Bai giảng sử dụng thuốc cho BN loét dạ dày tá tràng 2019 đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

PGS.TS. Nguyễn Thành Hải
Bộ môn Dược lâm sàng


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.

Trình bày được cách lựa chọn phác đồ điều trị
dùng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng
do H.pylori và do NSAID.

2.

Trình bày được cách quản lý/xử trí biến chứng
cho BN xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày
tá tràng


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

2.

William D.C., (2017) "ACG Clinical Guideline: Treatment of
Helicobacter pylori Infection" Am J Gastroenterol.

3.

Practice Guidelines (2018): H. pylori Infection: ACG Updates
Treatment Recommendations.

4.

Lanza, F. L., et al. (2009). "Guidelines for prevention of NSAIDrelated ulcer complications." Am J Gastroenterol

5.

Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất
huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”

6.

Uptodate.com (2019) Overview of the treatment of bleeding peptic
ulcers.


1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1.Pharmacotherapy

10th: Peptic Ulcer Disease


1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG


Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:
- Nguyên nhân gây loét DD-TT (H.pylori hoặc NSAIDs)
- Tình trạng loét (mới có hoặc tái phát)
- Xuất hiện các biến chứng do loét



Mục tiêu điều trị chung:
- Giảm đau do loét
- Làm lành vết loét
- Ngăn chặn tái loét
- Hạn chế biến chứng do loét
Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease


1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG


Trường hợp H.pylori dương tính:
◦ Diệt H.pylori
◦ Lành loét
◦ Lành bệnh/hạn chế biến chứng



Trường hợp do NSAIDs:
◦ Tình trạng loét hiện hữu: Lành loét nhanh nhất có thể
◦ Bệnh nhân có nguy cơ loét cao: Nên được sử dụng
phác đồ dự phòng loét/ cân nhắc sử dụng ( - ) COX2

th: Chapter 20. Peptic Ulcer Disease
Pharmacotherapy
1010
th: Peptic Ulcer Disease
Pharmacotherapy


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?
 Test xâm lấn dựa trên nội soi:
 Test nhanh urease (RUT)
 Mô bệnh học
 Nuôi cấy vi khuẩn
 Sinh học phân tử PCR6

 Test không xâm lấn:
 Test thở urea (UBT)
 Kháng thể kháng H.pylori
 Tìm H.pylori trong phân
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?
 Test xâm lấn dựa trên nội soi:
 Test nhanh urease (RUT)
Ưu điểm: rẻ tiền , độ nhạy cao, có kết quả nhanh
(thường trong vòng 1-24 giờ)
Nhược diểm: sau khi điều trị test có độ chính xác
thấp hơn
Được khuyến cáo nếu gần đây không sử dụng PPI
(trong vòng 1-2 tuần qua) hoặc bismuth (trong vòng 4
tuần qua)
Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?
 Test xâm lấn dựa trên nội soi:
 Mô bệnh học
Ưu điểm: độ nhảy cảm và độ đặc hiệu rất cao
Nhược điểm: mắc tiền, đòi hỏi nguồn nhân lực được
đào tạo chuyên sâu.
Được khuyến cáo nếu gần đây có sử dụng PPI, các
kháng sinh hoặc bismuth

Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?

 Test xâm lấn dựa trên nội soi:
 Nuôi cấy vi khuẩn
Do giá thành cao và ít phòng khám có thể thực hiện
được xét nghiệm.
Được khuyến cáo kèm với nội soi sau khi điều trị
thất bại, dùng để đánh giá mức độ nhạy cảm với
kháng sinh.

Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?
 Test xâm lấn dựa trên nội soi:
 Sinh học phân tử PCR6
Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu rất cáo, cho biết
mức nhạy cảm với kháng sinh
Nhược điểm: thiếu tiêu chuẩn đánh giá chung giữa
các phòng xét nghiệm khác nhau, không được sử
dụng rộng rãi
Không được khuyến cáo trên lâm sàng, chủ yếu
được dùng trong nghiên cứu.
Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?
 Test không xâm lấn:
 Test thở urea (UBT)
Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị

Nhược điểm: kết quả không nhất quán
Được khuyến cáo để kiểm tra hiệu quả diệt trừ H.pylori
 Kháng thể kháng H.pylori
Ưu điểm: rẻ tiền , nhanh có kết quả
Nhược điểm: có độ chính xác thập hơn sau khi điều trị,
tránh dùng đối với BN đã được điều trị H.pylori trước đây.
Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các xét nghiệm tìm H.pylori?
 Test không xâm lấn:
 Tìm H.pylori trong phân
Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị
Nhược điểm: cần thu thập mẫu phân, kém chính xác
hơn so với UBT trên bệnh nhân đã điều trị.
Xét nghiệm chính xác hơn khi được thực hiện trong
phòng thí nghiệm sử dụng thuốc thử kháng thể đơn
dòng so với khi test nhanh tại phòng khám sử dụng
thước thử kháng thể đa dòng.
Cập nhật Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
2. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn phác đồ đầu tay:
 Tiền sử phơi nhiễm kháng sinh (nhóm macrolid)
 Tỷ lệ kháng kháng sinh
 Dị ứng thuốc, đặc biệt dị ứng nhóm penicillin
 Thời gian điều trị

Từ viết tắt:
BID = 2 lần/ngày; TID = 3 lần/ngày; QD = 1 lần/ngày; QID = 4 lần/ngày.

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
2. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ 4 thuốc có bismuth: PBMT (PPI + Bismuth +
Metronidazole + Tetracyclin)
 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth: PAMC (PPI +
Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin)
 Phác đồ 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:
PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI +
Metronidazole + Clarithromycin)
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
2. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ 4 thuốc có bismuth: PBMT (PPI + Bismuth +
Metronidazole + Tetracyclin)
• PPI: omeprazol 20mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
• Bismuth: Bismuth subcitrat 120-300mg QID hoặc
Bismuth subsalicylat 300 mg QID.
• Metronidazol: 250 mg QID hoặc 500 mg TID-QID
• Tetracyclin: 500 mg QID

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
2. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth: PAMC (PPI +
Amoxicillin + Metronidazol + Clarithromycin)
• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở
liều tương đương.
• Amoxicillin: 1000 mg BID
• Clarithromycin: 500 mg BID
• Metronidazol: 500 mg BID

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
2. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:
PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI +
Metronidazole+ Clarithromycin)
Lưu ý:
• Tỷ lệ đề kháng thường không có sẵn và thay đổi theo
thời gian.
• Nếu tỷ lệ đề kháng không có sẵn, có thể cân nhắc xét
nghiệm mức độ kháng kháng sinh, đặc biệt nếu có triệu
chứng khó tiêu kéo dài
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018

H.Pylori kháng thuốc tại Việt Nam

Tác giả

Loại kháng sinh

Thời
gian

Amo

Cla

Met

Lê Đình Minh Nhân

2006

0%

38.5%

50.8%

9.2%

Nguyễn Văn Thịnh

2009

33.9%

21.4%

94.6%

21.4%

Nguyễn Thị Nguyệt

2010

35.5%

26.67%

95.5%

17.78%

Nguyễn Thị Việt

2011

0.5%

50.9%

65.3%

Nguyễn Đức Toàn

2012

43.6%

36.6%

94.2%

Binh T.T

2012

0%

33%

69.9%

Lev

Tet

20.9%
18.4%

5.8%

Đa
kháng

56.4%
CLA+MET
24.3%

Đặng Ngọc Quý Huệ, Trần Văn Huy tạp chí tiêu hóa số 34 2014,


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
2. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:
PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI +
Metronidazole+ Clarithromycin)
PAC
• PPI: omeprazol 20 mg-40 mg BID hoặc
một PPI thay thế ở liều tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
PMC
• Clarithromycin 500 mg BID
• PPI: omeprazol 20 mg-40 mg BID hoặc
một PPI thay thế ở liều tương đương
• Clarithromycin 500 mg BID
• Metronidazole 500 mg TID
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
3. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?
1. PAM (PPI + Amoxicillin + Metronidazole) trong 14 ngày :
• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
• Metronidazol 500 mg BID
2. Phác đồ nối tiếp:
• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương
đương trong 5-7 ngày
• Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
• Nối tiếp bằng phác đồ PMC (xem phía trên) trong 5-7 ngày
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
3. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?
3. Phác đồ hỗn hợp:
• PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều tương đương
trong 7 ngày
• Amoxicillin 1000 mg BID trong 7 ngày
• Nối tiếp bằng PAMC (xem phía trên) trong 7 ngày
4. Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin trong 10-14 ngày:
• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
• Levofloxacin 500 mg QD
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018


ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI

3. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?
5. Phác đồ nối tiếp có levofloxacin:
• PPI: omeprazol 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương trong 5-7 ngày
• Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
Nối tiếp trong 5-7 ngày bằng:
• PPI: omeprazol 20 mg to 40 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều
tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
• Levofloxacin 500 mg QD
• Metronidazol 500 mg BID
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018