BÀI GIẢNG BỆNH án NGOẠI KHOA CAP cấp

Bệnh án ngoại khoa
Hành chính
Họ và tên:

Giới

Tuổi

Nghề nghiệp
Địa chỉ.
Ngày vào viện: Ngày, giờ
Người liên lạc
Hỏi bệnh
Lí do vào viện
Bệnh sử
Nêu chi tiết lý do vào viện.
Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu
chứng với nhau.
Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.
Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu.
Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.
Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất
Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ


Chú ý:
Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm
> xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)
Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này
bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần là mọi việc diễn ra trước khi có
biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

Tiền sử
Bản thân, gia đình, thân cận.
Các bệnh đã mắc.
Hiện tại
Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy
thuốc lúc khám bệnh
Khám bệnh
Toàn thân
8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:
Tình trạng tinh thân
Da, tổ chức dưới da.
Niêm mạc
Lông, tóc, móng


Hạch
Tuyến giáp
Thân nhiệt
Mạch, huyết áp
Thực thể
Nhìn, sờ, gõ, nghe.
Mô tả thứ tư: Cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá >
thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu
có).
Tóm tắt bệnh án sơ bộ
Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh).
Bị bệnh bao lâu.
Vào viện vì sao.
Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt là mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu
có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu

chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.
Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.
Cận lâm sàng
Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò…là làm sáng tỏ.


Các xét nghiệm máu
Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ
tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…
Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.
Các xét nghiệm cơ bản khác
XQ chuẩn phổi, điện tim…
Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa
Hô hấp: Chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế
quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết
màng phổi…
Tim mạch: Điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông
tim…
Nội tiết: Nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm
tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng
xạ…
Tiêu hoá: Nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh
thiết gan, dạ dày…
Thận - tiết niệu: Chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng,
sinh thiết thận…


Cơ – xương - khớp: Soi chụp khớp, đo độ loãng xương…
Thần kinh: Các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ,

xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh
Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét
nghiệm gì để làm rõ chúng.
Hướng điều trị
Điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân
Phần điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên
đợt cấp bệnh nhân phải vào viện.
Trong điều trị chia ra: Tấn công - duy trì - củng cố (ở một số bệnh mạn tính,
không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)
Tiên lượng
Gần: Phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị
bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng,
bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)
Xa: Tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)
Kết luận
Bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?


Bệnh án hậu phẫu
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp
thăm khám một bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương
pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:
Hành chính
Hỏi bệnh
Lý do vào viện: Giống bệnh án tiền phẫu.
Bệnh sử:
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà
mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau

mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc
khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án
là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá
trình sau:
Quá trình trước mổ:
Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ
Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên)
Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
Ngày giờ mổ.
Phương pháp vô cảm


Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy
Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - nếu
có)
Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât):
Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần
chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê
hoặc phẫu thuật.
Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của
24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời
điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng - có tính chất tương
đối).
Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính
chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo).
Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng.

Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số
ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?


Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật
được can thiệp trong quá trình sau mổ.
Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi
bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).
Tiền sử
Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên
lượng phẫu thuật.
Khám thực thể
Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?
Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu.
Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu.
Chú ý: Khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ
không?
Chẩn đoán sơ bộ
Như bệnh án tiền phẫu.
Cận lâm sàng
Như bệnh án tiền phẫu.
Chú ý: Không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.
Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định


Bệnh nhân nam/nữ, tuổi.
Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
Lý do vào viện.
Chẩn đoán trước mổ.
Chẩn đoán phẫu thuật.

Phương pháp xử trí.
Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.
Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
Tiền sử bệnh (nếu có)
Chẩn đoán
Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư
hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng).
Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?
Điều trị
Như bệnh án tiền phẫu.
Tiên lượng
Như bệnh án tiền phẫu.


Phòng bệnh
Như bệnh án tiền phẫu.
Ngày … tháng… năm…
Người làm bệnh án
(ghi rõ họ tên sau khi ký)

A.Cấp cứu chấn thương:
Bài 1. Vết thương phần mềm.
Vết thương là sự cắt đứt hay dập rách da và tổ chức dưới da hoặc các tổ chức
khác của cơ thể.
Vết thương có thể là vết thương kín hoặc vết thương hở.
Vết thương kín (vết thương bên trong) là loại vết thương để cho máu thoát ra
ngoài hệ thống tuần hoàn nhưng không chảy ra khỏi cơ thể. Loại này bao
gồm: bầm tím, tụ máu dưới da hoặc có thể không có dấu tích ở bên ngoài.
Vết thương hở (vết thương bên ngoài) là loại vết thương để cho máu chảy ra

khỏi cơ thể. Loại này bao gồm: các vết trích rạch, vết thương đâm xuyên hoặc
thậm chí là vết trượt sây sát trên da.
Trên thực tế có nhiều vết thương vừa là vết thương kín vừa là vết thương hở.


Mục đích chính của việc cấp cứu và chǎm sóc cấp cứu một vết thương là:
- Cầm máu hoặc khống chế sự chảy máu
- Phòng hoặc điều trị sốc
- Duy trì các chức nǎng sinh tồn (giúp nạn nhân thở và lưu thông tuần hoàn)
- Tránh các biến chứng (đặc biệt là giảm nguy cơ nhiễm khuẩn)
1. SƠ CỨU VÀ CHǍM SÓC NHỮNG VẾT THU'ƠNG PHẦN MỀM
1.1 Vết thương nhỏ:
1.1.1. Đối với vết thương bể mặt nhỏ
Vết thương bề mặt nhỏ là vết thương chỉ làm tổn thương những lớp bề mặt
của da nên chỉ cần rửa loại vết thương này bằng nước chín hoặc nước máy
nếu biết chắc chắn rằng nước máy này đảm bảo chất lượng vệ sinh.
Nếu vết thương quá bẩn phải rửa bằng nước xà phòng.
- Khi rửa vết thương phải:
+ Rửa tay kỹ trước khi bắt đầu
+ Nếu phải dùng dụng cụ như cái kẹp, cái nhíp để gắp những hạt sạn, sỏi... ra
khỏi vết thương thì phải đun sôi dụng cụ ít nhất là 5 phút.
+ Sau khi rửa vết thương, nếu có điều kiện thì dùng dung dịch sát khuẩn để
sát khuẩn xung quanh vết thương rồi dùng gạc vô khuẩn đặt lên trên vết
thương, sau đó dùng bǎng dính hoặc bǎng cuộn bǎng lại. Nếu không có điều
kiện thì gấp một miếng vải càng sạch càng tốt để đặt lên trên vết thương (Lưu
ý để mặt có mép gấp ra ngoài) rồi cũng dùng bǎng đính hoặc bǎng cuộn bǎng
lại.
+ Nếu vết thương ở tay hoặc chân thì luôn nâng cao vết thương bằng dây đeo
hoặc gối kê.
Hình 174. Bǎng vết thương nhỏ bằng bǎng dính.

Hình 1 75. Bǎng bết thương nhỏ bằng bǎng cuộn.


1.1.2. Đối với vết thương bề mặt rộng và sâu hơn.
Để vết thương liền nhanh hơn thì có thể đóng kín hoặc khâu vết thương lại.
Nhưng chỉ đóng kín miệng một vết thương bề mặt sâu và rộng trong những
điều kiện sau đây:
- Vết thương xảy ra chưa quá 12 giờ.
- Đảm bảo chắc chắn rằng vết thương không còn đất cát hoặc dị vật ẩn náu
trong đó.
- Không có khả nǎng tìm được cán bộ y tế chuyên khoa hoặc chuyên môn ca
hơn và cũng không thể chuyển nạn nhân tới bệnh viện được.
Các phương pháp đóng kín miệng vết thương:
Phương pháp dùng bǎng dính: phương pháp này áp dụng cho những vết
thương mà mép vết thương gần sát nhau.
Khi dùng bǎng dính để đóng kín vết thương nên cắt bǎng dính và dán bǎng
dính như hình vẽ (cắt bǎng dính thành hình con bướm).
1.2. Vết thương lớn.
Đối với vết thương lớn sau khi xử trí cầm máu có thể rửa xung quanh vết
thương bằng dung dịch sát khuẩn hoặc bằng nước chín.
Chỉ lấy dị vật hoặc bụi bẩn ra khỏi vết thương khi có thể lấy ra dễ dàng.
Không được thǎm dò vết thương.
Sau đó bǎng bó vết thương rồi chuyển ngay nạn nhân tới cơ sở điều trị càng
sớm càng tốt.
Trong khi chờ đợi và trên đường vận chuyển phải theo dõi sát nạn nhân. Giữ
nạn nhân ở tư thế đúng, phòng chống và xử trí ngay nếu sốc xảy ra.
Chú ý: nếu có thể nên cố định vết thương vào phần không bị tổn thương của
cơ thể và nâng cao vết thương, ví dụ: treo tay bị thương vào ngực, cố định
chân bị tổn thương vào chân lành...
2. SƠ CỨU VÀ CHǍM SÓC CẤP CỨU VẾT THƯƠNG NẶNG.

Một vết thương sâu ở thành bụng là rất nguy hiểm không phải chỉ vì sự chảy
máu ngoài mà còn vì những cơ quan bên trong cơ thể bị thủng, rách hoặc gây
chảy máu trong và nhiễm khuẩn. Một phần của ruột có thể bị lòi ra khỏi thành
bụng.
2.1. Dấu hiệu và triệu chứng.
- Đau khấp ổ bụng
- Chảy máu từ vết thương ở vùng bụng
- Có thể nhìn thấy một phần của ruột hoặc một phần ruột đang lòi ra khỏi vết
thương
- Nạn nhân có thể bị nôn
- Có thể có dấu hiệu và triệu chứng của sốc.
2.2. Xử trí cấp cứu.
2.2.1. Mục đích:
Hạn chế nhiễm khuẩn và khống chế chảy máu, trong khi xử trí tránh để ruột
bị lòi ra ngoài: Thu xếp chuyển ngay nạn nhân tới bệnh viện.
2.2.2. Hành động
a) Trường hợp ruột chưa bị lòi ra ngoài
- Khống chế sự chảy máu bằng cách ép thận trọng các mép vết thương với
nhau.
- Đặt nạn nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi chống 2 chân để tránh hở vết
thương và giảm áp lực lên vùng bị thương. Dùng gối đệm hoặc quần áo gấp
lại để đỡ vai, đầu và dưới khoeo chân.
- Đặt một miếng gạc trùm lên vết thương rồi dùng bǎng cuộn hoặc bǎng dính
bǎng vết thương lại.
- Nếu nạn nhân bất tỉnh nhưng vẫn thở bình thường thì đặt nạn nhân ở tư thế
hồi phục có gối hoặc đệm đỡ vùng bụng.

- Nếu nạn nhân ngừng thở ngừng tim thì tiến hành hồi sức hô hấp tuần hoàn
ngay.
- Phòng chống và xử trí sốc (xem phần cấp cứu và chǎm sóc sốc).
* Chú ý: Không cho nạn nhân ǎn uống bất cứ một thứ gì.
- Kiểm tra tần số hô hấp và mạch 10 phút/lần. Phát hiện kịp thời dấu hiệu
chảy máu trong.
- Nếu nạn nhân ho hoặc nôn thì dùng tay áp nhẹ lên vùng vết thủng để tránh
ruột bị lòi ra ngoài.
- Chuyển nạn nhân tới bệnh viện ngay. Phải coi đây là một cấp cứu ưu tiên.
Trong quá trình vận chuyển phải tiếp tục theo dõi sát và xử trí những diễn
biến xảy ra.
b) Trong trường hợp một phần ruột bị lòi ra ngoài
- Khống chế sự chảy máu nhưng tránh dùng áp lực ép trực tiếp mạnh quá.
Không chạm vào vết thương, không được đẩy ruột vào trong.
- Đặt một miếng gạc nhỏ hoặc vải tẩm nước muối hoặc nước muối ǎn tự pha
trùm lên vết thương rồi bǎng lỏng lại. Phải thường xuyên làm ẩm vết thương
bằng dung dịch này. Cách pha dung dịch nước muối: cho 1 thìa cà phê muối
ǎn vào 1 lít nước chín. Hoặc có thể dùng vành khǎn hay một cái bát đã luộc
để nguội để úp lên vùng bị thương rồi dùng bǎng cuộn bǎng lại.
- Nếu nạn nhân ho hoặc nôn thì cũng dùng tay áp lên vết thương để tránh ruột
bị lòi thêm ra ngoài.
- Đặt nạn nhân nằm và tiến hành chǎm sóc cấp cứu như trường hợp ruột
không bị lòi ra ngoài.
3. SƠ CỨU VÀ CHǍM SÓC CẤP CỨU CÁC VẾT THUƠNG NGỰC.
Vết thương ngực có nhiều hình thức khác nhau từ những vết thương do dao
đâm tới những vết thương do tai nạn bởi những máy móc công nghiệp nặng
hoặc do bị bánh xe đè qua trong tai nạn giao thông.
- Vết thương đâm xuyên

- Vết thương giập lồng ngực
- Vết thương có mảng sườn di động.
3.1. Sơ cứu vết thương đâm xuyên.
Vết thương đâm xuyên thường do dao đâm, hoặc những vật cứng nhọn đâm
vào hoặc do đạn bắn hoặc do xương sườn bị ép ra phía ngoài da để cho không
khí tràn vào khoang ngực. Những vết thương này có thể trở nên phức tạp và
phát triển thành vết thương ngực hở.
Trong vết thương này, phổi bên bị thương bị xẹp ngay cả khi phổi đó không bị
thủng và không còn khả nǎng hít khí vào... Hơn nữa khi xương sườn nâng lên
lúc bệnh nhân thở vào làm cho không khí bên ngoài bị hút vào khoang lồng
ngực qua vết thương sẽ chèn ép bên phổi lành dẫn đến tình trạng hô hấp
không có hiệu quả và ngạt có thể xảy ra.
3.1.1. Dấu hiệu và triệu chứng
- Đau trong ngực
- Khó thở, thở nông vì có không khí trong lồng ngực
- Tím tái môi, đầu chi và da biểu thị sự bắt đầu của ngạt
- Ho ra máu đỏ tươi có lẫn bọt nếu phổi bị tổn thương
- Có thể nghe thấy tiếng thở "phì phò" ở miệng vết thương khi nạn nhân thở.
- Có bọt màu hồng ở miệng vết thủng khi thở ra.
- Dấu hiệu và triệu chứng của sốc.
3.1.2. Xử trí cấp cứu: trường hợp không có dị vật
a) Mục đích: Làm dễ thở bằng cách làm kín ngay vết thương, thu xếp chuyển
ngay nạn nhân tới bệnh viện.
b) Hành động:
- Ngay lập tức dùng bàn tay bịt kín miệng vết thương


- Đặt nạn nhân ở tư thế nửa nằm ngửa ngồi nghiêng về phía bên phổi bị
thương để bên phổi lành hoạt động được thuận lợi. Dùng gối hoặc đệm hay
quần áo gấp lại để ở lưng, và đầu.

- Nhẹ nhàng dặt một miếng gạc vô khuẩn hoặc vải sạch lên trên miệng vết
thương.
- Phủ lên trên miếng gạc hoặc miếng vải một miếng giấy bóng.
- Dùng bǎng dính dán các mép của miếng giấy bóng vào da.
- Dùng bǎng cuộn bǎng ép lại
- Nếu vết thương có lỗ vào và lỗ ra thì phải kiểm tra và có thể phải bǎng kín
cả 2 vết thương.
- Nếu nạn nhân vẫn thở bình thường nhưng bị bất tỉnh thì đặt nạn nhân ở tư
thế hồi phục, bên phổi lành ở phía trên.
- Phòng chống và xử trí xốc (xem bài cấp cứu sốc).
- Kiểm ra tần số mạch nhịp thở và mức độ tỉnh táo 10 phút/lần. Phát hiện kịp
thời dấu hiệu chảy máu trong.
Hình 176. Bǎng kín vết thương ngực hở.
- Chuyển nạn nhân tới ngay bệnh viện. Phải coi đây là một cấp cứu ưu tiên.
Trong khi vận chuyển vẫn phải theo dõi sát nạn nhân, giữ nạn nhân ở tư thế
đúng và xử trí những diễn biến xảy ra.
Trường hợp vẫn còn dị vật
- Không được rút dị vật ra.
- Bịt kín vết thương bằng cách ép mép vết thương sát với dị vật.
- Đặt gạc hoặc miếng vải xung quanh dị vật.
- Đặt một vành khǎn lên trên vết thương sau đó bǎng kín lại như vết thương
không có dị vật.
- Chǎm sóc và theo dõi tiếp theo như đã nêu ở trên.


3.2. Sơ cứu vết thương giập lồng ngực.
- Bǎng bó vết thương bề mặt nếu có.
- Bǎng ép tay bên bị thương hoặc cả 2 tay nếu cả hai lồng ngực đều bị tổn
thương vào ngực nạn nhân (khi bǎng để nguyên cả áo). Bǎng ép chặt vừa đủ
(thắt nút khi thở ra). Nhưng nếu các xương sườn gãy thì không được bǎng ép

chặt quá vì có thể làm đầu xương sườn chọc vào phổi.
- Đặt nạn nhân nằm tư thế như trường hợp bị vết thương đâm xuyên.
- Phòng chống và xử trí sốc nếu xảy ra (xem bài cấp cứu sốc).
- Chuyển ngay nạn nhân tới bệnh viện.
Hình 1 77. Buộc tay vào ngực khi bị giập lồng ngực.
3.3. Sơ cứu vết thương có mảng sườn di dộng.
Vấn đề chính của vết thương ngực có gãy nhiều xương sườn là làm nạn nhân
rất khó thở và đau. Hơn nữa đầu của các xương sườn gãy có thể làm thủng
hoặc rách màng phổi và phổi và gây nên tràn khí dưới da và tràn khí màng
phổi gây chèn ép phổi và nếu các xương sườn gãy liền nhau và gãy thành
nhiều mảnh thì sẽ tạo thành mảng sườn di động và gây nên "hô hấp đảo
ngược". Mảng sườn này di động ngược chiều với phần còn lại của thành ngực
làm cho hô hấp không hữu hiệu và gây nên xẹp bên phổi tổn thương.
Mảng sườn di động vào trong khi thở vào và ra ngoài khi thở ra.
Phần còn lại của thành ngực di động ra ngoài khi thở vào và vào trong khi thở
ra.
Hình 178. Vết thương có mảng sườn di động gây nhịp thở đảo ngược
Khi gặp một nạn nhân bị vết thương thành ngực có mảng sườn di động ta
phải nhanh chóng cố định thành ngực nạn nhân.
Cách cố định:
- áp một vật chắc như một tấm vải gấp lại (hoặc dùng một gói nhỏ) lên trên
phần bị tổn thương của thành ngực rồi dùng bǎng cuộn bǎng chặt lại (H. 179).


- Hoặc buộc tay nạn nhân vào ngực.
- Hoặc dùng bǎng dính to bản giữ mảng sườn di động vào phần còn lại của
thành ngực.
Với sự cố định này sẽ giúp nạn nhân tự thở dễ dàng, và hô hấp sẽ hữu hiệu
hơn.
Sau khi cố định đặt nạn nhân nằm tư thế nào mà nạn nhân cảm thấy thoải mái

nhất. Thường là đặt nạn nhân nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi, nghiêng về bên bị
tổn thương dùng gối hoặc đệm để ở đầu và lưng.
Đề phòng và xử trí sốc và nhanh chóng chuyển nạn nhân tới bệnh viện.
Hình 179. Cố định thành ngực bằng một gối mỏng và bǎng cuộn
Trong khi chờ đợi và trên đường vận chuyển phải theo dõi sát nạn nhân, xử trí
và chǎm sóc kịp thời những diễn biến xảy ra.
4. SƠ CỨU VẾT THƯƠNG Ở ĐẦU.
Chấn thương ở đầu là chấn thương thường gặp do các nguyên nhân:
Tai nạn lao động, giao thông, sinh hoạt hoặc do hỏa khí gây tổn thương rất
phức tạp, đa dạng. Trong bài này chỉ đề cập vấn đề sơ cứu vết thương rách da
đầu và vết thương vỡ sọ.
4.1. Dấu hiệu và triệu chứng
- Rách da đầu gây chảy nhiều máu.
- Có thể thấy não phòi ra ngoài.
- Nạn nhân tỉnh táo hoặc nửa tỉnh nửa mê hoặc hôn mê.
- Có thể có rối loạn hô hấp, khó thở, xuất tiết nhiều đờm dãi...
4.2. Xử trí cấp cứu.
4.2.1. Trường hợp rách da đầu gây chảy nhiều máu
- ép chặt 2 mép vết thương lại với nhau để cầm máu sơ bộ.


- Cắt tóc xung quanh vết thương
- Đặt gạc hoặc bông vô khuẩn lên trên vết thương rồi dùng bǎng cuộn bǎng ép
lại. Nếu có điều kiện thì dùng kẹp agraf để bấm 2 mép vết thương lại với nhau
sau đó bǎng lại.
- Chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế để xử trí tiếp..
4.2.2. Trường hợp vỡ xương sọ có não phòi ra ngoài
- Không được bôi lên não bất kỳ thứ thuốc gì
- Phủ lên phần não phòi ra một miếng gạc vô khuẩn.
- Nếu có điều kiện thì đặt một vành khǎn xung quanh tổ chức não phòi ra rồi

dùng bǎng cuộn bǎng lại.
- Nếu không dùng vành khǎn thì chỉ được bǎng lỏng để tránh gây chèn ép
não.
Chú ý:
- Nếu nạn nhân không tỉnh táo, lơ mơ hoặc mê man thì cần chuyển ngay nạn
nhân tới bệnh viện.
- Nếu nạn nhân có xuất tiết đờm dãi thì phải hút sạch đờm dãi, làm thông
đường hô hấp.
- Đặt nạn nhân nầm tư thế thoải mái an toàn. Nếu tình trạng nạn nhân cho
phép thì nên đặt nạn nhân ở tư thế đầu cao, đầu nghiêng về bên lành.
- Theo dõi sát tình trạng nạn nhân 10 phút/1ần.

Bài 2. Vết thương mạch máu
Mục tiêu
1. Ttrình bày được đặc điểm giải phẫu bệnh của vết thương mạch máu.


2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vết
thương mạch máu.
3. Trình bày được các hình thái lâm sàng của vết thương mạch máu.
4. Mô tả được các phương pháp sơ cứu, nguyên tắc điều trị thực thụ vết
thương mạch máu.
5. Kể tên các biến chứng của vết thương mạch máu và cách phòng
ngừa.
Nội dung
1. Đại cương
Vết thương mạch máu là loại vết thương thường gặp trong thời chiến
(khoảng 5%), trong thời bình ít gặp hơn 1 - 3%. Nguyên nhân phần lớn hay
gặp ngày nay là do các vật nhôm sắc (dao, kéo, mảnh thuỷ tinh..), đầu
xương gãy chọc vào, đụng dập mạch máu trong các tai nạn giao thông hay

tai nạn lao động, ngoài ra phải kể đến nguyên nhân do tiêm chích khá phổ
biến hiện nay. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới, không mang
tính địa dư.
Khi mạch máu bị tổn thương, máu trong lòng mạch có thể chảy ra
ngoài da hoặc dưới da, có khi gây một khối máu cục làm tắc lưu thông dòng
máu (do chấn thương kín gây đụng giập mạch màu). Thực tế lâm sàng,
người ta thường mô tả một vết thương mạch máu ở chi làm thể điển hình. Là
vết thương làm tổn thương tới động mạch và tĩnh mạch, trong đó tổn thương
động mạch cần phải đặc biệt lưu ý (cấp cứu số 1).
- Vết thương mạch máu ở chi dưới chiếm qua nửa (55%), chi trên
(35%), vùng cổ, đầu, thân (15%).
- Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng đôi khi bỏ sót những
trường hợp vết thương kín hoặc vết thương không còn chảy máu.
- Đòi hỏi phải chân đoán sớm và điều trị kịp thời.
- Việc điều trị ngày nay có nhiều tiến bộ với
+ Kỹ thuật khâu, nối, ghép mạch.
+ Kháng sinh chống nhiễm trùng.


2. Giải phẫu bệnh lý
2.1. Thương tổn tại động mạch
a. Vết thương:
- Vết thương bên thành mạch: làm rách thành bên động mạch, ít có khả
năng tự cầm máu, nhưng có thể khâu bảo tồn tốt.
- Vết thương làm đứt đôi động mạch: có khi mất hẳn một đoạn động
mạch, động mạch đứt đôi chạy xa và co thắt có thể gây ngừng chảy máu.
b. Đụng dập mạch: Do không có hiện tượng chảy máu nên dễ bị bỏ
qua.
Đụng dập mạch gây tổn thương các lớp áo của thành mạch, có thể gây
huyết khối trong lòng mạch làm tắc nghẽn sự lưu thông của dỏng máu.

c. Co thắt động mạch:
Một thương tổn động mạch nào cũng gây co thắt động mạch, có
thương tích chỉ đơn thuần gây co thắt động mạch mà không gây ra tổn
thương hình thể nào.
Động mạch thu nhỏ 3 - 4 lần, mạch không đập, máu không lưu thông
nữa nếu kéo dài gây ra thương tổn không hồi phục.
2.2. Thương tổn kèm theo
- Tĩnh mạch hay tổn thương đồng thời với động mạch máu bé. Đối với
mạch máu tổn tổn thương động - tĩnh mạch gặp cùng một lúc chỉ có 50%.
- Nếu động - tĩnh mạch cùng bị thương tổn có thể hình thành dò động tĩnh mạch.
- Các cơ bị thiếu nuôi dưỡng khi động mạch bị đứt, các cơ bị tổn
thương làm trở ngại việc khôi phục tuần hoàn.
- Có thể kèm theo vết thương thần kinh và gẫy xương (nhất là trong
chiến tranh).
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng:
Thể hiện dưới nhiều hình thái khác nhau. Không nên cho rằng vết


thương mạch máu phải có máu chảy ra ngoài, đây là một quan niêm sai lấm.
Trường hợp điển hình khám thấy:
3.1.1. Toàn thân
Bệnh nhân có thể trong tình trạng sốc (nếu tổn thương những mạch
máu lớn, mất máu nhiều). Dấu hiệu của mất máu: hốt hoảng, vã mồ hôi, da
và niêm mạo tái nhợt, khô thở, mạch nhanh, huyết áp giảm.
3.1.2. Tại chỗ
* Chảy máu ra ngoài
+ Vết thương trên đường đi của mạch máu
- Chảy máu động mạch: Màu đỏ tươi, phun mạnh theo nhịp tim. Nếu ta
ấn phía trên vết thương nơi đường đi của động mạch thì máu chảy chậm lại

hoặc ngừng.
- Chảy máu tĩnh mạch: Màu đỏ sẫm tràn đều ra miệng vết thương, ấn
phía dưới vết thương trên đường đi của tĩnh mạch thì máu ngừng chảy.
* Máu tụ ở sâu
+ Máu tụ lại ở các phần mềm không chảy ra ngoài.
+ Máu tụ lan rộng: thường gặp ở vị trí tế bào ít, lỏng lẻo như ở cẳng
tay, cổ chân.
3.1.3. Tại ngọn chi
Đau ở sâu, đau dữ dội như người bị chuột rút, không bắt mạch được.
Các ngón tê dại, tim, lạnh, giảm hoặc mất vận động, cảm giác.
3.2. Cận tâm sống
3.2.1. Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu.
3.2.2. Các phương pháp thăm dò mạch:
- Chụp động mạch, tĩnh mạch có thuốc cản quang: đánh giá vị trí tổn
thương và tuần hoàn ngoại vi.
- Siêu âm Doppler: đánh giá sự lưu thông của lòng mạch và tuần hoàn
phụ.
4. Các hình thái lâm sàng của vết thương mạch máu


4.1. Vết thương đang chảy máu: Máu có thể chảy thành ra hoặc máu rỉ
qua vết thương
4.2. Vết thương kèm khối máu tụ: khối máu tụ dưới da có thể lan tỏa
hoặc máu tụ khu trú.
4.3. Vết thương khô: Sau khi bị thương, có thể lúc đầu chảy máu sau đó
tự cầm hoặc được sơ cứu mà máu ngừng chảy
5. Xử trí
5.1. Sơ cứu tại cộng đồng: Là một cấp cứu nhằm hạn chế sự mất máu.
- Gặp vết thương chảy máu nhiều thì việc đầu tiên là phải cầm máu
ngay.

- Phục hồi tuần hoàn để đảm bảo chức năng của chi.
5.1.1. Băng ép vết thương
- Cầm máu tốt khi chảy máu ở những tổn thương động mạch trung bình
hoặc nhỏ, chảy máu tĩnh mạch.
- Sau khi đặt gạc lên vết thương, dùng băng quấn chặt lên vết thương
đến khi không thấy máu thấm qua. Tốt nhất là dùng băng chun giăn.
5.1.2. Đè ép từ xa: Dùng ngón tay ấn phía trên của vết thương trên
đường đi của động mạch để chờ phương pháp khác hỗ trợ.
5.1.3. Đặt ga rô có tác dụng cắm máu tốt nhưng đòi hỏi một quy ắc
chặt chẽ. Vì vậy chỉ định hạn chế như sau:
- Chi bị cắt cụt tự nhiên hoặc gần đứt ba.
- Chi dập nát nhiều dự kiến không thể bảo tồn được.
- Đặt giao khi các biện pháp cầm máu khác không có kết quả và khi
đảm bảo chuyển bệnh nhân nhanh chóng đến cơ sở phẫu thuật trong phạm
vi 1 - 2 giờ.
* Nguyên tắc đặt dây ga rô:
+ Không được đặt trực tiếp lên da mà phải lót băng hay gạc (băng cuộn
hoặc cục gạc đặt lên thân động mạch).
+ Để lộ cho ga rô cho mọi người nhìn rõ.
+ Đặt ga rô không được quá xa mà cũng không được gần quá, cách


miệng vết thương 2 - 5 cm (2 cm ở chi trên và 5 cm ở chi dưới).
+ Không buộc chặt quá mà cũng không được lỏng quá.
+ Không được để ga rô quá 6h, cứ 1h nới một lần.
+ Phải có phiếu ghi: họ tên bệnh nhân, thời gian đặt ga rô, nơi đặt ga
rô, người đặt ga rô và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
5.2. Điều trị thực thụ
5.2.1. Toàn thân:
- Chống nhiễm trùng (kháng sinh).

- Chống uốn ván (SAT)
- Hồi sức truyền máu trong trường hợp mất máu nhiều, có khi phải vừa
hồi sức vừa mổ.
5.2.2. Tại chỗ: Phẫu thuật.
* Nguyên tắc phẫu thuật:
- Đường mổ rộng rãi dựa theo đường đi của mạch máu.
- Thống kê được đầy đủ tổn thương trước khi đặt phương pháp điều trị.
- Cắt lọc đầy đủ sạch sẽ những tổ chức giập nát, lấy hết dị vật, máu tụ,
phá hết các ngóc ngách vết thương.
- Khi phẫu thuật không được dùng những dụng cụ có răng.
* Thắt động mạch: Là phương pháp cầm máu chắc chắn nhất nhưng
không phải là phương pháp điều trị lý tưởng.
* Nguyên tắc thắt động mạch:
+ Phải thắt cả hai đầu dù đầu ngoại vi không chảy máu. Sau khi thắt
hai đầu phải cắt đôi đoạn mạch máu để tránh co kéo.
+ Nếu mạch máu lớn phải thắt hai lần, lần thứ hai khâu xuyên qua
mạch máu.
+ Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: có nhiều cách khác nhau tùy tổn
thương như vá động mạch đối với vết thương bên, khâu nối trực tiếp đối với
vết thương đứt đôi, khâu nối qua đoạn ghép đối với vết thương mất đoạn.
- Trước khi khâu:
+ Cắt bỏ cho sạch và gọn mép vết thương mạch máu nhưng lại phải hết


sức tiết kiệm.
+ Lấy hết máu cục trong lòng mạch máu (chú ý đầu ngoại vi).
+ Nếu tiên lượng miệng nối căng thì phải bóc tách động mạch lên trên
và xuống dưới, cố gắng hạn chế tối đa việc cắt bỏ các nhánh bên. Nếu vẫn
còn căng thì tìm ngay đoạn mạch khác (thường là tĩnh mạch hiển trong, tĩnh
mạch đầu) hoặc ống chất dẻo để ghép vào.

- Trong khi khâu:
+ Khâu mũi rời cách nhau 1 - 1,5 mm hoặc khâu vắt đối với những
mạch máu lớn (đường kính > 0,5 cm). Có thể khâu kiểu chữ u rời hoặc liên
tục. Hai mép mạch máu phải lộn ra, nội mạc áp khít vào nhau.
+ Dùng chỉ cỡ 6/0 hay nhỏ hơn.
+ Trong khi khâu phải luôn tưới huyết thanh có pha heparin tránh lớp
nội mạc khỏi bị khô (nhất là dùng đèn không có kính lọc sức nóng).
+ Sau khi khâu xong phải thả clamp phía dưới trước rồi mới thả clamp
phía trên.
+ Nếu chảy máu thì lấy gạc tẩm huyết thanh nóng đắp và để nhẹ lên
miệng nối, nếu máu không cầm thì bắt buộc khâu bổ sung mũi khác.
+ Kiểm tra xem mạch có lưu thông không: Đoạn dưới có phồng lên
không? có mạch đập không? Máu có chảy nhiều hơn qua những nơi cắt lọc
hoặc qua vết thương tĩnh mạch không?...
- Sau khi khâu:
+ Dùng tổ chức xung quanh che phủ đoạn động mạch; Bất động chi ở
tư thế chùng động mạch.
+ Theo dõi sát trong 15 ngày đầu đoạn chi dư có hồi phục không?
+ Dùng thuốc chống đông Heparin 1mg/kg/6 giờ (ngày 4 lần) tiêm tĩnh
mạch.
+ Kháng sinh liều cao.
* Đối với vết thương tĩnh mạch: Chỉ khâu phục hồi với tĩnh mạch chủ,
tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch kheo và tĩnh mạch cảnh trong.
* Chỉ định cắt cụt chi:
+ Sốc không hồi phục khi hồi sức.