Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN OSLER - khoa HSTC Bệnh Viện E

HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM
HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa: hồi sức tích cực
Khoa: hồi sức tích cực
Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ 2
Thực hiện: Sinh viên Y5A – Tổ 2
1. Đặng Văn Long
1. Đặng Văn Long
2. Nguyễn Thị Tuyết
2. Nguyễn Thị Tuyết
1. HÀNH CHÍNH
1. HÀNH CHÍNH
1.
1.
Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG
Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG
2.
2.
Tuổi: 73
Tuổi: 73
3.
3.
Giới tính : Nữ
Giới tính : Nữ
4.
4.
Nghề nghiệp: cán bộ hưu trí
Nghề nghiệp: cán bộ hưu trí
5.

5.
Địa chỉ: thị trấn Sông Mã , Sơn La.
Địa chỉ: thị trấn Sông Mã , Sơn La.
6.
6.
Nhập viện: 16 giờ 15 ngày 20/03/2013.
Nhập viện: 16 giờ 15 ngày 20/03/2013.



Chuyển từ BV Bạch Mai đến BVE, với
Chuyển từ BV Bạch Mai đến BVE, với
chẩn đoán
chẩn đoán
:
:
Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá.
Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá.
2. LÝ DO VÀO VIỆN
2. LÝ DO VÀO VIỆN
:
:
3. BỆNH SỬ
3. BỆNH SỬ



BN có tiền sử hở van 2 lá nhiều năm
BN có tiền sử hở van 2 lá nhiều năm


Trước vào viện 6 tuần bệnh nhân xuất
Trước vào viện 6 tuần bệnh nhân xuất
hiện sốt, tức ngực trái, khó thở
hiện sốt, tức ngực trái, khó thở
, vã mồ
, vã mồ
hôi,
hôi,
mệt mỏi.
mệt mỏi.
→
→
Bệnh viện đa khoa tỉnh
Bệnh viện đa khoa tỉnh
Sơn La, được chẩn đoán
Sơn La, được chẩn đoán
:
:
Tâm phế mạn.
Tâm phế mạn.
Sau điều trị 4 ngày tình trạng bệnh nhân
Sau điều trị 4 ngày tình trạng bệnh nhân
nặng lên
nặng lên
→ Chuyển BV Bạch Mai
→ Chuyển BV Bạch Mai
3. Bệnh sử
3. Bệnh sử




Tại khoa HSTC BV Bạch Mai được chẩn đoán :
Tại khoa HSTC BV Bạch Mai được chẩn đoán :
viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá. Được xử trí mở
viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá. Được xử trí mở
khí quản, sử dụng kháng sinh Amikacin kết hợp
khí quản, sử dụng kháng sinh Amikacin kết hợp
với Rocephin.
với Rocephin.



Chuyển sang viện E điều trị tiếp trong
Chuyển sang viện E điều trị tiếp trong
tình trạng: thở qua canuyn, sôt 38
tình trạng: thở qua canuyn, sôt 38
˚C
˚C
, thở
, thở
khò khè.
khò khè.
4. Tiền sử
4. Tiền sử



Bản thân:

Bản thân:
- Hở van 2 lá phát hiện năm 2008 tại
- Hở van 2 lá phát hiện năm 2008 tại
bệnh viên Bạch Mai.
bệnh viên Bạch Mai.
- ĐTĐ năm 2012 điều trị bằng
- ĐTĐ năm 2012 điều trị bằng
glcophage 850mg x 1viên/ngày.
glcophage 850mg x 1viên/ngày.

Gia đình: Không ai có
Gia đình: Không ai có


bệnh lý liên
bệnh lý liên
quan.
quan.
5. Khám bệnh
5. Khám bệnh


5.1. Toàn thân:
5.1. Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, mệt.
Bệnh nhân tỉnh, mệt.

Thể trạng trung bình.
Thể trạng trung bình.


Môi khô, lưỡi bẩn.
Môi khô, lưỡi bẩn.

Da xanh, niêm mạc nhợt, tổ chức dưới da
Da xanh, niêm mạc nhợt, tổ chức dưới da
không phù, không xuất huyết.
không phù, không xuất huyết.

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không
sờ thấy.
sờ thấy.

M: 90 l/p , HA: 100/60 mmHg, t
M: 90 l/p , HA: 100/60 mmHg, t
˚:
˚:
38
38
˚C
˚C
,
,
nhịp thở 25l/p
nhịp thở 25l/p
.
.
5. Khám bệnh
5. Khám bệnh

5.2. Bộ phận :
5.2. Bộ phận :
•
Tuần Hoàn:
Tuần Hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V,
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V,
đường giữa đòn trái.
đường giữa đòn trái.

Tim nhịp nhịp nhanh, tần số 100 l/p.
Tim nhịp nhịp nhanh, tần số 100 l/p.

Tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe thấy ở ổ
Tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe thấy ở ổ
van 2 lá.
van 2 lá.
5. Khám bệnh
5. Khám bệnh
•
Hô hấp:
Hô hấp:





Canuyn (nhiều dịch tiết).
Canuyn (nhiều dịch tiết).




Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.



Gõ vang đều 2 bên.
Gõ vang đều 2 bên.



Nghe: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi, nghe
Nghe: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi, nghe
nhiều ở đáy phổi (P)
nhiều ở đáy phổi (P)
5. Khám bệnh
5. Khám bệnh


•
Khám bụng:

Bụng mềm, chướng nhẹ, gõ vang.

Gan lách không sờ thấy.

Chạm thận (-), bập bềnh thận(-).
5. Khám bệnh

5. Khám bệnh
•
Thần kinh:
Thần kinh:

Không có dấu hiệu TK khu trú.
•
Cơ – Xương – Khớp :
Cơ – Xương – Khớp :

Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
•
Các cơ quan khác:
Các cơ quan khác:



Chưa phát hiện gì đặc biệt.
6. Tóm tắt bệnh án
6. Tóm tắt bệnh án



Bệnh nhân Nữ, 73 tuổi.
Bệnh nhân Nữ, 73 tuổi.



Chuyển đến từ Bệnh viện Bạch Mai
Chuyển đến từ Bệnh viện Bạch Mai

ngày 20/03/2013, với chẩn đoán:
ngày 20/03/2013, với chẩn đoán:


Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá
Viêm phổi/ Osler - Hở van 2 lá



Tiền sử: Hở van 2 lá cách đây 5 năm
Tiền sử: Hở van 2 lá cách đây 5 năm
(được chẩn đoán tại Bạch Mai)
(được chẩn đoán tại Bạch Mai)
6. Tóm tắt bệnh án
6. Tóm tắt bệnh án



Da xanh niêm mạc nhợt.
Da xanh niêm mạc nhợt.



Tức ngực, khó thở.
Tức ngực, khó thở.



Nghe tim: tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe
Nghe tim: tiếng thổi tâm thu 4/6 nghe

ở ổ van 2 lá.
ở ổ van 2 lá.



Phổi: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi,
Phổi: rales ẩm, rales nổ 2 bên phổi,
nghe nhiều ở đáy phổi (P)
nghe nhiều ở đáy phổi (P)
6. Tóm tắt bệnh án
6. Tóm tắt bệnh án
•


Hội chứng nhiễm khuẩn:
Hội chứng nhiễm khuẩn:



Môi khô, lưỡi bẩn.
Môi khô, lưỡi bẩn.



Sốt 38
Sốt 38
°C.
°C.


Có nhiều đờm qua canuyn.
Có nhiều đờm qua canuyn.
8. Cận lâm sàng:
8. Cận lâm sàng:
8.1. Xét nghiệm cơ bản
8.1. Xét nghiệm cơ bản
8.2. Xét nghiệm chuyên khoa
8.2. Xét nghiệm chuyên khoa
8.3. Xét nghiệm đã có:
8.3. Xét nghiệm đã có:
•
Siêu âm tim:
Siêu âm tim:
-
Sùi lớn trên van 2 lá gây hở 2 lá nhiều, hở
Sùi lớn trên van 2 lá gây hở 2 lá nhiều, hở
chủ nhẹ.
chủ nhẹ.
-
Buồng tim trái giãn nhẹ, chức năng tâm thu
Buồng tim trái giãn nhẹ, chức năng tâm thu
thất trái trong giới hạn bình thường, tăng
thất trái trong giới hạn bình thường, tăng
ALĐM phổi vừa.
ALĐM phổi vừa.
8. Cận lâm sàng
8. Cận lâm sàng
•
Nuôi cấy định danh vi khuẩn:

Nuôi cấy định danh vi khuẩn:
- Đờm (20/2/2013): Acinetobarter baumanni
- Đờm (20/2/2013): Acinetobarter baumanni
(2+)
(2+)
-
Dịch phế quản (11/03/2013) Acinetobarter
Dịch phế quản (11/03/2013) Acinetobarter
baumanni (3+)
baumanni (3+)
-


Cấy máu : (-)
Cấy máu : (-)
•
Kháng sinh đồ: vi khuẩn đa kháng kháng
Kháng sinh đồ: vi khuẩn đa kháng kháng
sinh. Chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin.
sinh. Chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin.
8. Cận lâm sàng
8. Cận lâm sàng
•
Công thức máu
Công thức máu
:
:
WBC 11.9 x 10^9 ( GR 87.1 %, LY 10.5%)
WBC 11.9 x 10^9 ( GR 87.1 %, LY 10.5%)

(BM: WBC : 17.9 x 10^9, CRP: 2208 ng/l)
(BM: WBC : 17.9 x 10^9, CRP: 2208 ng/l)
RBC 2.78 x 10^12, HBG 80 g/l . HCT 25.3%.
RBC 2.78 x 10^12, HBG 80 g/l . HCT 25.3%.
•
Sinh hóa máu
Sinh hóa máu
:
:
- Ure: 13.2 mmol/l, Creatinin: 62
- Ure: 13.2 mmol/l, Creatinin: 62
µmol
µmol
/l, albumin
/l, albumin
35 g/l.
35 g/l.
- GOT 33 U/l, GPT 30U/l.
- GOT 33 U/l, GPT 30U/l.
-
CPR 112.4.
CPR 112.4.
-
Procalcitonin 0,775.
Procalcitonin 0,775.
Khí máu động mạch:
Khí máu động mạch:
pH 7.5, PaCO2 40 mmHg, PaO2 131mmHg,
pH 7.5, PaCO2 40 mmHg, PaO2 131mmHg,

HCO3- 38.2 mmol/l
HCO3- 38.2 mmol/l
Xquang tim phổi:
Xquang tim phổi:
Hình ảnh đám mờ rải rác vùng đáy phổi
Hình ảnh đám mờ rải rác vùng đáy phổi
phải.
phải.
Điện tim:
Điện tim:
Nhịp xoang, tần số 90l/p, trục trái.
Nhịp xoang, tần số 90l/p, trục trái.
8. Cận lâm sàng
8. Cận lâm sàng
9. Chẩn đoán
9. Chẩn đoán
-
-
Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định:


Viêm phổi/ Osler - Hở hai lá.
Viêm phổi/ Osler - Hở hai lá.


Viêm phổi:
Viêm phổi:


Sốt 38
Sốt 38
°
°
C
C



Hai phổi nhiều rales ẩm, rales nổ.
Hai phổi nhiều rales ẩm, rales nổ.



WBC: 11.9 , GR: 87.1%. CPR: 112.4
WBC: 11.9 , GR: 87.1%. CPR: 112.4
Procalcitonin 0.775
Procalcitonin 0.775

Dịch phế quản: Acinetobarter baumanni (3+)



X-Quang :Hình ảnh đám mờ rải rác hai
X-Quang :Hình ảnh đám mờ rải rác hai
bên phổi, khu trú nhiều ở đáy phổi phải.
bên phổi, khu trú nhiều ở đáy phổi phải.
9. Chẩn đoán
9. Chẩn đoán

Osler : ( Theo tiêu chuẩn Duke )
Osler : ( Theo tiêu chuẩn Duke )



Siêu âm tim: Sùi lớn trên van 2 lá gây hở 2 lá nhiều,
Siêu âm tim: Sùi lớn trên van 2 lá gây hở 2 lá nhiều,
hở chủ nhẹ.
hở chủ nhẹ.



Tiền sử hở 2 lá.
Tiền sử hở 2 lá.
Tam chứng cổ điển:
Tam chứng cổ điển:



Sốt kéo dài > 1 tháng.
Sốt kéo dài > 1 tháng.



HC thiếu máu :
HC thiếu máu :
-
Da xanh niêm, mạc nhợt.
Da xanh niêm, mạc nhợt.
-

RBC: 2.78 , Hb: 80 g/l.
RBC: 2.78 , Hb: 80 g/l.



Tiếng thổi liên tục nghe thấy ở cả mỏm tim và đáy tim.
Tiếng thổi liên tục nghe thấy ở cả mỏm tim và đáy tim.
9. Chẩn đoán
9. Chẩn đoán



Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt
:
:


Tâm phế mạn:
Tâm phế mạn:
+ Tam chứng cổ điển (Osler)
+ Tam chứng cổ điển (Osler)
+ X-Quang: Không có hình ảnh cung động
+ X-Quang: Không có hình ảnh cung động
mạch chủ phồng.
mạch chủ phồng.
+ Điện tim: không có sóng P phế.
+ Điện tim: không có sóng P phế.
+ Siêu âm tim: Không có hình ảnh dầy thất phải
+ Siêu âm tim: Không có hình ảnh dầy thất phải

(ĐK thất phải 20mm)
(ĐK thất phải 20mm)

Chẩn đoán biến chứng:
Chẩn đoán biến chứng:
10. Điều trị
10. Điều trị
10.1. Nguyên tắc điều trị:
10.1. Nguyên tắc điều trị:
- Kháng sinh, chống viêm, trợ tim.
- Kháng sinh, chống viêm, trợ tim.
- Xem xét can thiệp ngoại khoa.
- Xem xét can thiệp ngoại khoa.
10.2. Điều trị cụ thể:
1. Vancomycin 0.5g x 02 lọ. Pha với
NaCl 9%ο chai 250ml x 01 chai truyền
TM chậm 9h, 21h.
2. Beeimipem 0.5g x 3 lọ pha với Nacl
9%o x 3 chai 250 ml truyền TM 9h, 17h,
1 h.
3. Kaliclorua 1g x 01 ống + NaCl 9%o 500 ml.
3. Kaliclorua 1g x 01 ống + NaCl 9%o 500 ml.
truyền TM 40 giọt/phút
truyền TM 40 giọt/phút
4. Suopinchon 20mg x 04 ống. Tiêm TMC 9h_21h.
4. Suopinchon 20mg x 04 ống. Tiêm TMC 9h_21h.
5. Verospiron 25mg x 04 viên. Uống S_C.
5. Verospiron 25mg x 04 viên. Uống S_C.
6. Vastarel MR x 02 viên. Uống S_C.
6. Vastarel MR x 02 viên. Uống S_C.

7. Nitrostad 2.5 mgx 2 viên. Uống S_C.
7. Nitrostad 2.5 mgx 2 viên. Uống S_C.
8. Amlor 5mg x 1 viên. Uống 9h.
8. Amlor 5mg x 1 viên. Uống 9h.
9. Omez 20mg x 1 viên. Uống 19h.
9. Omez 20mg x 1 viên. Uống 19h.


Chăm sóc cấp 1.
Chăm sóc cấp 1.
11. Tiên lượng -
11. Tiên lượng -
Phòng bệnh
Phòng bệnh
Dè dặt, Vì
Dè dặt, Vì
- Osler là một bệnh rất nặng,
- Osler là một bệnh rất nặng,
Bệnh nhân được
Bệnh nhân được
chẩn đoán muộn.
chẩn đoán muộn.
-
Kèm theo viêm phổi (dịch phế quản
Kèm theo viêm phổi (dịch phế quản
Acinetobarter baumanni (3+)-
Acinetobarter baumanni (3+)-
Nguy cơ nhiễm
Nguy cơ nhiễm
khuẩn Bệnh viện

khuẩn Bệnh viện
-
Dự phòng lây chéo, sát khuẩn tay trước khi
Dự phòng lây chéo, sát khuẩn tay trước khi
thăm khám cho bệnh nhân khác.
thăm khám cho bệnh nhân khác.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(Osler) là bệnh lý
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(Osler) là bệnh lý
do viêm nhiễm với tổn thương ở lớp nội mạc của
do viêm nhiễm với tổn thương ở lớp nội mạc của
tim
tim
, là bệnh rất nặng
, là bệnh rất nặng
, nếu không được điều trị
, nếu không được điều trị
sớm thường dẫn đến tử vong:
sớm thường dẫn đến tử vong:
+ Khi có các biểu hiện:
+ Khi có các biểu hiện:
sốt, tức ngực, thiếu máu và
sốt, tức ngực, thiếu máu và
tiếng thổi ở tim
tiếng thổi ở tim
→
→


phải

phải
theo dõi VNTMNK ( Osler )
theo dõi VNTMNK ( Osler )
+ Sùi các ổ van tim (cần được siêu âm tim sớm chẩn
+ Sùi các ổ van tim (cần được siêu âm tim sớm chẩn
đoán và kiểm tra trong quá trình điều trị để xét
đoán và kiểm tra trong quá trình điều trị để xét
can thiệp ngoại khoa)
can thiệp ngoại khoa)
12. Bàn luận
12. Bàn luận