Viem gan virus 2019 dược lâm sàng đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN VIRUS
TS. PHẠM THỊ THÚY VÂN –
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG - ĐH DƯỢC HÀ NỘI

1


MỤC TIÊU HỌC TẬP
◦ - Trình bày được các đặc điểm sau về bệnh viêm gan virus
B, C: tác nhân gây bệnh, các chỉ dấu virus và ý nghĩa, hậu
quả lâm sàng, các tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị.
◦ - Trình bày được mục tiêu điều trị, tiếp cận điều trị viêm
gan B và C mạn tính
◦ - Trình bày được các thuốc điều trị viêm gan B và C mạn
tính và sử dụng thuốc trên những quần thể BN đặc biệt
2


Tài liệu tham khảo chính
◦ Hội Gan mật Việt Nam (2013), “Đồng thuận về xử lý viêm gan virus B".
◦ Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B
◦ Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th. Chapter

26. Viral Hepatitis

◦ Asian – Pacific concensus statement on the management of chronic
hepatitis B: a 2012 update, Hepatol Int (2012) 6: 531-561
◦ EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus
infection, European Association for the Study of the Liver, Journal of
Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185

◦ AASLD PRACTICE GUIDELINE UPDATE, Chronic Hepatitis B: Update 2014

3


Tài liệu tham khảo chính
◦ Hội Gan mật Việt Nam (2013), “Đồng thuận về xử lý viêm gan virus C".
◦ Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus C
◦ AASLD PRACTICE GUIDELINE UPDATE, Recommendations for Testing,
◦ Managing, and Treating Hepatitis C. ()

4


VIÊM GAN VIRUS B

5


Nội dung chính
1. Một số đặc điểm về bệnh viêm gan virus B: Dịch tễ, đáp
ứng miễn dịch, sinh lý bệnh, diễn biến tự nhiên của bệnh
2. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị
3. Mục tiêu điều trị
4. Các thuốc điều trị
5. Chỉ định điều trị
6. Sử dụng thuốc trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt
6

Viêm gan virus B – Dịch tễ

Nguồn CDC 2008
7


Dịch tễ
◦ Mỹ: Dân châu Á – đảo Thái Bình Dương (APIs): <5% dân số nhưng
chiếm >50% ca nhiễm HBV mạn tính. >70% APIs sinh ra hoặc bố mẹ
sinh ra tại các vùng dịch tễ có tỷ lệ HBV cao
◦ Việt Nam: Số người nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C khoảng 20
triệu người.
◦ Khoảng 8,6 triệu người nhiễm vi rút viêm gan B. Tỷ lệ nhiễm vi rút
viêm gan B mạn tính được ước tính khoảng 8,8% ở phụ nữ và 12,3% ở
nam giới.
◦ Số phụ nữ mang thai bị nhiễm virus viêm gan B là từ 10-12%, hàng
năm sinh ra khoảng hơn 60.000 trẻ có thể bị viêm gan virus.
◦ >8 triệu người trong tình trạng viêm gan virus, xơ gan, ung thư gan.
Nguồn: CDC, Hội gan mật VN, WHO VN

8


Dịch tễ

Sau hơn 2 năm triển khai tiêm vắc xin Viêm gan B
liều sơ sinh tại Thanh Hóa thì tỷ lệ tiêm chủng có
chiều hướng giảm, cụ thể năm 2012 đạt gần
95,7%; năm 2013 xuống còn hơn 66,3% và 3
tháng đầu năm 2014 mới đạt 11,7%.

Nguồn: CDC, Hội gan mật VN, WHO VN

Hội thảo tăng cường tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh- ngày 11/4 /2014
Sở Y tế Thanh Hóa

9


Virus viêm gan B- kiểu gen
Kiểu gen
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Phân bố ở các vùng địa lý
Bắc/Trung Âu, Hạ Saharan châu Phi, Tây Phi
Đông Á, Nhật bản, Alaska, Bắc Canada, Greenland, Philippines, Việt Nam
Indonesia, Đài Loan, Trung Quốc
Đài Loan, Trung Quốc, Korea, Đông nam Á, Australia, Philippines, Việt Nam
Vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Ấn Độ, Châu Phi
Tây Phi
Trung và Nam Mỹ
Pháp, Đức và Mỹ

Trung Mỹ
Việt Nam, Lào
Nhật Bản

10


Sinh lý bệnh- Cấu trúc virus

11


Sinh lý bệnh
virus gắnvào receptor TB gan,
phân hủy phần nucleocapsid

DNA virus đi vào nhân TB
chuyển cccDNA mã hóa RNA

RNA chuyển vào bào tương, tổng
hợp ADN mới, các protein và tạo
thành virion mới/lưới nội bào

Tạo các hạt virus mới giải phóng
ra khỏi tế bào và xâm nhiễm tế
bào khác
12


Đáp ứng miễn dịch trong huyết thanh

13


Phiên giải các xét nghiệm huyết thanh trong
VGVR B
Xét nghiệm

Kết quả

HBsAg

(-)

Anti-HBc

(-)

Anti-HBs

(-)

HBsAg

(-)

Anti-HBc

(+)

Anti-HBs

(+)

HBsAg

(-)

Anti-HBc

(-)

Anti-HBs

(+)

Phiên giải
Nhạy cảm với nhiễm virus

Miễn dịch có được nhờ nhiễm virus tự nhiên

Miễn dịch có được nhờ tiêm vacxin

14


Phiên giải các xét nghiệm huyết thanh trong VGVR B
Xét nghiệm

Kết quả

HBsAg

(+)

Anti-HBc

(+)

IgM Anti-HBc

(+)

HBsAg

(+)

Anti-HBc

(+)

IGM Anti-HBc

(-)

Anti-HBs

(-)

HBsAg

(-)

Anti-HBc

(+)

Anti-HBs

(-)

Phiên giải
Nhiễm trùng giai đoạn cấp tính
Nhiễm trùng giai đoạn mạn tính

4 trường hợp:
- Giai đoạn hồi phục sau một đợt cấp
- Giai đoạn miễn dịch muộn và xét nghiệm không
nhạy cảm để xác định nồng độ thấp HBsAg
- Giai đoạn nhạy cảm với anti-HBc (+) giả
- Không phát hiện được HBsAg trong huyết thanh
trên BN nhiễm trùng mạn tính

15


Câu hỏi
◦ Bản thân virus có trực tiếp phá hủy tế bào gan không?

16

Sinh lý bệnh
◦ Hủy tế bào gan: bản thân
HBV không phải là tác
nhân mà chính đáp ứng
miễn dịch (chủ yếu qua
trung gian tế bào) chống
lại các tế bào nhiễm virus
gây hủy tế bào gan, giải
phóng ALT/ tuần hoàn

17


Sinh lý bệnh
◦ Xơ gan: Là kết quả quá trình tái tạo tế bào gan trong môi
trường viêm tồn tại tạo thành tiến triển bệnh lý:
viêm hoại tử

tái tạo

xơ hóa

◦ Ung thư tế bào gan (HCC):
◦ Bản thân virus HBV dường như không gây ung thư trực tiếp.
◦ HCC là kết quả sau nhiều năm quá trình viêm bị hoạt hóa bởi virus.
◦ HCC có thể xuất hiện trên bệnh nhân xơ gan hoặc không có xơ gan
18

Diễn tiến tự nhiên của bệnh – nhiễm virus/ trẻ
em
Pha 1

• Pha
dung
nạp
miễn
dịch

Pha 2
• Pha thải
loại miễn
dịch

Pha 3
• Pha mang
HBV
không
hoạt
động

VASL 2013, AP-ASLD 2012
19


Diễn tiến tự nhiên của bệnh
◦ Pha dung nạp miễn dịch:
◦ Số lượng virus rất cao: >2x 106 IU/ml, (>107copy/ml)

◦ HBeAg (+)
◦ ALT liên tục bình thường
◦ Gan không có/tổn thương tối thiểu, lây nhiễm cao
◦ Chuyển đảo huyết thanh HBeAg rất thấp/gần như không có
◦ 20-25 năm/ trẻ nhỏ, ít gặp/không có ở trẻ lớn/người lớn
◦ Không có chỉ định điều trị

20


Diễn tiến tự nhiên của bệnh
◦ Pha thải loại miễn dịch (pha 2):
◦ Giảm HBV-DNA so với pha 1: (>105copy/ml)
◦ HBeAg (+)
◦ ALT tăng cao, đôi khi dao động
◦ Mô gan có tổn thương viêm, hoại tử, bắt đầu xơ hóa
◦ Kết thúc bằng chuyển đổi huyết thanh HbeAg và ± đột biến PC
và/hoặc BCP. Chuyển đảo huyết thanh HBeAg tự nhiên 10%/năm.
◦ Thời gian kéo dài, cường độ cao, các tổn thương càng lớn hậu quả
nặng.
◦ Có chỉ định điều trị nếu pha này kéo dài
21


Diễn tiến tự nhiên của bệnh
◦ Pha mang HBV không hoạt động (pha 3):
◦ Giảm HBV-DNA so với pha 1: (<104copy/ml)
◦ HBeAg (-), Anti-HBe (+)
◦ Mô gan có tổn thương từ giai đoạn trước nhưng không tiến triển thêm
◦ Không có chỉ định điều trị đặc hiệu

◦ Từ pha 3: có thể tiến triển xấu hơn (tái hoạt virus HBeAg (+/-)) hoặc tốt
hơn (HbsAg (-) 0.5-2%/năm))
◦ BN có HBeAg (-), HBV DNA>104copy/ml vẫn có đợt bùng phát và tiến
triển bệnh tương tự Bn HBeAg(+)
◦ Vẫn có nguy cơ HCC ; OR: 4.6 (2.5-8.3) vs người HBsAg(-)
22


Diễn biến tự nhiên- nhiễm HBV mạn tính

Tuổi trung bình có chuyển đổi huyết thanh HBeAg là 31-35, phần lớn (90%) trước 40 tuổi
23


Diễn biến tự nhiên – liên quan đáp ứng miễn dịch
Nhiễm HBV
cấp tính
Nhiễm trùng
chu sinh

Trẻ lớn/
trẻ vị thành niên

Dung nạp miễn
dịch

Hoạt động miễn
dịch

Nhiễm trùng

người lớn
Không
hoạt động

Bộc phát
Nhiễm trùng
được giải quyết

Tái hoạt động
Pharmacotherapy 9th,

24


Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV mạn tính – liên
quan đáp ứng miễn dịch
Lây truyền ngườingười

Lây truyền mẹ con
Pha dung nạp
miễn dịch

90%

Pha hoạt động
miễn dịch

Thải trừ HBsAg
2-15%/năm

2-3%/năm

2%/năm

Xơ gan
National Istitute of Health consensus development conference statement:
mangagement of hepatitis B- 2009 , VASL, APASL

0.5-2%/năm

Pha người mang
không hoạt động

0,5%/năm

Ung thư gan
25