PT Viêm khớp dạng thấp 2019 đh dược Hà Nội

Pharmacotherapy
SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(Rheumatoid Arthritis)

1


Mục tiêu bài học
1. Trình bày các cách phân loại giai đoạn bệnh, đánh
giá mức độ bệnh và ý nghĩa trong điều trị
2. Trình bày được các biện pháp điều trị VKDT không
dùng thuốc
3. Lựa chọn được phác đồ phù hợp dựa vào giai
đoạn và mức độ bệnh mục tiêu trong điều trị VKDT
theo hướng dẫn của ACR và EULAR
4. Trình bày các lưu ý trong giám sát hiệu quả điều trị
và ADR của thuốc
2


Tài liệu học tập
Slide bài giảng

Tài liệu tham khảo
Hướng dẫn ĐT VKDT 2015: Hội Thấp khớp học VN
Pharmacotherapy- 10th
Guideline ACR- update 2015
Guideline EULAR-update 2016
3

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học
pharmacotherapy

Hỏi đáp về bệnh viêm khớp dạng thấp
Định nghĩa
Nguyên nhân
Cơ chế bệnh sinh
Triệu chứng
Chẩn đoán


Các kiến thức cần có trước khi vào bài học
pharmacotherapy
Định nghĩa: là bệnh lý khớp tự miễn dịch, diễn biến mạn tính
và tiến triển với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn
thân, ở nhiều mức độ khác nhau.
Bệnh gây hậu quả nặng nề, cần điều trị tích cực ngay từ đầu
với mục đích kiểm soát các đợt tiến triển, tránh tàn phế.

Hội Thấp khớp học VN-2015

5


Cơ chế bệnh sinh

Pharmacotherapy 10th,

6

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học pharmacotherapy

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nhắc lại các triệu chứng LS và cận LS
đã học trong Bệnh học?
Bệnh có chữa khỏi được không?
Đợt đợt cấp là gì ?

7
Các khớp bị ảnh hưởng


Các kiến thức cần có trước khi vào bài học pharmacotherapy

Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT
của Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987
1. Cứng khớp buổi sáng >1h (≥ 6 tuần)
2. Viêm (có phù nề các mô mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ 6 tuần)
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu 1 khớp trong số khớp cổ tay,
ngón gần, bàn ngón (≥ 6 tuần)
4. Viêm khớp đối xứng (≥ 6 tuần)
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (RF, Rheumatoid Factor)
7. Có dấu hiệu X-quang điển hình của VKDT
Chẩn đoán xác định VKDT: ≥ 4 tiêu chuẩn

Hội Thấp khớp học VN8

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học pharmacotherapy
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT
của Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987
- Đây là tiêu chuẩn kinh điển vẫn được nhiều nước đang sử
dụng
- Dễ xác định, ít phụ thuộc vào các chỉ số cận lâm sàng
- Nhạy và đặc hiệu cao chỉ khi ở giai đoạn tiến triển (91-94%),
ở giai đoạn mới khởi phát độ nhạy và đặc hiệu thấp (40-90%)
- Hiện nay nếu theo tiêu chuẩn này được xem là muộn để
phát hiện bệnh, điều trị sẽ khó khăn hơn
Hội Thấp khớp học VN, SIGN 2011, ACR/EULAR 2010
9


Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010)
Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu)
Áp dụng BN có chẩn đoán xác định viêm màng hoạt dịch ở ít
nhất 1 khớp mà không thể giải thích tốt hơn bằng bệnh lý khác:
Triệu chứng LS/CLS

Điểm

A. Biểu hiện tại khớp
01 khớp lớn (vai, khuỷu, hông, đầu gối, mắt cá)

0

02-10 khớp lớn

1

01-03 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón tay, bàn ngón chân,
ngón chân, cổ tay) có hoặc không có biểu hiện khớp lớn

2

04-10 khớp nhỏ, có hoặc không có biểu hiện khớp lớn

3

> 10 khớp (ít nhất phải có 01 khớp nhỏ)

5

Hội Thấp khớp học VN, ACR/EULAR 2010
10


Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT(2010)
Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu)
Triệu chứng LS/CLS

Điểm

B. Huyết thanh (ít nhất phải làm 01 xét nghiệm)
RF âm tính VÀ anti CCP âm tính

0

RF dương tính thấp HOẶC anti CCP dương tính thấp

2

(DT thấp là 1-3 lần BT, cao là > 3 lần BT, Nếu chỉ có RF(+) thì xác định là DT thấp)

RF dương tính cao HOẶC anti CCP dương tính cao

3

C. Chỉ số viêm ở giai đoạn cấp (ít nhất làm 01 XN)
CRP bình thường VÀ tốc độ máu lắng bình thường

0

CRP tăng HOẶC tốc độ máu lắng tăng

1

D. Thời gian hiện diện các triệu chứng
< 6 tuần

0

≥ 6 tuần

1
11

Hội Thấp khớp học VN, ACR/EULAR 2010


Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT(2010)
Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu)
Chẩn đoán xác định: ≥ 6/10
Sử dụng nhiều hơn các chỉ số cận lâm sàng khách quan, trong
đó có chỉ số kháng thể kháng CCP có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn RF ở giai đoạn sớm
(XN Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể
trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan
dạng vòng, cyclic citrullinated peptide – CCP)

Phát hiện các đặc điểm bệnh ở giai đoạn sớm (kể cả < 6
tuần), trước khi có tổn thương trên X quang
Hiện nay được khuyến cáo ở nhiều hướng dẫn điều trị áp
dụng để phát hiện sớm VKDT
Hội Thấp khớp học VN, ACR/EULAR 2010
12


Pharmacotherapy
Sử dụng thuốc trong
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1. Đánh giá giai đoạn và mức độ hoạt động của VKDT
2. Phác đồ sử dụng thuốc
3. Đánh giá đáp ứng
4. Quản lý ADR

13

Đánh giá giai đoạn bệnh
Đa số hướng dẫn có phân loại VKDT làm 2 giai đoạn bệnh:
- GĐ sớm (early) hoặc mới khởi phát (recent-onset) và
- GĐ bệnh đã được thiết lập (establish).
Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do BN thông báo tại
thời điểm khám

14


Đánh giá giai đoạn bệnh
Sự khác nhau về quy định thời gian trong từng giai đoạn do
chiến lược quản lý bệnh nhân khác nhau của mỗi hướng dẫn
ACR-2015/
EULAR-2013

NICE-2013

SIGN-2011

< 6 tháng
(Early)

≤ 2 năm
(recent-onset)

≤ 5 năm
(Early)

≥ 6 tháng hoặc
đạt tiêu chuẩn ACR
1987 (establish)

> 2 năm
(establish)

> 5 năm

15


Đánh giá mức độ hoạt động của VKDT

ACR 2015

16


Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh
Remission là gì?
- Là trạng thái bệnh VKDT ổn định, không thay đổi hoặc biến
đổi, không có các dấu hiệu hoạt động của bệnh
- Remission không đồng nghĩa với Khỏi bệnh, bệnh ngừng
tiến triển, thời gian ngừng bệnh giữa hai đợt tiến triển
Khá khó để đạt trạng thái remission lâu dài trong VKDT

17

Đánh giá mức độ hoạt động của VKDT
DAS-28 : Dễ tính toán, khuyến cáo ở hầu hết các hướng dẫn
điều trị (Hội TK VN, EULAR 2016, ACR 2015)

ACR 2015, EULAR 2916
Pharmacotherapy 10th
18


GIỚI THIỆU TÍNH DAS28 TRÊN WEB

http://www.4s‐dawn.com/DAS28/

GIỚI THIỆU TÍNH DAS28 TRÊN EXCEL

19


Công thức tính DAS-28

Ghi chú: CRP là chỉ số xét nghiệm protein C phản ứng (mg/l); ESR là tốc độ máu lắng
trong giờ đầu (mm/h); chỉ số “Điểm đánh giá sức khỏe tổng thể BN” bằng thang VAS
(đoạn 100mm)

CÔNG THỨC NÀO THÍCH HỢP HƠN ?

20

Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh
Phân loại mức hoạt động và xác định mục tiêu điều trị
Điểm DAS28

Phân loại mức hoạt động

DAS28 > 5,1

Bệnh hoạt động mức độ mạnh

3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1

Bệnh hoạt động mức độ trung bình

2,6 ≤ DAS28 < 3,2

Bệnh hoạt động mức độ thấp

DAS28 < 2,6

Bệnh không hoạt động (remission)

Mục tiêu điều trị: Bệnh hoạt động mức độ thấp hoặc bệnh
không hoạt động (remission)
21

Hội TK học VN, ACR 2015, Pharmacotherapy 10th


Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh

Quyết định phác đồ điều trị ban đầu dựa vào mức độ hoạt động
bệnh
EULAR-2016, ACR 2015

ACR 2015

22


Ý nghĩa của mức độ hoạt động của bệnh
Là mục tiêu điều trị: đánh giá hiệu quả điều trị, quyết định phác
đồ điều trị thay thế dựa vào mức độ hoạt động bệnh
EULAR-2016, ACR 2015

EULAR-2016

Đánh giá lại sau 6 tháng bằng
chỉ số DAS-28 xem có đạt
mục tiêu ĐT không
23


ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Mục tiêu điều trị
Mục đích chính: cải thiện hoặc duy trì các chức năng của cơ
thể, do đó cải thiện chất lượng cuộc sống
Mục tiêu:
- Đạt được trạng thái bệnh không hoạt động (remission) hoặc
mức độ hoạt động bệnh thấp
- Kiểm soát mức độ hoạt động bệnh và giảm đau khớp

- Duy trì chức năng hoạt động hàng ngày hoặc công việc
- Làm chậm quá trình phá hủy khớp và dẫn tới tàn tật
Pharmacotherapy-10th
Clinical pharmacy and Therapeutics 5th

24


ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1. Biện pháp điều trị KHÔNG dùng thuốc:
Nghỉ ngơi; Vật lý trị liệu (physical therapy);
Phương tiện hỗ trợ (assistive devices) ; Phẫu
thuật; Liệu pháp đông y...
2. Biện pháp điều trị BẰNG thuốc:
- Nhóm thuốc điều trị triệu chứng
- Nhóm

thuốc

DMARD

(disease

modifying

antirheumatic drug)
25