CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY

CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG
 Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là 1 trong những nguyên nhân thường gặp của chảy máu đường





tiêu hoá trên, chiếm 40-50% tổng số chảy máu đường tiêu hoá trên.
Chảy máu là biểu hiện tiến triển của ổ loét và là một trong những biến chứng nhiều nhất của loét
dạ dày – tá tràng.
Đặc điểm lâm sàng:
o Hay gặp ở bệnh nhân > 50 tuổi
o Có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, chảy máu nhiều lần
o Thường xảy ra sau khi uống thuốc NSAIDs như aspirin, voltaren....
Chẩn đoán chảy máu do loét dạ dày – tá tràng dựa vào lâm sàng, X- quang nhưng chủ yếu là nội
soi
o Chỉ có 50% các trường hợp chẩn đoán bằng lâm sàng
o X-Quang hiện nay không sử dụng
o Nội soi cấp cứu là phương pháp hiệu quả, không những chẩn đoán xác định những tổn
thương, xác định rõ mức độ tổn thương, đánh giá được tình trạng chảy máu để có chỉ
định điều trị nội hay ngoại khoa mà còn có khả năng cầm máu trực tiếp bằng các phương



pháp như tiêm xơ, đốt điện, laser...
Điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng ngày nay chủ yếu là điều trị nội khoa. Điều trị ngoại chỉ
còn chỉ định trong một số trường hợp nhất định.

II. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1. Ổ loét

1.1.
Vị trí
 Loét tá tràng:
o Thường gặp hơn loét dạ dày
o Thường ở mặt sau, bờ trên hoặc mặt trước hành tá tràng. Loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn



vào thành tá tràng, mở vào các mạch máu
o Loét ở mặt trước thường chảy máu ít và dễ tự cầm máu hơn(do mặt sau có đm vị tá tràng)
Loét dạ dày:
o Thường ở các vị trí: bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, vùng tâm vị.
o Các ổ loét xơ cahi, đáy sâu, ăn thủng vào tổ chức xung quanh, vào các mạch máu ở thành
dạ dày hay những mạch máu như các nhánh của động mạch lách, động mạch môn vị.
o Chảy máu ổ loét bờ cong nhỏ:
 Hay gặp ở người già, tiến triển ầm thầm và chảy máu dữ dội
 Chảy máu kéo dài, hay tái phát và ít tự cầm (dai dẳng hơn tá tràng)
o Nếu có nhiều ổ loét, ngay sau khi uống NSAID hay uống rượu có thể cũng chảy máu ở
các ổ loét.

1.2.


Thương tổn chảy máu
Ổ loét ăn thủng vào mạch máu:
o Vị trí ổ loét:
 Bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày gần các động mạch vành vị, môn vị, động mạch
lách...

 Bờ trên, bờ dưới và mặt sau hành tá tràng gần động mạch vị hành tá tràng...
o Chảy máu dữ dội, mạch máu có khi phun thành tia, nhất là bn già, không còn khả năng co
mạch.
o Nội soi cấp cứu: mạch máu phun theo nhịp đập hay máu đùn dữ dội từ đáy ổ loét, có khi
không thể hút kịp để quan sát
o Phẫu thuật:
 Những ổ loét thường to, xơ chai, thủng, co rút các tổ chức xung quanh
 Đáy ổ loét ăn mòn vào các thành mạch máu lớn gây chảy máu dữ dội, máu cục
đầy lòng dạ dày, ruột non hay đại tràng.


Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét:
o Do ổ loét tiến triển, ăn dần vào các mạch máu lớn ở thành dạ dày hay tá tràng
o Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu nhô ra
o Thường chảy máu tái phát nhiều lần
o Nội soi khi ổ loét ngừng chảy máu: thấy đầu của một mạch máu lồi lên hay có những
mạch máu sẫm màu rải rác
o Phẫu thuật: nếu thăm dò tổn thương sẽ tháy một đầu mạch máu chồi lên ở nền ổ loét,





trong lòng được bít một đoạn máu cục sẫm màu.
Chảy máu ở mép ổ loét:
o Do tổn thương tiến triển, niêm mạc ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu
o Thường chảy máu ít, dai dẳng và có thể tự cầm.
o Chảy máu chỉ một vài điểm ở ổ loét.
o Nội soi: bờ ổ loét sưng nề, đỏ sẫm và đang ri rỉ chảy máu.
Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét:

o Do viêm cấp tính hoặc sau khi uống các loại thuốc NSAIDs như aspirin, voltaren hay
corticoid gây loét chợt ở vùng hang vị, hay toàn bộ niêm mạc dạ dày
o Đáy ổ loét và xung quanh không thấy chảy máu.

2. Tổn thương phối hợp
 Loét dạ dày kèm theo loét tá tràng:
o Thường gặp ở bẹnh nhân có tiền sử loét nhiều năm
o ổ loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng hình thành nhiều ổ loét và chảy



máu
o thường chỉ chảy máu ở 1 ổ loét.
Loét hành tá tràng + xơ gan:
o Có thể tổn thương loét hoặc những tổn thương viêm, xước rách niêm mạc
o Có thể chảy máu từ ổ loét hoặc vỡ các búi tĩnh mạch hoặc từ các vết rách xước niêm mạc
(Mallory – Weiss)

III.LÂM SÀNG
1. Tiền sử:
 Tiền sử Loét dạ dày tá tràng:
o bệnh nhân thường có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm, thường từ 15- 20 năm, hoặc
đau vùng thượng vị trong nhiều năm.


o Bệnh nhân đã được xác định có tổn thương loét bằng nội soi nhưng không có dấu hiệu



báo trước

Tiền sử xuất huyết tiêu hóa: bệnh nhân có nhiều lần nôn ra máu hoặc ỉa phân đen được xác định
là chảy máu do loét dạ dày tá tràng, đã điều trị nội khoa hoặc tự cầm và ổn định.
Không có tiền sử loét dạ dày tá tràng:
o 33% bệnh nhân không có các dấu hiệu của loét dạ dày – tá tràng.
o Loét bờ cong nhỏ hoặc ổ loét xơ chai ở mặt sau hay gặp ở người già, tiến triển âm thầm.
o Ổ loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền sử, chảy máu.là dấu hiệu ban đầu của tổn thương,

hay gặp ở người trẻ.
2. Hoàn cảnh chảy máu:
 Bệnh nhân có các đợt đau kéo dài vài ngày hoặc vài tuần:
o Được điều trị hoặc không điều trị thuốc dạ dày
o Xuất hiện nôn ra máu và/hoặc ỉa phân đen.
o Mức độ chảy máu:
 Chảy máu dữ dội ngay từ đầu
 Chảy máu ít và dần dần tăng lên.
 Một số trường hợp xuất hiện sau làm việc căng thẳng, sau những sang trấn tinh thần, sau thời


gian điều trị phẫu thuật…
Sau khi uống các thuốc NSAIDs như aspirin, votaren, hay sau dùng cortisol

3. Cơ năng:
 Đau bụng:
o Cảm giác đau âm ỉ, nóng rát vùng thượng vị hoặc trên rốn
o Ít khi đau dữ dội, có thể chảy máu trong đợt đau âm ỉ
o Có khi đau bụng xuất hiện trước khi chảy máu vài ngày
 Buồn nôn và nôn ra máu:
o Cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn, sau đó nôn ra máu.
o Bệnh nhân có cảm giác buồn nôn: có thể ngửi thấy mùi tanh ở họng, lợm giọng, ù tai, hoa
mắt, chóng mặt, khó chịu, buồn nôn

o Chất nôn:
 Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn
 Máu tươi dữ dội trong những trường hợp loét cao, loét bờ cong nhỏ. Người già,
trung niên thường gặp các ổ loét to ở bờ cong nhỏ hoặc thân vị.
 Máu đen sẫm or nước máu đen loãng-> thường ổ loét ở hành tá tràng
o Số lượng: ít/ nhiều. Qua hỏi bệnh có thể ước lượng, đánh giá mức độ mất máu ( độ chính
xác tương đối)
 Mất máu ít: < 500 ml
 Mất máu vừa: 500 – 1000 ml
 Mất máu nhiều: > 1000 ml
 Đi ngoài phân đen:
o Xuất hiện sau khi nôn ra máu hoặc xuất hiện đầu tiên.
o Bệnh nhân đi ngoài nhiều lần, phân đen như bã cafe, mùi thối khẳn.
o Khai thác số lần đi ngoài, tiền sử ăn tiết canh, uống viên sắt để chẩn đoán phân biệt
4. Toàn thân: Dấu hiệu rối loạn huyết động tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều hay ít.
Mất máu

Nhẹ

Vừa

Nặng


Toàn thân

Không có dấu hiệu sốc mà chỉ

Dấu hiệu ban

Sốc:

có tình trạng thiếu máu:

đầu của sốc: tinh

 Hoa mắt chóng mặt,

 Hoa mắt, chóng mặt
 Da xanh, niêm mạc nhợt

thần hốt hoảng

ngất sau khi nôn hoặc đi
ngoài phân đen
 Vật vã, kích thích hoặc
li bì
 Da xanh, niêm mạc

Mạch

nhợt, vã mồ hôi
 Khó thở
 Tiểu ít hoặc vô niệu
>120
< 90

90-100
100 – 120
Huyết áp max > 100

90 – 100
5. Thực thể: Thường không có dấu hiệu gì rõ rệt:
 Ấn đau tức vùng thượng vị, trên rốn.
 Các điểm đau dạ dày – tá tràng ít khi đặc hiệu
 Các dấu hiệu âm tính:
o Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: gan không to, tĩnh mạch cổ không nổi, tuần hoàn



bàng hệ (-), lách ko to, ko vàng da vàng mắt…
o Không sờ thấy u, cục
Thăm trực tràng: có phân đen theo tay, ko có máu tươi, ko có u cục, polip.

IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi: là phương tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán thương tổn chảy máu đường tiêu hoá trên.
Mặt khác còn được sử dụng để điều trị.
 Có thể tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng trong thời gian 24 – 72 giờ đầu.
 Chỉ định: chảy máu đường tiêu hoá trên (upper gastrointestinal bleeding)
 Chống chỉ định
o Bệnh nhân shock, hôn mê, không hợp tác
o Dị dạng cột sống cổ
o Bướu giáp
o K thực quản
o Phồng động mạch chủ
 Điều kiện:
o Huyết động ổn định: Mạch < 120 lần/phút, Huyết áp > 90mmHg
o Sau ăn > 6 tiếng.
 Kỹ thuật:
o Chuẩn bị ống soi mềm dạ dày tá tràng có kính nhì thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện.
o Gây tê vùng hầu họng, hoặc có thể dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt.

o Nếu chảy máu nhiều, cần gây mê có thể tiến hành đặt nội khí quản sang 1 bên họng hầu


để ống soi vẫn có thể cho qua dễ dàng.
Xác định thương tổn:
o Hút sach nước máu, máu cục. chú ý tránh tai biến trào ngược
o Kiểm tra từ thực quản, dạ dày đến tá tràng -> xác định vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, dạng
loét, các thương tổn chảy máu có thể phối hợp.
o Đánh giá tổn thương theo phân loại của Forrest ( 1977) chia làm 3 mức độ:












F1: Ổ loét đang chảy máu:
– F1a: mạch máu đang phun thành tia.
– F1b: chân ổ loét có máu đùn lên
F2: Ổ loét đã cầm máu:
– F2a: lộ mạch máu nhưng không chảy máu
– F2b: ổ loét có cục máu đông bám
– F2c: đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám.
F3: Loét ngừng chảy máu, đáy sạch. Trong dạ dày tá tràng không còn máu, đáy ổ

loét nhìn thấy rõ màu trắng, còn viền ổ loét thì màu hồng.
Ưu điểm: có thể tiêm xơ or đốt điện để cầm máu với thương tổn F1.
Hạn chế:
o Không nhìn rõ được do máu cục
o Có thể nhận định sai tổn thương.
Tỷ lệ xác định được tổn thương là khoảng 85 – 95%

2. Xquang cấp cứu :
 Do có nhiều hạn chế, chỉ xác định được 60 – 70% tốn thương chảy máu. Do tiến hành cụp cấp


cứu khó khăn nên từ những năm 70 – 80 không còn chỉ định chụp cấp cứu nữa
Giá trị chẩn đoán của X- Quang hiện nay được đưa vào những yếu tố sau đây:
o Phim chụp dạ dày tá tràng cũ xác định rõ tổn thương là loét.
o Chụp dạ dày – tá tràng cấp cứu trì hoãn: bệnh nhân ổn định, ngừng chảy máu, huyết động
ổn định tiến hành chụp dạ dày – tá tràng để xác định các tổn thương với các hình ảnh:

hình ảnh đọng thuốc hình lồi, hình lõm hoặc biến dạng.
3. Xét nghiệm khác:
 Công thức máu: đánh giá mức độ mất máu
Mất máu

nhẹ

Vừa

Nặng

HC

> 3 T/l

2,5 – 3

< 2,5

Hb

> 100 g/l

90 – 100

< 90

Hct

> 35%

30 – 35

<30%

Hb < 80 g/l có chỉ định truyền máu
 Tỷ lệ Prothrombin, tiểu cầu trong những trường hợp có RLĐM.
 Các xét nghiệm cơ bản cần được tiến hành ngay trong thời gian đầu, đánh giá tình trạng chung.
4. Siêu âm: Trong những trường hợp chảy máu do loét dạ dày tá tràng kèm theo bệnh lý khác như: xơ
gan, viêm gam, sỏi mật...nhằm loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá trên khác.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định một trường chảy máu do loét dạ dày – tá tràng sẽ không khó nếu căn cứ và các
dấu hiệu sau đây:

 Lâm sàng:
o Có dấu hiệu chảy máu tiêu hóa trên: nôn máu, ỉa phân đen...
o Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng hay chảy máu đường tiêu hóa trên nhiều lần
o Thăm khám có các dấu hiệu âm tính của bệnh lý khác: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sỏi
mật...




Cận lâm sàng
o Nội soi cấp cứu xác định chảy máu từ ổ loét, không có tổn thương chảy máu khác
o X- Quang: khi có phim chụp dạ dày – tá tràng cũ với các hình ảnh điển hình. Có thể xác
định tổn thương trên phim chụp dạ dày – tá tràng sau khi bệnh nhân đã ổn định.
o Trong trường hợp không có nội soi và X - Quang, có thể dựa vào lâm sàng với các triệu
chứng điển hình, tiền sử bệnh lý để chẩn đoán và sau loại trừ hết các thương tổn chảy

máu thường gặp khác.
2. Chẩn đoán tình trạng chảy máu:dựa vào các yếu tố sau:
Khối lượng máu mất
Toàn thân

Chảy máu nhẹ
< 500 ml
Không có dấu hiệu

Chảy máu trung bình
500 – 1000ml
Có dấu hiệu ban đầu

Chảy máu nặng

> 1000ml
Shock mất máu rõ: da

mất máu rõ rệt:

của shock mất máu:

xanh, niêm mạc nhợt,

Mạch < 90 l/ phút
HA > 100 mmHg

Mạch: 100 – 120 l/

Số lượng hồng cầu
( T/l)
Hct (%)
Hb ( g/l)
Hướng xử trí

>3

phút
HA: 80 – 100 mmHg
2,5 - 3

vã mồ hôi...
Mạch > 120 l/ phút
HA: < 80 mmHg
< 2,5

> 35
> 100
Không cần phải hồi

30 - 35
80 - 100
Có thể cần hồi sức,

< 30
< 80
Cần hồi sức tích cực,

sức, truyền máu

truyền máu

truyền từ 1000 -1500

ml máu.
Cần chú ý diễn biến của chảy máu có thể lúc đầu bệnh nhân chảy máu nhẹ, sau đó tiếp tục chảy máu
và chuyển thành chảy máu nặng.
3. Chẩn đoán tổn thương: dựa vào nội soi để xác định tình trạng các vết loét như:
 Loét mạn tính:
o loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu và rộng, gây biến dạng or chít hẹp.
o 50% ổ loét chảy máu là mạn tính.
 Loét tiến triển:
o 20% chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét.
o ổ loét vừa phải, có bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào mạch máu thành dạ dày.
 Loét cấp tính:

o Ổ loét mềm mại, đáy nông, bờ tròn đều, thường chảy máu ít.
o Xuất hiện sau 1 chấn thương tinh thần, sau bỏng nặng, sau phẫu thuật, nhiễm trùng, suy
thận....

4. Chẩn đoán phân biệt.
4.1.
Các bệnh gây chảy máu đường tiêu hoá trên:
 Bệnh lý tại dạ dày – tá tràng:
4.1.1. Viêm dạ dày: cũng thường gặp trong cấp cứu (15 – 20%).
 Có 3 loại viêm khác nhau:
o Viêm chợt:




Nhiều vết loét chợt nông



kích thước to nhỏ ko đều, đường kính thông thường < 5mm.

o Viêm do sử dụng các loại thuốc NSAID như Aspirin, Profenid… hoặc corticoid
o Viêm dạ dày chảy máu: trong đó có 1 loại tổn thương đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày
chảy máu.(VDD toàn bộ chảy máu hay cắt dạ dày –thầy Tuấn 7-8)


Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh:
o Chảy máu sau uống thuốc: tổn thương có thể là viêm hoặc chảy máu từ ổ loét dạ dày – tá
tràng.
o Chảy máu sau sang chấn tinh thần, sau uống rượu, sau các loại phẫu thuật, sau bỏng

nặng.



Không có tiền sử đau thượng vị có tính chất chu kì



Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng:
o Nhiều ổ loét chợt nông, bờ mềm mại, to nhỏ ko đều nhau rải rác toàn bộ dạ dày hoặc khu
trú ở hang vị, tá tràng
o Toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất huyết rải rác.
o Tuy nhiên, có những trường hợp nội soi sau 48 – 72 h có thể không xác định được tổn
thương do các vết loét đã liền sẹo.

4.1.2. Polip dạ dày:
 Ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, hay đi ngoài phân đen.
 Nội soi dạ dày có nhiều Polip có cuống hoặc không cuống trên bề mặt niêm mạc dạ dày. Điều trị
bằng cắt lọng điện.
4.1.3.






K dạ dày:
Có thể gặp trong cấp cứu (3 - 5%) chảy máu đường tiêu hóa trên
Tổn thương là những khối u sần sùi, ở giữa có loét hoại tử lớn và chảy máu
Lâm sàng

o Thường chảy máu ít, chủ yếu là đi ngoài phân đen nhiều tháng nhiều năm
o Toàn thân: kèm theo có thiếu máu, gầy sút cân
o Khối cứng vùng thượng vị: cứng chắc, sần sùi, ít di động, không đau.
Nội soi dạ dày: chẩn đoán xác định tổn thương:
o Khối u sùi, nằm ở hang vị hay bờ cong nhỏ lồi vào trong lòng dạ dày, ở giữa có ổ loét
lớn, đáy có nhiều máu cục sẫm màu hoặc những vết máu đỏ bám rải rác trên bề mặt tổ
chức loét.
o Ổ loét to, bờ cứng, sần sùi, đáy nham nhở, các nếp niêm mạc xung quanh mất và dễ chảy
máu.
o Hình ảnh thâm nhiễm cứng mất tính mềm mại, mất nhu động or di động ít.





Bắt buộc phải sinh thiết là giải phẫu bệnh tổn thương – là tiêu chuẩn vàng để chẩn đóan xác định
ko dùng PPI cho K dạ dày

 Các bệnh lý ngoài dạ dày tá tràng:
4.1.4. Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:
 Chiếm khoảng 10 -15% chảy máu đường tiêu hóa trên



Lâm sàng: dấu hiệu điển hình của chảy máu đường tiêu hóa trên
o Nôn ra máu đỏ tươi, dữ dội
o

Ỉa phân đen

o Toàn trạng: biểu hiện sốc nếu mất máu nặng
o Khám: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, tĩnh
mạch cổ nổi...



Tiền sử: xơ gan, viêm gan, nghiện rượu....



Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng:
o Nhiều búi tĩnh mạch thực quản giãn, vỡ, chảy máu, máu có thể phun thành tia hau chảy
ào ạt



thường vỡ các búi ở 1/3 giữa, 1/3 dưới thực quản – dễ xác định vị trí chảy máu.



Nếu vỡ các búi ở phình vị dạ dày thì khó xác định được vỡ ở búi nào

o Dạ dày – tá tràng: không có ổ loét hoặc có nhưng không chảy máu
o Nếu ổ loét dạ dày – tá tràng chảy máu thì cần tìm nguyên nhân chính gây chảy máu/
4.1.5. Chảy máu đường mật:
 Chiếm 2 -3 % chảy máu đường tiêu hóa trên



Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng đường mật, apxe đường mật(dr Tuấn), sỏi mật...



Lâm sàng:
o Hội chứng nhiễm trùng đường mật:



Đau HSP, đau kéo dài



Sốt cao dao động, sốt rét run



Vàng da từng đợt

o Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên:



đi ngoài phân đen nhiều lần là dh chính.(dr Tuấn)



Nôn (khi chảy nhiều) ra máu nâu đen, máu cục đóng khuôn như thỏi bút chì.
Trước đó đau dữ dội vùng HSP, nôn xong đỡ đau.



o Khám: vùng HSF ấn đau – có thể sờ thấy túi mật to...




Siêu âm:
o Sỏi đường mật, giun chui ống mật ( nguyên nhân chảy máu)
o Đường mật trong và ngoài gan giãn



Nội soi dạ dày – tá tràng: loại trừ các tổn thương khác:
o Không có loét dạ dày – tá tràng
o Không có giãn tĩnh mạch thực quản
o Có thể thấy giun chui qua núm tá tràng hoặc máu đùn qua núm tá tràng



Chẩn đoán xác định bằng ERCP: chụp đường mật ngược dòng để loại trừ ngay các tổn thương
khác



Xét nghiệm: bilirubin máu tăng, phosphatase kiềm tăng...

4.1.6. Các tổn thương ít gặp khác:


Mallory-Weiss:
o Tổn thương chảy máu do rách niêm mạc ở tâm phình vị, trước hay sau cơ tâm vị.

o Thường do nôn nhiều hoặc hay gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày
thưc quản (GERD), niêm mạc trợt từ dạ dày lên thực quản, cơ thắt tâm vị làm niêm mạc
nghẹt và rách.
o Lâm sàng:


Tổn thương là những vết xước dài 1 -3 cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu



Chảy máu có thể dữ dội, sau tự cầm máu

o Nội soi: nhìn thấy vết rách đã ngừng chảy máu, vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn
rớm máu.







Viêm loét thực quản:
o Đặc điểm:
 Hay gặp ở 1/3 dưới thực quản và tâm vị
 Hay gặp ở những người trẻ, sau uống rượu nhiều -> có t/c cấp tính.
o Lâm sàng: nôn máu đỏ dữ dội, nhưng không kéo dài
o Nội soi cấp cứu: vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu.
Thoát vị hoành:
o Ít gặp
o Xác định bằng nội soi: tổn thương là những vết chợt nông rải rác ở vùng tâm vị.

HC dieulafay : di dạng mạch ở lớp dưới niêm mạc, sẽ vỡ, khi soi ko thấy loét chỉ thấy chảy
máu
Các loại u lành:
o U thần kinh, u cơ trơn, u tâm vị...
o Vị trí: thường nằm ở tâm phình vị
o Kích thước u to, lồi vào trong lòng dạ dày


o Có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.


Các bệnh lý toàn thân khác:
Cao huyết áp
Nhiễm trùng huyết
Tình trạng nhiễm trùng toàn thân => dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch => XHTH

trên và chảy máu nhiều cơ quan khác nhau.
 Lâm sàng
o Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm đọc
o Phản ứng của hệ viên võng nội mô: gan, lách, hạch to.
o Tổn thuownng các cơ quan khác: não, phổi.
 Chẩn đoán xác định: xấc định đường vào, cấy máu (+)
4.2.3. Các bệnh máu: Hemophilie…
VI. DIỄN BIẾN
1. Ngừng chảy máu:
 Tình trạng chảy máu chỉ kéo dài trong thòi gian 3-5 ngày
 Mức độ chảy máu giảm dần

 Lâm sàng:
o Không còn nôn máu, đi ngoài phân đen ít dần
o Toàn thân dần dần hồi phục, huyết động ổn định
o Một vài tuần sau hoàn toàn bình thường
2. Chảy máu nặng:
 Mức độ chảy máu ngày càng tăng lên
 Lâm sàng:
o Nôn máu và đi ngoài phân đen nhiều lần, số lượng lớn
o Huyết động không ổn định
o Các dấu hiệu lâm dàng + xét nghiệm thiếu máu rõ
 Nếu được hồi sức tích cực, xác định đúng thương tổn chảy máu cần xử lý cầm máu kịp thời và
chỉ định điều trị đúng thì bệnh nhân mới qua khỏi, không sẽ dẫn đến thờ kỳ sốc không hồi phục.
3. Chảy máu tái diễn:
 Một số trường hợp chảy máu kéo dài 2-5 ngày và ngừng chảy, tiếp tục chảy máu lại trong những


ngày sau.
Mức độ chảy máu ít, có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài.

VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung: Các bước tiến hành trong cấp cứu chảy máu do loét dạ dày – tá tràng
 Xác định tình trạng chảy máu
 Thực hiện các thủ thuật để hồi sức và theo dõi
 Đánh giá mức độ chảy máu
 Hồi sức tích cực
1.1.
Xác định tình trạng chảy máu:
 Lấy mạch:
o Tần số mạch thể hiện mức độ chảy máu
o Là dấu hiệu cho biết tình trạng huyết động

o Mạch nhanh, nhỏ có thể dẫn đến tình trạng trụy mạch do mất máu




Đo huyết áp động mạch: HA thấp hoặc tụt xuống nhanh là thể hiện trụy mạch hoặc sốc do



mất máu
Xét nghiệm: số lượng hồng cầu, Hb, Hct...
Các thủ thuật cần làm
Tiến hành lấy máu làm những xét nghiệm cơ bản như: nhóm máu, công thức máu, đông




máu....
Đặt 1 hoặc 2 catheter để truyền dịch và truyền máu, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
Đặt 1 sonde tiểu đển theo dõi lượng nước tiểu nếu trong trường hợp sốc mất máu nặng, cần


1.2.


1.3.

phải hồi sức tích cực
Đặt 1 ống thông dạ dày, bơm rửa nước lạnh
Đánh giá mức độ mất máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố để có thể phân loại chảy máu

( nặng, trung bình, nhẹ) từ đó đưa ra những chỉ định điều trị hợp lý:
 Khối lượng máu mất
 Tình trạng toàn thân, huyết động
 Cần truyền máu hay không
 Kết quả của xét nghiệm
1.4.
Hồi sức tích cực:
 Dựa vào tình trạng toàn thân, khối lượng máu mất, diễn biến chảy máu mà có thái độ hồi sức


khác nhau
Trường hợp chảy máu nặng, chảy máu trung bình cần tiến hành các bước sau:
o Bệnh nhân nằm tư thế đầu ngang hoặc đầu thấp
o Khôi phục khối lượng tuần hoàn:
 Bằng máu tươi cùng nhóm hoặc dung dịch cao phân tử: dextran, plasma, huyết


tương.....
Nguyên tắc:
– Mất bao nhiêu thì bù bấy nhiêu.
– Nếu trường hợp không có nhiều máu có thể truyền ngay 2-3 đơn vị, sau đó
–

dùng các dung dịch cao phân tử.
Nếu không có máu cùng nhóm có thể truyền nhóm máu O nhưng không

nên truyền quá 500 ml
 Hồi sức phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, dịch dạ dày
o Tăng cường hô hấp: thở oxy nếu có suy hô hấp.

o Các loại thuốc hỗ trợ:
 Thuốc chống truỵ tim mạch khi cần thiết: Dopamin, Adrenalin, ....
 Các loại thuốc cầm máu: Transamin. Fibrinogen, Propanolon..
o Các loại thuốc điều trị loét:
 Esomeprazole ( Nexium) đây là thế hệ 5,hay dùng nhất, Pantoprazole ( Pantaloc),
Omeprazole
– bolus tĩnh mạch: 80 mg
– Truyền tĩnh mạch: 8mg/h × 72h (thầy Tuấn cho 200mg/ngày bơm điện)
– 28 ngày sau :sau 3 ngày tiêm 40mg/ngày , đến khi ăn đc, huyết động ổn,


ko xuất huyết nữa thì chuyển đường uống 40mg/ng.
Lanzoprazole:
– Bolus tĩnh mạch: 90mg
– Truyền tĩnh mạch: 9mg/h × 72h




– Uống 30 mg/ ngày × 28 ngày
Sau khi tiến hành cấp cứu, hồi sức ổn định, bệnh nhân cần tiếp tục theo dõi và điều trị nội khoa
hoặc điều trị phẫu thuật nếu có chỉ định

2. Các phương pháp điều trị.
2.1.
Nội soi cấp cứu:
 Chỉ định:
o Các trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên.
o Điều kiện: Mạch < 120 lần/phút, huyết áp > 90 mmHg, nhịn ăn > 6 giờ
 Mục đích:

o Xác định vị trí chảy máu, vị trí ổ loét
o Xác định mức độ chảy máu
o Dự đoán được diễn biến
o Chỉ định điều trị: nội khoa or phẫu thuật
o Cầm máu tạm thời.
 Chống chỉ định:
o Tình trạng sốc hoặc hôn mê
o Dị dạng cột sống cổ
o Phồng động mạch chủ bụng
o K thực quản hoặc tâm vị
o Bướu giáp chùm
 Kỹ thuật:
o Soi cấp cứu trong 24h đầu, hoặc trì hoãn trong 24 – 72h sau
o Soi tại phòng hồi sức or phòng mổ
o Gây tê hầu họng, tiền mê, gây mê or an thần
o Đánh giá các tổn thương và hướng can thiệp


Can thiệp cầm máu qua nội soi:
o Chỉ định:
 F1
 F2 nhưng cục máu có thể bong ra và tiếp tục chảy máu.
 Bệnh nhân già yếu có bệnh lý kèm theo
 Bệnh nhân có thai.
o Kỹ thuật:
 Cầm máu bằng đốt điện, lazer
 Cầm máu bằng tiêm xơ tại chỗ:
– Polidocanol 1 - 3%; Andrenalin 1/10.000; Ethanol 99%, nước muối ưu
–

trương
Vị trí tiêm: trực tiếp vào đáy ổ loét, hoặc xung quanh ổ loét. Nếu tái phát,

có thể tiêm lần 2
 Cầm máu bằng cặp clip cầm máu
o Ưu nhược điểm:
 Chẩn đoán chính xác tổn thương: vị trí, mức độ tổn thương.
 Can thiệp được (cầm máu) và giúp chỉ định điều trị
o Nhược điểm :
 Khi Bn không hợp tác thì khó xđ được chính xác tổn thương.
 Khó quan sát, đánh giá nếu nhiều máu cục




Đòi hỏi trang thiết bị và kỹ thuật viên có tay nghề -> không áp dụng được cho tất



cả các tuyến
Chỉ điều trị được biến chứng chưa giải quyết được nguyên nhân

2.2.
Điều trị nội khoa:
 Chỉ định:
o Tất cả các trường hợp chảy máu do loét chưa có biến chứng
o Chảy máu lần đầu, chảy máu mức độ nhẹ và trung bình
o Tổn thương xác định bằng nội soi là:
 Những ổ loét non, vừa
 Chưa gây hẹp

 Chưa có dấu hiệu thoái hóa ác tính
o Bệnh nhân quá trẻ hoặc quá già.
o Có bệnh lý khác kèm theo, không chịu được khả năng phẫu thuật hoặc phụ nữ có thai.
 Cách thức tiến hành:
o Rửa dạ dày bằng nước lạnh
o Truyền dịch: dịch keo, dịch ưu trương…
o Thuốc điều trị ổ loét
 Thuốc giảm tiết dịch dạ dày: Cimetidin 400 – 800 mg hoặc Ranitidine 150 mg
 Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol 20 -40 mg/ ngày , lantoprazol 30 mg/ ngày
 Kháng sinh chống HP: Amoxicilin + Clarithromicin
o Thuốc trung hoà dịch dạ dày: Malox, Gastropulzite, Socralfate…
o Thuốc giảm co thắt: Atropin, Baralgine
 Dinh dưỡng tốt:
o Nuôi dưỡng hàng ngày bằng xông dạ dày: Ensure, cháo
o Qua đường tĩnh mạch: Đạm, Glucose ưu trương...
 Chống lên men thối trong ruột:
o Kháng sinh đường ruột: neomycin, colistin
o Thụt tháo phân sớm..
 Làm các xét nghiệm theo dõi: công thức máu, điện giải,...
 Kết quả: 80% trường hợp có thể ngừng chảy máu và tiếp tục điều trị nội khoa
2.3.
Điều trị ngoại khoa:
 Chỉ Định:
o Chảy máu nặng, kéo dài, tái phát nhiều lần mà xác định tổn thương đang tiếp tục chảy
máu trên 1 ổ loét xơ chai (loét mạn tính)
o Chảy máu trên bệnh nhân có biến chứng: Hẹp môn vị, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, hay
ổ loét xác định có khả năng thoái hóa ác tính.
o Bệnh nhân trên 50 tuổi, có tiền sử điều trị loét dạ dày nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều
lần nhưng không khỏi
o Điều trị phẫu thuật khi điều trị nội khoa không có kết quả hoặc có những biến chứng của



ổ loét, không có khả năng và điều kiện để điều trị nội khoa
Tiến hành phẫu thuật: cần theo các nguyên tắc sau:
o Vô cảm: mê nội khí quản, giãn cơ tốt
o Đường mở: trắng giữa trên rốn, mở rộng để thăm dò và xử lý dễ dàng tổn thương chảy
máu.


o Thăm dò đánh giá tổn thương:
 Kiểm tra trong dạ dày, ruột non, đại tràng có máu không?
 Xác định vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, mức độ chảy máu:
– Thường loét nằm dọc bờ cong nhỏ, mặt trước hành tá tràng -> vừa quan
sát vừa sờ nắn dọc theo các bờ cong, mặt trước, mặt sau
+ Có thể dựa vào kết quả nội soi để xác định
+ Trường hợp khó thấy cần phải mở dạ dày để quan sát và tìm xác
định ổ loét ở dạ dày hay ở tá tràng. Đường mở có thể từ hang vị,
kéo dọc qua môn vị, xuống đến D1 để xác định chắc chắn tổn






–

thương.
Nếu không xác định được vị trí chảy máu ở dạ dày – tá tràng cần thăm dò

–

xác định các tổn thương khác như: xơ gan, chảy máu đường mật, ….
Việc đánh giá mức độ tổn thương còn để chỉ định cho các phương pháp

phẫu thuật thích hợp
Phẫu thuật điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng là nhằm loại bỏ tổn thương chảy máu đồng
thời điều trị triệt để bệnh lý loét.
Mục đích của phẫu thuật cấp cứu:
o Cầm máu nhanh, triệt để
o Không lạm dụng kĩ thuật mà tiến hành các phương pháp phẫu thuật quá mức khi tình
trạng bệnh nhân và điều kiện phẫu thuật không cho phép.
Các phương pháp phẫu thuật: tùy theo vị trí của ổ loét mà chỉ định các phương pháp phẫu thuật
khác nhau

 Các phương pháp phẫu thuật (tương tự mổ K)
1) Cắt dạ dày
 Cắt 2/3 dạ dày:
o là phẫu thuật thường tiến hành nhiều nhất
o gồm: cắt toàn bộ hang vị, môn vị + 1 phần thân vị nhằm:
 lấy bỏ các ổ loét chảy máu
 giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị
 loại trừ vùng hang vị bài tiết ra gastrin – kích thích bài tiết dịch vị
o sau đó lập lại sự lưu thông dạ dày theo kiểu:


Kiểu Billroth I: Nối phần dạ dày còn lại với tá tràng bằng 2 kỹ thuật:
–

Kiểu Pean: Đóng mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá
tràng.

–

Kiểu Von Haberer: Để nguyên mỏm dạ dày còn lại nối thẳng với tá tràng.

–

Ưu điểm:
+ Lấy bỏ tổn thương loét chảy máu ở các vị trí: bờ cong nhỏ, hang –
môn vị


+ Hợp với sinh lý, thức ăn vẫn chứa trong dạ dày, đi vào tá tràng theo
đường tiêu hóa như bình thường
+ Quá trình tiêu hóa thức ăn và hấp thu dinh dưỡng gần như cũ
+ Hoạt động kích thích các loại men tiêu hóa không thay đổi nhiều
+ Biến chứng sau mổ ít



–

Nhược điểm: cấp cứu ít sử dụng

–

Điều kiện: mỏm tá tràng phải còn dài, mềm mại.

Kiểu Billroth II: Đóng mỏm tá tràng rồi nối dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên.
Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang. Có 2 cách

khâu nối:
–

Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm dạ dày rồi nối quai hỗng tràng đầu tiên.

–

Polya: Để nguyên mỏm dạ dày rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.

–

Ưu điểm:

–

+

áp dụng được trong cả các trường hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng

+

kỹ thuật dễ thực hiện hơn.

Nhược điểm: phương pháp Polya dễ gây ra hội chứng Dumping: thức ăn
xuống hỗng tràng nhanh gây ra vã mồ hôi, đau, khi nằm thì hết đau. Khắc
phục bằng điều trị nội.



Cắt ¾ dạ dày:

o Chỉ định: khi ổ loét lớn, xơ chai ở phần đứng bờ cong nhỏ.
o Cần phải cắt lên cao để lấy được toàn bộ ổ loét chảy máu



Cắt cực trên dạ dày:
o Ổ loét nằm ở vị trí sát tâm – phình vị chảy máu cần phải tiến hành cắt cực trên dạ dày, lấy

bỏ ổ loét phần tâm – phình vị
o Sau đó nối kiểu SWAT hoặc Double Tract
o Đây là phẫu thuật khó tiến hành trong cấp cứu, rất ít khi thực hiên.
 Cắt toàn bộ dạ dày:
o Khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư.
o Phối hợp thêm nạo vét hạch + hoá chất.
2) Khâu cầm máu ổ loét:
 Chỉ định:
o chảy máu nặng, thể trạng bệnh nhân yếu, thời gian phẫu thuật đòi hỏi ngắn.
o ổ loét ở sâu chảy máu, có thể ổ loét nằm ở DI, DII, không thể tiến hành cắt dạ dày được
 Có 2 kiểu khâu:
o Khâu ổ loét từ trong lòng dạ dày – tá tràng
o Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc
 Các thủ thuật khác:


o Khoét bỏ ổ loét
o Tạo hình môn vị
o Loại bỏ ổ loét ra khỏi đường tiêu hóa
3) Cắt dây thần kinh X:
 Kết hợp với khâu cầm máu ổ loét hoặc khoét ổ loét, tạo hình môn vị, nối vị tràng khi ko thể cắt






bỏ dạ dày.
Mục đích: loại bỏ cơ chế tiết dịch do thần kinh.
Các kiểu kỹ thuật:
o Cắt dây thần kinh X toàn bộ
o Cắt dây thần kinh X chọn lọc kinh điển
o Cắt dây X chọn lọc cao ( siêu chọn lọc)
Phương pháp cụ thể
o Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng ( phẫu thuật Draysteadt):
 Cắt trên chỗ phân chia nhánh gan của dây X trước (dây X trái)
 Cắt trên chỗ phân chia nhánh tạng đồi với dây X sau (dây X phải)
 Nối vị tràng
o Cắt dây X + tạo hình môn vị:
 Chỉ định:
– Loét hành tá tràng chảy máu ở sâu lấy khó
– Loét tá tràng chảy máu + bệnh phối hợp ( xơ gan, lao, bệnh tim)
 Ưu điểm của các phương pháp cắt dây X là tử vong và biến chứng ít hơn so với

o

o

o
o
o

cắt dạ dày
 Nhược điểm: tỉ lệ loét miệng nối cao hơn, khoảng 10%
Cắt dây X chọn lọc cao ( siêu chọn lọc)
 Ưu điểm:
– Giữ được nguyên dạ dày
– Không cần dẫn lưu phối hợp
 Nhược điểm: tỉ lệ loét khá cao (10 – 15%)
Cắt hang vị + cắt dây X
 Mục đích:
– Loại trừ cơ chế tiết dịch thể dịch vì cắt mất vùng tiết Gastrin
– Loại trừ cơ chế tiết dịch thần kinh vì cắt dây X
 Ưu điểm: dạ dày mất ít hơn
Khâu cầm máu ổ loét + cắt dây X
Khoét bỏ ổ loét + cắt dây X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng
Cắt dây X kèm theo cắt hang vị ( Weinberg)

VIII. KẾT LUẬN
 Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng ngày càng giảm nhờ điều trị nội khoa. Tuy nhiên chảy máu


dạ dày – tá tràng vẫn là một trong những biến chứng thường gặp trong cấp cứu
Vấn đề hồi sức và xác định tổn thương rất quan trọng. Trong đó nội soi đóng 1 vai trò quyết định



để đánh giá tổn thương từ đó có những chỉ định điều trị thích hợp
Điều trị nội khoa và nội soi ngày càng có nhiều kết quả trong cấp cứu cầm máu. Tuy nhiên can
thiệp phẫu thuật đúng và kịp thời vẫn chiếm một vị trí cần thiết trong nhiều trường hợp. Nhờ đó
tỷ lệ tử vong trong chảy máu do loét dạ dày ngày càng giảm.



Chỉ định các phương pháp phẫu thuật cần phải hợp lý nhằm cầm máu và điều trị triệt để nguyên
nhân gây loét.

chảy máu TH trên chủ yếu ở DD-TT,còn từ góc tretz tới góc hồi manh tràng : rất ít chảy máu, chue yếu
do u
chảy máu TT hay gặp hơn DD
về đau quy chiếu : khi còn phôi thai, 3 vùng ruột trước trước (bóng Valter đổ lên). ruột giữa( tá tràng tới
½ ĐT phải), ruột cuối. Khi đau tạng, cảm giác mơ hồ đi theo sợi tự chủ, các tạng sẽ quy chiếu về các
vùng có cùng nguồn gốc. khi cơn đau tăng, rõ, lan tới lá thành, sợi thân thể sẽ cho vị trí chính xác.
theo dõi : nếu loét lành tính : năm đầu tiên : 3th/lần, năm 2 : 6th/lần, loét lành tính mà to >1cm, đặc biệt
bờ cong nhỏ -> khuyên cắt.