quy trinh quản lý và sử dụng thuốc an toàn hiệu quả

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂN YÊN

Mã số: 02/QT- QLCL
Ngày ban hành: ../2018
Lần ban hành: 01

QUY TRÌNH
Mã số: QT.000. QLCL
QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG
Phiên bản:1.0
THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ Ngày ban hành: / /2018

( Ban hành theo Quyết định số:........../QĐ-BVĐK )

Số trang/tổng số trang :
1/12

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của quy định này.
2. Nội dung trong quy trình này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của Giám đốc bệnh viện.
3. Mỗi khoa,phòng được phát một bản( có đóng dấu kiểm soát ). các khoa, phòng khi có nhu

cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với tổ quản lý chất lượng để có bản đóng dấu
kiểm soát. Cán bộ y tế được cung cấp file mềm trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi
cần.
NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu  ô bên cạnh)



Giám đốc



Khoa KSNK

□



Phó Giám đốc



Khoa dinh dưỡng

□



Phòng chức năng



Phòng VT-TBYT

□



Các khoa lâm sàng

□

□



Các khoa cận lâm sàng

□

□



Khoa dược

□

□

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang

Hạng mục
sửa đổi

Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi


1. MỤC ĐÍCH

Nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả trong vấn đề quản lý và sử dụng thuốc cho
người bệnh
2. PHẠM VI ÁP DỤNG
- Áp dụng đối với tất cả các khoa/phòng có người bệnh nội trú trong Bệnh viện.
- Đối tượng áp dụng: Tất cả Bác sỹ/Điều dưỡng/Nữ hộ sinh đang thực hiện công
việc điều trị thuốc cho người bệnh nội trú tại các khoa/phòng/đơn vị có người bệnh nội
trú.
3. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 /06/2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn sử dụng
thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
- Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn điều
dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
- Hướng dẫn Tiêm An Toàn trong các cơ sở khám, chữa bệnh (Ban hành kèm quyết
định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế)
4. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
- BGĐ

: Ban Giám đốc

- HSBA

: Hồ sơ bệnh án

- TT

: Thông tư

- Bộ Y tế

: BYT

- P. QLCL

: Phòng Quản lý chất lượng

- P. KHTH

: Phòng Kế hoạch tổng hợp

- BSTK

: Bác sỹ trưởng khoa

- ĐDT

: Điều dưỡng trưởng

- BSĐT

: Bác sỹ điều trị

- ĐDCS

: Điều dưỡng chăm sóc

- ĐDHC

: Điều dưỡng hành chính

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
5.1 Quy trình cấp phát thuốc nội trú


5.1.1 Lưu đồ
TT
1

Phụ trách
thực hiện
BSĐT

Nội dung thực hiện
Thăm khám và ra y lệnh điều trị
trong HSBA
khôngPhù
hợp

Phù hợp

2

ĐDHC

Kiểm tra y lệnh thuốc, nhập thông tin
thuốc, in phiếu lĩnh thuốc

Chính xác

3

BSTK

Duyệt phiếu lĩnh thuốc

Không
Phù hợp

4

5

6

Trưởng
khoa Dược

Duyệt phiếu lĩnh thuốc.
(Nếu có sai sót từ chối cấp
phát thuốc)

Dược sỹ
cấp phát
thuốc

ĐDHC

Chính xác
Phát thuốc theo phiếu lĩnh
thuốc

Không
Phù hợp

Nhân thuốc
Kiểm tra:
- Thông tin thuốc
- Số lượng thuốc


5.1.2 Nội dung quy trình
TT

Phụ trách
thực hiện

Nội dung thực hiện

1

BSĐT

- Thăm khám, ghi chỉ định thuốc trong HSBA:
Ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách
dùng, thời gian dùng của từng loại thuốc.

2

ĐDHC

- Kiểm tra y lệnh thuốc: Phát hiện bất thường trong y lệnh như
chỉ định thuốc sử dụng quá liều quy định, đường dùng không
hợp lý, dùng nhiều loại thuốc gây tương tác bất lợi, thời gian
dùng không hợp lý ….. Báo lại cho ĐDT hoặc BSĐT hoặc BSTK
- Nhập thông tin thuốc vào hệ thống phần mềm trên máy tính.
+ Đúng y lệnh thuốc trong bệnh án.
+ Đúng bệnh nhân
- In phiếu lĩnh thuốc, phiếu tổng hợp y lệnh thuốc.
- Xác nhận và chuyển phiếu cho BSTK

3

BSTK

- Kiểm tra lại phiếu lĩnh thuốc và phiếu tổng hợp y lệnh thuốc
nếu phát hiện sai sót:
+ Kiểm tra lại bệnh nhân, y lệnh điều trị của BSĐT
+ Kiểm tra lại việc nhập thuốc vào hệ thống phần mềm.
- Ký duyệt phiếu lĩnh thuốc

4

Trưởng
khoa dược

- Kiểm duyệt phiếu lĩnh thuốc, phiếu tổng hợp y lệnh thuốc.
Phát hiện bất thường trong y lệnh như chỉ định thuốc sử dụng
quá liều quy định, đường dùng không hợp lý, dùng nhiều loại
thuốc gây tương tác bất lợi, thời gian dùng không hợp lý …từ
chối cấp phát thuốc. Yêu cầu điều chỉnh lại cho hợp lý.

- Duyệt phiếu lĩnh thuốc, phiếu xuất kho

5

Dược sỹ
cấp phát
thuốc

- Phát thuốc theo đúng phiếu lĩnh thuốc như tên thuốc, nồng
độ/hàm lượng thuốc, dạng bào chế, số lượng thuốc.
- Kiểm tra chất lượng thuốc phát ra.
- Kiểm tra hạn dùng của thuốc trước khi cấp phát thuốc

6

ĐDHC

- Nhận và kiểm tra thuốc cấp phát từ khoa dược.
+ Đúng thông tin thuốc : tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số
lượng, chất lượng, dạng bào chế, hạn dùng của thuốc.
+ Đúng số lượng thuốc, các khoản thuốc yêu cầu cấp phát.
- Phát hiện bất thường kiểm tra lại y lệnh, cách thức nhập thông
tin thuốc phần mềm, phiếu lĩnh thuốc.


5.2 Quy trình bàn giao thuốc giữa ĐDHC, ĐDCS
5.2.1 Sơ đồ
BSĐT
Kiểm tra lại y lệnh điều trị trong HSBA
Phổ biến y lệnh thuốc điều trị cho ĐDCS

Giám sát quá trình bàn giao thuốc
ĐDHC
- Kiểm tra phiếu tổng
hợp y lệnh từng bệnh
nhân với y lệnh thuốc
trong bệnh án
- Bàn giao thuốc của từng
bệnh nhân cho ĐDCS
- Ký nhận sổ giao nhận
thuốc

ĐDCS
- Nhận phổ biến y lệnh
- Nhận thuốc từng bệnh
nhân của ĐDHC
- Kiểm tra lại thuốc với
phiếu tổng hợp y lệnh và
HSBA
- Ký nhận sổ giao nhận
thuốc

5.2.2 Nội dung quy trình
TT

Phụ trách
thực hiện

Nội dung thực hiện

1

BSĐT

- Kiểm tra y lệnh điều trị trong hồ sơ bệnh án.
- Phổ biến lại y lệnh điều trị cho ĐDCS
- Giám sát quá trình bàn giao thuốc giữa ĐDHC và ĐDCS
- Ký và ghi nhận quá trình bàn giao trong sổ bàn giao

2

ĐDHC

- Kiểm tra phiếu tổng hợp y lệnh thuốc của từng bệnh nhân với
hồ sơ bệnh án.


- Bàn giao thuốc từng bệnh nhân đúng với phiếu tổng hợp y lệnh
cho ĐDCS
- Ký giao thuốc trong sổ bàn giao
3

ĐDCS

- Nhận phổ biến y lệnh từ BSĐT
- Báo lại BSĐT nếu có bất thường từ y lệnh thuốc như: bệnh
nhân phản ứng với thuốc, dị ứng thuốc….
- Nhận thuốc từng bệnh nhân từ ĐDHC
- Kiểm tra thuốc với phiếu tổng hợp y lệnh và HSBA.
- Kiểm tra chất lượng thuốc, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống

thuốc, lọ thuốc
- Vào phiếu công khai thuốc hàng ngày
- Ký nhận thuốc trong sổ bàn giao

5.3 Quy trình thực hiện thuốc cho người bệnh nội trú
TT

Các bước
thực hiện

Nội dung thực hiện

1

Chuẩn bị
thuốc

Thuốc nhận bàn giao phù hợp với từng bệnh nhân:
+ Tên thuốc
+ Nồng độ/hàm lượng
+ Liều lượng thuốc/1lần sử dụng thuốc
+ Giờ thực hiện.
+ Đường đưa thuốc vào cơ thể.
+ Chất lượng, hạn sử dụng, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống
hoặc lọ thuốc.

2

Chuẩn bị
phương

tiện

- Đầy đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng
thuốc.
- Khi dùng thuốc qua đường tiên, truyền phải chuẩn bị sẵn sàng


hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc phản vệ.
- Chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.
- Chuẩn bị đầy đủ các vật tư y tế, trang thiết bị cần thiết.
3

Công khai
thuốc

- Đẩy xe tiêm đến giường người bệnh.
- Chào hỏi bệnh nhân
- Giới thiệu bản thân và giải thích lý do thực hiện thuốc
- Nhận định tình trạng bệnh nhân, tiền sử dị ứng của người bệnh.
- Thực hiện công khai thuốc, bệnh nhân hoặc người nhà ký nhận
phiếu công khai thuốc.

4

Trong khi
bệnh nhân
dùng thuốc

- Đối chiếu người bệnh thực hiện kiểm tra 5 đúng:
+ Đúng người bệnh

+ Đúng thuốc
+ Đúng đường dùng
+ Đúng thời gian
- Thông báo cho bệnh nhân và người nhà về tác dụng, tác dụng
không mong muốn và đường dùng của từng loại thuốc trước khi
thực hiện.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh hồ sơ bệnh án, nếu là thuốc uống
thì điều dưỡng phải chứng kiến bệnh nhân uống thuốc, theo dõi
phát hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng
thuốc.
- Đánh dấu những loại thuốc đã dùng vào phiếu tổng hợp y lệnh.
- Thông báo cho bệnh nhân khi đã thực hiện thuốc.

5

Sau khi
bệnh nhân
dùng thuốc

- Theo dõi bệnh nhân thường xuyên kịp thời xử trí các bất
thường.
- Báo bệnh nhân và người nhà bệnh nhân biết: những loại thuốc
còn lại trong ngày sẽ bảo quản tại phòng theo quy định và giờ
thực hiện những thuốc còn lại.
- Chào bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
- Đẩy xe về phòng , vệ sinh dụng cụ và xe tiêm.
- Rửa tay, ghi hồ sơ bệnh án.

5.4 Quy trình sử dụng thuốc trường hợp cấp cứu người bệnh.
5.4.1 Trường hợp thuốc có sẵn trong tủ thuốc trực:

- Bước 1: Điều dưỡng hành chính nhận y lệnh thuốc từ HSBA hoặc trực tiếp từ
BSĐT
- Bước 2: ĐDHC lấy thuốc trong tủ trực theo cơ số thuốc ghi trong HSBA hoặc
BSĐT chỉ định.
- Bước 3: Bàn giao thuốc cấp cứu trực tiếp cho ĐDCS.
- Bước 4: ĐDCS thực hiện y lệnh thuốc cấp cứu dưới sự giám sát BSĐT.
- Bước 5: ĐDHC nhập thông tin thuốc vào phần mềm trên máy tính và lĩnh thuốc
theo đúng quy trình.
- Bước 6: ĐDHC bù thuốc tủ trực theo đúng quy trình.
5.4.2 Trường hợp thuốc cấp cứu không có trong danh mục thuốc tủ trực.
- Bước 1: ĐDHC nhận y lệnh thuốc từ HSBA do BSĐT trực tiếp bàn giao trong
giờ hành chính. Ngoài giờ hành chính điều dưỡng trực nhận y lệnh thuốc từ HSBA hoặc
trực tiếp từ bác sỹ trực.
- Bước 2: Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng vào phiếu vay thuốc.
- Bước 3: Gửi phiếu vay thuốc xuống khoa dược và trực tiếp lĩnh thuốc về khoa
điều trị.
- Bước 4: Nếu trong giờ hành chính, ĐDHC bàn giao thuốc, ghi rõ tên tuổi, y
lệnh thuốc cho ĐDCS. ĐDCS dùng thuốc cho bệnh nhân cấp cứu dưới sự giám sát
BSĐT. Nếu ngoài giờ hành chính, điều dưỡng trực lĩnh thuốc về trực tiếp dùng thuốc
cho bệnh nhân cấp cứu dưới sự giám sát của bác sỹ điều trị.
- Bước 5: ĐDHC nhập thông tin thuốc vào phần mềm trên máy tính và lĩnh thuốc
theo đúng quy trình.
5.5 Quy trình bổ sung thuốc trong đêm trực.
- Bước 1: Điều dưỡng trực nhận HSBA có y lệnh thuốc cần bổ xung.
- Bước 2: Điều dưỡng trực thực hiện nhập thông tin thuốc, lĩnh thuốc từ khoa
dược theo đúng quy trình cấp phát thuốc bệnh nhân nội trú.
- Bước 3: Điều dưỡng trực thực hiện y lệnh thuốc cho bệnh nhân nội trú theo
đúng quy trình.

- Bước 4: Ghi hồ sơ bệnh án, bảo quản phiếu lĩnh thuốc hôm sau bàn giao lại cho
ĐDHC.
5.6 Quy trình bàn giao thuốc trong giờ hành chính và ngoài giờ hành chính.


- Bước 1: ĐDCS ghi sổ bàn giao bệnh nhân còn những loại thuốc gì, số lượng,
thời gian sử dụng thuốc ngoài giờ hành chính, ký giao nhận vào sổ bàn giao.
- Bước 2: ĐDCS trực tiếp bàn giao từng loại thuốc của từng bệnh nhân dùng
thuốc ngoài giờ hành chính cho điều dưỡng trực.
- Bước 3: Điều dưỡng trực kiểm tra số lượng thuốc bàn giao và sổ bàn giao, ký
nhận trong sổ bàn giao.
- Bước 4: Điều dưỡng trực sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo đúng quy trình.
- Bước 5: Điều dưỡng trực ghi chép hồ sơ bệnh án.

5.7 Bảo quản thuốc
- Thuốc sử dụng thường ngày:
+ Bảo quản theo quy định của nhà sản xuất
+ Nhiệt độ thông thường: 25 -30o C
+ Nhiệt độ lạnh: 2 – 8o C
+ Độ ẩm tương đối dưới 70%
- Thuốc cần bảo quản lạnh:
+ Khi vận chuyển phải đảm bảo nhiệt độ khuyến cáo (có thể sử dụng thùng đá có
chứa đá khô hoặc bình giữ lạnh)
+ Tại khoa lâm sàng phải giữ thuốc trong ngăn mát của tủ lạnh theo đúng nhiệt
độ nhà sản xuất khuyến cáo.
- Thuốc kỵ ánh sáng:
+ Sử dụng dụng cụ bảo quản thích hợp theo khuyến cáo của nhà sản xuất (có thể
sử dụng dụng cụ che chắn như túi đựng màu đen, khăn bọc tối màu,…)
+ Khi vận chuyển phải đảm bảo ánh sáng không chiếu trực tiếp.
5.8 Báo cáo

- Có sự phối hợp giữ Bác sỹ, Dược sỹ, Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên trong dùng
thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ định và sử
dụng thuốc cho người bệnh.
- Bác sỹ điều trị, điều dưỡng chăm sóc có trách nhiệm theo dõi tác dụng của
thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc.


- Trong quá trình sử dụng thuốc:
+ Nếu có vấn đề chưa rõ, nghi ngờ hoặc phát hiện sai sót: kiểm tra và phản hồi
thông tin ngay khi phát hiện.
+ Khi xảy ra các trường hợp đặc biệt (tai biến, nhầm lẫn …): Báo cáo ngay cho
cấp quản lý trực tiếp để có biện pháp theo dõi, khắc phục kịp thời (thực hiện theo quy
trình báo cáo sự cố y khoa, an toàn người bệnh).
+ Khi xảy ra trường hợp phản ứng có hại của thuốc: Thực hiện theo “quy trình
tiếp nhận và xử lý báo cáo phản ứng có hại của thuốc”

6. HỒ SƠ
Tên chứng từ

Người lưu

Nơi lưu

Thời gian lưu

Phiếu công khai sử dụng
thuốc

Điều dưỡng

HSBA của người bệnh

Theo quy định
lưu trữ HSBA

Sổ tam tra thuốc

Điều dưỡng
hành chính

Khoa điều trị

Sổ bàn giao thuốc ngoài giờ

Điều dưỡng
hành chính

Khoa điều trị


Phụ lục 1: Sổ tam tra thuốc
Ngày
/
tháng

Thực hiện tam tra thuốc

Bác sỹ

Điều dưỡng Điều dưỡng

hành chính bệnh phòng


Phụ lục 2: Sổ bàn giao thuốc ngoài giờ
Ngày/ Tên bệnh nhân/ Tên thuốc
tháng số phòng, số
dùng ngoài
giường
giờ

Số
lượng

Thời gian Người
dùng
bàn
thuốc
giao

Người
nhận