Bài giảng viêm dược lý lâm sàng đh dược Hà Nội 2019

DƢỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG
SỬ DỤNG THUỐC LIÊN QUAN
ĐẾN QUÁ TRÌNH VIÊM

GV. Nguyễn Thu Hằng


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Dựa trên sinh lý quá trình viêm, phân tích đƣợc vai
trò các đích tác dụng liên quan đến thuốc chống
viêm.
2. Phân tích đƣợc vai trò của các thuốc chống viêm
trong điều trị một số bệnh viêm cơ bản.
3. Hƣớng dẫn sử dụng các thuốc chống viêm trong
điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, hen phế quản


NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. Nhắc lại một số đặc điểm cơ bản về cơ chế sinh lý bệnh

của quá trình viêm
2. Các đích tác dụng của thuốc chống viêm
3. Chiến lƣợc điều trị các bệnh liên quan đến quá trình viêm
4. Đặc điểm dƣợc lý một số nhóm thuốc chống viêm thƣờng
dùng

5. Vận dụng các kiến thức trên hƣớng dẫn sử dụng thuốc
trong điều trị viêm khớp dạng thấp, hen phế quản


ĐẠI CƢƠNG VỂ VIÊM

ĐỊNH NGHĨA: là đáp ứng
bảo vệ không đặc hiệu để
loại trừ nguyên nhân khởi
phát tổn thƣơng, hoại tử tế
bào và mô


ĐẠI CƢƠNG VỀ VIÊM
Vi khuẩn, tổn
thƣơng mô

Mô đƣợc
sửa chữa
& hồi phục

Tổn thƣơng
mô
Cấp

TB có mặt: tb mast, các loại
bạch cầu (bc trung tính,
acid, base, đơn nhân), tiểu
cầu
- Chất TGHH: serotonin,
histamin, PG đặc biệt, ROS

-

Yếu tố gây bệnh: sinh
vật ko thể tiêu hóa,

thoái giáng, phản ứng
tự miễn

VIÊM

Mạn

Bệnh &
rối loạn

TB có mặt: Tiểu cầu,
lympho (T cell, B
cell),macrophage, NK cell
- Chất TGHH: cytokin tiền
viêm: IL-1, IL-12, NF-kappa
B, TNF-α, IFN-γ, LOX, NO,
ROS
-


CÁC BỆNH MẠN TÍNH LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM
Bệnh hô
hấp:
hen,
COPD
Bệnh/
tâm
thần
Bệnh
tự

miễn

Ung
thƣ

VIÊM

Bệnh
khớp

Bệnh
tim
mạch

Alzeimer

Tiểu
đƣờng
typ II


THUỐC CHỐNG VIÊM? CÁC ĐÍCH
TÁC DỤNG?


THỦ PHẠM CHÍNH TRONG VIÊM
Miễn dịch
bẩm sinh
Thủ phạm
chính trong quá

trình viêm:
1. Sự thâm
nhập of các
TB của hệ
miễn dịch,
hoạt hóa con
đƣờng sao
chép tt
2. NF kappa B
3. Chất TG gây
viêm

Tác nhân gây
viêm

Miễn dịch
thích nghi

Viêm
Tế bào của hệ miễn dịch:
bạch cầu, đại thực bào, tế
bào lymphp
Yếu tố sao chép:
NF-kapa B
Các chất TG tiền viêm: cytokin,
chemokin, prostaglandin, yếu tố
tăng trƣởng, gốc tự do ROS, NO

TRIỆU
CHỨNG

VIÊM


CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM THEO CƠ CHẾ ỨC CHẾ
MIỄN DỊCH
Ức chế tổng hợp
purin: Methotrexat,
Azathioprin,
Mycophenolat
mofetil

(-) tổng hợp pyrimidin:
Leftlunomiod

(-) con đƣờng truyền tin
của IL-2 R=> ↓ hoạt hóa
lympho T: Sirolimus
(-) cytokin:
Infliximab,
Etanercept
Adalimumab,
Anakiura

Phá hủy DNA =>độc
tính tế bào:
Cyclophosphamid

(-) sự biểu hiện của IL-2:
Ciclosporin, Tucrolimus
(-) sự biểu hiện của TNFα & các cytokin #:

Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Thalidomid


CORTICOSTEROID–cơ chế


Các chất trung gian hóa học
Prostaglandin PGI2,
PGF2, PGD2
Nitric oxid (NO)
Histamin

Vai trò trong đáp Đích tác dụng
ứng viêm
nhóm thuốc
PGE1, Dãn mạch
NSAIDs

của

Tăng tính thấm Kháng histamin, bền
thành mạch
vững tế bào mast
C3a, C5a (các bổ thể)
(cromolyn)
Các leukotrien LTC4, LTD4,
Ức chế bổ thể
LTE4
Kháng
leukotrien

Bradykinin, PAF (platelet(monterlukast,
activating factor), chất P, CGRP
zafirlukast), (-) LOX
C5a, LTB4, lipoxin (LXA4, Hóa ứng động &
LXB4), vi khuẩn
(+) bạch cầu
Các cytokin (IL-1, IL-6,TNF), Sốt
Kháng cytokin
anti –IL1 (anakinra), anti
LTB4, LXA4, LXB4
IL-6 (Tocilizumab), AntiTNF (etanercept)

PGE2, PGI2, bradykinin, CGRP Đau

NSAIDs


CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH
LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH
VIÊM ?


ĐIỀU TRỊ
Sinh học: virus, vi
khuẩn, KST, gen,
môi trƣờng

Tổn thƣơng
mô

VIÊM
2. Thuốc chống viêm

TB miễn dịch: tb mast,
các loại bạch cầu (bc
trung tính, acid, base,
đơn nhân), lympho bào..
- Chất TGHH: serotonin,
histamin, PG đặc biệt,
ROS, cytokin…

1. Điều trị nguyên nhân
Kháng sinh, thuốc diệt
virus …
SƢNG

-

NÓNG

ĐỎ, ĐAU,
SỐT

3. Các
thuốc giảm
triệu
chứng do
viêm

ĐẶC ĐIỂM DƢỢC LÝ CÁC NHÓM
CHỐNG VIÊM THƢỜNG GẶP


THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS
CÁC LOẠI NSAIDs
NSAID
giảm đau,
hạ sốt

NSAIDs giảm đau, hạ sốt chống viêm

Paracetam Aspirin
ol

NSAIDs ức chế
không chọn lọc
COX

NSAIDs ức chế
chọn lọc COX-2

Indomethacin
Ibuprofen
Naproxen
Piroxicam
Meloxicam

Celecoxib
Meloxicam

Etodolac
Nabumeton


THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS

PGI2:Dãn
mạch, ức
chế KTTC

TXA2: Co mạch,
kết tập TC

PGE2: dãn
mạch, sốt, lợi
tiểu

PGF: Co thắt
cơ trơn, co
thắt PQ

PGD2: Co thắt
cơ trơn

Chỉ tác dụng
lên viêm có
liên quan
đến các chất
TGHH là
prostaglandi

n nhƣ viêm
trong cơ ,
xƣơng, khớp


THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS
1. TDKMM/tiêu hóa (thƣờng gặp nhất)

Biểu hiện: khó
tiêu, loét dạ dày,
tiêu chảy (táo
bón), buồn nôn
& nôn.

Cơ chế: : (-)
PGE2, kích
ứng niêm mạc
dạ dày,
thƣờng gặp
với viên nén

- Đối tƣợng: liều
cao, trong t dài, >
65 tuổi, tiền sử loét,
phối hợp với
corticoid, thuốc
chống KTTC &
NSAIDs #, hút
thuốc, nhiễm HP

- Khắc phục: dùng các thuốc (-) chọn lọc COX-2, NSAIDs ko
chọn lọc + PPI, viên nang, dung dịch, hỗn dịch, viên bao
tan ở ruột, uống sau ăn
- Azapropazon, piroxicam>diclofenac, naproxen > ibuprofen


THUỐC CHỐNG VIÊM- NSAIDS
2. TDKMM/thận: viêm thận kẽ, hoại tử
ống thận và nhú thận

Ít tác dụng trên thận
bình thƣờng hoặc
HA bình thƣờng

- Đối tƣợng có nguy cơ
cao: bệnh nhân suy tim,
xơ gan, bệnh thận
mạn,sử dụng thuốc/tg dài,
liều cao

- Khắc phục: biết sớm ngừng thuốc sẽ hết
- Dùng các thuốc ít độc với thận: nabumeton, sunlindac, etodolac
3. TDKMM/tim mạch: không có tác dụng bảo vệ tim mạch trừ
aspirin, các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 làm tăng nguy cơ
tim mạch => ko dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch


CORTICOSTEROID–cơ chế

Tăng sao

chép protein
chống viêm

Giảm sao
chép protein
tiền viêm


CORTICOSTEROID–cơ chế


CORTICOID – TDKMM
TDKMM: Suy tuyến thƣợng thận, hội chứng Cushing, loãng
xƣơng, teo cơ, tăng nhãn áp, loét dạ dày, tăng huyết áp, mất
cân bằng điện giải, tăng đƣờng huyết, tăng nhạy cảm với
nhiễm trùng, mỏng da
Biện pháp giảm TDKMM:
- Sử dụng liều thấp nhất mà vẫn có
hiệu quả
- Hạn chế thời gian sử dụng
- Dùng calcium & vitamin D,
bisphosphonat để ↓ nguy cơ mất
xƣơng(đặc biệt với phụ nữ sau
mãn kinh, ngƣời già)
- Dùng đơn độc corticoid ko ↑ nguy
cơ loét đƣờng tiêu hóa =>ko cần
biện pháp bảo vệ đƣờng tiêu hóa

Thông số
cần kiểm

soát:
glucose
máu, huyết
áp 3-6
tháng/lần,
mật độ
xƣơng 2
năm/lần


CORTICOID – TDKMM
TDKMM: Suy tuyến thƣợng thận
yếu tố quan trọng nhất gây suy vỏ thƣợng thận là thời gian
dùng thuốc. Ngoài ra còn tùy corticoid, liều dùng, t 1/2,
đƣờng hấp thu.
- Đƣờng tiêm gây ức chế mạnh hơn > đƣờng uống >
đƣờng dùng tại chỗ. Thuốc tác dụng ngắn nhƣ prednison ít
ức chế hơn thuốc tác dụng dài nhƣ dexamethasone.
- Chia nhỏ liều gây suy vỏ thƣợng thận nhiều hơn dùng liều
duy nhất
- Dùng buổi sáng ít gây suy hơn buổi tối.

Ngừng thuốc
Thời gian điều trị càng dài, khi dừng thuốc càng cần giảm liều từ từ
- Nếu thời gian sử dụng < 1 tuần: có thể ngừng thuốc bất cứ lúc nà
- Nếu thời gian sử dụng < 2 tuần: giảm 50 % liều mỗi ngày
- Nếu thời gian sử dụng > 2 tuần: giảm từ từ vd 2.5 – 5 mg
prednisolone hoặc tƣơng đƣơng trong khoảng 3- 7 ngày

CORTICOID – ĐƢỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
TẠI CHỖ (bôi
ngoài da, tiêm
trong khớp, khí
dung)

UỐNG

Nhiều TDKMM
Nếu có thể
dùng, là lựa
chọn hàng
đầu, td
nhanh, liều
thấp, ít
TDKMM

TIÊM TĨNH
MẠCH (nặng)

Chỉ dùng trong
trƣờng hợp nặng,
đe dọa tính mạng


CORTICOID – KHÍ DUNG


CORTICOID – ĐƢỜNG DÙNG, CÁCH DÙNG
KHÍ DUNG

Corticosteroid
dạng hít
1.Beclomethason
2. Budesonide
3. Fluticason
4. Ciclesonid
Lựa chọn
hàng đầu

Chỉ một số corticoid đƣợc lựa chọn
làm thuốc dùng dạng khí dung do
đến gan => chuyển hóa thành
dạng ko hoạt tính

Tác dụng nhanh, ít TDKMM,
nếu có nhiễm nấm candida hầu
họng