Tài liệu Giáo trình Viêm khớp dạng thấp - Tây Y ppt

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP – TÂY Y

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:
A. Tổng quan:
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới
dạng viêm mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng khớp,
đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài biểu hiện chính tại khớp,
người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, gầy sút…) và tổn
thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở nữ (75 %), lứa tuổi 30 đến 60.
Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác
sĩ chuyên khoa Khớp (Rheumatologist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các
xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, để đánh giá tình trạng bệnh, để
tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp và đạt hiệu quả cao nhất.
Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
•
Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP)
•
Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF)
•
X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
•
Đánh giá chức năng khớp
•
Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh
Các đầu tư nghiên cứu:
- Các mục tiêu nghiên cứu nhằm: xác định chẩn đoán, mô tả mọi biểu hiện
ngoài khớp và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng.
- Cần chẩn đoán với nhiều bệnh lý viêm khớp mãn tính nhưng không phải là
VKDT:
•
Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến cột sống có huyết thanh chẩn đoán

âm tính, bao gồm: Viêm khớp vẩy nến (Psoriatic Arthritis), Viêm cột sống dính khớp
(Ankylosing Spondylitis), Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis)… Có đặc điểm :
Viêm khớp không đối xứng ở một hoặc nhiều khớp. Thường gặp ở nam giới, tuổi < 40
•
Thoái hóa khớp (Osteoarthritis, Arthrosis)
•
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythemathosus)
- Áp dụng và đánh giá hiệu quả lâm sàng của các biện pháp điều trị, đặc biệt
các biện pháp sinh học và không sinh học mới, đơn độc hoặc kết hợp với các điều trị
cổ điển.
B. Dịch tễ học
•
Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn
•
Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25–30 người/100.000
dân/mỗi năm.
•
Khoảng 50 % bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm
tuổi thọ
•
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất là tuổi 30 – 60
•
Bệnh gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1.
C. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa được làm rõ, tuy nhiên bệnh được coi là
một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy
vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian
tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), các lympho T, yếu tố cơ địa (tuổi,
giới, HLA), yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của
bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể

trong cơ chế bệnh sinh của bệnh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh lý phức
tạp này.
Nguyên nhân gây bệnh
•
Tác nhân gây bệnh: có thể là virus, vi khuẩn, dị nguyên nhưng chưa
được xác định chắc chắn.
•
Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân
là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi).
•
Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng
nguyên hóa hợp tổ chức HLA DR
4
(gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ
lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%).
•
Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt
mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.
Cơ chế:

Tác nhân gây bệnh tác động vào cơ thể có yếu tố cơ địa dễ tiếp nhận bệnh. Cơ
thể sinh ra kháng thể (IgG) chống lại tác nhân gây bệnh. Sau đó bản thân kháng thể
này lại trở thành tác nhân gây bệnh mới, kích thích cơ thể sinh ra kháng thể khác
chống lại nó gọi là tự kháng thể (yếu tố dạng thấp). Kháng thể ban đầu và tự kháng thể
với sự có mặt của bổ thể kết hợp thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể (phức hợp
miễn dịch) trong dịch khớp. Các bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến để thực bào
phức hợp miễn dịch này, đến lượt các tế bào này bị hủy hoại bởi chính các men tiêu
thể mà chúng giải phóng ra để tiêu phức hợp miễn dịch. Sự phá hủy của các đại thực
bào và bạch cầu đa nhân giải phóng các men tiêu thể và các chất trung gian gây viêm
(mediator viêm). Các chất này gây hủy hoại màng hoạt dịch khớp và thu hút các bạch

cầu và đại thực bào mới từ các nơi khác đến làm cho quá trình viêm không đặc hiệu
kéo dài không dứt, mặc dù tác nhân gây viêm ban đầu không còn phát huy tác dụng.

* Một số biểu hiện bệnh sinh cuả viêm khớp dạng thấp:
Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích
thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh
VKDT.
•
Một số cặp allenes cuả phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major
histocopatibility complex- MHC) (HLA-DR1 và HLA-DR4) dẫn đến mắc bệnh Viêm
khớp dạng thấp và các phân tử trên tế bào mang kháng nguyên tương ứng (tế bào B, tế
bào dendritic, các đại thực bào hoạt hóa) biểu hiện các kháng nguyên peptides với các
tế bào T.
•
Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua
lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép
của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1 – LFF-1) và phân tử
kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1 – ICAM-1)
•
Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích
bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α -
TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-
oxydase 1 và 2 (COX 1 và COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins
(PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals)
và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT. Chúng hoạt
hoá men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp bình thường của
các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự
nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1
Ra).
Figure 1. B-cell lymphoma subtypes associated with chronic inflammatory

rheumatic diseases: postulated cellular origin and the influences on their
malignant phenotype.


Chronic B-cell activation and proliferation combined with impaired T-cell
control might enhance the risk for malignant B-cell transformation in chronic
inflammatory autoimmune diseases, such as primary Sjö gren’s syndrome, rheumatoid
arthritis, and systemic lupus erythematosus. After the acquisition of a primary
oncogenic lesion—such as the reciprocal chromosomal translocation involving one of
the immunoglobulin gene loci and a proto-oncogene—cell cycle deregulation and
additional molecular aberrations, as well as interaction with the local
microenvironment, determine the phenotype and behavior of the malignant B cells.
The lymphomas statistically associated with primary Sjögren’s syndrome, rheumatoid
arthritis, and systemic lupus erythematosus might be derived from antigen-exposure or
post-antigen-exposure stages of B-cell differentiation. Persistent antigenic stimulation
is also suggested to promote progression in some lymphomas that express functional
immunoglobulin surface receptors. Notably, a strong impact of the T-cell-independent
differentiation pathway might be suspected, e.g. for the development of the marginal-
zone B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue-type and its high-
grade transformation. The cellular origin of the non-germinal center subtype (also
known as in-vitro-activated B cell subtype) of diffuse large B-cell lymphoma is not yet
known, but it can be clearly distinguished from the germinal center-subtype of diffuse
large B-cell lymphoma by gene expression profiling in most cases. Abbreviations:
BAFF, B-cell activating factor; cHL, classical Hodgkin’s lymphoma; DCBL, diffuse
large B-cell lymphoma; GC, germinal center; LPCL, lymphoplasmacytoid lymphoma
(Waldenstrom macroglobulinemia); MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; MZL,
marginal-zone B-cell lymphoma.
D. Hậu quả của quá trình viêm
- Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức
hợp miễn dịch làm hoạt hoá các bổ thể.

- Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu metalloprotein cơ
bản (Matrix Metalloproteases-MMPs)
- Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào
(macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các chất hoá ứng động… có
nguồn gốc từ fibroblast.
- Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn
khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.
E.Giải phẫu bệnh
Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của khớp tùy thuộc vào mức độ tiến triển
của bệnh mà có biểu hiện khác nhau:
-
Đại thể: giai đoạn đầu chỉ sưng và nề phần mềm về sau biến dạng và lệch trục
khớp. Khớp cổ tay có hình bướu lạc đà, khớp ngón tay ngón chân có hình thoi.
-
Vi thể:

(A) Normal synovial joint and (B) rheumatoid arthritis joint. Reprinted with permission from
Macmillan Publishers Ltd: Nature Drug Discovery, © 2003.
[1]
+ Màng hoạt dịch khớp: ở giai đoạn đầu thấy phù nề xung huyết, xâm nhập
nhiều tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu N. Giai đoạn sau thấy các tế bào hình lông
(nhung mao) của màng hoạt dịch tăng sinh, đồng thời tăng sinh cả lớp liên bào phủ
của tế bào hình lông. ở tổ chức đệm của màng hoạt dịch thấy tăng sinh các mạch máu
tân tạo. Xâm nhập nhiều tế bào viêm chủ yếu là lymphocyte và plasmocyte quanh các
mạch máu. Xuất hiện các ổ hoại tử dạng tơ huyết trong tổ chức đệm. Giai đoạn muộn
màng hoạt dịch bị xơ hóa và vôi hóa làm cho khớp bị dính và biến dạng.
+ Sụn khớp: sụn khớp biến thành màu vàng đục, mỏng, về sau xuất hiện các
chỗ loét. Giai đoạn muộn bị xơ hóa và dính.
+ Phần xương dưới sụn ở đầu khớp: giai đoạn đầu thấy xuất hiện hiện tượng
loãng xương. Các bè xương thưa, về sau xuất hiện các ổ khuyết xương, cuối cùng xơ

hóa và dính hai đầu xương.
+ Dịch khớp: lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt. Lượng tế bào tăng nf, chủ
yếu là bạch cầu N. Còn thấy xuất hiện những bạch cầu N trong bào tương có nhiều hạt
nhỏ giống như hình quả nho, được gọi là tế bào hình nho (ragocyte). Đó là các tế bào
đã thực bào các phức hợp miễn dịch. Khi số lượng tế bào hình nho trên 10% số lượng
tế bào trong dịch khớp thì có giá trị chẩn đoán VKDT.
F. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng tại khớp
1.1. Giai đoạn khởi phát
•
Bệnh thường khởi phát từ từ, tăng dần, chỉ khoảng 10-15% bệnh bắt đầu
đột ngột và cấp tính. Trước khi có triệu chứng của khớp, bệnh nhân có thể có biểu hiện
như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, ra nhiều mồ hôi, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối
loạn vận mạch
•
Vị trí: 65% (2/3 trường hợp) bắt đầu chỉ viêm 1 khớp, 35% (1/3 trường
hợp) khởi đầu bằng viêm các khớp nhỏ ở bàn tay, 30% khởi đầu bằng viêm khớp gối,
còn lại là các khớp khác.
•
Tính chất: Các khớp viêm sưng đau rõ nhưng ít đỏ và ít nóng, dấu hiệu
cứng khớp buổi sáng thường gặp ở 20% trường hợp, đau nhiều về nửa đêm gần sáng
và khi vận động. Giai đoạn này kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai
đoạn toàn phát.
1.2. Giai đoạn toàn phát
Vị trí viêm khớp: thường xuất hiện viêm đau nhiều khớp (nên còn gọi là bệnh
viêm đa khớp dạng thấp)
•
Cổ tay 90% Khớp ngón gần 80% Khớp bàn ngón 70%
•
Khớp gối 90% Khớp khuỷ 60%

•
Bàn chân 70%Cổ chân 70% Ngón chân 60%
•
Các khớp háng, cột sống, hàm, ức đòn đều hiếm gặp và nếu có viêm các
khớp này cũng thường là ở giai đoạn muộn.
Tính chất viêm:
•
Đối xứng 95%.
•
Ở bàn tay và bàn chân thường sưng phần mu hơn phần gan
•
Sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
•
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
•
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
-
Các dấu hiệu biến chứng: bệnh tiến triển từng đợt nặng dần, dần dần xuất
hiện tình trạng dính và biến dạng khớp như: ngón tay hình thoi, cổ tay hình lưng lạc