DLS giam dau k70 part 2 gui SV đh dược Hà Nội

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU

Bộ môn Dược lâm sàng – Trường ĐH Dược Hà Nội
Hà Nội, tháng 3/2019
1


Mục tiêu bài học
1. Vận dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng
thuốc giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi
trong điều trị đau cấp tính, đau mạn tính và đau do
ung thư.

2. Áp dụng được các biện pháp phù hợp nhằm giảm
thiểu nguy cơ liên quan đến các tác dụng không
mong muốn điển hình của thuốc giảm đau trung ương
và giảm đau ngoại vi.
2


Nội dung bài học
1. Đau và Đánh giá đau trên bệnh nhân
2. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và
giảm đau ngoại vi
3. Áp dụng các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau
trong điều trị đau cấp tính, đau ung thư và đau
mạn tính
4. Giảm thiểu nguy cơ liên quan đến các tác dụng
không mong muốn điển hình của các thuốc giảm
đau trên lâm sàng

3


Các nguyên tắc sử dụng thuốc
giảm đau trung ương
TƯ1

Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và
vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực

TƯ2

Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau.

TƯ3

Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong
máu ổn định với đau ung thư.

TƯ4

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để
giảm tác dụng không mong muốn
4


Các nguyên tắc sử dụng thuốc
giảm đau ngoại vi
NV1

Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

NV2

Tránh vượt quá mức liều giới hạn

NV3

Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

NV4

Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc
hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn
5


TƯ4

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc
để giảm tác dụng không mong muốn

Kể tên các tác dụng không mong muốn
của nhóm giảm đau opioid ?

6


MỘT SỐ TÁC DỤNG BẤT LỢI CỦA OPIOID
- Táo bón

- Buồn nôn/nôn
- Ức chế hô hấp
- Vấn đề về dung nạp, phụ thuộc và nghiện
- Gây ngủ
- Ngứa
- Mê sảng
- Co cơ vòng Oddi

7

Uptodate 2.2019; NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019


TƯ4

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc
để giảm tác dụng không mong muốn

KIỂM SOÁT TÁO BÓN DO DÙNG OPIOID
(opioid-induced constipation)

8


TÁO BÓN DO OPIOID
Đặc điểm
- Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều
- Không dung nạp theo thời gian
- Tuần suất: 60-90%
- Hậu quả: giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến việc

dùng opioid của bệnh nhân
- Là vấn đề cần xử lý khi dùng dài ngày trong điều trị đau
mạn tính

9

Clinical Pharmacy and Therapeutics 5th, Uptodate (15/2/2019)


TÁO BÓN DO OPIOID

Yếu tố làm tăng nguy cơ và mức độ táo bón
- Bệnh nhân: Tuổi cao, ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh lý
tiêu hóa, bệnh lý thần kinh
- Thuốc: dùng cùng thuốc gây táo bón khác (chống trầm cảm
3 vòng), hóa trị liệu (VD Vinca alkaloid)
- Bệnh lý ung thư có liên quan: khối u trong đường ruột
- Liều opioid
Uptodate (15/2/2019)
10


Biện pháp hạn chế táo bón do opioid
Các biện pháp dự phòng táo bón
- Trao đổi với bệnh nhân: Giải thích mục tiêu điều trị là làm
mềm phân, dễ dàng đại tiện, tần suất ≤ 2 lần/ngày
- Phần lớn BN dùng opioid hàng ngày cần được dùng kèm
thuốc nhuận tràng dự phòng táo bón
- Khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc

11
NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019, Uptodate 2.2019


Biện pháp hạn chế táo bón do opioid
Biện pháp không dùng thuốc
- Cân nhắc áp dụng trừ khi có chống chỉ định
- Tăng lượng nước sử dụng trong ngày
- Tăng chế độ ăn có chất xơ hòa tan (tránh dùng nếu suy nhược
nặng hoặc nghi ngờ tắc ruột)
- Khuyến khích vận động
- Đảm bảo sự thoải mái và riêng tư khi đại tiện

Uptodate (15/2/2019)
12


Biện pháp hạn chế táo bón do opioid
Điều trị táo bón bằng thuốc nhuận tràng
Kể tên các nhóm thuốc nhuận tràng

13


Biện pháp hạn chế táo bón do opioid
Các lựa chọn phác đồ thuốc nhuận tràng
- Dùng ngắt quãng phác đồ thuốc đường trực tràng như dạng
thuốc đặt trực tràng có bisacodyl hoặc glycerin
- Dùng ngắt quãng (mỗi 2-3 ngày) thuốc nhuận tràng thẩm
thấu như polyethylen glycol, magnesium hydroxid hoặc citrat

- Thử dùng thuốc nhuận tràng làm mềm phân như docusat

Uptodate (15/2/2019)
14


Biện pháp hạn chế táo bón do opioid
Các lựa chọn phác đồ thuốc nhuận tràng (tiếp)
- Dùng ngắt quãng (mỗi 2-3 ngày) thuốc nhuận tràng kích thích
như senna hay bisacodyl
- Dùng hàng ngày thuốc nhuận tràng kích thích (đơn độc hoặc
kết hợp với thuốc nhuận tràng làm mềm phân)
- Dùng hàng ngày lactulose (trừ khi không dung nạp) hoặc
sorbitol
- Dùng hàng ngày polyethylene glycol

Uptodate (15/2/2019)
15


Biện pháp hạn chế táo bón do opioid
Lưu ý
- Luôn đánh giá nguyên nhân khác gây táo bón (vd phải loại
bỏ nguyên nhân tắc ruột)
- Điều chỉnh liều lượng và khoảng cách liều phác đồ opioid
đang dùng phù hợp để đạt mục tiêu kiểm soát táo bón
- Nếu táo bón nặng hơn có thể cân nhắc chuyển thuốc opioid
khác như fentanyl dán hoặc methadon

Uptodate (15/2/2019)

16


TƯ4

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc
để giảm tác dụng không mong muốn

KIỂM SOÁT BUỒN NÔN/NÔN
DO DÙNG OPIOID
(opioid-induced nausea)

17


BUỒN NÔN VÀ NÔN
Đặc điểm
- Phụ thuộc liều
- Tần suất: dao động cá thể lớn về tác dụng bất lợi này ở các
opioid khác nhau
- Hậu quả: làm khó khăn trong khởi đầu điều trị
- Thường xảy ra trong tuần đầu điều trị, dung nạp nhanh và
hiếm khi kéo dài khi điều trị opioid lâu dài

Uptodate (15/2/2019)
18


BIỆN PHÁP HẠN CHẾ BUỒN NÔN VÀ NÔN
Dự phòng buồn nôn/nôn

- Đảm bảo nhu động ruột được ổn định
- Bệnh nhân nên được kê đơn opioid đồng thời cùng thuốc
chống nôn nếu có tiền sử buồn nôn/nôn khi dùng opioid

19
NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019


BIỆN PHÁP HẠN CHẾ BUỒN NÔN VÀ NÔN
Xử trí buồn nôn/nôn xảy ra trong tuần đầu
- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ
- Dùng thuốc chống nôn theo nhu cầu (as needed) như:
Procloperazin, metoclopramid, haloperidol
Thuốc kháng serotonin: ondansetron, granisetron,
olanzapin
- Nếu vẫn buồn nôn khi đã dùng theo nhu cầu, trong tuần đầu
cần dùng thuốc chống nôn theo chế độ đều đặn hàng ngày

20

NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019


BIỆN PHÁP HẠN CHẾ BUỒN NÔN VÀ NÔN
Nếu tiếp tục buồn nôn/nôn sau
1 tuần dùng opioid
- Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ vì tác dụng
này thường dung nạp sau khi dùng
- Điều chỉnh liều opioid từ từ khi phải tăng liều
- Thay đường dùng khác VD chuyển từ uống sang tiêm dưới

da
- Thay opioid khác nếu không đỡ
21

Uptodate 2.2019; NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019


TƯ4

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc
để giảm tác dụng không mong muốn

KIỂM SOÁT ỨC CHẾ HÔ HẤP
DO DÙNG OPIOID
(opioid-induced respiratory depression)

22


ỨC CHẾ HÔ HẤP
Đặc điểm
- Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều, dung nạp nhanh
- Tần suất: hiếm gặp với liều thông thường, thường gặp khi
quá liều
- Hậu quả: Là tác dụng bất lợi nghiêm trọng, có thể nguy
hiểm tính mạng
- Đối tượng BN cần lưu ý: có hội chứng ngưng thở khi ngủ,
có bệnh lý tim phổi dẫn đến hạn chế dự trữ thông khí, dùng
đồng thời với thuốc an thần, gây ngủ khác
23

Uptodate 2.2019; NCCN guideline: Adult Cancer Pain V1.2019


BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ỨC CHẾ HÔ HẤP
- Không tăng liều opioid nhanh
- Buồn ngủ thường là tiền triệu của ức chế hô hấp, cần lưu ý
đặc biệt bệnh nhân có tăng tác dụng gây buồn ngủ sau khi
dùng opioid
- Khi xảy ra ức chế hô hấp cần dùng ngay Naloxon cho
đến khi triệu chứng cải thiện

24


LƯU Ý VỚI CODEIN VÀ TRAMADOL
Có thể gây ra vấn đề hô hấp nghiêm trọng, nguy hiểm đến
tính mạng trên trẻ em
- 2013: FDA đã yêu cầu bổ sung chống chỉ định codein trong
trường hợp giảm đau sau thủ thuật cắt amidan và/hoặc V.A ở
trẻ em
- 2017: FDA bổ sung chống chỉ định codein (giảm ho và đau)
và tramadol (giảm đau) cho trẻ dưới 12 tuổi
- 2017: FDA bổ sung chống chỉ định và tramadol cho trẻ dưới
18 tuổi để giảm đau sau thủ thuật cắt amidan và/hoặc V.A

/>
25