VIÊM GAN VIRUS CẤP – PHẦN 1 ppt

VIÊM GAN VIRUS CẤP – PHẦN 1


I - ĐẠI CƯƠNG:
VGVRC là một bệnh truyền nhiễm cấp tính thường gặp, do virus VG gây nên với
đặc trưng là tổn thương viêm lan tỏa và hoại tử tế bào gan. Bệnh cảnh lâm sàng thể
điển hình thường qua 2 thời kỳ: tiền hoàng đản và hoàng đản. với VRVG B, C
bệnh có thể tiến triển từ cấp sang mạn và dẫn tới xơ gan, ung thư gan.
1/ Mầm bệnh và đường lây, Acid nhân:


2/ Nguồn bệnh:
BN và người lành mang trùng (Carrier)
3/ Sức cảm thụ:
- Đối với VRVG A :Lứa tuổi mắc chủ yếu là: trẻ em và thanh thiếu niên; ở người
lớn đa số đã có MD bền vững, không có MD chéo.
- Đối với VRVG B, C, D:
Thường gặp nhiều ở người lớn, một số trẻ mắc do truyền từ mẹ sang con. Việc đáp
ứng MD với VR tùy thuộc vào từng cá thể.
- Đối với VRVG E :tương tự VGA.
4/ Cơ chế bệnh sinh:
Quá trình sinh bệnh chia làm các thời kỳ sau:
- Thời kỳ thâm nhập của VR:
Với VRVG A và E thâm nhập qua đường tiêu hóa
Với VRVG B, C, D, G thâm nhập theo đường máu.
- Thời kỳ nhân lên của VR:
Tại các tổ chức của đường tiêu hóa và sau đó là các hạch Lympho mạc treo, do tác
động của VR đến các tổ chức này làm tăng tính thấm của TB -> thoái hóa hoại tử
tổ chức và tạo ra những biến đổi không đặc hiệu, đặc biệt là ở các Lympho.
Trong 2 thời kỳ trên chưa có biểu hiện bệnh lý
- Thời kỳ nhiễm VR huyết tiên phát( tương ứng với thời kỳ khởi phát trên

LS):
VR từ hạch Lympho vào máu gây phản ứng với cơ thể biểu hiện bằng sốt.
-Thời kỳ lan tràn tổ chức( tương ứng với thời kỳ toàn phát trên LS):
VR từ máu thâm nhập và tất cả các cơ quan mà chủ yếu là gan. Quan trọng nhất
trong thời kỳ này là tổn thương gan do VR gây trực tiếp hoặc thông qua cơ chế
MD: Biểu hiện ở 3 mặt: Phân hủy tb nhu mô gan, tổn thương viêm tb trung diệp
và ứ tắc mật.
- Thời kỳ nhiễm VR huyết thứ phát:
VR từ gan trở lại máu gây nên những đợt bột phát, hiện tượng nhiễm độc dị ứng,
phát sinh biến chứng và tái phát.
II - TRIỆU CHỨNG:
1 – Lâm sàng thể thông thường điểu hình
1.1/ Thời kỳ nung bệnh:
-VG A: 1- 6 tuần
-VG B: 1-6 thỏng
-VG C: 1- 6 thỏng
-VG D: 1-3 thỏng
-VG E: 1-2 thỏng
1.2/ Thời kỳ khởi phát( Tiền hoàng đản, trước vàng da):
+ Có tính chất không tương xứng giữa mức độ nhiễm khuẩn với nhiễm độc:
Không sốt hoặc sốt nhẹ ngắn ngày nhưng rất mệt và mệt kéo dài.
+ Có 5 cách khởi phát:
- Kiểu rối loạn tiêu hóa:
Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, đôi khi có rối loạn đại tiện ; các triệu chứng
trên có thể kéo dài kèm theo sốt nhẹ.
- Kiểu viêm khớp:
Đau các khớp nhưng không có biến đổi hình dạng tại khớp.
- Kiểu viêm xuất tiết ( giả cúm):
Sổ mũi, đau họng, ho khan cùng với sốt.
- Kiểu suy nhược thần kinh:

BN mệt mỏi, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ.
- Kiểu hổn hợp:
Gồm các triệu chứng lẩn lộn của các kiểu khởi phát.
-> Củng có thể không có thời kỳ khởi phát.
1.3/ Thời kỳ toàn phát( Vàng da- Hoàng đản):
+ Lâm sàng:
- Vàng da và niêm mạc( thường xuất hiện sau khi hết sốt): vàng da rất nhanh và
đạt đến mức tối đa 2-5 ngày và giữ mức này từ vài ngày đến vài tuần
- Gan to, mật độ mềm, ấn tức.
- Nước tiểu vàng, phân bạc màu,
+ XN:
- Men gan tăng cao:
SGOT( AST ) ↑
Chỉ số Deritis= < 1
SGPT( ALT ) ↑↑
Men gan càng cao càng phản ánh thời kỳ cấp.
- Bilirubin TP ↑↑; Bilirubin TT ↑ cao so với Bilirubin GT.
- Phosphatase kiềm tăng trong trường hợp có tắc mật
- Urobilinogen nước tiểu từ (+) chuyển thành (-)
1.4/ Thời kỳ lui bệnh và hồi phục:
- Thời kỳ lui bệnh thường bắt đầu bằng hiện tượng Đa niệu .
- Các triệu chứng lâm sàng cùng với các rối loạn chuyển hóa bắt đầu giảm.
- Transaminase, Bilirubin và các chỉ tiêu sinh hóa khác dần trở về bình thường
- Urobilinogen nước tiểu từ (-) chuyển thành (+)
- Chỉ số Deritis > 1 Vì SGPT giảm nhanh hơn SGOT.
Sơ đồ biểu diễn tương quan giữa Bilirubin và Men gan trong VGVR nói lên
mức độ và tiên lượng bệnh.


=>Ý nghĩa của xột nghiệm bilirubin và urobilinogen trong bệnh viêm gan

virus B cấp. Vẽ biểu đồ biến thiên của chúng

Ý nghĩa:
* Urobilinogen:
-Urobilinogen có giá trị chẩn đoán sớm: urobilinogen tăng trước khi có vàng da ít
nhất từ 1-2 ngày, giai đoạn vàng da Urobilinogen từ (+) thành (-) và khi từ (-)
chuyển sang (+) tiên lượng tốt
* Bilirubin: núi lờn tỡnh trạng ứ và tắc mật, nếu lượng bilirubin trong nước tiểu
cao chứng tỏ sự ứ tắc mật nhiều
2- Phân chia các thể lâm sàng bệnh VGB cấp:
2.1. Theo triệu chứng lõm sàng:
-Thể ẩn: Không có biểu hiện lâm sàng. HBsAg(+), men transaminase tăng nhẹ
-Thể cụt: Có biểu hiện lâm sàng nhưng thường nhẹ và thoáng qua. Bệnh nhân
thường có sốt nhẹ vài 3 ngày, nhức đầu, đôi khi đau khớp hoặc ỉa lỏng 1-2 lần, XN
HBsAg(+), men gan tăng và nhanh về bỡnh thường. Các triệu chứng giống như
một bệnh nhiễm virus khác, bệnh hồi phục nhanh sau 10-20 ngày
-Thể khụng vàng da(thể không điển hỡnh): Bệnh nhõn thấy mệt mỏi, chỏn ăn, sợ
mỡ, nước tiểu vàng nhưng không có vàng da, men gan tăng nhẹ hoặc vừa,
bilirubin máu bỡnh thường
-Thể thông thường điển hình: vàng da, có đầy đủ các thời kỳ và triệu chứng , diễn
biến cấp tớnh và khỏi trong vũng 1-3 thỏng
2.2.Theo tiến triển:
-Thể cấp tính: là thể thông thường điển hỡnh
-Thể kộo dài: Bn VGB cấp có biểu hiện lâm sàng kéo dài >3 tháng đến 6 tháng.
Có 2 loại kéo dài:
+ Thể kéo dài thông thường: vàng da đó hết hoặc cũn ở mức độ nhẹ, các triệu
chứng lâm sàng khác không cũn. XN men gan đó giảm nhưng chưa về bỡnh
thường. Dù kéo dài >3 tháng nhưng bệnh tự hồi phục như thể thông thường điển
hỡnh
+ Thể ứ mật kéo dài: da niêm mạc vàng đậm, ngứa, nước tiểu ít và vàng, phân bạc

màu, gan mềm đau. XN bilirubin tăng rất cao chủ yếu là bilirubin trực tiếp,
phosphatase kiềm tăng cao trong khi đó men gan chỉ tăng nhẹ 2-3 lần, tỷ lệ
prothrombin bỡnh thường hoặc giảm nhẹ
-Thể tái phát: bệnh tái phát xuất hiện sau khi khỏi bệnh ≤ 6 tháng
-Thể mạn tính: bệnh tiến triển >= 6 tháng, có diễn biến từng đợt, gan to và chắc,
các XN dao động ở mức vừa phải, HBsAg(+) kéo dài, anti-HBs(-)
-Hội chứng sau viêm gan: là những triệu chứng cơ năng bệnh nhân cảm thấy sau
khi hồi phục như mệt mỏi thoáng qua, đau tức vùng gan nhất là sau khi ăn no và đi
lại. Bụng ậm ạch khó tiêu, nước tiểu có thể vàng nhẹ từng đợt nhất là về sáng. HC
này thường tồn tại 3-6 tháng sau khi hồi phục. Các XN sinh hóa bỡnh thường
2.3.Theo mức độ bệnh:
-Thể nhẹ: Bn khụng cảm thấy mệt hoặc chỉ khi đi lại, khi làm việc. Da không vàng
hoặc phớt vàng, gan không to hoặc to 1-2 cm, mềm ấn tức nhẹ, men gan và
bilirubin tp tăng 2-5 lần, TL prothrombin >70%
-Thể nặng: Bệnh nhân mệt thường xuyên ngay cả lúc nằm không tự phục vụ được
bản thân. Bn có thể có phù, XH, nôn và buồn nôn. Da vàng đậm và kéo dài. Gan
có thể to >3-4 cm hoặc teo nhỏ. Men gan và bilirubin tăng >10 lần, TL
prothrombin <50%
-Thể ỏc tớnh
2.4.Theo cơ địa đặc biệt:
-VGB cấp ở phụ nữ cú thai
-VGB cấp ở trẻ sơ sinh
-VGB cấp ở người có tuổi
III - BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
1.Túm tắt BA:
Bn nam 25 tuổi, bộ đội vào viện ngày 12/5/2007 vào ngày thứ 6 của bệnh, hiện tại
là ngày thứ 20 của bệnh. Bệnh diễn biến với các hội chứng và triệu chứng sau:
* Hội chứng nhiễm trựng nhiễm độc: Khởi phỏt từ từ với cỏc biểu hiện sốt nhẹ
trong vũng 4 ngày đầu nhiệt độ dao động 37,50 C- 380C, sốt núng khụng cú rột
run, từ ngày thứ 5 hết sốt. Kốm theo sốt bn mệt mỏi chỉ muốn nằm nghỉ.

Hiện tại bn hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt
BC 6,2 G/l; N 60%; HbsAg(+)
* Hội chứng viờm gan, vàng da ứ mật:
Da niêm mạc vàng từ ngày thứ 6 sau khi hết sốt. Kèm theo có nước tiểu ít hơn so
với bỡnh thường, vàng sậm như nước vối
Hiện tại bn hết vàng da, nước tiểu trong, số lượng đó nhiều hơn so với lúc vào
viện
Gan lỳc vào viện 2cm DBS, bờ tự, mềm, ấn tức
XN: Bilirubin Tp: 120-85-28
Bilirubin TT: 70-40-12
Bilirubin nước tiểu lúc vào(+++) hiện tại (-)
Urobilinogen lỳc vào (-) hiện tại (+)
* Hội chứng huỷ hoại tế bào gan:
SGPT, SGOT tăng cao, chỉ số De ritis <1
Hiện taị GOT, GPT giảm: GOT= 52; GPT= 78
SGOT( AST ) ↑
Chỉ số Deritis= < 1
SGPT( ALT ) ↑↑
Men gan càng cao càng phản ánh thời kỳ cấp
* Tiền sử dịch tễ:
-Chưa bị vàng da, vàng mắt bao giờ