể cho biết nhiều chi tiết về cấu trúc trong miệng lân cận bị ảnh
hưởng.

Khám Mô Mềm
Cũng như khám răng, đánh giá các mô mềm trong miệng rất cần
thiết. Nướu và niêm mạc cần phải khô,nhất là khi thổi hơi hoặc


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

11

A

A

B

B
Hình. 1-10 A, Lỗ dò ngoài mặt ra da ở vùng cằm giữa. B, Phim
chụp răng cửa hàm dưới và răng nanh sau khi điều trị chân răng
bằng nội nha.

Hình. 1-9 A, Phía bên phải đằng trước có u nhọt nhỏ. Dẫn lưu
kết hợp với bệnh lý cận chóp của răng nanh bên phải hàm dưới. B,
U ban đầu kết hợp với dẫn lưu ngoài mặt và điều trị nội nha răng
nanh. C, Vết rạch lành sau 3 tháng dẫn lưu. Vùng sẹo hơi thay đổi
hình dạng.

dùng gạc thấm 2x2in. Khi kéo lưỡi và má, tất cả mô mềm cần
được đánh giá về màu sắc và kết cấu. Bất cứ tổn thương loét
hoặc mới xuất hiện nào cần được ghi nhận lại và nếu cần thiết
cần tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc sinh thiết.58

Khối Sưng Trong Miệng
Các khối sưng trong miệng nên được quan sát và sờ nắn để xác
định chúng thuộc lan tỏa hay chỉ tại chỗ và chúng cứng chắc
hay ở dang di động. Những khối sưng này có thể xuất hiện ở
nướu dính, niêm mạc xương ổ răng, đường nối niêm mạc miệng,
khẩu cái, hoặc mô dưới lưỡi. Một số phương pháp thử nghiệm
khác cần thiết thực hiện để xác định nguyên nhân nội nha, nha
chu hay cả hai hoặc do răng hay không.
Khối sưng ở phần trước khẩu cái (Hình 1-12) thường kết
hợp hầu hết với ổ nhiễm trùng có tại chóp răng của bên hàm trên
hoặc chân trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Hơn 50%
chóp chân răng cửa bên hàm trên lệch về phía xa hoặc phía
trong. Khối sưng phía sau khẩu cái (Hình 1-13) thường liên
quan tới chân trong của một trong các răng cối lớn hàm trên.


12

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

A

B
Hình. 1-11 A, Mẫu nuôi cấy sau khi dẫn lưu ngoài mặt của lỗ dò.
B, Lỗ dò thương sau 1 tháng điều trị nội nha hoàn tất. Da hơi lồi ở
vùng có lỗ dò trước đó .

Hình. 1-12 Khối sưng di động ở khẩu cái trước kết hợp với bệnh
lý cận chóp từ chân răng trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm
trên.

Khối sưng trong miệng có mặt ở rãnh niêm mạc miệng
(HÌnh 1-14) có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng liên quan
tới chóp của chân bất kỳ răng hàm trên nào, thông ra xương ổ
răng phía ngoài và phía dưới của điểm bám cơ ở vùng đó của
xương hàm (Xem thêm chương 15). Điều tương tự cũng xảy ra
với các răng hàm dưới nếu các chóp chân răng ở phía trên mức
bám của các cơ và ổ nhiễm trùng sẽ thông ra xương hàm đến
mặt. Khối sưng trong miệng có thể xuất hiện trong khoảng dưới

Hình. 1-13 Khối sưng di động ở vùng khẩu cái phía sau kết hợp
với bệnh lý cận chóp từ chân răng trong của răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên.

Hình. 1-14 Khối sưng di động ở rãnh niêm mạc miệng kết hợp
với bệnh lý cận chóp từ răng cửa giữa hàm trên.

lưỡi nếu ổ nhiễm trùng đến từ chóp chân răng lan rộng về phía
lưỡi thông qua xương ổ răng và phía trên điểm báo cơ hàm

móng. Lưỡi có thể bị đẩy lên và khối sưng sẽ là hai bên do
khoảng dưới lưỡi bị dính và không có đường chia giữa. Nếu ổ
nhiễm trùng thoát xương ổ răng tới lưỡi với răng hàm và nằm
dưới đường bám ở hàm móng, khối sưng sẽ được cho là nằm ở


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

13

vùng dưới hàm. Các ổ nhiễm trùng nặng bao gồm các răng hàm
hàm trên và dưới có thể lan tới vùng cận hầu, gây ra khối sưng
trong miệng ở vùng lưỡi gà và hầu. Đây là tình trạng nguy hiểm
do chúng có thể bịt đường thở của bệnh nhân.55,94

Đường Dò Xoang Trong Miệng
Đôi khi một nhiễm trùng nội nha mãn tính sẽ dẫn lưu thông qua
một đường nối trong miệng ra bề mặt nướu và được gọi là lỗ dò
xoang. Con đường này,đôi khi nối với biểu mô, sẽ mở rộng trực
tiếp từ nguồn nhiễm khuẩn tới bề mặt mở, hay còn gọi là lỗ dò,
trên bề mặt lợi dính. Như miêu tả ở trên, nó có thể dò ra ngoài
miệng. Thuật ngữ rò đôi khi không phù hợp để miêu tả dạng dẫn
lưu này. Rò, được định nghĩa là một đường nối bất thường giữa
hai bộ phận bên trong hoặc một đường nối giữa hai bề mặt nối
biểu mô.1
Nghiên cứu mô học phát hiện răng hầu hết các ống xoang
không nối với biểu mô thông qua độ dài toàn phần của nó.
Harrison và Larson cho rằng chỉ trong 10 ống xoang được
nghiên cứu nối với biểu mô. 9 mẫu khác được nối với mô u hạt.
Trong một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, Baumgartner và

đồng nghiệp cho thấy 20/30 mẫu không có biểu mô được mở
rộng phía ngoài mức bề mặt niêm mạc sống hàm. 10 mẫu còn
lại có một số biểu mô mở rộng từ bề mặt niêm mạc miệng đến
tổn thương cận chóp. Sự có mặt hay không của đường biểu mô
không được coi như là yếu tố phòng ngừa việc đóng ống, miễn
là nguồn gốc của vấn đề được chẩn đoán rõ răng và được điều
trị tối ưu và tổn thương nội nha lành thương. Thất bại của việc
đóng đường thông xoang cần nhiều quy trình chẩn đoán hơn để
xác định đâu là các yếu tố nguyên nhân hoặc chẩn đoán sai.
Nhìn chung, một ổ nhiễm khuẩn chận chóp có kết hợp với
ống thông xoang thường không đau, mặc dù thường có tiền sử
đau nhiều cơn trước khi ống được hình thành. Bên cạnh việc tạo
ra một đường dẫn nhằm giảm nhẹ sự tiết dịch nhiễm khuẩn và
gián tiếp giảm nhẹ cơn đau, ống dẫn xoang có thể giúp xác định
nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn. Thỉnh thoảng các bằng chứng khách
quan như nguồn gốc của ổ nhiễm khuẩn do răng bị thiếu. Lỗ
thoát của ống thông xoang có thể được xác định trực tiếp ổ
nhiễm khuẩn nằm ngay bên cạnh hay cách xa. Vẽ đường thông
xoang có thể chẩn đoán một cách khách quan vị trí của răng
nguyên nhân. Để vẽ được con đường này, chúng ta dùng côn
gutta percha #25 xuyên vào đầu lỗ dò. Mặc dù sẽ có chút không
thoải mái cho bệnh nhân, côn nên được ấn vào cho tới khi cảm
nhận được lực cản. Sau khi chụp phim cận chóp, đầu tận cùng
của ống thông xoang sẽ được xác định theo đường đi của côn
gutta (Hình 1-15). Điều này sẽ giúp nhà lâm sàng xác định răng
liên quan, và chi tiết hơn là chân răng nào là nguồn gốc của
bệnh lý. Một khi nguyên nhân được tìm thấy và loại bỏ, lỗ dò và
ống thông xoang sẽ liền lại trong vòng ít ngày.
Lỗ thoát của ống thông xoang trong miệng thường xuất hiện
ở niêm mạc xương ổ răng, trên lợi dính, hoặc thông qua chẽ

chân răng hoặc viền lợi. Chúng có thể thoát ra mô mặt ngoài
hoặc mặt trong phụ thuộc vào khoảng cách của chóp chân răng
tới xương vỏ. Nếu lỗ dò nằm trên viền nướu, thông thường
chúng ta sẽ quan sát thấy có tổn thương trên một hoặc hai vùng
riêng biệt dọc theo bề mặt chân răng. Khi tổn thương hẹp xuất
hiện, chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lỗ dò của một tổn
thương nội nha cận chóp, gãy dọc chân răng, hoặc có sự xuất
hiện của nứt bề mặt chân.

A

B

Hình. 1-15 A, Để định vị nguồn gốc nhiễm khuẩn, ta sử dụng côn
gutta percha. B, Phim chụp vùng cho thấy một ống tuỷ của răng
#4, và vùng thấu quang đáng nghi kết hợp với răng #5 không có
dấu vết của ống thông xoang. C, Sau khi vẽ đường đi của ống thông
xoang, côn gutta-percha chỉ ra ổ nhiễm khuẩn bắt nguồn từ chóp
răng #5.

Dạng ống thông xoang có thể phân biệt với tổn thương sớm cận
chóp do tạo nang và mất xương xung quanh chân. Các thử
nghiệm tuỷ khác cũg có thể giúp xác định nguyên nhân.


14

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

Sờ Nắn

Trong quá trình khám mô mềm, mô cứng xương ổ răng có thể
được sờ nắn. Phù nề có thể được xác định khi cảm nhận được
khối sưng mô mềm hoặc giãn rộng xương, đặc biệt khi so sánh
với vùng bên cạnh hoặc đối diện. Bên cạnh các phát hiện khách
quan, nhà lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về vùng nào họ thường
cảm thấy khác biệt trong quá trình sờ nắn.
Gõ
Tham khảo các mối than phiền của bệnh nhân có thể chỉ định
thực hiện các test gõ cho từng trường hợp.Nếu bệnh nhân có các
cảm giác cấp hoặc đau khi ăn nhau, đáp ứng này sẽ nhân lên
nhiều khi gõ các răng, và cô lập ngay lập tức hội chứng giữa
răng nguyên nhân với các răng khác. Đau khi gõ không cho biết
răng còn sống hay chết tuỷ, mà chỉ định sự viêm của dây chằng
nha chu (ví dụ viêm quanh chóp có triệu chứng). Vấn đề viêm
này có thể thứ cấp sau một chấn thương, điểm chạm sớm, bệnh
lý nha chu, hoặc các bệnh lý tuỷ lan tới vùng dây chằng nha
chu. Chỉ định đâu là nơi bắt đầu cơn đau được thực hiện mởi các
nhân trung não, nhận các thông tin từ các dây thần kinh thụ
cảm. Mặc dù vẫn còn tranh cãi, tuy nhiên một số ý kiến cho
rằng có vài tế bào thụ cảm nằm trong tuỷ răng; tuy nhiên, chúng
thường hoạt động ở vùng dây chằng nha chu. Đó là lý do vì sao
để bệnh nhân phân biệt vị trí chính xác của cơn đau răng ở pha
sớm của bệnh lý, khi chỉ có sợi C hoạt động. Một khi bệnh lý đã
lan toả tới vùng quanh răng, cơn đau có thể được định vị rõ nét
hơn, do đó răng nguyên nhân cũng dễ nhận biết hơn bằng cách
thử nghiệm gõ và nhai.
Trước khi gõ bất kỳ răng này, nhà lâm sàng nên nói cho
bệnh nhân quy trình thực hiện test. Do có sự xuất hiện các hội
chứng cấp, gây nên lo lắng và đáp ứng sai của bệnh nhân, nên
việc chỉ dẫn cho bệnh nhân hợp tác với nhà lâm sàng có thể giúp

kết quả chính xác hơn. Răng đối diện nên được thử nghiệm
trước để kiểm soát, cũng như các răng bên cạnh răng nghi ngờ
để chắc chắn có đáp ứng bình thường. Nhà lâm sàng nên khuyên
bệnh nhân nhận diện sự khác biệt giữa các răng, test chỉ được
thực hiện với cán của một dụng cụ, như cán gương chẳng hạn
(HÌnh 1-6). Các răng nên được gõ đầu tiên ở mặt nhai,và nếu
bệnh nhân không cảm thấy bất cứ sự khác biệt nào, test sẽ lặp
lại, gõ phía trong và phía ngoài răng. Với bất cứ đáp ứng rõ nét
nào, test cũng cần được lặp lại để xác định tính chính xác và
liên tục, đồng thời ghi lại thông tin.

Hình. 1-16 Test gõ răng sử dụng cán gương.

Hình. 1-17 Test di động răng bằng cách sử dụng hai cán gương.

Độ Lung Lay
Cũng như thử nghiệm gõ, tăng độ lung lay răng không phải là
bằng chứng độ sống của tuỷ. Nó chỉ là một chỉ định về sự bám
dính nha chu. Sự đáp ứng nha chu này là kết quả cả một chấn
thương mãn hoặc cấp tính, chấn thương khớp cắn, chuyển động
chỉnh nha nhanh, các thói quen cận lâm sàng, bệnh lý nha chu,
gãy chân răng, đặc biệt là nhiễm trùng ở vùng nha chu. Thông
thường lung lay răng sẽ biến mất sau khi các yếu tố phát sinh bị
loại bỏ hoặc điều chỉnh lại. Do nhận biết độ lung lay có thể hơi
chủ quan nếu thực hiện bằng áp lực ngón tay, dùng hai cán
gương để thực hiện ở mặt ngoài và mặt trong răng sẽ chính xác
hơn (Hình 1-17). Bất cứ sự lung lay nào lớn hơn +1 cũng đều
được cho là bất thường (Box 1-2). Tuy nhiên, các răng nên được
đánh giá trên nền tảng so sánh với các răng kế bên hoặc cùng
loại phía đối diện.

CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

Lung Lay Độ 1: Chuyển động có vẻ nhiều hơn bình thường
Lung Lay Độ 2: Chuyển động răng ngang không lớn hơn 1mm
Lung Lay Độ 3: Chuyển động răng ngang lớn hơn 1mm có hoặc
không chuyển động theo chiều dọc

Khám Nha Chu
Khám nha chu là một phần quan trọng của quy trình chẩn đoán
trong miệng. Việc đo đạc kích thước túi nướu giúp bác sĩ biết
được độ sâu rãnh nướu, liên quan tới khoảng cách của nướu
viền tự do và chiều cao của phần bám dính phía dưới. Sử dụng
một thám châm nha chu chuẩn, nhà lâm sàng nên ghi lại chiều
sâu nha chu ở các mặt gần, giữa, xa của cả phía ngoài và trong
của răng, đơn vị theo mm. Thám trâm nha chu được “ bước tới”
chung quanh trục dọc của răng, tiến từ từ từng mm. Tiêu xương
ổ răng rộng, được xác định bởi sự hẫng sâu của thám trâm, đây
là nguyên nhân bệnh lý nha chu và có thể xuất hiện ở những
vùng khác trong miệng. tuy nhiên, vùng có mất xương dọc cô
lập có thể có nguyên nhân nội nha, đặc biệt từ một răng chết tuỷ
nhiễm trùng lan rộng tới vùng rãnh nướu cận chóp. Thêm nữa,
việc thử tuỷ là bắt buộc, không phải chỉ để đưa ra chẩn đoán mà
còn tiên lượng cho trường hợp lâm sàng. Ví dụ, túi nha chu
nguồn gốc nội nha có thể tự biến mất sau khi điều trị nội nha,
nhưng nếu răng sống kết hợp với túi nướu sâu, điều trị nội nha
có thể không cải thiện tình trạng nha chu. Bên cạnh đó, như đã
thảo luận trong chương này, nứt dọc chân răng có thể gây ra túi
lợi tại chỗ hẹp mở rộng sâu về phía dưới của bề mặt chân răng.

Thông thường, các vùng nha chu kế cận thường ở khoảng
bình thường.Mất xương ở chẽ có thể là hiện tượng thứ cấp sau
một bệnh lý tuỷ hoặc nha chu. Lượng xương mất ở chẽ,theo
quan sát trên lâm sàng và phim cần được ghi lại (Box 1-3).

Thử Nghiệm Tủy
Thử nghiệm tuỷ bao gồm nhận diện sự đáp ứng của các dây thần
kinh tuỷ. Các test này bao gồm kích thích điện và nhiệt trên răng
nhằm quan sát các phản ứng chủ quan từ bệnh nhân, hoặc các
test này có thể thực hiện một cách khách quan hơn nhờ các thiết
bị nhận diện độ toàn vẹn của hệ thống tuần hoàn tuỷ. Không
may thay, việc dánh giá số lượng tình trạng tuỷ chỉ được thực
hiện bằng cách phân tích mô học, và có vẻ như không có mối
liên hệ nào giữa các triệu chứng lâm sàng khách quan nào với
mô học tuỷ.91,92

15

Loại I: Chẽ có thể được phát hiện bằng thám trâm nhưng không
có độ sâu đáng kể
Loại II: Thám trâm tiếp cận dễ dàng vào vùng chẽ nhưng không
xuyên qua phía đối diện
Loại III: Tổn thương xuyên qua mặt đối diện hoàn toàn

Nhiệt
Nhiều phương pháp và vật liệu được sử dụng để thử nghiệm đáp
ứng của tuỷ với các kích thích nhiệt. Ngưỡng cơ bản hay đáp
ứng bình thường của một bệnh nhân với nóng hoặc lạnh là cảm
giác được chúng nhưng cảm giác này nhanh chóng biến mất khi
ngừng kích thích. Các đáp ứng không bình thường bao gồm

thiếu đáp ứng với kích thích, cường độ cao hoặc cơn đau sau khi
đã loại bỏ kích thích hoặc một cơn đau nhói, ngay lập tức khi
vừa có kích thích vào răng.
Các thử nghiệm nhiệt thường được sử dụng rộng rãi khi
bệnh nhân than phiền về cơn đau kéo dài khi dùng thức ăn hoặc
đồ uống nóng. Khi gặp bệnh nhân khó khăn nhận diện răng nào
bị nhạy cảm, cần thực hiện test nhiệt phù hợp. Bắt đầu với răng
phía sau nhất, mỗi răng được cô lập với đê cao su. Một ống tiêm
bơm đầy chất lỏng có nhiệt độ tương tự với loại gây ra cơn đau
cho bệnh nhân. Chất lỏng được đẩy vào răng cô lập để nhận
diện đáp ứng bình thường hay bất thường. Nhà lâm sàng di
chuyển từng răng theo từng ¼ hàm răng, cô lập các răng với
nhau cho tới khi xác định được răng nguyên nhân. Răng này sẽ
cho thấy các đáp ứng ngay lập tức, đau nhói kéo dài khi tiếp xúc
nhiệt. Với thử nghiệm nhiệt các đáp ứng sẽ xuất hiện chậm một
chút, do đó nên chờ khoảng 10s để thu nhận các triệu chứng.
Một phương pháp khác để thử nghiệm nhiệt chính là dùng
côn gutta percha hơ nóng hoặc một thanh nhựa chảy tác dụng
lên răng. Nếu phương pháp này được sử dụng, một lớp chất bôi
trơn cần được quét lên trên bề mặt răng trước khi thực hiện để
tránh côn hay nhựa dính vào bề mặt răng. Tuy nhiên, phương
pháp này ít được áp dụng ngày nay.
Nếu thử nghiệm tuỷ xác định được kết quả của các thử
nghiệm tuỷ khác, cần điều trị ngay lập tức. Thường một răng
nhạy cảm với nhiệt có thể tạo ra các cơn đau tự nhiên khác.
Trong trường hợp này bệnh nhân có thể dùng chai đồ uống lạnh
để giảm đau (Hình 1-18). Trong các trường hợp trên, tác động
lạnh vào răng nguyên nhân có thể loại bỏ đau và khẳng định
chẩn đoán. Điển hình nhất, một răng đáp ứng với nhiệt và sau
đó giảm đau khi bị lạnh thường đã hoại tử.

Lạnh là phương pháp thử nghiệm tuỷ thường sử dụng ngày
nay. Để tăng tính chính xác, thử nghiệm lạnh thường đi kèm với
thử nghiệm điện để kết quả xác thực hơn. Nếu một răng trưởng


16

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

A

Hình. 1-18 Bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục kết hợp với
răng hàm lớn thứ hai bên phải hàm dưới giảm nhanh cơn đau bằng
cách áp một bình nước đá bên má phải.

thành, không bị chấn thương không đáp ứng với cả thử nghiệm
lạnh và điện, có thể nó đã bị hoại tử. Tuy nhiên, đối với một
răng nhiều chân, ít nhất có một chân chứa tuỷ sống, có thể đáp
ứng với thử nghiệm lạnh dù các chân khác có tuỷ hoại tử. Thử
nghiệm lạnh có thể được sử dụng tương tự như thử nghiiệm
nóng, cần được cô lập các răng bằng đê cao su. Kỹ thuật này
thường được sử dụng cho bệnh nhân có mão sứ kim loại hoặc
sứ đúc mà không có bề mặt răng tự nhiên nào được phô bày.
Một tiện ích nữa của phương pháp này chính là không can thiệp
bằng dụng cụ nào khác ngoài đê cao su. Nếu nhà lâm sàng chọn
sử dụng bằng thanh nước đá, rất cần thiết phải cô lập răng vì
nước đã chảy ra sẽ lan sang các răng và nha chu bên cạnh, gây
ra đáp ứng sai.
Khí Carbondioxit đông lạnh cũng được sử dụng để tìm đáp
ứng dương tính nếu mô tuỷ sống còn trong răng. Một nghiên

cứu chỉ ra rằng các răng sống sẽ đáp ứng với cả Co2 và đá lạnhtạo ra đáp ứng nhanh hơn. CO2 còn được cho là hiệu quả hơn
khi đánh giá đáp ứng tuỷ ở những răng có mão răng toàn phần
mà không thể thử nghiệm bằng phương pháp thử điện. Để thử
nghiệm người ta chuẩn bị một thanh CO2 bằng cách bơm CO2
vào một ống nhựa thiết kế đặc biệt (HÌnh 1-19). Thanh CO2 này
được đặt lên bề mặt ngoài của một răng tự nhiên hoặc có mão
răng. Nhiều răng có thể thử nghiệm với chỉ một thanh CO2. Các
răng nên được cô lập và các mô mềm trong miệng nên được bảo
vệ bởi gạc 2x2 hoặc bông gòn cuộn để CO2 không tiếp xúc trực
tiếp với các cấu trúc này. Do nhiệt độ của CO2 đặc biệt thấp (69ºF tới -119ºF; -56ºC tới -98ºC ), có thể gây ra bỏng mô mềm.
Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng trên các răng đã nhổ
việc thử nghiệm với CO2 có thể làm giảm nhiệt độ trong lòng
tuỷ nhiều và rõ rệt hơn các chất làm lạnh khác hay đá cục. Các
nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng CO2 trên các răng không tạo
ra các tổn thương không hồi phục cho mô tuỷ hoặc tạo ra nứt
men răng.

B
Hình. 1-19 A, Bình CO2 với các ống dẫn giúp tao thanh CO2
cứng. B, , Gaz CO2 được tạo vào ống khuôn. C, Thanh/que CO2
trồi lên phần cuối của ống đựng bằng nhựa.

Một phương pháp phổ biến của thử nghiệm lạnh là xịt chất làm
lạnh. Dễ sử dụng, có sẵn và cung cấp các kết quả chính xác,
tương tự như sử dụng CO2. Một trong những sản phẩm hiện tại
chứa 1,1,1,2- tetrafluoroethane, không có hại cho tầng ozon và
thân thiện với môi trường. Nó có nhiệt độ -26,2ºC.Chất xịt này
hiệu quả nhất khi được sử dụng trên răng thông qua viên bông
nhỏ #2 (Hình 1-20). Trong một nghiên cứu , nhiệt độ trong lòng
tuỷ giảm rõ rệt khi đắp bông #2 chứa chất làm lạnh. Bông thấm

chất làm lạnh nên được đắp lên phần giữa mặt ngoài của răng
hoặc mão răng. Cũng như các phương pháp thử tuỷ khác, các
răng bên cạnh và “bình thường” khác nên được thử nghiệm để
thiết lập một phản ứng nền. Có vẻ như CO2 và chất xịt lạnh có
nhiều ưu điểm các phương pháp thử lạnh khác và tương đương
hoặc hiệu quả ơn các thử nghiệm điện trong việc nhận định độ
sống tuỷ.6,32


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

A

17

Hình. 1-20 A, Bình chứa chất
lạnh. B, bông cuộn có thể sử dụng
để tạo ra một viên bông lớn hoặc
cuộn bông cỡ #2 (rộng) có thể
được sử dụng để đắp chấp làm
lạnh lên bề mặt răng. B,Viên bông
nhỏ #4 không thể tạo ra bề mặt
tiếp xúc đủ rộng như bông #2, do
đó không được sử dụng để thử
nghiệm lạnh. C, Viên bông lớn
được xịt chất làm lạnh và sẵn sàng
đắp lên bề mặt răng.
(A, Courtesy Coltène/Whaledent,
Cuyahoga Falls, Ohio.)

B
Một nghiên cứu so sánh khả năng của phương pháp thử
nghiệm nhiệt và điện trên tuỷ để ghi lại sức sống của mô tuỷ. Độ
nhạy cảm, là khả năng của một test nhận diện răng có bệnh lý, là
0.83 ở thử nghiệm lạnh và 0.86 ở thử nghiệm nóng và 0.72 ở thử
nghiệm điện. Điều này có nghĩa là thử nghiệm lạnh có khả năng
nhận diện 83% các răng có tuỷ hoại tử, trong khi đó thử nghiệm
nhiệt nóng chỉ dừng ở mức 72%.Nghiên cứu tương tự đánh giá
tính đặc hiệu của ba loại thử nghiệm tuỷ này. Đặc hiệu là khả
năng của một test có khả năng nhận diện răng không có bệnh lý.
93% các răng có tuỷ khoẻ mạnh được nhận diện đúng nhờ cả
test lạnh và điện, trong khi đó chỉ có 41% các răng tuỷ khoẻ
mạnh được nhận biết đúng qua thử nghiệm nhiệt nóng. Từ các
kết quả thử nghiệm ta rút ra răng thử nghiệm lạnh có độ chính
xác 86%, điện 81% và nhiệt nóng 71%.

Điện
Tiếp cận độ sống của tuỷ thường được thực hiện bởi thử nghiệm
điện trên tuỷ hoặc/và thử nghiệm lạnh. Khả năng sống của tuỷ
được xác định bằng độ toàn vẹn và sức khoẻ của hệ thống tuần
hoàn, không phải chỉ là đáp ứng của các sợi thần kinh trong tuỷ.
Mặc dù nhiều tiến bộ khoa học giúp nhận biết độ sống của tuỷ
thông qua nền tảng là hệ cấp máu, kỹ thuật này không đủ chính
xác tại thời điểm hiện tại để được sử dụng như một công cụ thử
nghiệm lâm sàng tin cậy.
Thử nghiệm tuỷ điện có các giới hạn trong việc cung cấp
thông tin về độ sống của tuỷ. Đáp ứng của tuỷ với thử nghiệm
điện không cho biết sức khoẻ mô hoặc bệnh lý của tuỷ. Đáp ứng
của tuỷ với dòng điện chạy qua chỉ kích hoạt vài sợi thần kinh
có trong tuỷ và có khả năng đáp ứng. Các thông tin số trên máy

thử điện chỉ có giá trị nếu số liệu khác biệt hoàn toàn với các

thông số trên một răng bình thường ở trên cùng bệnh nhân và
đầu electrode được đặt ở vị trí như nhau ở cả hai răng.Tuy
nhiên, trong hầu hết các trường hợp, đáp ứng thường được ghi
lại là có hoặc không. Các nghiên cứu đã chỉ ra thử nghiệm tuỷ
bằng điện chính xác nhất khi có tuỷ hoại tử. Máy thử điện tuỷ
không hoạt động trừ khi thám trâm được đặt tiếp xúc với cấu
trúc răng tự nhiên. Với các lưu ý toàn cầu về kiểm soát nhiễm
khuẩn, bệnh nhân có thể được yêu cầu đặt một hoặc nhiều ngón
tay trên thám trâm để hoàn thiện dòng điện đối với một số loại
máy; tuy nhiên, hoạt động môi có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân
trong việc giữ máy thử tuỷ. Việc sử dụng găng tay cao su giúp
nhà lâm sàng cách điện. Sử dụng đúng đắn máy thử điện đòi
hỏi các răng được đánh giá phải cô lập tốt và thấm khô. Một
bằng chứng của dạng răng đang thử nghiệm và cùng vị trí trên
cung hàm cần được thử trước để thiết lập đáp ứng nền tảng và
cung cấp cho bệnh nhân nhận biết thế nào là cảm giác “ bình
thường”. Răng nghi ngờ nên được thử nghiệm ít nhất hai lần để
xác định kết quả. Đầu của thám trâm thử tuỷ phải được phủ với
nước hoặc các chất trung tính có dầu. Chất trung tính hay được
sử dụng nhất chính là kem đánh răng. Đầu thám trâm nên được
đặt ở 1/3 mặt cắn ở mặt ngoài răng dược thử nghiệm. Một khi
thám trâm tiếp xúc với răng, bệnh nhân được đề nghị chạm hoăc
giữ thám trâm (Hình 1-21,A).3 Điều này sẽ hoàn thiện dòng
điện kín chạy trong răng. Bệnh nhân được hướng dẫn bỏ ngón
tay ra khỏi thám trâm khi có cảm giác” ấm”, “đau nhói” trong
răng. Đọc chỉ số trên máy thử điện (Hình 1-21B) và đánh giá
khi toàn bộ các răng phù hợp đều được thử nghiệm và các kết
quả thu được từ các thử nghiệm khác.

18

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

A
Hình. 1-22 Nellcor OxiMax N-600x Oxi kế (Courtesy Nellocor
Puritan Bennett [Boulder, Colo]; một phần của Coviden.)

B
Hình. 1-21 A, Hình ảnh của một máy thử điện với thám trâm đi
kèm. Đầu thám trâm sẽ được phủ chất trung tính như kem đánh
răng và đặt ở một cấu trúc răng tự nhiên. Bệnh nhân sẽ kích hoạt
hệ thống này bằng cách đặt ngón tay lên phần kim loại của thám
trâm. B, Hình ảnh của một máy thử điện có màn hình kiểm soát:
Nút bấm bên phải của hệ thống kiểm soát mức độ dòng điện đi qua
răng. Phần màn hình nhựa bên trái cho thấy các thông số thử
nghiệm tuỷ. Thước đo số chạy từ 080. (Courtesy SybronEndo,
Orange,Calif)

Nếu răng có mão toàn phần hoặc có phục hồi lớn, kỹ thuật
chia cầu cần được thực hiện để đưa dòng điện tới bất kì cấu trúc
răng tự nhiên nào. Đầu của một trâm nội nha được phủ bởi kem
đánh răng hoặc các chất trung tính khác đặt tiếp xúc với răng tự
nhiên. Đầu của thám trâm thử điện phủ một ít kem đánh răng và
đặt tiếp xúc cạnh của trâm nội nha. Bệnh nhân hoàn thiện dòng
điện như trên. Nếu không có cấu trúc răng tự nhiên nào cần thực
hiện các thử nghiệm khác như nóng lạnh.
Như đã đề cập ở trên, các nghiên cứu cho thấy không có sự

khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa các kết quả thử nghiệm
tuỷ thu được giữa máy thử nghiệm điện và các phương pháp
nhiệt, mặc dù thử nghiệm lạnh có vẻ cho kết quả thuyết phục
hơn đối với các bệnh nhân trẻ ít phát triển chóp. Tuy
nhiên,không giống như các thử nghiệm điện, thử nghiệm lạnh có
thể cho biết sức khỏe và độ toàn vẹn của mô tuỷ (ví dụ, không
đáp ứng, đáp ứng khoảnh khắc, đáp ứng dài, đau sau khi ngưng
tác động). Đó là lý do tại sao cần so sánh kết quả thử nghiệm
với các phương pháp khác. Cho tới khi các phương pháp thử tuỷ
được sử dụng để xác định hệ tuần hoàn của tuỷ trở nên ít tốn
thời gian và tăng nhạy cảm, các thử nghiệm điện và nhiệt vẫn là
lựa chọn để xác định độ sống của tuỷ.

Đo Lưu Lượng Laser Doppler (LDF)
Laser Doppler flowmetry LDF là một phương pháp được sử
dụng để tiếp cận dòng máu lưu thông trong hệ thống vi mạch
máu.Mục đích là tìm ra được dòng máu chảy trong tuỷ. Một diot
được sử đụng để tạo ra một chùm sáng hồng ngoại xuyên qua
mão và buồng tuỷ răng. Chùm tia hồng ngoại bị phân tán khi đi
qua mô tuỷ. Nguyên tắc Doppler là chùm ánh sánh sẽ lệch tần số
bởi các tế bào hồng cầu chuyển động nhưng vẫn giữ nguyên khi
đi qua mô tĩnh. Tần số Doppler trung bình bị lệch sẽ đo được vận
tốc của các hồng cầu chuyển động.81
Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng LDF là một phương pháp chính
xác, có thể lặp lại và tin cậy để nhận diện dòng máu chảy trong
tuỷ. Mặc dù có nhiều ưu điểm, kỹ thuật này chưa đủ tiến bộ để
được sử dụng phổ biến trong nha khoa thực hành. Trong một thử
nghiệm lâm sàng có các jig ổn định được chế tạo riêng biệt, LDF
ghi lại các thông tin trong vòng gần 1h và không cùng chỉ số. Nếu
kỹ thuật này có thể cải thiện và phát triển sao cho LDF có thể

thực hiện trong vòng vài phút, nó có thể được sử dụng để thay thế
cho thử lạnh và điện.
Như đề cập ở chương 16, một số các vết thương trật khớp
răng có thể gây ra các kết quả không chính xác cho thử nghiệm
tuỷ bằng điện hoặc nhiệt. LDF được cho là lựa chọn tuyệt vời
trong các trường hợp này.96
Đo Lưu Lượng Oxy
Một trong những ưu điểm của thử nghiệm tuỷ với các thiết bị
như máy đo lưu lượng dòng chảy Doppler laser là chúng thu
nhận các dữ liệu dựa trên các kết quả khách quan hơn là các đáp
ứng chủ quan của bệnh nhân. Máy đo lưu lượng oxy là một thiết
bị không xâm lấn khác (Hình 1-22). Được sử dụng rộng rãi
trong y học, nó được thiết kế để đo nồng độ oxy trong máu và
đo mạch. Máy đo mạch lưu lượng oxy hoạt động bằng cách
truyền hai bước sóng ánh sáng, đỏ và hồng ngoại, thông qua
phần trong suốt của bệnh nhân (một ngón tay, dái tai, hoặc
răng). Một số ánh sáng được hấp thụ và truyền qua mô; bao
nhiêu lượng hấp thụ phụ thuộc vào mức hemoglobin oxy hoá và
khử oxy trong máu. Ở phía đối diện của các mô này, một máy
sensor ghi nhận ánh sáng đã hấp thụ, và dựa trên sự khác biệt


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán
giữa ánh sáng truyền đi và nhận lại, một máy tính sẽ cho biết
mạch và nồng độ oxy bão hoà trong máu. Việc truyền ánh sáng
tới sensor đòi hỏi không có các cản trở từ các cấu trúc phục hồiđôi khi ảnh hưởng tới khả năng làm việc của máy đo mạch và
lưu lượng oxy trong thử tuỷ.
Sử dụng máy này để chẩn đoán sức sống của tuỷ có thể cho
ra các kết quả trộn lẫn. Một số nghiên cứu cho rằng máy này là
phương pháp tin cậy để thử tuỷ. Một số khác cho rằng các dạng

máy hiện có này chưa đủ để chẩn đoán có giá trị sức sống của
tuỷ. Hầu hết các vấn đề xuất hiện liên quan tới kỹ thuật hiện có.
Một số nhà nghiên cứu kết luận răng các thiết bị này thường quá
phức tạp và cồng kềnh trong thực hành nha khoa hằng ngày.
Tuy nhiên, Gopikrishana và cs phát triển một máy sensor có thể
đặt trực tiếp lên răng để kiểm tra sức sống của tuỷ và cho rằng
nó có độ chính xác hơn thử nghiệm nhiệt hay lạnh. Thiết bị này
đặc biệt hữu ích để đánh giá các răng có chấn thương, do các
răng này thường gây khó khăn để nhận diện độ sống của tuỷ
thông qua các thử nghiệm tuỷ thông thường.4

Các Thử Nghiệm Đặc Biệt
Thử Nghiệm Cắn
Gõ và cắn được chỉ định khi bệnh nhân có cơn đau khi ăn nhai.
Thông thường, bệnh nhân có thể không biết chính xác răng nào
nhạy cảm với áp lực cắn, và thử nghiệm gõ và cắn có thể giúp
định vị răng nào là nguyên nhân. Răng có thể nhạy cảm với cắn
khi bệnh lý tuỷ lan rộng tới phần dây chằng nha chu, tạo ra viêm
quanh chóp, hoặc độ nhạy cảm có thể là thứ cấp của một vết nứt
trên răng. Nhà lâm sàng có thể phân biệt giữa bệnh lý viêm
quanh chóp và nứt răng hoặc vỡ múi. Nếu viêm quanh chóp,
răng sẽ đáp ứng với thử nghiệm gõ và cắn với cơn đau ở bất kỳ
nơi nào khi áp lực đặt lên phần thân của răng. Một răng nứt
hoặc vỡ múi có thể chỉ đau khi test gõ và cắn đặt lên một số
hướng của múi hoặc một phần của răng (gõ phân ly).15,80
Với thử nghiệm cắn, để chính xác hơn bác sĩ có thể sử dụng
một thiết bị để đặt áp lực lên các múi răng độc lập hoặc một
vùng của răng. Nhiều loại thiết bị được sử dụng trong thử
nghiệm cắn, bao gồm một cuộn bông, tăm, thanh gỗ hoặc bánh
cao su. Hiện nay có rất nhiều thiết bị được thiết kế đặc biệt

chuyên dùng cho thử nghiệm cắn. Dụng cụ Tooth Slooth
(Professional Results, Laguna Niguel, CA) (Hình 1-23) và
FracFinder (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) được xem là hai thiết bị
phổ biến nhất để dùng cho thử nghiệm cắn. Cũng như các thử
nghiệm tuỷ khác, các răng bên cạnh nên được sử dụng như bằng
chứng để bệnh nhân nhận biết đáp ứng “ bình thường”. Phần
dạng chén nhỏ trên các thiết bị này được đặt trên múi răng thử
nghiệm. Áp lực cắn được đặt từ từ cho tới khi đóng hoàn toàn.
Áp lực lớn nên được thực hiện trong vài giây, bệnh nhân sau
đó được yêu cầu nhả khớp nhanh. Mỗi múi răng trên một răng
cần được thử nghiệm như vậy. Nhà lâm sàng cần ghi nhận lại ở
những nơi nào cơn đau xuất hiện trong quá trình cắn hay nhả
khớp. Thông thường sẽ có một múi bị vỡ hoặc có nứt răng khi
có đau lúc nhả khớp.

19

Hình. 1-23 Để xác định răng nào nhạy cảm với lực cắn và phần
nào của răng bị nhạy cảm, bệnh nhân cắn trên thanh cắn được thiết
kế đặc biệt.

Tạo Xoang
Tạo xoang là một phương pháp ít dùng hiện nay. Phương pháp
này được sử dụng khi tất cả các phương pháp khác không thể
cho biết tình trạng của tuỷ. Một ví dụ về tình huống này đó là
khi răng nghi ngờ có bệnh lý tuỷ có mão toàn phần phía trên.
Nếu không có kết quả gì khi sử dụng phương pháp thử điện bắt
cầu hay test lạnh, ta sẽ sửa soạn một xoang loại I nhỏ trên bề
mặt mão răng. Sử dụng mũi khoan tròn #2 tốc độ cao với nước
tưới liên lục. Bệnh nhân không được gây tê trong khi thực hiện

và khi bệnh nhân cảm nhận được bất kì cơn đau nào trong quá
trình khoan thì báo cho bác sĩ biết. Nếu bệnh nhân cảm giác đau
khi mũi khoan chạm ngà, ngừng khoan và phục hồi xoang loại I
với chất trám phù hợp. Cảm giác này chỉ có khi còn một số mô
thần kinh tuỷ còn sống, không chắc chắn toàn bộ tuỷ khoẻ
mạnh. Nếu bệnh nhân không cảm thấy bất cứ gì khi mũi khoan
chạm ngà, có nghĩa là tuỷ đã hoại tử và cần điều trị nội nha
ngay.
Thử Nghiệm Màu Và Chiếu Sáng
Để xác định có vết nứt trên bề mặt răng hay không, ta dùng màu
bôi lên phần răng nghi ngờ. Dùng ánh sáng sợi chiếu qua vùng
răng. Phương pháp này sẽ được đề cập sâu hơn trong phần nứt
và gãy răng.
Gây Tê Chọn Lọc
Khi các hội chứng không được định vị và rõ nét, chẩn đoán là
một thử thách ho các nhà lâm sàng. Đôi khi bệnh nhân không
thể xác định được cơn đau ở vùng hàm trên hay hàm dưới.
Trong các trường hợp này, khi thử nghiệm tuỷ không thể kết
luận được, gây tê chọn lọc có thể hữu ích.


20

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

Nếu bệnh nhân không thể xác định cung hàm nào bị đau,
nhà lâm sàng nên gây tê cung hàm trên trước. Điều này được
thực hiện bằng cách gây tê dây chằng nha chu. Gây tê vào phần
răng sau nhất ở ¼ cung hàm nghi ngờ, bắt đầu từ rãnh lợi phía
xa. Gây tê sau đó theo hướng phía trước, mỗi lần một răng, cho

tới khi hoàn toàn không cảm thấy cơn đau. Nếu sau một thời
gian phù hợp, cơn đau vẫn không biến mất, nhà lâm sàng nên
lặp lại quá trình này với cung hàm dưới. Cần phải hiểu rằng gây
tê dây chằng có thể làm tê răng kế bên, và do đó phù hợp để
nhận biết cung hàm nào hơn là một răng nào chính xác bị đau.

Chẩn Đoán Hình Ảnh
Chụp Phim Trong Miệng
Một số ít các thử nghiệm chẩn đoán cung cấp các thông tin cần
thiết như phim chụp răng. Vì lý do này, nhà lâm sàng đôi khi
thường chẩn đoán xác định quá sớm khi chỉ dựa vào phim chụp.
Tuy nhiên, hình ảnh chỉ là một mặt, và nếu không tương ứng với
tiền sử và dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang có thể khiến
chẩn đoán sai giữa bệnh lý và bình thường (Hình 1-24). Do kế
hoạch điều trị cần được dựa trên chẩn đoán, nếu chỉ nhờ phim
Xquang, ta có thể điều trị không phù hợp. Không nên chụp phim
quá nhiều,chỉ cần hai hình ảnh trước điều trị với góc chụp khác
nhau là đủ. Tuy nhiên, đôi khi trong các trường hợp khó, cần
phải có nhiều phim chụp nếu có nhiều chân răng, nhiều ống tuỷ,
tổn thương tiêu, sâu răng, tổn thương phục hồi, gãy chân hoặc
đang trong quá trình phát triển chân răng.
Hình ảnh bệnh lý nội nha trong phim Xquang đôi khi mang
tính chủ quan cao. Trong một nghiên cứu của Goldman và cs,chỉ
có 50% các trường hợp đánh giá phim chụp được cho là có bệnh
lý khi được đọc bởi hai nhà nội nha, ba sinh viên năm hai và các
giáo sư chẩn đoán hình ảnh. Bên cạnh đó, khi các ca được đánh
giá sau nhiều tháng, các nhà đánh giá chỉ đồng ý với với chẩn
đoán trước đó của họ 75%-83%. Do đó, sự cần thiết của các
công cụ chẩn đoán, các test thử nghiệm là quan trọng để so sánh
với các hình ảnh trên phim chụp.

Với phim hai chiều tiêu chuẩn, các nhà lâm sàng thường
chiếu tia thông qua vật chụp và thu nhận hình ảnh với tấm phim
hoặc máy nhận kỹ thuật số (sensor). Hình ảnh có thể thay đổi
phụ thuộc vào nguồn tia. Do đó, xây dựng hình ảnh ba chiều đòi
hỏi không chỉ có kiến thức về răng bình thường và bệnh lý mà
nhà lâm sàng còn phải biết cách tạo hình của phim chụp. Các
yếu tố giải phẫu ở gần phim có thể thay đổi nhất là khi có góc
chụp thay đổi theo chiều ngang hoặc dọc (Hình 1-25). Điều này
có thể giúp ích trong việc xác định các chân răng phụ, vị trí
bệnh lý và các cấu trúc bị ẩn. Thay đổi góc chụp ngang và dọc
có thể cung cấp thêm thông tin về bệnh lý và giải phẫu có giá
trị. Nếu thay đổi góc dọc sai, có thể khiến chân ngoài của răng
hàm lớn hàm trên bị che bởi cung gò má. Thay đổi góc ngang
sai có thể tạo ra hình ảnh một chân răng duy nhất khi răng có
hai chân

Hình. 1-24 Hình ảnh trên phim cho thấy một tổn thương cận chóp
kết hợp với răng chết tuỷ; tuy nhiên,răng còn sống. Hình ảnh mất
xương ở chóp thực ra là thứ cấp của mô u xương răng.

Nói chung, khi một bệnh lý nội nha xuất hiện trên phim, có
vẻ sẽ có hình ảnh mất xương ở vùng cận chóp. Viêm nhiễm
trong vùng tuỷ răng sẽ lan tới vùng ngoài xương ổ răng kế cận.
Bệnh lý có thể có thể xuất hiện như sự giãn rộng hoặc đứt gãy
của lá cứng- hình ảnh phổ biến khi một răng không còn sốnghoặc có vùng thấu quang tại chóp của một chân hoặc xương ổ
răng kế cận ở chẽ hoặc ống tuỷ phụ. Hoặc cũng có thể không có
bất cứ sự thay đổi trên phim nào, ngay cả khi có áp xe cận chóp
cấp.
Hình thái đa dạng của bệnh lý xương trên phim x quang
thường có liên hệ với chân một răng và cách thức chúng lan toả

tới xương vỏ và xương xốp. Các thay đổi trên phim từ mất
xương sẽ không được ghi nhận nếu mất xương chỉ ở trong
xương xốp. Tuy nhiên, các bằng chứng xquang của bệnh lý sẽ
được quan sát một khi mất xương lan rộng tới đường nối xương
vỏ và xương xốp, như minh hoạ của Bender và Seltzer, người ta
tạo ra các tổn thương nhân tạo trên xương chết và đánh giá trên
phim Xquang. Theo nghiên cứu này, các tác giả báo cáo vì sao
một số răng thường dễ có các thay đổi trên phim hơn các răng
khác, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của chúng.Các phát hiện
này cho thấy rằng hình ảnh trên phim chụp của các bệnh lý nội


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

A

Radiation
source

21

Film or
sensor

source

Hình. 1-26 Phim kỹ thuật số có ưu điểm hơn phim thông thường
là hình ảnh có thể cải thiện và có màu, thích hợp để giải thích cho
bệnh nhân.

B

Change
vertical
angulation

Film or
sensor

Hình. 1-25 Hình ảnh phim chụp chỉ 2 chiều, và thường khó để
phân biệt các vật cản trở. A, Khi nguồn tia trực tiếp vuông góc với
vật phủ, hình ảnh thu được không có sự phân biệt các vật với nhau.
Tuy nhiên, khi nguồn tia ở góc của các vật chồng nhau, hình ảnh
thu được cho thấy có sự phân định rõ từng vật thể. B, Vật ở gần
phim nhất sẽ di chuyển ít nhất, với vật ở gần nguồn tia sẽ di chuyển
xa nhất.

nha thường liên hệ với mối tương quan giữa chóp răng với
đường nối xương vỏ- xương xốp ở bên cạnh chúng. Hầu hết các
răng trước và răng hàm nhỏ được ở vị trí gần đường nối xương
vỏ-xương xốp. Vì lý do này, bệnh lý cận chóp của các răng này
thường phát hiện sớm hơn. So sánh như trên, các chân răng xa
của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các chân răng của răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới thường hoàn toàn nằm trong xương
xốp, như các răng hàm hàm trên, đặc biệt là các chân răng phía
khẩu cái. Các tổn thương cận chóp từ các chân răng này sẽ lan
rộng trước khi chúng đạt tới đường nối xương vỏ-xương xốp và
được nhận diện là bệnh lý trên phim. Do các lý do này, điều
quan trọng là loại trừ khả năng bệnh lý tuỷ trong trường hợp
không có sự thay đổi trên phim nào.

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới chất lượng đọc phim, bao
gồm khả năng của người chụp, chất lượng phim chụp, chất
lượng nguồn phơi tia, chất lượng quy trình rửa phim, và khả
năng đọc phim. Kiểm soát tất cả các yếu tố trên là thử thách khó
khăn nhưng là trọng tâm nhằm đạt được sự phân tích phim
chính xác.

Phim Chụp Kỹ Thuật Số
Một kỹ thuật để kiểm soát chất lượng chẩn đoán hơn phim thông
thường là phim kỹ thuật số. Kỹ thuật này đã có mặt gần 20 năm
nay nhưng gần đây mới có được những bước tiến vượt bậc nhờ
công cụ chụp và phần mềm thân thiện sử dụng dễ dàng. Đây là
một kỹ thuật đơn giản để thu nhận, xem xét, định lượng, cải
thiện và lưu trữ hình ảnh phim một cách dễ dàng và tái sử dụng
lại mà không tốn nhiều thời gian.
Phim kỹ thuật số sử dụng phim không có tia X và không đòi
hỏi quy trình hoá học. Thay vào đó, một sensor được sử dụng để
thu nhận hình ảnh tạo bởi nguồn tia. Sensor này được điều khiển
trực tiếp và nối với một máy tính tại chỗ, thu nhận các tín hiệu
và sử dụng phần mềm đặc biệt, chuyển đổi tín hiệu thành hình
ảnh số hai chiều, và sau đó sẽ được chỉnh sửa và thể hiện trên
màn hình. Hình ảnh được lưu trữ trong hồ sơ của bệnh nhân, chỉ
cần kết nối là có thể tham khảo khi cần. Loại hình này được
trình bày kỹ hơn ở chương 5 và chương 28,29.
Việc xem một hình ảnh phim kỹ thuật số với độ phân giải
cao cho phép đọc phim nhanh và dễ dàng cho cả bệnh nhân và
nhà lâm sàng. Hình ảnh xuất hiện hầu hết trung thực, ít bị xé
rách hay biến đổi vì quá trình hoá học. Nhà lâm sàng có thể
phóng to thu nhỏ để quan sát rõ ràng hơn các cấu trúc giải phẫu
và trong một số trường hợp có thể tô màu để phục vụ cho việc

giải thích cho bệnh nhân (Hình 126).
Cho tới nay, phim Xquang thường có độ phân giải cao hơn
một chút so với các phim kỹ thuật số, khoảng 16 đường
đôi/mm(lp/mm). Tuy nhiên, một số sensor được chế tạo để có
độ phân giải hơn 22 lp/mm. Dưới điều kiện tốt nhất, mắt người


22

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

có thể nhìn thấy khoảng 10 lp/mm, đây là mức thấp nhất của các
hệ thống kỹ thuật số. Các sensor kỹ thuật số thường nhạy cảm
hơn nhiều với bức xạ hơn phim Xquang thường, nên bảo vệ
bệnh nhân khỏi phơi nhiễm xạ tốt hơn.
Chất lượng chẩn đoán của kỹ thuật mắc tiền này được cho
thấy là ngang bằng với các phim Xquang truyền thống chất
lượng hoàn hảo.Tuy nhiên, phim kỹ thuật số có ưu điểm là giảm
sai lệch chẩn đoán do quá trình rửa và tạo phim, đồng thời giúp
chỉnh sửa, đo đạc, lưu trữ, nhân bản một cách hoàn hảo. Vào
năm 1998, hiệp hội nội nha Mỹ (Chicago, IL) cho rằng “ phim
kỹ thuật số sẽ nhanh chóng thay thế phim Xquang thông
thường.” Xem Chương 28 và 29 để biết thêm thông tin về XQuang KTS.

Phim Cắt Lớp Cone-Beam
Cho tới 10 năm trước, phim chụp răng vẫn chỉ là giới hạn trong
2 chiều không gian. Nhưng chúng có các hạn chế về tưởng
tượng 3 chiều, do đó phim chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình
nón đã ra đời. Mặc dù được phát minh vào đầu những năm
1980, thiết bị dạng này đầu tiên được sử dụng trong nha khoa

vào năm 1998. Hầu hết các máy này giống với thiết bị chụp
phim toàn cảnh, bệnh nhân cũng đứng thẳng trước một máy
chiếu tia, và các vùng chụp được thu nhận với sensor phía đối
diện (Hình 1-27). Các thông tin được thể hiện dưới nhiều lát cắt
trong nhiều chiều không gian và bác sĩ có thể tiếp cận các mô
của bệnh nhân theo ba chiều không gian (Hình 1-28 và 1-29).
Các phần mềm đa dạng được sử dụng để chuyển đổi hình ảnh và
truyền hình ảnh cho các nhà lâm sàng khác.

Nói chung, nhà lâm sàng nha khoa sẽ muốn tầm nhìn được
giới hạn trong vùng hàm trên và hàm dưới. Tuy nhiên, nhiều
thiết bị có khả năng thu nhận nhiều hình ảnh rộng hơn để thêm
các cấu trúc vùng được tái hiện. Nhà lâm sàng có thể khám phá
các vùng ngoài nha khoa, như phát hiện chứng phình mạch nội
sọ, đe doạ sự sống.Nguồn bức xạ của CBVT khác với các thiết
bị hai chiều khác do chùm tia hình nón. Bên cạnh đó, khác với
các hình ảnh thu nhận dưới dạng pixel của phim thông thường,
CBVT sử dụng các voxel là các pixel ba chiều. Kết hợp các
voxel sẽ tạo ra hình ảnh 3 chiều có thể cắt lớp ở nhiều mặt
phẳng (Hình 1-30). Một trong những ưu điểm của thiết bị này là
có thể tăng độ phân giải, giúp quan sát rõ nét các cấu trúc giải
phẫu.
Sự phát triển vùng giới hạn của thiết bị có thể giảm giá
thành so với các máy đắt tiền, giúp sử dụng rộng rãi hơn trong
phòng nha

Hình. 1-28 Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có thể thu nhận,
lưu trữ, và tạo ra hình ảnh phim trong các mặt phẳng khác nhau.
(Courtesy J. Morita USA, Irvine, Calif.)

Hình. 1-27 Máy chụp cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón
Accuitomo 80 3D. (Courtesy J. Morita USA, Irvine, Calif.)

Hình. 1-29 Cắt lớp vi tính với chùm tia hình nón có ưu điểm là
phát hiện các bệnh lý trong xương hoặc kết hợp với răng mà không
bị cản trở bởi các cấu trúc giải phẫu. Các mặt phẳng có thể quan
sát là đứng dọc, ngang và đứng ngang. (Courtesy J. Morita USA,
Irvine, Calif.)


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán
Phim hai chiều có hai giới hạn là không thể phát hiện các bệnh
lý ở mô xương xốp do ảnh hưởng của xương vỏ và bị hiện
tượng chồng chéo các cơ quan. Năm 1961, Bender và Seltzer
cho thấy các tổn thương nhận tạo trên xương xốp không phát
hiện được trên phim trừ khi nó lớn quá đường nối xương xốp và
xương vỏ. Do đó, viêm nhiễm trong xương xốp không được
phát hiện sớm. Tình trạng này được giải quyết với CBVT vì nó
không ảnh hưởng bởi sự che trùng các cấu trúc. Năm 2007,
Lofthag-Hansen và cs nghiên cứu 48 răng có “ vấn đề nội nha”
sử dụng cả phim cận chóp thông thường và CBVT. Các phim
chụp thông thường chỉ phát hiện bệnh lý trên 32 răng trong khi
CBVT có thể tìm ra 42 răng. Bên cạnh đó 53 chân răng từ
những răng này cho thấy có bệnh lý riêng của chúng thể hiện
qua phim thường quy và khi sử dụng CBVT, số lượng là 86
chân răng phát hiện có bệnh lý. Nakata và cs cho thấy mất

80 mm

80 mm

Voxel size
0.16 mm

0.08 mm
0.16 mm
0.16 mm

0.08 mm
0.08 mm

Hình. 1-30 Nguồn tia xạ dạng nón. Sensor thu nhận dưới dạng
voxel, là pixel ba chiều, giúp cho việc tái tạo hình ảnh.

23

xương cận chóp kết hợp như thế nào với chân răng khẩu cái trên
phim CBVT sau khi không quan sát được trên phim thường quy.
Việc chồng các cấu trúc giải phẫu có thể giảm khả năng phát
hiện các tổn thương xương. Đặc biệt đối với xoang hàm, hốc
mắt, xương mũi, xương gò má, lỗ và ống răng cửa, đường chéo
xương hàm dưới, lỗ cằm, các tuyến dưới lưỡi, lồi rắn dễ trùng
lên chân răng và khó phân biệt trong phim thường quy. Các
nghiên cứu của Cotton và cs Velvart cho thấy CBVT cho kết
quả chính xác các tổn thương bệnh lý và cận chóp trong 78
trường hợp. Tuy nhiên, khi thực hiện phim thường quy trong các
trường hợp này, chỉ 78% được phát hiện.
CBVT không được coi là giải pháp thay thế phim thường
quy mà chỉ để hỗ trợ. Mặc dù rất chi tiết trong nhiều mặt phẳng
quan sát, có thể không rõ nét các chi tiết nếu lát cắt không nằm

trong vùng có bệnh lý (Hình 1-31). Trong tương lai, CBVT sẽ
được sử dụng nhằm phát hiện các bệnh lý do răng và không do
răng (Hình 1-32).


24

PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

A

Hình. 1-31 A, Phim chụp 2 chiều
cho thấy sâu răng dưới rìa gần của
răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Tuy
nhiên, bệnh nhân đau khi ăn nhau ở
răng hàm lớn thứ hai. B, CBVT cho
thấy có áp xe kết hợp của chóp chân
răng hàm lớn thứ hai hàm trên. Sự
mất xương không được quan sát thấy
trên phim 2 chiều vì bị che bởi xoang
hàm, gò má, và xương vỏ.

B

Gãy Chân Răng Và Nứt
Do sự đa dạng của nứt răng, chúng được biểu hiện với các hội
chứng khác nhau, khiến cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn.
Việc phát hiện nứt gãy ảnh hưởng tới tiên lượng của răng liên
quan. Do đó, bất kì vết nứt nào cũng cần được phát hiện trước
khi điều trị nha khoa. Các vết nứt này có thể nhẹ như các đường

xước men hoặc có thể nặng khi sâu và vỡ múi. Các vết nứt gãy
có thể ảnh hưởng tới tuỷ răng, hoặc chia răng thành hai phần
riêng biệt. Vết nứt gãy có thể chéo, về phía cổ, lấy bỏ phần thân
và sau đó có thể hay không phục hồi phần còn lại. Các hội
chứng có thể nhẹ, trung bình hoặc nặng hoặc không có hội
chứng gì cả. Do tỉ lệ gãy và nứt răng cao nên chúng tôi trình bày
làm sao để xử lý và tiên lượng các tình huống này.

Dạng Nứt
Có nhiều dạng nứt được phân loại trong y văn. Bằng cách định
nghĩa được dạng nứt, có thể xác định điều trị và tiên lượng, chi
tiết trong chương 17. Không may thay, thường khó xác định vết
nứt sâu tới đâu cho tới khi nhổ răng. Do đó, xác định vết nứt
thường là dự đoán hơn là đưa ra chẩn đoán xác định.

Nứt răng được chia làm ba loại chính:
Đường Xước (Craze lines)
u Vết Nứt (Fractures)
u Tách Chân
Đường xước là các vết nứt khu trú ở men răng không sâu
xuống ngà và thường xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi chấn
thương. Chúng thường xảy ra ở răng vĩnh viễn và nhiều hơn ở
các răng sau. Nếu ánh sáng sợi quang có thể xuyên qua thân
răng, chúng giúp phát hiện các vết xước này chỉ trên bề mặt
răng. Thường không có triệu chứng, không cần điều trị ngoại trừ
lý do thẩm mỹ.
Vết nứt sâu hơn tới ngà răng và thường mở rộng về phía gần
hoặc xa, bao gồm cả đường rìa. Nhuộm màu và chiếu ánh sáng
giúp nhận biết các gãy nứt này. Hội chứng đi kèm thường từ
không có cho tới các cơn đau nặng. Vết nứt trên răng không

khiến răng bị chẻ làm đôi, nhưng nếu để chúng như vậy, có thể
gây khớp cắn chạm sớm, dẫn tới chẽ đôi răng. Một răng nứt gãy
có thể được điều trị bằng phục hồi đơn giản, nội nha, hoặc nhổ
răng phụ thuộc vào hướng và độ mở rộng của vết nứt, mức độ
của hội chúng và khả năng loại bỏ được hội chứng hay không.
Xử lý lâm sàng vết nứt do đó khó khăn và đôi khi không thể
thực hiện.
Sự kết hợp các yếu tố, triệu chứng và dấu hiệu, cho phép nhà
lâm sàng kết luận sự có mặt của bệnh lý đặc hiệu với thuật ngữ
hội chứng. Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu và triệu chứng một chân
u


CHA P TER 1 • Chẩn Đoán

25

Chẽ đôi chân thường xuất hiện khi nứt lan rộng từ một mặt tới
mặt kia của răng, khiến răng bị chia làm hai.Nếu vết nứt chéo,
một phần sẽ nhỏ hơn và sẽ bị lấy bỏ, phần còn lại có thể vẫn được
phục hồi, ví dụ như gãy múi. Tuy nhiên, nếu vết gãy mở rộng
dưới mức xương ổ răng và tác động lên tuỷ răng có thể không thể
phục hồi và nội nha không đạt được tiên lượng tốt.
Tiên lượng phù hợp trước điều trị là bắt buộc, nhưng rất khó
đối với các răng nứt gãy. Do đó nhà lâm sàng cần quyết định
điều trị tiếp tục hay tránh điều trị các trường hợp chia đôi răng.

A

B

Hình. 1-32 A, Phim chụp cận chóp cho thấy có sự mất xương
chóp trên răng hàm lớn thứ hàm dưới, nghi ngờ bệnh lý chóp. B,
CBVT cho thấy vết tuyến nước bọt của hàm dưới ở vùng chóp và
mặt trong của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, bao gồm tổn thương
Stafne. C, Mặt cắt ngang ở vùng răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và
tổn thương Stafne trên mặt trong của hàm dưới.

răng gãy có thể xảy ra khiến việc chẩn đoán khách quan khó
khăn hơn. Vì lý do này, thuật ngữ hội chứng chân răng nứt nên
tránh.Các yếu tố chủ quan và khách quan nhìn thấy trong 1
trường hợp gãy răng thường khác nhau, do đó chẩn đoán có xu
hướng đoán trước hơn. Bệnh nhân lúc này cần được giải thích
và thông tin về tiên lượng răng, mức độ thành công hạn chế, sự
đồng thuận của bệnh nhân với quá trình điều trị.

Gãy Dọc Thân Răng
Như đã đề cập ở trên, các răng nứt thường có nhiều biểu hiện,
và đôi khi khó xác định. Một trong những lý do gây ra bệnh lý
nội nha là gãy dọc chân răng, gãy năng kéo dài dọc theo chiều
dài thân răng. Thường lan vào tuỷ và nha chu. Chúng có thể ở
giữa thân răng hoặc chéo dọc các bờ rìa. Các khía cạnh này có
thể thấy trước khi điều trị nội nha hoặc thứ cấp khi điều trị nội
nha hoặc sau khi điều trị hoàn thành. Do chẩn đoán gãy dọc khó
khăn, chúng thường khó nhận ra. Và có tiên lượng xấu. Do đó,
chẩn đoán sự có mặt của chúng là bắt buộc với điều trị phục hồi
và nội nha do chúng ảnh hưởng tới thành công của điều trị. Do
độ nghiêm trọng của chúng, nên chúng tôi phân tích kỹ lưỡng
hơn về gãy dọc chân răng dưới đây.
NGUYÊN NHÂN GÃY DỌC CHÂN RĂNG

Gãy dọc chân răng thường bắt nguồn từ một chấn thương vật lý,
cắn sớm, các thói quen cận lâm sàng lặp lại hoặc nhai quá sức,
hoặc bệnh lý tiêu chân.Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến là do điều
trị nha khoa. Các quy trình điều trị nha khoa như đặt chốt và pin
ngà hoặc các phục hồi trong thân răng cũng có thể dẫn tới gãy dọc
(Hình 1-33). Các quy trình nha khoa phổ biến gây gãy dọc bao gồm
điều trị nội nha.Trước điều trị, các răng đã trải qua điều trị nội nha
cần phải chẩn đoán có gãy dọc chân răng hay không. Các răng đã
điều trị nội nha sẽ dễ gãy hơn vì giảm cấp nước.Tuy nhiên, các
nghiên cứu sau này cho thấy không có sự khác biệt giữa tính chất
ngà sau khi điều trị nội nha với trước đó.Mặc dù các đặc điểm vật
lý của ngà không bù trừ với điều trị nội nha, việc mở đường vào và
tạo hình tuỷ quá mức cũng tăng khả năng làm gãy do giảm lượng
ngà. Do đó, chân răng yếu hơn và dễ gãy dọc. Các lực trong lòng
ống tuỷ khi bị áp lực nén của trám bít cũng gây ra gãy dọc chân
răng.