tổ 4 lâm sàng giao ban

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

BÀI TIỂU LUẬN:

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
TỔ 4-LỚP Y4B


Tháng 3 năm 2018DANH SÁCH TỔ 4 -14YB
1.

Khổng Tiến Doanh

2.

Lê Thị Thùy Dung

3.

Phan Thị Ngọc Hà

4.

Chu Thị Hiền

5.

Lê Thị Hồng

6.

Nguyễn Trung Hùng

7.

Mai Văn Huy

8.

Trần Thị Kim

9.

Hà Thị Linh

10.

Lê Thị Hoài Linh

11.

Nguyễn Thị Minh

12.

Hà Ngọc My

13.

Thái Thị Nhàn

14.

Nguyễn Hà Phan

15.

Nguyễn Hoài Phương

16.

Nguyễn Thị Quỳnh

17.

Nguyễn Thị Sương

18.

Nguyễn Thị Thúy

19.

Ngô Thị Tuyết

20.

Nguyễn Thị Tuyết

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
GỒM 3 PHẦN:
PHẦN MỘT: TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP.
PHẦN HAI: TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP
PHẦN BA: CÁC GUIDELINE ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP


PHẦN MỘT: TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP.
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp và là một vấn đề xã hội. Ở các
nước phát triển, tỷ lệ THA ở người lớn (>18 tuổi) là khoảng gần 30% dân số, và hơn
một nửa dân số trên 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt Nam, những năm cuối thập
kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên 25,1%.
Tần số của THA khá cao nhưng tỷ lệ kiểm soát huyết áp thành công còn rất khiêm tốn,
Ở các nước phát triển tỷ lệ này là <35% vì vậy THA là một vấn đề lớn của cộng đồng.
I. ĐỊNH NGHĨA:
Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc khi đang được điều trị bằng một thuốc hạ áp
(theo Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam).
Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại Phòng khám (mmHg)* theo
Hiệp hội Tim Mạch Việt Nam năm 2015:
Tăng huyết áp: HATT ≥ 140/90 mmHg
Tối ưu
Bình thường**
Bình thường cao**
THA độ 1
THA độ 2
THA độ 3

THA Tâm Thu đơn độc

Huyết Áp Tâm Thu
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥180
≥140

Và
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và/ hoặc
Và

Huyết Áp Tâm Trương
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥110
<90


*Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay

tâm trương cao nhất. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc xếp loại theo mức Huyết áp
tâm trương.
*Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89mmHg.
II. PHÂN LOẠI:

Một số thể tăng huyết áp.
Huyết áp phòng khám (mmHg)

Huyết áp tại nhà
hoặc Huyết áp liên
tục ban ngày
(mmHg)

HATT < 135 hoặc
HATTr <85
HATT ≥ 135 hoặc
HATTr ≥ 85

HATT ≥ 140 và
HATTr ≥90
HA bình thường
thật sự
THA ẩn dấu

HATT ≥ 140 hoặc
HATTr ≥ 90
THA áo choàng
trắng
THA thật sự

III. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP:
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
- Tuổi: nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65
- Giới tính ( nam hoặc nữ đã mãn kinh)
- Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị Tăng huyết áp
- Chủng tộc
• Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm:
- Chế độ ăn nhiều muối
- Hút thuốc lá
- Rối loạn lipid máu
- Đái tháo đường
- Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2
- Ít vận động thể chất.
•

IV. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ:


•

Gồm: -Tăng huyết áp nguyên phát 90%
- Tăng huyết áp thứ phát 5%

1

Tăng huyết áp nguyên phát:

a,Cung lượng tim: tăng cung lượng tim làm tăng huyết áp

Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim


Tần số tim tăng, sức bóp cơ tim tăng làm tăng cung lượng tim.
Sự tăng sức cản ngoại vi cũng làm tăng cung lượng tim.
Lượng natri đưa vào cơ thể cao hơn lượng thải ra làm tăng thể tích máu dẫn đến tăng
tiền gánh từ đó làm tăng cung lượng tim.
b,Hệ renin-angiotensin:

Trong cao huyết áp vô căn luôn có tình trạng tăng hoạt của hệ thống renin-angiotesin.
Dưới tác dụng của renin, một loại protein trong máu là angiotensinogen biến đổi thành
angiotensin I. Sau khi được hình thành, dưới tác dụng của converting (còn gọi là
enzym chuyển có trong mao mạch phổi) angiotensin I được chuyển thành angiotensin
II. Angiotensin II có tác dụng làm tăng huyết áp theo cơ chế như sau:
-

Co mạch: Angiotensin II gây co mạch làm huyết áp tăng, co mạch mạnh nhất ở
các tiểu động mạch.

-

Gây cảm giác khát: Angiotensin II kích thích trung tâm khát ở vùng dưới đồi
gây cảm giác khát để bổ sung nước cho cơ thể.


-

Tăng tiết ADH: Angiotensin II kích thích nhân trên thị tăng tiết ADH để tăng tái
hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp.

-

Tăng tiết aldosteron: Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận bài tiết
aldosteron làm tăng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa và ống góp.

Như vậy angiotensin II gây co mạch và tăng thể tích máu nên làm tăng huyết áp.
c,Hệ thần kinh giao cảm:
Sự kích hoạt quá ngưỡng hệ thần kinh giao cảm làm tăng lượng catecholamin huyết
tương (adrenalin,no-adrenalin) làm tăng huyết áp. Catecholamin làm tăng sức co bóp
của tim,tăng tần số tim.Tức là tăng cung lượng tim,nó làm co hệ tĩnh mạch ngoại vi
dồn máu về tim,co các tiểu động mạch đi ở cầu thận gây giữ natri.Ngoài ra còn gây
phí đại thành mạch máu.
d,Sức cản ngoại vi:
Sự tăng hoạt cuả hệ renin – angiotesin và hệ thần kinh giao cảm như đã nói ở trên
làm ảnh hưởng đến mạch máu (co mạch, phì đại thành mạch) làm tăng sức cản ngoại
vi từ đó làm tăng huyết áp.
2

Tăng huyết áp thứ phát:

a,Tăng huyết áp do thận:
Cơ chế: Khi thiếu oxy tế bào cận cầu thận tiết ra một enzym renin tác dụng lên
một protein do gan sản xuất là angiotensinogen chuyển thành angiotesin I (có 10 axit
amin), rồi thành angiotesin II (có 8 axit amin) gây co mạch tăng huyết áp. Mặt khác
kích thích thượng thận tiết aldosteron gây giữ muối nước làm tăng huyết áp.Gặp trong
bệnh nhu mô thận, mạch máu thận.


b,Tăng huyết áp do nội tiết:
-

U tuỷ thượng thận: U của mô ưa crom làm tăng cathecholin (adrenalin,nor-

-

adrenalin) gây cao huyết áp kịch phát hay thường xuyên.
Hội chứng Conn: Tăng tiết aldosterone nguyên phát thường do u vỏ thượng

-

thận làm tăng hấp thu natri vào máu, giảm kali máu.
Hội chứng Cushing: Tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid có tác dụng
giữ natri.

c,Tăng huyết áp do XVĐM: Gặp ở người có tuổi bị XVĐM do lắng đọng cholesterol
trong các động mạch.
d, Một số nguyên nhân khác:
-

Do thai nghén
Hội chứng ngừng thở khi ngủ
Cam thảo
Nghiện rượu
Các thuốc cường alpha giao cảm (các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt…)
Thuốc tránh thai

V. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP:
- Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA >140/90 mmHg. Sau khám lọc lâm
sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần.
- Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp. THA khi có trị số HA > 135/85 mmHg.

-Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: HA > 125/ 80 mmHg.
VI. BIẾN CHỨNG:
1. Cấp tính:


-

Tai biến mạch máu não: nhồi máu não 80% và xuất huyết não 20%
Hội chứng vành cấp: đau thắt ngực ổn định, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

-

và không có ST chênh lên
Suy tim trái cấp dẫn đến phù phổi cấp huyết động
Phình tách động mạch chủ cấp

2. Mạn tính:
-

-

-

Mạch máu lớn: phình động mạch chủ, bệnh động mạch chi dưới như xơ vữa,
viêm tắc động mạch chi, xơ vữa động mạch cảnh, vành…
Mạch máu nhỏ:
Ở mắt tiến triển theo từng giai đoạn có thể gây xuất huyết, mù lòa
Ở thận gây tổn thương cầu thận và dẫn tới suy thận…
Đại đa số các bệnh nhân bị THA (trên 90%) thường không có các dấu hiệu nào
cảnh báo trước. Quan điểm trước đây cho rằng cứ THA là phải có đau đầu, mặt

bừng đỏ, béo... là hết sức sai lầm. Nhiều khi, sự xuất hiện triệu chứng đau đầu
đã có thể là sự kết thúc của người bệnh THA do đã bị tai biến mạch não. Do
vậy, việc kiểm tra huyết áp thường xuyên, nhất là những người có nguy cơ cao,
là hết sức cần thiết và quan trọng. THA ở người lớn đại đa số là không có căn
nguyên, chỉ một số nhỏ dưới 5% là THA có căn nguyên (tức là do hậu quả của
một số bệnh lí khác). Do vậy, những dấu hiệu thể hiện bệnh THA không có gì
khác biệt so với người bình thường. Do vậy, rất nghiều người bệnh cho đến khi
bị các biến chứng của THA, thậm chí tử vong mới biết mình bị THA hoặc mới
hiểu rõ việc khống chế tốt THA là quan trọng như thế nào. Tăng huyết áp nếu
không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, thậm
chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức
lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.

VII. NGUỒN TÀI LIỆU:


1. Sách Bệnh học Nội khoa tập 1 Trường đại học Y Hà Nội.
2. Cập nhật chẩn đoán và điều trị Tăng Huyết Áp của Hiệp hội Tim mạch Việt Nam
năm 2015.
3. />4. />
PHẦN HAI: TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP
A.
I.

THUỐC HỦY GIAO CẢM:
Thuốc chẹn Beta giao cảm:


1

Cơ chế:

Làm giảm huyết áp do chẹn thụ thể beta do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng
tim, làm giảm nồng độ rennin trong máu, làm tăng giải phóng prostaglandin gây giãn
mạch.
Phân loại:
- Ức chế beta không chọn lọc
- Ức chê beta chọn lọc
2.1.
Ức chế beta chọn lọc: Esmolol, Metoprolol,...
2

Cơ chế: - Liều thấp có tác dụng ức chế chuyên biệt trên beta 1
-Liều cao có tác dụng ức chế beta 2
2.2.

Ức chế beta không chọn lọc: Propanolol, Cateolol,...

- Cơ chế: ức chế tác dụng của catecholamine receptor beta 1 và beta 2 mất tác
dụng giao cảm
- Tác dụng: giảm tiết rennin, giảm xung động giao cảm trung ương
- Tác dụng không mong muốn:
+ Tại tim : ngưng thuốc đột ngột gây đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, giảm sức bóp
cơ tim,giảm nhịp, nặng them tình trạng thiếu máu ngoại biên, giảm giẫn truyền AV.
+ Khí phế quản: gây co thắt khí phế quản.
+ Chuyển hóa: giảm đường huyết.
+ Thần kinh trung ương: mệt mỏi ,mất ngủ.
3.
Chỉ định: tăng huyết áp, đau thắt ngực,loạn nhịp, basedow, phòng ngừa xuất

huyết thực quản, suy tim trái nhẹ và vừa, migarrin.
4.

Chống chỉ định:
- Suy tim ,EF< 35%
-Block A-V độ 3.


-Nhịp chậm(<45l/p).
- Hội chứng Raynaud.
- Hen phế quản, COPD.
-ĐTĐ đang sử dụng insulin.

II.

Thuốc chẹn α1 giao cảm:
Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin,...

1.

Cơ chế:

Thụ thể α1 có trên các tế bào cơ trơn phủ lòng mạch, chúng đáp ứng với
Adrenalin và Noradrenalin được giải phóng từ thần kinh hoặc lưu hành trong máu gây
co cơ, dẫn đến hẹp lòng mạch, do đó làm tăng huyết áp.
Nhóm thuốc chẹn α1 đối kháng tranh chấp với Adrenalin và Noradrenalin trên
receptor α1 ngoại biên nên Adrenalin và Noradrenalinchỉ còn gây được tác dụng kich
thích trên các receptor β làm giãn mạch, hạ huyết áp.
2.

Chỉ định:

-

Tăng huyết áp.

-

Chẩn đoán u tủy thượng thận.

-

Điều trị bệnh Raynaud.

Chống chỉ định:
Phụ nữ có thai, quá mẫn.
4. Tác dụng không mong muốn:
3.

-

Gây hạ huyết áp tư thế đứng, đặc biệt khi dùng liều đầu tiên

-

Làm nhanh nhịp tim

-

Không làm tăng hoạt tính của Renin huyết tương

5.

Ví dụ: Prazosin

Tác dụng: Hạ huyết áp, làm giãn cơ trơn trong tuyến tiền liệt do đó làm tăng lưu
lượng nước tiểu ở người bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Prazosin không tác động
đến dòng máu qua thận và chức năng thận.


-

-

III.
1.

Chỉ định : THA, Phì đại tuyến tiền liệt lành tính (dùng trong thời kì chờ
phẫu thuật).
Chống chỉ định: Không dùng cho suy tim do tắc nghẽn như hẹp động mạch
chủ, hẹp van hai lá; Ở người bệnh mẫn cảm với thuốc thuốc nhóm
quinazolin.
Tác dụng không mong muốn: Chóng mắt, nhức đầu, mệt mỏi, ngủ gà, phù
nề, đánh trống ngực, hạ huyết áp tư thế đứng, buồn nôn, khô miệng, ngạt tắc
mũi đái không tự chủ, lóa mắt...
Liều dùng: 1-20mg/ ngày.
Thuốc hủy giao cảm tác dụng trung ương:

Cơ chế:

Là những thuốc phong tỏa noron adrenergic trước sinap làm giảm lượng
catecholamin và serotonin ở cả ngoại biên và thần kinh trung ương (thuốc không có
tác dụng trên receptor sau sinap, khi cắt các dây hậu hạch giao cảm thì thuốc mất tác
dụng. Do thiếu chất dẫn truyền thần kinh nội sinh, tính cảm thụ của các receptor sau
sinap với catecholamin ngoại lai sẽ tăng lên.
2.
2.1.

Một số thuốc phổ biến:
Alpha methyl dopa:

Là thuốc hay được dùng, có tác dụng làm giảm số lượng và khả năng gắn của
catecholamin vào các hạt lưu trữ. Ngoài ra, trong cơ thể α methyl dopan còn có thể
chuyển thành α methyl noradrenalin, tác dụng như một chất trung gian hóa học giả
chiếm chỗ của noradrenalin.
Tác dụng phụ: mơ màng ,ức chế tâm thần, chóng mặt nhức đầu,khô
miệng,phù....
Chống chỉ định: rối loại tuần hoàn não và mạch vành . không dùng cho trang
thái trầm cảm và rối loạn gan,thận
-

Liều lượng: uống 250mg/ ngày

2.2.

Clonidin:

Là thuốc kích thích các receptor α 2 trước sinap của hệ giao cảm trung ương nên
làm giảm trương lực giao cảm ngoại biên.
Dược động học: Thuốc tan nhiều trong mỡ, vào thần kinh trung ương nhanh,

uống hấp thu tốt, t/2 khoảng 12h , thải trừ qua thận 50% dưới dạng nguyên chất.
Tác dụng: Làm hạ huyết áp do làm giảm công năng và nhịp tim, giảm sức cản
ngoại biên, an thần, giảm đau.


Tác dụng không mong muốn: Khô miệng, ức chế bài tiết, tăng glucose máu,tím
tái, ngủ gà...
Chú ý: ngừng thuoosc sau dùng lâu, liều cao>1mg/ ngày có thể gặp cơn THA
kịch phát do tăng trương lực giao cảm (buồn nôn, nhịp tim nhanh,nhức đầu, vả mồ
hôi). Cần giảm liều dần dần và dùng thuốc thay thế.
Liều lượng: Viên 0,1 mg ngày đầu uống 1 viên sau tăng dần theo kết quả, liều
duy trì 2-4 viên (có thể dùng đến 10 viên/ngày) chia 2 lần.

B.

NHÓM THUỐC GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP:

Các thuốc có tác dụng giãn mạch trực tiếp có tác động khác nhau trên động mạch
và tĩnh mạch.Dựa trên tính chất này các thuốc được chỉ định khác nhau. Sự phân loại
được mô tả như bảng sau:
Thuốc

Tác động dãn mạch
trên động mạch (ĐM)
và tĩnh mạch (TM)

Hyralazin

ĐM >> TM

Minoxidil

Nitroprudsside

Diazoxide

Chỉ định

•

Tăng huyết áp kháng trị

•

Tăng huyết áp thai kỳ

•

Tăng huyết áp kháng trị

•

Dùng thay thế cho hydralazin
ở bệnh nhân suy thận

•

Cấp cứu cơn tăng huyết áp

•

Phù phổi cấp

•

Suy tim nặng

•

Cấp cứu cơn tăng huyết áp
nặng

ĐM >> TM

ĐM + TM

TM > ĐM

Kết quả chung của nhóm này là dãn mạch, tuy nhiên cơ chế đưa đến việc dãn
mạch của mỗi thuốc là khác nhau. Tóm tắt các cơ chế dãn mạch được ghi nhận như
sau:


Hyralazin

Giúp giải phóng Nito oxide, kích thích GMP vòng trên
cơ trơn mạch máu, cho tác dụng dãn mạch. Hydralazin
là thuốc giãn mạch ngoại vi chọn lọc trên động mạch.
Nó
làm giảm mạch cản bằng cách giảm trương lực cơ.

Trong điều trị tăng huyết áp, giảm mạch cản sẽ dẫn đến
giảm sức cản ngoại vi và làm hạ huyết áp. Tuy nhiên
hydralazin vẫn duy trì lưu lượng máu đến thận và não,
thông qua cơ chế điều hòa cân bằng nội mô (tăng tần số
và tăng lưu lượng tim). Dùng hydralazin đơn trị liệu,
uống dài ngày chỉ hạ huyết áp vừa phải, vì vậy nên cần
phải phối hợp với các thuốc chẹn beta
và/hoặc các thuốc lợi tiểu
Ức chế phosphodiesterase làm chậm quá trình thuỷ
phân adenosin monophosphat vòng, gây tác động giãn
mạch trực tiếp

Minoxidil
Nitroprudsside

•

Khi vào cơ thể giải phóng Nito oxide, kích thích
GMP vòng trên cơ trơn mạch máu, cho tác dụng
dãn mạch

Dephosphryl hoá MCL và làm giảm nồng độ ion
kali huyết tạo tác động dãn mạch
Tác động trên sự phân cực của màng tế bào ở động
mạch nhờ sự hoạt hoá của K +/ATP, làm dãn mạch ở
ngoại biên
•

Diazoxide

Tác dụng không mong muốn:
Nhóm dãn mạch trực tiếp cho tác dụng hạ áp nhanh và mạnh, chính vì như thế
chúng khá nguy hiểm và cần phải được theo dõi kỹ càng trong điều trị. Bên cạnh đó,
chúng còn mang những tác dụng phụ cần được quan tâm đến như:
Hyralazin
•

Nhức đầu

•

Tim nhanh


•

Hội chứng giống như lupus ban đỏ

•

Tăng cân

•

Rậm lông

•

Tăng phản xạ giao cảm

•

Tăng lưu giữ muối – nước

•

Buồn nôn, nôn

•

Nhức đầu

•

Nhiễm acid lactic

•

Tăng phản xạ giao cảm

•

Tăng đường huyết

•

Tăng lưu giữ muối – nước nên có thể tăng phù ở bệnh
nhân suy tim

Minoxidil

Nitroprudsside

Diazoxide

Liều lượng:
Thuốc

Liều


Hydralazine

Minoxidil

Nitroprudsside

Diazoxide

-Tăng huyết áp hoặc suy tim: Ban đầu uống 40 mg/ngày, chia thành
nhiều lần (4 lần) trong 2 - 4 ngày. Sau đó, liều có thể tăng theo đáp
ứng của người bệnh, nhưng không vượt quá 100 mg/ngày
-Thuốc tiêm:
Cơn tăng huyết áp: Tiêm tĩnh mạch 5 - 10 mg trong thời gian trên
20 phút hoặc truyền tĩnh mạch 200 - 300 microgam/phút. Có thể
nhắc lại sau 20 - 30 phút, nếu cần. Liều duy trì thông thường từ 50 –
150 microgam/phút.
-Trẻ em: 1,7 - 3,5 mg/kg/ngày, chia làm 4 - 6 lần. Liều đầu tiên
không được vượt quá 20 mg.
-Suy thận, hoặc suy gan: Liều hydralazin phải giảm hoặc kéo dài

khoảng cách 2 liều.
-Người lớn:
Liều khởi đầu: uống 5mg/ngày đầu
Liều duy trì: 10 to 40 mg/ngày
Liều tối đa: 100 mg /ngày
-Trẻ em:
Ít hơn 12 tuổi
Liều khởi đầu: 0.2 mg/kg 1 duy nhất trong ngày
Liều duy trì: 0,25-1 mg/kg/ngày
Liều tối đa: 50 mg /ngày
-Trên 12 tuổi:giống người lớn
-Người lớn tăng huyết áp:
Liều khởi đầu: 0.3mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch
Liều duy trì: Chỉnh theo từng bệnh nhân , tối đa 10mcg/kg/phút
-Người lớn suy tim sung huyết:
Liều khởi đầu: 10-15mcg/phút truyền tĩnh mạch
Liều duy trì: Tùy cỉnh 10-200mcg/phút
Tối đa: 280mcg/phút(4mcg/kg/phút)
-Người lớn tăng huyết áp khẩn cấp:
Tĩnh mạch: 1-3 mg/kg tới tối đa là 150 mg mỗi 5 phút(15 phút), sau
đó mỗi 4 h (24h)

C. NHÓM THUỐC CHẸN KÊNH CANXI:
1. Cơ chế tác dụng:
Các thuốc thuộc nhóm chẹn kênh can xi mặc dù có công thức hoá học khác nhau,
nhưng đều có chung một cơ chế tác dụng là gắn vào kênh vận chuyển Ca 2+ typ L ở
màng tế bào, ngăn cản dòng Ca2+ từ ngoại bào vào trong tương bào qua kênh vận


chuyển Ca2+. Tuy nhiên các hoạt chất khác nhau thì có tính chọn lọc tế bào mô cơ thể

khác nhau. Nhóm Dihdropyridin (DHP) chủ yếu gắn vào tế bào cơ trơn động mạch,
đặc biệt là các tiểu động mạch trước mao mạch. Nhóm không phải là Dihydropyridin
(Non-DHP) có ái lực nhiều với các tế bào thần kinh tự động của tim đặc biệt là các nút
( nút xoang, nút nhĩ thất) và mạng lưới Purkinje, còn đối với cơ tim thuốc ít tác dụng
hơn trên các nút, nhưng cũng làm giảm khả năng co bóp của cơ tim. Mặc dù cũng có
tác dụng trên cơ trơn động mạch nhưng nhóm Non-DHP không có tác dụng gây hạ
huyết áp nhiều như nhóm DHP.
Typ L là loại kênh vận chuyển Ca 2+ có nhiều ở màng tế bào cơ trơn thành động mạch
( đặc biệt ở các tiểu động mạch), cơ tim. Ngoài ra nó còn có thể có trong một số mô
khác như: phế quản, dạ dày – ruột, tử cung...
Khi vào cơ thể thuốc chẹn kênh can xi sẽ gắn vào vị trí N của kênh vận chuyển Ca 2+
typ L nằm trên màng tế bào. Khi kênh mở cho dòng Ca 2+ vào tế bào, dòng Ca2+xâm
nhập vào tế bào qua kênh này bị cản trở . Kết quả là nồng độ Ca 2+ trong tế bào giảm,
dẫn tới giảm thể Calci-calmodulin, một phức chất của Ca 2+ với Troponic có tác dụng
kích thích men Kinase của chuỗi nhẹ sợi myosin, làm myosin có thể trượt trên sợi
actin gây co cơ.
Một số cơ chế tác dụng của thuốc chẹn dòng Ca2+ trên một số mô của cơ thể:
1.1.

1.2.

Đối với động mạch: Khi thuốc gắn vào vị trí N của kênh vận chuyển ion can xi
typ L của tế bào cơ trơn thành động mạch làm giảm lượng ion can xi xâm nhập
vào tế bào, làm giảm tính co của cơ trơn, làm giảm sức cản thành mạch, gây
giảm huyết áp và chống co thắt động mạch (vành).
Đối với tim: Khi thuốc vào cơ thể, chúng sẽ gắn với các kênh vận chuyển ion
can xi của các loại tế bào của mô tim làm giảm nồng độ Ca 2+ trong tế bào. Đối
với tế bào cơ tim cũng như cơ trơn thành động mạch thuốc làm giảm khả năng
co của tế bào cơ tim làm giảm công của cơ tim dẫn đến giảm nhu cầu oxy của
cơ tim. Đối với các tế bào thần kinh tự động của các nút tim và mạng dẫn

truyền purkinje chúng làm giảm nồng độ Ca 2+ trong tế bào làm thay đổi điện thế
màng tế bào, làm giảm tính khử cực của các tế bào thần kinh tự động này và
tăng thời gian dẫn truyền trong tim. Như vậy thuốc đã làm giảm nhịp tim, tăng
thời kỳ tâm trương cũng như giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Do thay đổi điện
thế màng tế bào làm giảm tính tự khử cực của các đám tế bào những ổ ngoại vị
( vùng nhĩ) trong ngoại tâm thu.

2.Chuyển hoá:


Các thuốc chẹn kênh can xi được hấp thu dễ ràng qua đường tiêu hoá, rồi được gắn với
protein mang để vận chuyển đến các mô. Tại các mô, thuốc được gắn chủ yếu lên vị trí
N của kênh vận chuyển Ca2+ typ L.
Một số thuốc thuộc thế hệ mới (thế hệ thứ 3) như Lacidipin có tính ái mỡ nên có thể
ngấm sâu vào màng tế bào nội nạc và được giải phóng từ từ để gắn vào kênh vận
chuyển ion Ca2+.
Các thuốc đều được chuyển hoá ở gan và thải trừ qua phân dưới dạng bất hoạt.
3.

Phân loại các thuốc chẹn kệnh Calci:
Có 2 cách phân loại các thuốc chẹn kênh Calci:

3.1. Phân loại thuốc dựa vào sự lựa chọn tế bào mô cơ quan: gồm 2 nhóm:
3.1.1. Nhóm Dihydropiridin(DHP): Những thuốc thuộc nhóm này tác dụng chủ yếu
vào tế bào cơ trơn của thành động mạch, thuốc làm giảm sức cản thành mạch làm hạ
huyết áp nên thường dùng điều trị tăng huyết áp như Nifedipin, Amlodipin, lacidipin..
3.1.2. Nhóm Non - Dihydropiridin: Thuốc thuộc nhóm này có ái lực cao với các tế bào
thần kinh tự động của mô các nut của tim( nút xoang, nút nhĩ thất). Thuốc làm giảm
tính tự động khử cực của các tế bào thần kinh tự động tim làm chậm nhịp tim, giảm
tính co của cơ tim, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, chống co thắt động mạch vành và

chống các ngoại tâm thu đặc biệt xuất phát từ nhĩ.… Nhóm này gồm Verapamin và
Ditiazem.
3.2. Phân loại theo thời gian (thế hệ):
3.2.1. Thế hệ thứ nhất: bao gồm Verapamin, Ditiazem, Nifedipin, Vanicordin: Những
thuốc này có tác dụng nhanh, thời gian bản huỷ ngắn do vậy cần phải dùng thuốc 2-3
lần/ngày.
3.2.2. Thế hệ thứ 2, gồm 2 phân nhóm:
• Phân nhóm 1 là các thuốc thuộc thế hệ thứ nhất được bào chế dạng phóng thích chậm
để thuốc có tác dụng từ từ và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc , khắc phục được
tình trạng huyết áp giảm quá nhanh và giảm được số lần dùng trong ngày (2 lần).


• Phân nhóm 2 bao gồm các hoạt chất như Nisodipin, Manidipin, Nitrendipin… Các
thuốc này có tác dụng chọn lọc cao với tế bào cơ trơn thành động mạch, đồng thời tác
dụng kéo dài hơn nhóm thứ nhất và quan trọng hơi là ít tác động đến dẫn truyền nhĩ
thất, nhịp tim và sức co của cơ tim.
3.2.3. Thế hệ thứ 3: gồm Amlodipin, Lacidipin. Những thuốc thuộc thế hệ mới này có
ái lực rất cao với kênh vận chuyển Ca 2+. Thuốc có tác dụng khởi phát từ từ và hiệu lực
kéo dài nên chỉ cần uống thuốc một lần/ ngày. Lacidipin còn có tính ưa lipid nên được
phân bố rất nhiều trong màng tế bào đặc biệt ở nội mạc động mạch như được dự trữ ở
đó và được khuếch tán dần vào lớp màng kép có kênh vận chuyển Ca 2+.
4.Chỉ định điều trị:
Những chỉ định chính:
4.1. Điều trị tăng huyết áp, cả bệnh tăng huyết áp và cơn tăng huyết áp. Thuốc làm
giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, có tác dụng cho nhiều nhóm tuổi,
đặc biệt đối với người già có tăng huyết áp tâm thu đơn độc, Thuốc không làm giảm
huyết áp ở người bình thường , ít chống chỉ định và ít tác dụng phụ.
4.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nhóm Non - DHP được chỉ định trong cơn đau thắt
ngực ổn định, thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực do co thắt động mạch vành.
Có thể dùng phối hợp với các nhóm thuốc điều trị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ khác

như chẹn giao cảm beta, ức chế men chuyển dạng angiotensin.
4.3. Loạn nhịp tim: Nhóm Non- DHP được dùng trong điều trị một số loạn nhịp nhĩ
như nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ.
4.4. Một số chỉ định khác:Thuốc được áp dụng trong điều trị một số bệnh khác:
• Tăng áp động mạch phổi tiên phát.
• Co mạch não sau xuất huyết dưới màng nhện .
• Bệnh cơ tim phì đại,.
• rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
• Bệnh Migraine.
• Hội chứng Raynaud.
4.5. Những chỉ định điều trị tăng huyết áp ưu tiên của thuốc chẹn kệnh can xi.


4.5.1. Tăng huyết áp người già đặc biệt những người quá già (trên 80 tuổi) thường hay
bị tăng huyết áp tâm trương đơn độc, áp lực mạch đập quá lớn khó hạ huyết áp đạt
huyết áp mục tiêu, đồng thời người già dễ có bệnh phổi tiềm ẩn kèm theo cũng như dễ
có suy giảm chức năng thận.
4.5.2. Tăng huyết áp có kèm suy thận; Thuốc chẹn kênh can xi không chứng minh
được khả năng bảo vệ thận trong tăng huyết áp, hay đái tháo đường nhưng trong điều
trị tăng huyết áp có suy thận không cần phải giảm liều thuốc chẹn kệnh can xi.
4.5.3. Tăng huyết áp có thiếu máu cơ tim cục bộ.
D. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RENIN – ANGIOTESIN:
I. Thuốc ức chế men chuyển (ACE):
1

Cơ chế tác dụng:

Ngăn cản Angiotensin I (dạng không hoạt tính) chuyển thành Angiotensin II,
Angiotensin II có tác dụng co mạch, tăng tiết Aldosterol => Giãn mạch, hạn chế giữ
muối nước làm hạ HA.

Ức chế chuyển hóa Bradykinin ( có tác dụng giãn mạch) giúp bradykinin tồn tại lâu
hơn, tăng tác dụng hạ huyết áp. Ngoài hiệu quả giãn mạch, tác dụng hạ áp của Ức chế
men chuyển còn thông qua các hoạt tính sau:
-

Giảm tiết aldossterol, do đó tăng bài tiết Natri.
Tăng hoạt hóa 11b-hydroxyseroid dehydrogenase, do đó bài tiết Natri.
Giảm tăng hoạt tính giao cảm khi giãn mạch, do đó Ức chế men chuyển dù
làm giãn mạch nhưng tần số tim không tăng.
Giảm tiết endothelin (chất co mạch từ nội mạch)
Cải thiện chức năng nội mạc, chống tái cấu trúc và chết tế bào theo chương
trình.

2

Tác dụng:
- Tác dụng hạ HA từ từ, êm dịu, và kéo dài.
- Làm giảm HA tâm thu và tâm trương.
- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.
- Làm chậm dày thất trái, giảm hậu quả của tăng HA.
- Trên dây thần kinh trung ương : không gây trầm cảm, không gây trầm cảm,
không gây rối loạngiấc ngủ và không gây suy giảm tình dục.

3

Một số thuốc thường được sử dụng trong điều trị THA:


Thuốc

Liều (mg)

Tác dụng (h)

Thải trừ

Captopril

25-150

6-12

Thận

Enalapril

5-40

18-24

Thận

Ramipril

1,25-20

24

Thận

Lisinopril

5-40

24

Thận

Quinapril

5-80

24

Thận

Fosinopril

10-40

24

Thận – Gan

Spirapril

1,25-40

24

Gan

4

Chỉ định:

Ức chế men chuyển được xem như là thuốc lựa chọn đàu tiên trong điều trị
THA nguyên phát, đặc biệt THA có ĐTĐ (có thể điều trị đợn lẻ hoặc phối hợp với
các thuốc khác). Ngoài ra còn dùng trong điều trị suy tim, sau nhồi máu cơ tim,
thiếu máu cơ tim, suy thận.
5

Chống chỉ định:
- Phụ nữ có thai , đang cho con bú.
- Hẹp khít van ĐMC
- Hẹp ĐM thận
- Độ lọc cầu thận < 30mg/ phút (Creatinin máu > 3,4 mg/dl)
- Kali máu > 5,5mmol/l

6

Tác dụng không mong muốn:
- Tăng kali máu do giảm thải Na+ ống góp
- Ho khan, đôi khi khó thở
- Suy thận ở những người hẹp động mạch thận
- Captopril gây rối loạn vị giác.
II. Thuốc đối kháng tại receptor angiotesin II (ARB):

1. Cơ chế – tác dụng của nhóm ARB:

Bình thường angiotensin II kích hoạt thụ thể đặc hiệu của nó là AT 1 tại tế bào
cạnh của cầu thận. Các thuốc thuộc nhóm ARB ức chế thụ thể angiotensin II, cản trở
sự gắn của angiotensin II lên AT1, từ đó làm mất tác dụng co mạch và tăng lưu giữ
muối – nước của angiotensin II.
Theo cơ chế trên, có thể thấy rằng các ARB cho tác dụng hạ áp chủ yếu dựa trên
tác động đối với kháng lực ngoại vi (sự co giãn động/ tĩnh mạch). Chính vì thế không
ảnh hưởng đến nhịp tim hay cung lượng tim và thể tích dịch tuần hoàn, nên không
hoặc rất ít tác động trên tim.
Vì angiotensin II không thể gắn vào thụ thể AT1, nên nồng độ của angiotensin II
trong máu tăng lên. Tuy nhiên, qua theo dõi lâm sàng vẫn chưa xác định được tác động
này là có lợi hay bất lợi.
Một khác biệt được quan tâm của ARB so với ức chế men chuyển (ACEi) là
không gây tác dụng ho khan, do không có cơ chế bảo tồn bradykinin.
2. Tác dụng không mong muốn:
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu so sánh tác dụng của ARB và ACEi.Kết quả so
sánh cho thấy hiệu quả hạ áp của ARB tương đương với ACEi. Tuy nhiên, các khuyến
cáo đều đưa ra chỉ định sử dụng ARB khi không có dung nạp với ACEi, do đây là
nhóm thuốc mới và cần thêm nhiều dữ kiện để khẳng định sự an toàn của nó. Một số
tác dụng phụ được tìm thấy của nhóm ARB:
•

Hạ huyết áp liều đầu

•

Tăng kali huyết

•

Tăng bạch cầu

•

Phù mạch