CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG NGỰC

CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
• Chấn thương ngực kín:
o Trong chấn thương ngực kín, thành ngực tuy bị tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng
phổi không thông với môi trường bên ngoài
o Chiếm 5 – 6% các cấp cứu ngoại khoa chấn thương
o Nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động TNSH…trong chiến tranh thì thường
do bom, đạn …
o Tuổi chủ yếu là 20 – 40 tuổi, trong đó nam giới chiếm trên 90%
o Chấn thương ngực kín có thể ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp, bộ máy tuần hoàn
nên có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, sơ cứu ban đầu rất quan trọng nhằm cứu bệnh
nhân khỏi những rối loạn nặng nề về sinh lý hô hấp và tuần hoàn chuyển tuyến trên
o Thương tổn:
 Tổn thương thành ngực
– Gãy xương sườn
– Mảng sườn di động
– Gãy xương ức
– Vỡ cơ hoành
 Tổn thương khoang màng phổi
– Tràn máu – tràn khí màng phổi
– Tràn máu màng phổi
 Tổn thương tạng
– Rách nhu mô phổi
– Rách phế quản lớn
– Đụng giập phổi
– Xẹp phổi
– Chấn thương tim
– Vỡ eo động mạch chủ
•

Vết thương ngực hở:

o Chiếm 1/3 chấn thương ngực nói chung
o Thành ngực bị thửng làm khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài
o Thường do vật sắc nhọn, dao kéo, đạn bắn vào ngực
o Thương tổn
 Tổn thương thành ngực
– Thủng thành ngực
– Gãy, đứt xương sườn
– Thủng cơ hoành
 Tổn thương khoang màng phổi
– Tràn khí – tràn máu màng phổi
– Máu cục màng phổi
 Tổn thương các tạng
– Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ
– Rách phế quản lớn
– Xẹp phổi
– Vết thương tim và màng tim


–
•

Vết thương quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, mạch máu vùng

trên cổ
Xử trí nhằm lập lại thăng bằng sinh lí hô hấp tuần hoàn, còn xử lí thương tổn giải phẫu là thứ yếu
( trừ khi tổn thương quá nặng ko thể phục hồi thăng bằng sinh lí –> bắt buộc mở ngực cấp cứu,
sửa chữa tổn thương )

II. YẾU TỐ GIẢI PHẪU
• Thành ngực

o Gồm: khung xương cứng, cơ hoành.
 Khung xương cứng: xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau


bằng xương sườn, phía ngoài có các cơ và da che phủ
Cơ hoành: ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái 0.5 – 1.5cm, là

cơ hô hấp đảm bảo 60 – 70% dung tích hô hấp
o Thành ngực này vừa vững chắc, vừa di động trong khi thở
o Cơ hoành: vai trò quan trọng trong hô hấp, nhất là ở trẻ em -> khi bị chèn ép (bụng
•

chướng) dễ gây suy hô hấp
Đường hô hấp
o Từ mũi, mồm qua khí phế quản vào đến phế nang -> đường hô hấp phải đượcc thông
thoáng để đảm bảo trao đổi khí tốt
o Trong CTLN: đường hô hấp dễ bị cản trở do tăng tiết đờm dãi, máu chảy, dị vật or do đau

•

BN ko ho để khạc tống ra ngoài.
Khoang màng phổi
o Là khoang giữa 2 màng phổi lá thành và lá tạng
o Bình thường 2 lá này áp sát vào nhau -> khoang màng phổi kín và có áp lực âm, thay đổi
theo thì thở vào hay ra (-10 đến –5 cmH2O) và thay đổi khi ho
o Một khi khoang này mất 2 tính chất trên (bị thủng, tràn máu, tràn khí ) - áp lực âm mất

•

-phổi sẽ không nở lên được và gây những rối loạn nghiêm trọng về hô hấp

Sinh lý của sự thở:
o Hoạt động hít vào thở ra nhờ các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành nực, tính đàn hồi của
phổi, dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp
o Ở thì hít vào: thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống, sẽ kéo phổi nở ra, làm giảm áp suất
phế nang và không khí tự đi vào phổi
o Ở thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoàng nâng lên sẽ ép xẹp nhu mô phổi, làm tăng
áp suất phế nang, không khí tự đi ra ngoài đường hô hấp
o Do đó yếu tố quan trng để đảm bảo sinh lý hô hấp là: áp lực âm trong khoang màng phổi,
sự toàn vẹn của thành ngực, sự thông thoáng của đường hô hấp

III. THƯƠNG TỔN CHÍNH
1. Vết thương ngực hở
• Đại cương:


o Định nghĩa: Vết thương ngực hở là 1 vết thương làm thủng lá thành màng phổi gây ra sự
thông thương giữa khoang màng phổi và môi trường ngoài.
o Vị trí có thể ở thành ngực, từ bụng lên, cổ xuống.
o Biểu hiện lâm sàng: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổ, mất áp lực âm, dấu hiệu phì
phò máu khí, có thể có tràn khí dưới da
o Là loại vết thương thường gặp trong cấp cứu cả thời bình và thời chiến, có nguy cơ
nhiễm khuẩn cao
o Vết thương ngực hở là 1 cấp cứu nặng đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới mong cứu sống
•

được bệnh nhân, trong đó sơ cứu đóng vai trò quan trọng
Diễn biến:
o Vết thương ngực hở được bịt kín
 Vết thương ngực hở đã được bịt kín:
– Hay gặp

– Do bản thân vết thương được máu bịt kín lại hay được sơ cứu băng, khâu
kín vết thương -> chỉ còn hiện tượng tràn máu – tràn khí màng phổi
+ Tràn máu màng phổi: nguồn chảy máu từ thành ngực hoặc các tạng
trong ngực
+ Tràn khí màng phổi: khí từ ngoài vào hoặc từ vết rách nhu mô phổi



đi ra
+ Đôi khi có tràn khí dưới da
– Gây mất áp lực âm trong khoang màng phổi và phổi không nở được
Vết thương ngực hở thực sự còn thông thương giữa khoang màng phổi và
bên ngoài
– Ít gặp
– Nổi bật là những triệu chứng khó thở và shock (do rối loạn hô hấp, mất
–

máu, đau phản xạ, có thể tử vong nếu không cấp cứu kịp thời)
Có thể có rối loạn sinh lý hô hấp nặng nề
+ 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư dẫn đến suy hô
hấp cấp, trụy mạch, thiếu oxy,
 Thì hít vào: phổi bên lành có áp lực âm nên hút không khí
từ ngoài vào và từ bên phổi tổn thương sang, trung thất
cũng bị hút sang. Trong khi phổi bên bệnh mất áp lực âm


nên xẹp xuống không khí đi sang bên lành.
Thì thở ra: Phổi bên lành xẹp xuống tống 1 phần không khí
ra ngoài và 1 phần sang bên tổn thương làm phổi bên tổn
thương nở lên và đẩy trung thất sang bên tổn thương, còn 1

phần không khí ở trong khoang màng phổi sẽ chạy sang
bên trung thất -> phổi bên này nở lên, trung thất sang bên
bị thương làm cho không khí từ khoang màng phổi qua vết

thương ra ngoài
+ Mủ màng phổi


•

Hậu quả:
o Không khí vào phổi lại là khí cặn của lần thở trước -> thể tích khí lưu thông giảm
o Phổi lành đáng lẽ nở tốt hơn thì vùng trung thất bị hút sang nên không nở tốt -> Giảm
diện tích thông khí
o Trung thất lắc lư, quả tim lắc lư cản trở máu về tim và máu lên phổi cũng giảm, giảm sự
trao đỏi oxy ở phổi thiếu oxy
o Tình trạng thiếu oxy làm bệnh nhân thở nhanh hơn, càng thở nhanh càng gây rối loạn hô

•

hấp - tuần hoàn và tử vong nếu không xử trí kịp thời
Chẩn đoán:
o Lâm sàng:
 Cơ năng:
– Xác định nguyên nhân gây thương tích, đánh giá kích thước dị vật, độ sâu
–



của vết thương để định hướng loại và mức độ tổn thương

Đau chói ngực và khó thở sau tai nạn: triệu chứng liên tục, tăng dần, nếu

vết thương ngực còn đang hở là rất nặng
– Có thể ho khạc đờm lẫn máu
Toàn thân:
– Mức độ nhẹ
+ Toàn trạng ít thay đổi
+ Gặp khi số lượng máu – khí trong khoang màng phổi không nhiều
–

và vết thương ngực được bịt kín
Mức độ vừa hoặc nặng:
+ Có biểu hiện hội chứng suy hô hấp và hội chứng thiếu máu
+ Có thể có shock nếu mất máu nhiều kèm theo đứt bó mạch liên
sườn hoặc rách mạch lớn của phổi
+ Một số có biểu hiện suy hô hấp nặng nếu vết thương ngực còn hở,
đặc biệt trong vết thương ngực hở rộng
+ Có thể biểu hiện của hội chứng chèn ép tim cấp



Thực thể
– Vết thương:
+ Đa số (95%) vết thương nằm trên thành ngực
+ Vết thương thường nhỏ vài cm, một só trường hợp < 10 cm
+ Vết thương có thể tự bịt kín (được sơ cứu băng ép hoặc khâu kín) –
thường chỉ thấy 1 vết thương ngực đơn thuần nhưng sờ quanh có
thể thấy tràn khí dưới da
+ Lỗ vết thương toác rộng, có tiếng phì phò, bọt khí máu bắn ra mỗi

khi thở, cổ bạnh, tràn khí dưới da
Các dấu hiệu của tràn máu – tràn khí màng phổi
Có thể có biến chứng:
+ Suy hô hấp cấp, trụy mạch, thiếu oxy, tử vong
+ Mủ màng phổi 39%
o Cận lâm sàng:
 X – Quang:
– Hình ảnh tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi
–
–


–



•

Hình ảnh gãy, đứt xương sườn: chỉ rõ ở cung sau và bên của xương sườn –

gợi ý có vết thương bó mạch liên sườn
– Đôi khi thấy dị vật
Xét nghiệm: HC, Hct, Hb, PO2, PCO2, khí máu
Siêu âm: màng phổi có dịch

Xử trí:
o Nguyên tắc:
 Biến vết thương hở thành kín để cắt đứt vòng xoắn bệnh lí tạo bởi 2 hội chứng hô
hấp đảo ngược và trung thất di động
 Giải phóng khoang màng phổi, lập lại thăng bằng nếu có

 Mở ngực khi có chỉ định
 Liệu pháp tập thở
o Sơ cứu khi bị thương
 Mục đích:
– Cứu sống bệnh nhân khỏi tình trạng nguy hiểm
– Tránh các thương tổn thứ phát nặng thêm
– Làm thông thoáng đường thở, thở oxy
 Nhanh chóng bịt kín vết thương ngực hở còn đang hở
– Thường bịt kín dễ dàng bằng băng ép với 1 lớp gạc dày
– Cắt lọc và khâu kín vết thương là tốt nhất
– Nếu vết thương lớn: có thể phải khâu da tạm thời
– Nút Depage chỉ dành cho vết thương rất lớn, không có điều kiện khâu
 Làm thông thoáng đường thở, cho thở oxy
 Hồi sức
 Kháng sinh, giảm đau, tiêm phòng uốn ván
 Nhanh chóng chuyển đến phòng mổ hoặc có sở ngoại khoa có khả năng phẫu


thuật
Với tràn khí dưới áp lực:
– Cần dẫn lưu màng phổi ngay
– Nếu không kịp thì chọc 1 kim to (đốc kim có buộc găng cao su có xẻ lỗ)
vào khoang liên sườn 2 – 3 đường giữa đòn để không khí từ khoang màng
phổi thoát ra ngoài

o Điều trị phẫu thuật
 Phẫu thuật thông thường
– Giải quyết đa số trường hợp
– Nguyên tắc: kín, 1 chiều, hút liên tục dưới áp lực cố định (-20cmH2O), vô
–

trùng
Vô cảm:
+ Thường gây tê tại chỗ
+ Gây mê nội khí quản nếu vết thương ngực lớn hay cần thăm dò vết
thương (khi nghi ngờ có vết thương ngực bụng, có tổn thương bó

–

mạch thần kinh liên sườn)
Tiến hành:


+ Đặt 1 dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi qua KLS 4 – 5 đường

–

nách giữa
+ Cắt lọc, cầm máu vết thương thành ngực
+ Khâu kín vết thương từng lớp giải phẫu
Theo dõi
+ Lượng dịch và lượng khí ra hàng giờ
+ Chụp X – quang kiểm tra lại xem còn ứ đọng khoang màng phổi
hay không, phổi có nở lên không



Mở ngực cấp cứu
– Chỉ định
+ Vào viện trong tình trạng shock mất máu nặng và có dấu hiệu tràn

dịch màng phổi nhiều
+ Dẫn lưu màng phổi ra ngay > 1000 ml máu trong khi thời gian từ
khi bị tổn thương đến khi dẫn lưu dưới 6h
+ Dẫn lưu màng phổi ra ngay > 1500 ml máu trong khi thời gian từ
khi bị tổn thương đến khi dẫn lưu trên 6h
+ Theo dõi sau dẫn lưu thấy có 200 ml/h trong 3h liên tục hoặc 300
+
+
+
+
–

ml/h trong 2h liên tục
Vết thương ngực rộng > 10 cm
Vết thương ngục còn dị vật lớn cắm vào vết thương
Dị vật trong phổi - màng phổi có đường kính > 1cm
Máu cục, máu đông trong khoang màng phổi

Kỹ thuật:
+ Gây tê toan thân
+ Mở ngực:
 Đường mở đi qua khoang kiên sườn 5, hoặc mổ nội soi
 Nguyên tắc: gần vị trí tổn thương nhất, đôi khi qua vết
thương hoặc gần vết thương
+ Xác định điểm chảy máu nhiều
+ Cầm máu bằng thắt mạch, không đốt điện đơn thuần
+ Nếu tiếp cận bó mạch thần kinh liên sườn khó khăn, có thể mở
ngực rộng hơn để khâu thắt



Điều trị sau mổ
– Săn sóc, dẫn lưu màng phổi, cố gắng rút vào 48 – 72h sau mổ
– Hướng dẫn bệnh nhân tập liệu pháp hô hấp sớm sau mổ
– Thay băng, chăm sóc vết thương, vết mổ, chân dẫn lưu hàng ngày
– Cắt chỉ sau 7 – 10 ngày
– Kháng sinh liều cao 3 – 5 ngày
– Giảm đau, long đờm, giảm viêm
– Theo dõi biến chứng
+ Nhiễm trung vết mổ và vết thương: cắt chỉ sớm, cấy mủ, thay
băng, kháng sinh theo kháng sinh đồ - liều cao – phổi hợp




+ Xẹp phổi
Điều trị di chứng:
– Lấy dị vật
– Ổ cặn màng phổi:
+ Bóc màng phổi
+ Đánh sập sườn hoặc nhét cơ vào ổ cặn màng phổi
+ Cho bệnh nhân tập thở gắng sức sau mổ

2. Gãy xương sườn
• Đại cương
o Là 1 trong những tổn thương thường gặp trong chấn thương ngực kín
o Có thể gãy 1 hay nhiều xương
o 2 cơ chế gãy


Trực tiếp (thường gặp): tác nhân gây chấn thương tại đâu thì gãy tại đó, là loại
gãy từ ngoài vào đầu xương chọc vào trong -> tổn thương tạng nằm sát ổ gãy



(thường là phổi)
Gián tiếp: tác nhân gây chấn thương tạo áp lực ép theo chiều trước – sau -> cung
bên xg sườn bị gãy (thường là gãy từ trong ra) => dễ tổn thương các tạng nằm
trong trung thất (tim, mạch máu lớn)

•

Là 1 tổn thương nhẹ, ko để lại di chứng dù ko điều trị, nhưng cần phát hiện tổn thương kèm theo
thường là những tổn thương nặng, dễ gây biến chứng.

•

Chý ý những gãy x.sườn sau:
o Gãy xương sườn 1-2:
 Khó gãy do có xương đòn phía trước và xương bả vai phía sau che đỡ
 Thường gãy khi gặp chấn thương rất mạnh -> tổn thương bó mạch dưới đòn và
đám rối cánh tay
o Gãy xương sườn 7-8-9: bên phải gây tổn thương gan, bên trái gây tổn thương lách
o Người già:


Xương sườn giòn, dễ gãy



Khi gãy gây đau -> bệnh nhân ko dám ho -> ứ đọng đờm dãi -> xẹp phổi

o Trẻ em: xương sườn mềm, khó gãy -> khi gãy thường do 1 tác động rất mạnh -> thường
kèm tổn thương phối hợp rất nặng
•

Chẩn đoán
o Cơ năng :


Khai thác tiền sử chấn thương: hoàn cảnh, cơ chế, thời gian, vật gây thương tích



Đau nhói tại chỗ tổn thương, điểm đau cố định, đau tăng khi hít thở sâu




Khó thở, hở nhanh nông, đau tức ngực nhiều nếu có tràn máu, tràn khí

o Toàn thân - Thực thể


Nắn dọc theo khung xương sườn, ép nhẹ lưng - xương ức, áp tay lên ngực yêu cầu
bệnh nhân ho => tìm điểm đau chói hay dấu hiệu lạo xạo xương



Nếu có tràn máu - HC 3 giảm, tràn khí - tam chứng galiard



Có thể thấy :
–
–
–

Tràn khí dưới da
Tổn thương các tạng ổ bụng (gan lách – gãy xương sườn 8-9)
Tổn thương mạch máu thần kinh (động mạch, tĩnh mạch dưới đòn, đám
rối thần kinh cánh tay – gãy xương sườn 1-2)

o Cận lâm sàng


XQ ngực thẳng, nghiêng (trái, phải, chếch ¾) : phát hiện gãy xương sườn và các
biến chứng (tràn máu, tràn khí ...)



•

Siêu âm
–
–

Lồng ngực: tràn máu, tràn khí màng phổi
Ổ bụng: phát hiện tổn thương phối hợp

Xử trí
o Xương sườn có đặc tính di động nên ko nên cố định bằng băng dán (trừ mảng sườn di
động phải cố định) mà quan trọng nhất là giảm đau và xử trí tổn thương phối hợp
o Giảm đau:


Nhằm giúp bệnh nhân thở tốt do khi đau bệnh nhân ko dám thở



Có 2 cách
–

Giảm đau tại chỗ:
+ Phong bế thần kinh liên sườn bằng xylocain
+ Gây tê vùng ngoài màng cứng bằng morphin

–

Giảm đau toàn thân (paracetamol ): ít dùng vì nếu dùng thuốc giảm đau
nhẹ ít có tác dụng



Nếu dùng thuốc giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp

o Đảm bảo hô hấp thông suốt , tránh ứ đọng đờm dãi
o Tập thở, tập ho khạc mạnh 1-2 lần /24h
o Khí dung, kháng sinh, long đờm
o Vận động sớm tránh viêm phổi

o Xử lý tổn thương phối hợp
3. Mảng sườn di động


•

Đại cương
o Định nghĩa: sang chấn trực tiếp làm gãy nhiều xương sườn, dẫn đến một vùng nào đó của
lồng ngực không còn liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở
o Xảy ra khi có ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở 2 vị trí trên 1 cung xương và các ổ
gãy cùng nằm trên 1 đường thẳng
o Cần xử trí ngay mới có thể cứu được bệnh nhân do hậu quả rối loạn sinh lí hô hấp và
tuần hoàn nặng nề
o Cơ chế


Bình thường khi hít vào, thành ngực nâng lên, cơ hoành hạ xuống, tăng V lồng
ngực, giảm áp lực trong khoang màng phổi -> phổi nở ra. Ngược lại khi thở ra,
quá trình sẽ diễn biến ngược lại. Quá trình này có được khi toàn bộ lồng ngực còn
vững chắc



Trong mảng sườn di động:
–

Phần mảng sườn ko còn liên tục với cung sườn còn lại -> khi hít vào, lồng
ngực bên lành nở ra, do áp lực âm của KMP âm tính hơn nên đã hút trung
thất sang bên lành làm phổi bên lành nở kém đồng thời hút mảng sườn
lõm vào.Không khí vào phổi lành có 1 phần từ phổi đối diện sang. Thở ra,

ngược lại

–

Hậu quả: trung thất lắc lưu cản trở dòng máu về tim, phổi lành đáng nở
kém - không khí đi vào phổi lại là không khí của lần thở trước. Lâu dần ->
thiếu oxy ->nợ oxy

o Mảng sườn di động trong quá trình liền bao giờ cũng có xu hướng lõm vào trong do bị áp
lực âm trong kmp hút vào -> dễ để lại di chứng hạn chế hô hâp ở 1 bên phổi-> dung tích
sống giảm
o Các loại mảng sườn


Mảng sườn trước (mảng ức sườn) gồm: xương ức và các sụn sườn, gây rối loạn
nghiêm trọng về hô hấp, tuần hoàn



Mảng sườn sau: đường gãy nằm ở khoảng giữa cột sống và đường nách giữa, loại
này ít di động, khi nằm đã bị hạn chế di động nên ko cần cố định



Mảng sườn bên: hay gặp nhất, ko di động nhiều như mảng ức sườn



Các thể trung gian: trước – bên, sau - bên



Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 nơi trên cung xương -> mảng sườn di
động kiểu cánh cửa, bản lề là sụn sườn

o Diễn biến của các mảng sườn




Mảng sườn di động: Suy hô hấp nặng do 2 hiện tượng hô hấp đảo ngược

và trung thất di động.
 Mảng sườn cố định: do có đầu xương gãy cài vào nhau có thể
 Chuyển thành di động thứ phát (do thở mạnh, ho) thường trong 2-3 ngày đầu
o Nếu ko di động thì do áp lực âm trong KMP mà mảng sườn bị tụt sâu hơn, để lại di
chứng hạn chế hô hấp
•

Chẩn đoán
o Lâm sàng
 Cơ năng:
– Khó thở
– Đau ngực nhiều, liên tục, tăng dần
– Có thể ho khạc máu sớm
 Toàn thân
– HC suy hô hấp: thở nhanh nông, tím môi đầu chi, cánh mũi phập phồng,
–



co kéo khoang liên sườn và hõm ức, mạch nhanh, vã mồ hôi
Biểu hiệ của mất máu ít gặp hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh,

chân tay lạnh, vã mồ hôi
– Có thể sốc do đau hay mât máu ( do kèm tổn thương phối hợp )
Thực thể
– Nhìn :
+ Vùng xây xát da – tụ máu thành ngực
+ Mảng sườn lõm vào trong hoặc di động ngược chiều với lồng ngực
khi thở-> xđ vị trí mảng sườn và tính chất di động, diện tích mảng
sườn
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực tổn thương
+ Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ và ngực khi hít vào,
thở nhanh, nông
–

Sờ:
+ Biểu hiện của gãy xương sườn: tiếng lục rục khi thở, điểm đau chói
+ Tràn khí dưới da quanh vùng tổn thương, thường rất rộng, nếu tràn

–
–
–

khí dưới da nhiều che lấp đi dấu hiệu di động của mảng sườn
Gõ: vang vùng cao, đục vùng thấp bên tổn thương
Nghe: RRPN phổi giảm hoặc mất bên tổn thương
Chọc dò màng phổi: ra khí ở vị trí cao, ra máu không đông ở vị trí thấp

o Cận lâm sàng


XQ:
–

Gãy nhiều xương sườn kế tiếp, di lệch rõ nếu gãy cung sau và bên, gãy
2 nơi/ 1 xương, cả 1 mảng sườn bị gãy và sập vào trong thành ngực.

–

Tràn khí dưới da


–

•

Hình ảnh tràn máu-tràn khí màng phổi



CTM: có thể có thiếu máu, bạch cầu tăng



Siêu âm: có dịch trong khoang màng phổi

Xử trí
o Khi nhiều xương sườn gãy, nhu mô phổi thường bị tổn thương, gây tràn máu –tràn khí

màng phổi.
o Nhiều khi do những tổn thương này mà phải mổ để điều trị
o Sơ cứu: thực hiện sau khi chẩn đoán có mảng sườn di động và trước khi chuyển bệnh
nhân về trung tâm điều trị


Mục đích: không cho mảng sườn di động, tránh rối loạn hô hấp bằng tuần hoàn
(tất nhiên không tránh khỏi hạn chế hô hấp)



Cách làm:
–

Dùng 1 cuộn băng đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy cuộn băng khác cuốn
vòng quanh ngực > mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào (ko phồng lên
được)

–

Nếu có tràn máu – tràn khí màng phổi kèm theo -> phải dẫn lưu máu, khí
trong màng phổi trước khi điều trị thực thụ

–

Nếu phát hiện mảng sườn cố định cần theo dõi sát phòng di động thứ phát

–

Duy trì đường thở thông suốt (hút đờm dãi, gây ho, mở khí quản…), thở

oxy



Hối sức, truyền dịch máu nếu sốc mất máu , thuốc giảm đau , kháng sinh



Hút dạ dày cho bụng bớt chướng dễ thở

o Dẫn lưu khí - máu khoang màng phổi
o Cố định mảng sườn
 Cố định bên ngoài (cố định giải phẫu)
– Kéo liên tục (không mổ)
+ Luồn chỉ thép quanh xương sườn thuộc mảng sườn, kéo liên tục
qua hệ thống ròng rọc
+ Trọng lượng kéo tùy thuộc bệnh nhân sao cho khi thở mảng sườn
không thụt vào trong (1 tuần) => điều chỉnh
–

Có mổ
+ Nẹp judet: dùng nẹp có kích thước thích hợp với xương sườn,
xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy để giữ 2 đầu


+ Chỉ định khi loại trừ được hoàn toàn hô hấp đảo ngược, kéo liên
tục ko kết quả
+ Ưu điểm: điều trị được tổn thương phối hợp khác
+ Nhược điểm: bệnh nhân phải chịu cuộc phẫu thuật (gây mê và
nguy cơ nhiễm khuẩn)



Cố định bên trong (cố định sinh lý)
–
–

Bệnh nhân được đặt nội khí quản. Nếu để lâu -> mở khí quản
Dùng giãn cơ rồi cho thở máy liên tục -> bệnh nhân ko tự thở, mảng

–
–

sườn ko di động và tự liền
Cai máy thở từ từ sau 1 tuần
Nhược: chăm sóc trong quá trình thở máy (tắc đờm dãi, tràn khí màng
phổi, nhiễm trùng hô hấp…), khó cai máy, không phải lúc nào cũng có
máy thở và đk chăm sóc

o Tóm lại thái độ xử trí là:
 Với mảng sườn cố định cần theo dõi đề phòng di động thứ phát
 Kéo liên tục với mảng sườn trước bên
 Nẹp judet cho mảng sườn bên
 Mảng sườn sau không cần cố định
 Mổ khi có những tổn thương trong ngực cần xử lí đồng thời, dùng máy thở khi có
đội ngũ điều dưỡng tốt
4. Gãy xương ức
•

Là 1 chấn thương mạnh, trực tiếp vào vùng xương ức, ít gặp

•

Gây suy hô hấp nặng, thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim

•

Thường phối hợp với gãy hàng loạt sụn sườn 2 bên gây mảng sườn di động trước và tràn máu
tràn khí màng phổi 2 bên

•

Lâm sàng
o Cơ năng: Đau xương ức, tăng khi ho, thở sâu
o Thực thể
 Khó thở, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, co kéo các cơ hô hấp
 Nắn thấy điểm đau chói hay tiếng lục cục của gãy xương trong khi thở, di động
bất thường
 Nếu gãy xương ức di lệch thì đường gờ nổi lên mặt trước xương ức
o XQ tư thế nghiêng => chẩn đoán xđ

•

Xử trí
o Không di lệch
 Bất động, giảm đau, phong bế tại chỗ
 Kê cao bả vai - để 1 túi cát nhẹ trên ổ gãy 2-3 tuần


o Di lệch
 Giơ tay lên đầu, ưỡn ngực ra trước ấn nhẹ chỗ gãy

 Nếu ko kết quả thì mổ buộc chỉ kim loại
 KHX hoặc kéo liên tục với chỉ thép luồn mặt sau xương ức
5. Tràn máu màng phổi
• Đại cương
o Tràn máu màng phổi đơn thuần là hiện tượng có máu trong khoang màng phổi, ít gặp
trong chấn thương ngực kín
o Trên thực tế lâm sàng, chủ yếu gặp ở 2 tình huống


Thể lâm sàng tràn máu là chính của thể bệnh tràn máu – tràn khí màng phồi



Tràn dịch màng phổi do xẹp phổi sau chấn thương ngực kín hay phản ứng tăng
tiết dịch màng phổi sau chấn thương gan phải

o Máu chảy từ 3 nguồn: thành ngực, phổi, mạch máu trung thất
o Hậu quả: mất máu nhiều, máu chảy vào trong khoang mp -> cản trở phổi nở ra khi hít
vào và đè đẩy các tạng trong ngực gây RL thông khí, cản trở máu về tim
•

Diễn biến
o Tràn máu ít -> máu tự tiêu mà ko để lại di chứng gì
o Máu nhiều phải mổ cấp cứu, nếu ko máu tiếp tục chảy lâu dài có thể gây dày dính mp,
khi máu đó bị nhiễm khuẩn sẽ thành mủ màng phổi. Đôi khi máu đông thành máu cục
màng phổi.
o Máu cục màng phổi
 Máu màng phổi đọng lại do chọc hút hoặc dẫn lưu không đúng, muộn
 Cục máu đông toàn bộ ôm quanh lá phổi
 Phổi không nở lên được

 Khó thở, XQ, siêu âm có máu cục
 Hút dẫn lưu không ra máu phải mở ngực cấp cứu
o Máu tiếp tục chảy
 Sau dẫn lưu màng phổi (khoang liên sườn 5-6 đường nách giữa, hút áp lực


-20cmH2O, dẫm lưu kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục)
Lâm sàng : bệnh nhân khó thở, HC mất máu, máu chảy qua dẫn lưu nhiều, lưu



lượng 300ml/giờ trong 3h liền mở ngực cấp cứu
Lưu ý: không được máy móc dựa vào con số này để quyết định mở ngực. (Ví dụ

máu cục tắc dẫn lưu, tre nhỏ…)Phải dựa vào LS, XQ…
o Khi có nhiễm trùng -> mủ mp
 Do ổ máu bị nhiễm trùng
 Sau 5-7 ngày, BN sốt cao, đau ngực, HCNT, NĐ (+) HC TDMP (mủ), chọc dò
có mủ



•

xử trí : KS mạnh toàn thân + Dẫn lưu mủ, mở ngực

Chẩn đoán
o Lâm sàng:
 Cơ năng: Đau ngực, khó thở với tính chất liên tục, tăng dần
 Toàn thân: ít thay đổi ở thể nhẹ, có thể rất nặng – shock do mất máy và suy hô hấp

– HC suy hô hấp: thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp,
–


tím tái
HC mất máu cấp: mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt, vã

mồ hôi, tay chân lạnh, tiểu ít
Thực thể
– Lồng ngực xây sát, tụ máu thành ngực, có thể thấy gãy xương sườn, mảng
–
–
–
–

sườn di động
Lồng ngực bên tổn thương xẹp, biên độ hô hấp giảm
Có thể thấy mảng sườn di động, lỗ ra của vết thương
Phập phông cánh mũi, co kéo cơ hô hấp phụ
HC 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục , RRPN giảm hoặc mất Mỏm tim bị

đẩy lệch sang bên đối diện
o Cận lâm sàng
 XQ ngực
– Tư thế đứng: Bên tổn thương có thể thấy các h/ảnh điển hình
+ Mờ góc sườn hoành (lượng dịch ít), đường cong Damoiseau (dịch
vừa) or mờ toàn bộ phế trường
+ Khoang liên sườn giãn rộng, trung thất , tim bị đẩy lệch về bên

•

–

lành
+ H/ảnh gãy xg sườn, hình ảnh tràn khí phối hợp
Tư thế nằm: Mờ đều toàn bộ phế trường bên tổn thương, đậm đặc tùy

–

lượng máy trong khoang màng phổi
Tư thế nằm nghiêng: dấu hiệu mờ sát thành ngực



Siêu âm màng phổi: Có dịch khoang màng phổi



Chọc dò -> thấy máu ko đông-> CĐXĐ



Công thức máu: tình trạng thiếu máu (HC, Hb, Hct giảm)



Khí máu: pH < 7,3 , PaCO2 tăng, PaO2 giảm, dự trữ kiềm giảm

Nguyên tắc điều trị TMMF do chấn thương
o Sơ cứu



Đảm bảo thông khí: thông thoáng đường thở, oxy



Hồi sức chống sốc: truyền máu, giảm đau, kháng sinh, SAT



Băng cố định chuyển phòng mổ


o Điều trị bảo tồn


Trong đa số trường hợp bằng cách dẫn lưu máu màng phổi và hút triệt để (tốt nhất
là đặt ống dẫn lưu kmp rồi lắp vào hệ thống hút liên tục, chọc hút bằng kim chỉ
khi không có điều kiện về phương tiện và người theo dõi)



Mục đích: Lập lại sinh lí hô hấp bình thường (khoang màng phổi trở thành
khoang ảo, áp lực âm => phổi nở lên, áp sát màng phổi lá tạng với lá thành, nơi
nhu mô phổi bị tổn thương sẽ dính với lá thành, bịt kín mà ko chảy máu nữa



Nguyên tắc dẫn lưu máu mp: vô khuẩn, kín, 1 chiều, liên tục



Kỹ thuật
–

Gây tê tại KLS 5 đường nách giữa

–

Rạch da

–

Dùng loại ống dẫn lưu lòng có tráng silicon, cỡ 28-32F cho người lớn , tốt
hơn là ống có đường chỉ cản quang

–

Dùng pince chọc thủng màng phổi lá thành, pince đi sát bờ trên xương
sườn, đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi

–

Sau khi đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi -> hút với áp lực -20 cm
H20 , khi hết máu-> cố định dẫn lưu



Theo dõi lượng máu ra theo dẫn lưu
–

Dẫn lưu ko ra thêm hoặc ra thêm < 50ml/24h + XQ ngực thấy phổi nở hết,
nơi nhu mô phổi tổn thương dính với lá thành bịt kín, không chảy máu nữa

–
–

 bảo tồn thành công rút sau 48-72h
Nếu máu ra không giảm nhiều hoặc tăng lên  chỉ định mở ngực
Nếu máu không ra, x – quang phổi không nở: hút lấy máu cục, bóp phổi
nở

o Mở ngực cấp cứu (giống đoạn trên)
 Chỉ định
– Vào viện trong tình trạng shock mất máu nặng và có dấu hiệu tràn dịch
–

màng phổi nhiều
Dẫn lưu màng phổi ra ngay > 1000 ml máu trong khi thời gian từ khi bị

–

tổn thương đến khi dẫn lưu dưới 6h
Dẫn lưu màng phổi ra ngay > 1500 ml máu trong khi thời gian từ khi bị

–

tổn thương đến khi dẫn lưu trên 6h
Theo dõi sau dẫn lưu thấy có 200 ml/h trong 3h liên tục hoặc 300 ml/h

–
–

trong 2h liên tục
Vết thương ngực rộng > 10 cm
Vết thương ngục còn dị vật lớn cắm vào vết thương




– Dị vật trong phổi - màng phổi có đường kính > 1cm
– Máu cục, máu đông trong khoang màng phổi
Kỹ thuật:
– Gây mê nội khí quản
– Mở ngực:
+ Đường mở đi qua khoang kiên sườn 5, hoặc mổ nội soi
+ Nguyên tắc: gần vị trí tổn thương nhất, đôi khi qua vết thương
–
–
–

hoặc gần vết thương
Xác định điểm chảy máu nhiều
Cầm máu bằng thắt mạch, không đốt điện đơn thuần
Nếu tiếp cận bó mạch thần kinh liên sườn khó khăn, có thể mở ngực rộng
hơn để khâu thắt



Xử trí máu cục khoang màng phổi

–

Nội soi: lấy máu cục, làm sạch khoang màng phổi, cầm máu chỗ chảy

–

Mở ngực: đường trước bên hoặc đường nách lấy máu cục và dẫn lưu màng
phổi

o Điều trị sau mổ
 Săn sóc, dẫn lưu màng phổi, cố gắng rút vào 48 – 72h sau mổ
 Hướng dẫn bệnh nhân tập liệu pháp hô hấp sớm sau mổ
 Thay băng, chăm sóc vết thương, vết mổ, chân dẫn lưu hàng ngày
 Cắt chỉ sau 7 – 10 ngày
 Kháng sinh liều cao 3 – 5 ngày
 Giảm đau, long đờm, giảm viêm
 Theo dõi biến chứng
– Nhiễm trung vết mổ và vết thương: cắt chỉ sớm, cấy mủ, thay băng, kháng
–

sinh theo kháng sinh đồ - liều cao – phổi hợp
Xẹp phổi

6. Tràn khí màng phổi
• Đại cương
o Là hiện tượng có khí trong khoang màng phổi
o Tràn khí màng phổi đơn thuần ít gặp trong chấn thương ngực, chủ yếu là vỡ kén khí hoặc
là thể tràn khí chính của tràn máu – tràn khí màng phổi
o Nguồn khí: từ vết thương ngực hở hoặc từ nhu mô phổi xì vào (thủng vỡ phế nang, thngr
rách phế quản)

•

Diễn biến
o Tràn khí mp ít -> tự khỏi sau vài ngày
o Nếu tràn khí mp dưới áp lực: không khí tràn vào khoang màng phổi ngày càng nhiều sau
mỗi lần thở, áp lực trong khoang màng phổi ngày 1 tăng, làm phổi bên bệnh ko nở lên


được, đẩy trung thất sang bên đối diện, ép phổi bên lành gây khó thở dữ dội dẫn đến
ngừng thở, tử vong nếu ko sơ cứu kịp thời
•

Chẩn đoán
o Lâm sàng
 Cơ năng: Đau ngực, khó thở dữ dội – liên tục, ho khạc ra máu (do vỡ phế quản
lớn)


Toàn thân: HC suy hô hấp



Thực thể tùy mức độ mà biểu hiện một phần hay toàn bộ
–

Lồng ngực xây sát, tụ máu thành ngực

–

Lồng ngực bên tổn thương vồng cao, biên độ hô hấp giảm

–

Nhịp thở nhanh nông, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp phụ

–

Tam chứng Galiard

–

Tổn thương phối hợp có thể: tràn khí dưới da (nhiều lan nhanh), gãy
xương sườn, mảng sườn di động…

o Cận lâm sàng



•

XQ ngực quy ước
–

Phổi sáng, nhu mô phổi co lại về phía rốn phổi, mất vân phổi ở ngoại vi,

–

thấy bóng mờ màng phổi
Khoang liên sườn giãn rộng, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, cơ

–

hoành đẩy xuống thấp
H/ảnh gãy xương sườn

Chọc hút màng phổi ra khí -> chẩn đoán xđ

Các thể lâm sàng
o Tràn khí màng phỏi dưới áp lực
 Thường do rách phế quản lớn tạo van 1 chiều, không khí tràn vào khoang
màng phổi không thoát ra được, áp lực ngày càng tăng làm phổi bên bệnh
không nở lên được, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, ép phổi bên lành





gây suy hô hấp nặng tiến triển nhanh chóng trong thời gian ngắn
Lâm sàng:
– Bệnh nhân khó thở dữ dội, suy hô hấp, tím tái, giãy dụa kích thích
– Lồng ngực căng phồng, ít di động theo nhịp thở
– Gõ vang
– Tràn khí dưới da nhiều, mặt bạnh ra
Dùng bơm tiêm chọc vào khoang màng phổi – bitong bị đẩy ra
Cần phải cấp cứu ngay – bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng do suy hô
hấp


o Tràn khí do vỡ kén khí/ chấn thương ngực rất nhẹ:
 Lâm sàng thường không nặng

 X – quang có hình ảnh tràn khí màng phổi, có thể thấy hình ảnh kén khí
•

Xử trí
o Mục đích: hút hết khí, giải phóng khoang màng phổi – phổi nở lên áp áp lá thành
màng phổi và bịt lỗ rò
o Nguyên tắc:


Hút triệt để, hút làm sao cho hết không khí trong khoang màng phổi, nghĩa là lưu
lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí vào, nên phổi nở ra, 2 lá màng
phổi dán vào nhau để bịt kín chỗ thủng .



Muốn phổi nở lên thì đường thở phải thông: nếu bị tắc do đờm dãi thì phổi xẹp dù
có tăng áp lực hút

o Sơ cứu


Hút đờm dãi, đảm bảo lưu thông đường hô hấp



Tràn khí mp dưới áp lực: dùng van heimlick lúc vận chuyển hay dùng 1 kim tiêm
to (đốc kim buộc băng cao su thủng 1 chỗ) chọc vào KLS 2,3 đường giữa đòn

o Điều trị phẫu thuật


Điều trị bảo tồn trong đa số các trường hợp: dẫn lưu khoang màng phổi tối
thiểu
–

Vị trí: khoang liên sườn 2 đường giữa đòn

–

Theo dõi lượng khí ra hàng giờ, lâm sàng, x – quang
+ Khí ra giảm dần hoặc hết khí, lâm sàng tốt lên, x – quang phổi nở
tốt  rút dẫn lưu sau 5 – 7 ngày(khác TMMP rút sau 2-3 days)
+ Khí vẫn nhiều, x – quang phổi không nở dù đã tăng áp lực  xét
chỉ định mở ngực
+ Khí ra giảm, x – quang phổi không nở  xem có xẹp phổi do ứ
đọng đờm dãi hoặc do dị vật không



Chỉ định mở ngực:
–
–
–

Đã tăng áp lực hút mà phổi vẫn ko nở lên được
Lượng khí xì qua ống dẫn lưu lại tăng lên
Đôi khi tăng áp lực hút lại làm cho bệnh nhân khó thở hơn (có khả năng

–

vỡ phế quản hoặc dập nát nhu mô phổi nhiều)
Bệnh nhân vẫn khó thở hoặc khó thở tăng lên

o Điều trị sau mổ, theo dõi biến chứng


7. Tràn máu – tràn khí màng phổi
• Đại cương
o Là hiện tượng có máu có khí trong khoang màng phổi
o Là thể bệnh hay gặp trong chấn thương ngực kín
o Tổn thương giải phẫu nhiều cấp độ: rách nhu mô phổi, gãy xương sườn, rách màng phổi,
…
•

Chẩn đoán
o Lâm sàng
 Cơ năng:
– Thường đau ngực, khó thở dữ dội – liên tục
– Hiếm ho khạc ra máu (do vỡ phế quản lớn)
 Toàn thân:
– HC suy hô hấp
– Hội chứng mất máu
 Thực thể tùy mức độ mà biểu hiện một phần hay toàn bộ
– Xây sát, tụ máu thành ngực
– Lồng ngực bên tổn thương vồng cao, biên độ hô hấp giảm
– Nhịp thở nhanh nông, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp phụ
– Gõ: vang vùng cao, đục vùng thấp khi có tràn máu nhiều
– Nghe: RRPN giảm hoặc mất
– Tổn thương phối hợp có thể: tràn khí dưới da (nhiều lan nhanh), gãy
xương sườn, mảng sườn di động…

o Cận lâm sàng
 XQ ngực quy ước
– Hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp:
+ Tư thế đứng: hình ảnh tràn khí ở trên, và đường ngang phân cách

–




•

với vùng mờ tràn máu ở dưới
+ Tư thể nằm
 Nếu tràn máu nhiều hơn tràn khí – hình ảnh tràn máu
 Nếu tràn khí nhiều hơn tràn máu – hình ảnh tràn khí
Khoang liên sườn giãn rộng, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, cơ

hoành đẩy xuống thấp
– H/ảnh gãy xương sườn
Chọc hút màng phổi ra khí ở cao, ra máu không đông ở thấp
Siêu âm: khoang màng phổi có dịch
Công thức máu: có thể có thiếu máu

Các thể lâm sàng
o Thể tràn máu nhiều hơn tràn khí:
 Triệu chứng giống tràn máu đơn thuần
 Nguyên nhân do đứt mạch máu lớn của thành ngực hoặc các mạch máu của nhu
mô phổi
o Tràn khí nhiều hơn tràn máu:





•

Triệu chứng giống tràn khí đơn thuần
Tràn khí dưới da nhiều có thể lan toàn bộ ngực, bụng, cổ, mặt
Có thể tràn khí dưới áp lực
Tổn thương: thường rách nhu mô phổi nhiều, có thể rách phế quản lớn

Cần lưu ý
o Chấn thương ngực kín có gãy xương sườn di lệch = rách nhu mô phổi – tràn máu tràn khí
màng phổi
o Chấn thương ngực kín có tràn khí dưới da, gãy xương sườn – tràn máu tràn khí màng
phổi
o Dù biểu hiện lâm sàng có nghiêng về tràn máu hay tràn khí nhưng không bao giờ được

•

quan niệm đó là tràn máu tràn khí đơn thuần, nhất là đối với thể tràn khí nhiều
Điều trị
o Sơ cứu
 Tương tự như đố với tràn máu màng phổi
 Trường hợp có tràn khí màng phổi nhiều (ngực căng phông, tràn khí dưới da, suy
hô hấp nặng), cần chọc kim vào khoang liên sườn để giảm áp, rồi chuyển đi mổ
ngay
o Điều trị bảo tổn – dẫn lưu

 Vị trí:
– Thông thường 1 dẫn lưu ở kls 5 đường nách giữa
– Khi tràn khí nhiều hơn tràn máu thì thêm 1 dẫn lưu nữa ở kls 2 đường giữa


đòn
Theo dõi dẫn lưu

o Xét chỉ định mở ngực
 Tràn khí tràn máu màng phổi không cầm
 Chấn thương tim, chèn ép tim cấp
 Máu cục màng phổi
– Bệnh nhân đến muộn sau tràn máu màng phổi hoặc điều trị không hiệu



quả hay không đúng cách ngay từ đầu
– Hiện nay có thể mổ nội soi, tránh phải mở ngực
Có biến chứng: dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi, mủ màng phổi

8. Xẹp phổi
• Đại cương
o Là BC rất hay gặp sau CTLN
o Nguyên nhân: do tăng tiết đờm dãi, máu, dị vật trong đường hô hấp nhưng chủ yếu là do
phản xạ ho của bệnh nhân giảm do đau, vì vậy giảm đau đóng vai trò quan trọng
o Yếu tố gây xẹp:


Tràn máu, tràn khí đè đẩy gây xẹp nhu mô, co dúm do mất áp lực âm



Tràn máu + đờm dãi gây tắc


o Hậu quả: tăng đờm dãi, xẹp ngày càng nặng – trở thành vòng xoắn bệnh lý
•

Chẩn đoán
o SHH: Nhịp thở nhanh nông, tím môi và đầu chi, co kéo các KLS và hõm ức
o Lồng ngực: bên tổn thương xẹp lại
o HC đông đặc: RRPN giảm, gõ đục, rung thanh tăng
o XQ:



•

Dấu hiệu xẹp phổi: phổi bên tổn thương mờ, nhu mô co về rốn phổi
Dấu hiệu co kéo: trung thất bị kéo sang bên tổn thương, cơ hoành bị kéo lên cao,

KLS hẹp lại, xương sườn xuôi hơn
o Soi PQ: vừa giúp chẩn đoán nguyên nhân và điều trị
Xử trí
o Giảm đau tốt
o Kích thích bệnh nhân ho và thở sâu (vỗ rung, thuốc long đờm, hướng dẫn BN tập thở) ->
nếu ko đỡ soi hút phế quản qua đường mũi (gây tê vùng họng)
o Bệnh nhân không tập thở đc => đặt NKQ bóp bóng cho nở phổi chủ động

9. Vỡ phế quản

• Đại cương
o Ít gặp
o Chấn thương kín, mạnh vùng ngực trong khi thanh quản đóng kín.
o Thường vỡ ở gần chỗ phân chia khí – phế quản, tổn thương có thể là vỡ 1 phần (phần
màng ) hay đứt hoàn toàn phế quản
o 30% chết trước vào viện.
•

Chẩn đoán khó -> ảnh hưởng điều trị: để lại vùng hẹp phế quản với xẹp phổi tương ứng các loại :
o Vỡ khí phế quản gốc
o Vỡ phế quản thùy, phân thùy


Lâm sàng
–

Chấn thương kín, mạnh vào vùng ngực trên, đau tại chỗ tổn thương

–

Gãy các xg sườn 1,2,3

–

Dấu hiệu SHH: khó thở nhiều, ho ra máu

–

TKMF dưới áp lực hoặc TK cả 2 bên, tràn khí trung thất (trong vỡ PQ
gốc). Có thể cả tràn máu màng phổi và tràn khí dưới da nền cổ

–

Phổi ko nở lên được dù áp lực hút rất cao, khí qua ống dẫn lưu liên tục dù
đã hút giảm áp lực



Cận lâm sàng
– Soi PQ: quan trọng giúp xđ vị trí,mức độ tổn thương -> tiên lượng và xử
–

•

trí
Chụp PQ: ít áp dụng khi cấp cứu, có thể làm khi BN ổn định

Xử trí
o Vết rách nhỏ:
 Điều trị bảo tồn: đảm bảo lưu thông đường thở và hút dẫn lưu màng phổi thật tốt
 Soi PQ để theo dõi sự liền của vết rách
o Vết rách lớn mở khâu phế quản
 Khi đặt NKQ chú ý: tránh SHH cấp
 Phẫu tích kỹ, cắt bỏ vùng dập nát và hút sạch PQ dưới chỗ vớ rồi khâu kín vết
rách, khâu xong phủ kín bằng tổ chức xung quanh, nếu ko phải cắt phần phổi


tương ứng
Dùng chỉ vicryl 3/0 or 4/0, mũi rời

10. Chấn thương tim (vỡ tim hoặc vết thương tim)
• Lâm sàng
o Hoàn cảnh


Vết thương tim: dấu hiệu gợi ý là có vết thương vùng tam giác tim



Chấn thương tim: dấu hiệu gợi ý là có gãy xương ức

o Biểu hiện 2 hội chứng:


Choáng do mất máu cấp
-

Máu từ vết thương tim có thể chảy vào khoang màng phổi

-

Qua vết thương ngực chảy ra ngoài nếu do vết đâm -> phần lớn nằm trong
tam giác tim

-

Trụy tim mạch
+ Nằm yên, da xanh, niêm mạc nhợt
+ HA tối đa và tối thiểu giảm

+ Mạch nhanh nhỏ, khó hoặc ko bắt được
+ Đo PVC thấp



Chèn ép tim cấp tính:
-

Lỗ thủng màng tim đã được bít lại, máu từ buồng tim chảy ra ứ

-

lại trong khoang màng tim
Lâm sàng
+ Shock:






Khó thở dữ dội, giãy dụa
Mạch nhanh nghịch thường
Ha tụt kẹt

+ CVP rất cao, tĩnh mạch cổ nổi
+ Diện đục tim to , tiếng tim mờ
o Nếu máu chảy vào KMP-> HC 3 giảm
•

Cận lâm sàng
o Công thức máu: HC, Hb, Hct giảm
o XQ: bóng tim to hình giọt nước, bờ tim nét
o Điện tim: Điện thế thấp ở các chuyển đạo nhất là các chuyển đạo ngoại biên
o Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng tim
o Chọc dò màng tim ra dịch máu không đông.

•

Xử trí
o Sớm, nhanh, cần mở ngực cấp cứu khâu vết thương tim
o TH chèn ép tim cấp cần chọc hút màng ngoài tim trước khi gây mê NKQ đẻ tránh ngừng
tim( đường Marfant or dưới hướng dẫn của siêu âm)
o Thường mổ dọc xương ức, cho phép khống chế và xử trí hầu hết các tổn thương ở tim và
mạch máu lớn
o Khâu vết rách vỡ (tiểu nhĩ, chân tĩnh mạch chủ, buồng thất)

11. Vỡ động mạch chủ
• Đại cương
o Thường gặp trong CT kín do tai nạn xe cộ, giảm tốc độ đột ngột.
o Vị trí hay gặp là eo ĐMC (phía chân ĐM dưới đòn T) do đoạn ĐM chủ xuống đc các
ĐM liên sườn giữ lại, còn quai ĐMC do quán tính văng ra phía trước
o 80% chết do chảy máu dữ dội vào khoang màng phổi, chỉ những TH lớp vỏ ngoài
động mạch chủ và màng phổi ngăn không cho máu chảy ào ạt mới sống sót
•

Không kể những TH chết do chảy máu dữ dội, những bệnh nhân còn sống đến viện trong tình
trạng ổn định phải nghĩ đến vỡ động mạch chủ khi:
o Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh, dừng đột ngột
o Liệt or giảm cảm giác 2 chân dù thoảng qua trong khi ko có chấn thương cột sống

o Chênh lệch áp lực ĐM giữa tay và chân
o Mất or giảm mạch ở cổ hay ở tay


o Có tiếng thổi tâm thu trước ngực or sau lưng giữa 2 xg bả vai
•

XQ ngực: trung thất rộng hơn 8 cm, mất hình quai động mạch chủ, khí quản, phế quản trái và
thực quản bị đẩy sang P

•

Chẩn đoán xđ= chụp cản quang ĐMC or CT ngực

•

Xử trí
o Mổ cấp cứu (càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán vỡ eo ĐMC)
o Giai đoạn đã hình thành túi phồng ĐMC  chuẩn bị cẩn thận và có thời gian chuẩn
bị máy tim phổi hỗ trợ trong PT, cặp động mạch chủ, khâu nối trực tiếp nếu tổn
thương nhỏ ngắn, nối qua 1 đoạn ghép nếu tổn thương dài

12. Vết thương thực quản
• Rất hiếm gặp
• Lâm sàng
o Thức ăn, dịch tiêu hóa bị hút lên ngực gây hoại tử màng phổi nhanh, trụy tim mạch, tử
vong
o Đau dữ dội, nhất là khi nuốt, ko ăn được
o Khó thở
o Trụy tim mạch

o Tràn khí dưới da ở cổ và trung thất
o Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi
•

Cận lâm sàng
o XQ: phổi mờ do tràn dịch
o Uống thuốc cản quang tan trong nước sẽ thấy chỗ dò o Soi thực quản-> CĐXĐ
o Chọc dò khoang màng phổi: dịch đục lẫn dịch dạ dày, thức ăn hoặc xanh methylen cho
bệnh nhân uống trước chọc

•

Xử trí
o Mở ngực khâu chỗ vỡ thực quản, dẫn lưu trung thất, khoang màng phổi kèm mở thông dạ
dày hay hỗng tràng để nuôi dưỡng
o Chống nhiễm khuẩn, sốt, suy hô hấp

13. Vết thương ngực bụng – thủng hoặc vỡ cơ hoánh
• Đại cương
o Hay gặp trong vết thương ngực hở ở vị trí từ mức khoang liên sườn V đường nách giữa
trở xuống gây ra vết thương ngực bụng
o Là loại vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành or ngược lại, bên trái hau
gặp hơn bên phải




Bên phải: thường kèm theo tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi,
gây tràn máu màng phổi dữ dội



Bên trái: các tạng trong ổ bụng thường chui lên qua cơ hoàng, gây thoát vị hoành
hoặc dịch tiêu hóa bị hút lên gây nhiễm trùng khoang màng phổi

o Cơ hoành bị thủng làm ngực và bụng thông nhau: áp lực âm trong KMP hút lên (tạng
trong ổ bụng, máu và dịch ổ bụng)
o Về mặt chẩn đoán, cần chú ý tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia (đối với vết thương
bụng xuyên lên ngực dễ sót tổn thương ở ngực và ngược lại)
o Vết thương có cả lỗ vào và ra: dễ chẩn đoán
o Chú ý các trường hợp
 Vết thương ngực nhưng có:
•

Dấu hiệu chảy máu hoặc VPM, đôi khi các dấu hiệu này khó khám vì máu
và dịch tiêu hóa bị hút lên phổi

•

•

Dấu hiệu nửa bụng co cứng

•

Liềm hơi bụng khi chụp XQ

 VT bụng nhưng có khó thở, XQ có tràn khí – tràn dịch màng phổi
 Vết thương bụng hoặc vêt thương ngực nhưng có dấu hiệu thoát vị ở bên ngực
Lâm sàng :

o Triệu chứng của vết thương ngực: tràn máu, tràn khí màng phổi
o Các dấu hiệu của bụng tùy theo tổn thương
 HC chảy máu trong:
• Do tổn thương tạng đặc (gan lách tụy), mạch máu (mạch mạc treo, tĩnh
mạch gan)
• Da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt
• Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp
 HC viêm phúc mạc:
• Do tổn thương tạng rỗng: dạ dày, ruột non, đại tràng
• Đau bụng, bụng chướng, CƯPM (+)
• XQ liêm hơi
 HC tắc ruột:
• Thoát vị ( dạ dày/ ruột ) qua cơ hoành: nấc, nôn, khó thở, cứng bụng
• Sôi bụng trên ngực
• XQ thấy mức nước hơi
o Đôi khi chỉ có vết thương cơ hoành mà ko có tổn thương các tạng trong ổ bụng: dễ bỏ sót
dẫn đến thoát vị

•

Xử trí
o Bao giờ cũng dẫn lưu khoang màng phổi, sau đó quyết định xử trí ở đâu tùy vào tổn
thương ưu tiên: sau khi dẫn lưu màng phổi nếu tổn thương trong ngực là ko có chỉ định
cấp cứu thì mổ bụng trước