chanthuongbung

chấn thơng bụng
Chấn thơng bụng

là tình trạng tổn thơng của thành

bụng hay các tạng trong ổ bụng do chấn thơng. Vấn đề
đặt ra cho ngời thầy thuốc là làm sao chẩn đoán sớm và
chính xác các thơng tổn các tạng trong bụng để kịp thời xử
trí.
1. cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân chấn thơng hay gặp nhất gây ra chấn thơng bụng ở Việt nam cũng nh trên thế giới là chấn thơng do
tai nạn giao thông. Tại bệnh viện Việt đức tai nạn giao thông
chiếm tới hơn 3/4 số trờng hợp chấn thơng bụng.
- Nguyên nhân thứ 2 là do tai nạn sinh hoạt nh trèo cao ngã,
ngã cầu thang...
- Nguyên nhân thứ 3 là chấn thơng do bạo lực.
2. loại chấn thơng:
- chấn thợng bụng kín: cơ chế chấn thơng có thể do đè ép
hay xé rách cơ quan do tác động trực tiếp của ngoại lực.
Cũng có thể do cơ quan trong bụng bị di chuyển đột ngột,
khi đó những chỗ tiếp giáp giữa vùng tơng đối di động và
vùng cố định của cơ quan sẽ bị thơng tổn.
- vết thơng thấu bụng: là tình trạng thành bụng ibj tổn thơng làm thông thơng khoang phúc mạc với môi trờng bên
ngoài.


nguyên nhân chủ yếu gây tổn thơng là vết thơng do
dao đâm. nguyên nhân thứ 2 là vết thơng do hoả khí.
3. chẩn đoán chấn thơng bụng kín:
3.1. trình tự thăm khám: ngay khi bệnh nhân và viện
cần đợc thăm khám một cách nhanh chóng, có trình tự và

phơng pháp để phát hiện ngay các thơng tổn có nguy
cơ đe doạ tính mạng cần xử lý ngay.
- trớc hết cần thực hiện trình tự nh đối với tất cả những trơng fhợp chấn thơng là:
+A: airway: xem bẹnh nhân có bị tắc nghẽn đờng hô hấp
trên do tổn thơng hay dị vật hoặc máu cục hoặc ngừng
thở do hôn mê. khi đó phải giải phóng đờng thở ngay.
+ B: Breathing: kiểm tra thành ngực xem có tổn thơng nh
gãy sờn, mảng sờn di động, gãy xơng ức, tổn thơng phần
mềm, nghe phổi xem có hội chứng tràn máu hay khí để xử
lý ngay.
+ C: circulation: kiểm tra mạch HA, xem có tình trạng shock
chảy máu.
+ D: Neurologic disability: tổn thơng hệ thần kinh đánh giá
bằng bảng điểm Glasgow.
+ E: exposure: đảm bảo bệnh nhân đợc bộc lộ toàn thân
để dễ dàng phát hiện tổn thơng và xử trí.
- các việc cần làm ngay: dảm bảo thông khí, đặt một hoặc
2 đờng vein khẩu kính rộng, tốt nhất có 1 dờng truyền vào


tĩnh mạch trung ơng đẻ đo HATMTW và bù dịch, xét
nghiêm máu để sãn sàng mổ và truyền máu.
3.2. hoàn cảnh chẩn đoán:
Bệnh nhânvào viên trong 3 tình huống chủ yếu:
3.2.1. Hội chứng shock mất máu do chảy máu trong ổ bụng:
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng nhợt, vã mồ hôi lạnh,
mạch nhanh, nhỏm HA tụt. Khi khám bụng thấy bụng chớng,
gõ đục vùng thấp và có cảm ứng phúc mạc. Trong tình trạng
này cần nhanh chóng chuyển bệnh nhân vào phòng mổ,
vừa hồi sức vừa mổ. Việc chẩn đoán nguyên nhân tổn thơng và quyết định phơng án xử trí sẽ làm trong mổ.

3.2.2. Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: Bệnh
nhân vào viện sau chấn thơng có thể đã vài giờ, tình trạng
huyết động ổn định. Bẹnh nhân có biểu hiện hội chứng
nhiễm trùng, sốt, môi khô lỡi bẩn. Bệnh nhân có thể nôn, bí
trung đại tiện. Khám thấy bụng chớng, cảm ứng phúc mạc,
mất vùng đục trớc gan, gõ đục vùng thấp. Khi làm các thăm
khám cận lâm sàng chụp bụng không chuẩn bị thấy liềm
hơi dới hoành, siêu âm bụng có dịch đục trong ổ bụng. trờng hợp này cũng có chỉ định mổ tuyệt đối.
3.2.3. Trờng hợp thứ 3 là trờng hợp triệu chứng lâm sàng
không rõ ràng: bệnh nhân có tổn thơng chấn thơng bụng,
không có thay đổi rõ về huyết đọng. Khám tại chỗ bụng
bệnh nhân đau nhng không rõ phản ứng thành bung., các
dấu hiệu chaye máu trong hay thủng tạng rỗng không rõ


ràng. Khi đo cần có phơng án thăm khám tỷ mỷ, toàn diện,
tiến hành các phơng pháp thăm dò cận lâm sàng khác để
chẩn đoán:
- chụp bụng không chuẩn bị ở t thế đứng phát hiện các dấu
hiệu liềm hơi dới hoành, có dịch giữa các quai ruột, dấu
hiệu cơ hoành trái bị đẩy lện cao, có hơi sau phúc mạc...
- Siêu âm ổ bụng: tìm dấu hiệu tổn thơng tạng và phát
hiện dịch trong bụng...
- Chọc rửa ổ bụng: là phơng pháp thực hiện thay thế cho
chọc dò ổ bụng.
Kỹ thuật thực hiện: gây tê, rach một dờng nhỏ 1cm ở ngay
dới rốn qua lớp cân thành bụng tới lớp phúc mạc. Tới đay có 2
cách: dùng trocart nhựa có nõng chọc qua phúc mạc luồn
xuống túi cùng Douglas (là phơng pháp kín), hoặc mở 1 lỗ
nhỏ ở phúc mạc (phơng pháp mở) rồi luồn trocart vào. Cho

truyền nhỏ giọt vào trong ổ bụng 1000ml dung dịch HT
măn 0,9%, sau đó hạ thấp chai dịch truyền đẻ dịch trong
bụng chảy ra theo gnuyên tắc bình thông nhau.
Tiêu chuẩn đọc kết quả:
chọc rửa là dơng tính khi:
có máu chảy ra ngay khi chọc trocart vào
có dịch tiêu hoá chảy ra ngay khi chọc trocart vào
dịch trong bụng chảy ra qua ống dẫn lu ngc hay thông bàng
quang


chọc rửa là âm tính khi dịch chảy ra trong.
trờng hợp nghi ngờ lấy dịch thử đếm tế bào: dơng tính khi
có trên 100000 HC/ml hay trên 500 BC/ml.
- các thăm dò khác trong những trờng hợp đặc biệt: chụp
Cắt lớp vi tính, chụp động mạch...
3.2.4. những hoàn cảnh đặc biệt:
- chấn thơng bụng có phối hợp với chấn thơng sọ não: khi
bệnh nhân có CTSN hôn mê, nếu có tụt huyết áp mà không
thấy nguồn chảy máu ra ngoài cần phải nghĩ tới chấn thơng
bụng kín, hoặc khi triệu chứng bụng không rõ ràng thì có
thể chọc rửa ổ bụng rộng rãi hơn để xác định. Việc xử lý
CTSN tuỳ thuộc vào tổn thơng.
- Chấn thơng bụng có phối hợp chấn thơng ngực: cần xá
định và xử lý tình trạng suy hô hấp.
- chấn thơng bụng phối hợp thơng tổn sau phúc mạc
4. vết thơng thấu bụng:
Hỏi bệnh để biết nguyên nhân gây vết thơng do bạch
khí, do hoả khí, thời gian từ khi bị vết thơng...
khám thực thể:

+ khám toàn thân xem có tình trạng shock mất máu, hội
chứng nhiễm trùng....
+ Khám vết thơng: xem tình trạng vết thơng, hớng đi.
Nếu rõ ràng có thể thấy mạc nối hay ruột lòi ra ngoài. Có
khi cần cắt lọc thăm dò xem có thủng phúc mạc không.


Xem dịch chảy qua vết thơng: máu, dịch tiêu hoá,
phân...
+ Khám bụng xem có cảm ứng phúc mạc, hội chứng chảy
máu trong hay viêm phúc mạc
5. điều trị:
5.1.

Nguyên tắc điều trị: chỉ định mổ khi có: hội

chứng chảy máu trong, hội chứng viêm phúc mạc hay
vết thơng thấu bụng.
- hồi sức chóng shock tích cc với truyền máu,
dịch...
- kháng sinh toàn thân
- Gây mê tốt
- Đơng mổ rộng rãi, thờng nên dùng đờng giữa, các
đờng mổ khác chỉ sử dụng trong những điều
kiên đặc biệt.
- thăm dò hệ thống các thơng tổn trong bụng tránh
bỏ sót
- Nguyên tắc xử lý tổn thơng: xử trí nhanh nhằm
cứu sống tính mạng bệnh nhân trớc hết. Các sử
cha về chức năng chỉ thực hiện khi có điều kiện

hoặc có thể đợc thì xử trí thì hai.
5.2. Xử trí thơng tổn cụ thể: tuỳ theo thơng tổn từng tạng
có phơng án xử lý thích hợp.