LXMcap y6 mail

LƠ-XÊ-MI CẤP


Khái niệm
• Lơ-xê-mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác
tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một
loại tế bào non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất
ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xương.


Khái niệm
Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác
tính sẽ dẫn đến hai hậu quả:
•Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình
trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm
trùng và chảy máu;
•Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm
vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan
như gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương.


Thuật ngữ
• LXM cấp dòng tủy (acute myelogenous
leukemia – AML)
• LXM cấp thể tiền tủy bào (acute promyelocytic
leukemia – APL)
• LXM cấp dòng lympho (acute lymphoblastic
leukemia – ALL)


Nguyên nhân

• Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thương vật liệu di
truyền hoặc gây suy giảm miễn dịch. Ví dụ: tỷ
lệ mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt
nhân hoặc ở nhóm người được điều trị bằng
tia xạ ...
• Hoá chất: nhóm Benzen, các tác nhân alkyl
hoá.
• Virus: Virus HTLV1, HTLV2 có thể gây LXM tế
bào T ở người.
• Yếu tố di truyền: có một số bệnh di truyền làm
tăng nguy cơ mắc LXM cấp: hội chứng Down,
hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi, các
bệnh thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh.


Nguyên nhân
• Enzyme chuyển hóa carcinogen, ví dụ
enzyme chuyển hóa dẫn chất benzene làm
tăng nguy cơ AML.
• LXM cấp thứ phát sau ung thứ khác: MDS,
MPD, u lympho
• LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất:
tác nhân alkyl hóa và topoisomerase-II
inhibitors.


Bệnh sinh
• Hoạt hóa các gen kiểm soát sự sinh sản và
biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen và
NST

• Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường
chức năng chết theo chương trình
(apoptosis) và suy tủy thứ phát


Bệnh sinh
Đột biến lớp I

Giả thuyết đột biến
kép gây lơ-xê-mi

Đột biến lớp I

Đột biến lớp II

Đột biến lớp II

Đột biến lớp III

Đột biến lớp IV

Bất thường
sinh sản

Đột biến lớp v

Bất thường
biệt hóa và
apoptosis

8/54


Triệu chứng lâm sàng
• Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần
với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt
chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thường không cân
xứng với tình trạng xuất huyết.
• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay
gặp ở da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng
xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng
…), nội tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết
niệu, sinh dục, não - màng não ...).
• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng
họng, viêm phổi, nhiễm trùng da ...


Triệu chứng lâm sàng
• Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch
to, phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau xương ...
• Toàn trạng: mệt mỏi gày sút, suy sụp nhanh.


Xét nghiệm
Máu ngoại vi
•Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình
thường, hồng cầu lưới giảm.
•Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng,
nhưng có thể bình thường hoặc giảm.
•Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế

bào blast. Tiểu cầu: số lượng giảm.


Xét nghiệm
Tuỷ xương:
• Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán:
• Tăng sinh tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân
trong tuỷ xương.
• Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng nhưng có
thể bình thường , rất ít khi giảm.
• Các dòng hồng cầu , bạch cầu hạt và mẫu
tiểu cầu bị lấn át.
• Sinh thiết tủy: Chỉ định trong trường hợp
chọc hút tuỷ thấy tuỷ nghèo tế bào.


Hóa học tế bào
Đặc điểm nhuộm hoá học Dòng hạt
tế bào

Dòng
mono

Dòng
lympho

Dòng
hồng cầu

Peroxydase

Dương
tính

Dương
tính yếu

Âm tính

Âm tính

Soudan đen

Dương
tính

Dương
tính yếu

Âm tính

Âm tính

Esteraza không đặc hiệu

Dương
tính yếu

Dương
tính

Âm tính

Âm tính

Esteraza không đặc hiệu
có chất ức chế NaF

Dương
tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

PAS

Âm tính/
Dương
tính nhẹ
lan tỏa

Âm tính/
Dương
tính nhẹ
lan tỏa

Dương

tính (hạt
cục)

Âm tính/
Dương
tính nhẹ
lan tỏa


Dấu ấn miễn dịch
• Sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho từng loại
kháng nguyên màng tế bào.
• Đặc trưng về miễn dịch của các dòng:
– Tế bào gốc: CD34
– CD117 (c-kit): tế bào dòng tủy/tế bào gốc)
– Dòng hạt: CD13, CD15, CD 33, HLA-DR
– Dòng mono: CD13, CD15, CD33, CD14
– Dòng mẫu tiểu cầu: CD41 (Platelet glycoprotein
IIb/IIIa complex), CD61 (Platelet glycoprotein IIIa).
– Dòng hồng cầu: Glycophorin A


Dấu ấn miễn dịch
• 85% ALL thuộc dòng lympho B
(1) pro-B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (-), surface Ig
(-);
(2) precursor B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (+),
surface Ig (-);
(3) mature B cell (Burkitt) ALL, TdT (-), surface Ig (+).
• 15% ALL thuộc dòng lympho T

(1) T sớm surface CD3 (-), cytoplasmic CD3 (+), hoặc
(CD4-, CD8-): hoặc (CD4+, CD8+).
(2) T muộn: surface CD3 (+), CD1a (-) hoặc CD4 hoặc
CD8 (+), hoặc (-).


Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
• Dựa vào triệu chứng lâm sàng;
• Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét
nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast ≥ 20% tế
bào có nhân trong tuỷ.


Chẩn đoán
Chẩn đoán thể bệnh
• Bảng xếp loại FAB kết hợp các tiêu chuẩn về
hình thái, hoá học tế bào.
• Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn
là LXM cấp dòng tuỷ và LXM cấp dòng
lympho.
• LXM cấp dòng tuỷ gồm 8 thể (M0-M7)
• LXM cấp dòng lympho gồm 3 thể (L1-L3).
• Hiện nay chuyển sang sử dụng phân loại của
WHO


AML: Phân loại WHO 2008
1. LXM cấp dòng tuỷ có bất thường vật chất di
truyền tái diễn:

+ LXM cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen
AML1/ETO
+ LXM cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen
CBFβ/MYH11
+ LXM cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12):
Gen PML/RARα
+ LXM cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen
MLLT3/MLL


AML: Phân loại WHO 2008
- LXM cấp dòng tuỷ có những bất thường vật
chất di truyền tái diễn (tiếp):
+ LXM cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen
DEK/NUP214
+ LXM cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen
RPN1/EVI1
+ LXM cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với
t(1;22)(p13;q13): Gen RBM15-MKL1
+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1
+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA


AML: Phân loại WHO 2008
2. LXM cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng
rối loạn sinh tủy (MDS hoặc MPD/MDS)
3. LXM cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị
4. LXM cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo
các cách khác (tương tự xếp loại theo FAB)
5. Sarcoma tủy

6. Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội
chứng Down
7. Tân sản tế bào tua non dạng tương bào


Điều trị
Mục tiêu điều trị
• Tiêu diệt tế bào ác tính để đạt được lui bệnh hoàn
toàn.
• Tránh tái phát.
Nguyên tắc điều trị
• Dùng phác đồ đa hoá trị liệu.
• Điều trị làm nhiều đợt: tấn công, củng cố, duy trì.
• Trong điều kiện có thể: phối hợp hoá trị liệu với
ghép tế bào gốc tạo máu.
• Điều trị tuỳ theo nhóm nguy cơ


Sơ đồ điều trị AML
Chẩn đoán
Tấn công

Sau tấn công

Củng cố

• Mục tiêu — Lui bệnh hoàn
toàn
• Đa hóa trị liệu, nhiều đợt
(tấn công, củng cố)

• Chỉ định ghép tế bào gốc
tạo máu đồng loại theo nguy
cơ

Ghép tế bào gốc tạo
máu


Điều trị AML
• Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm: tấn công
“3+7”, củng cố HIDAC 4 đợt
• Phác đồ "3+7":
– Daunorubicin 45-60 mg/m2 da/ngày, ngày 1 – 3.
– Ara-C 100 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 7.
• Phác đồ ADE:
– Daunorubicin 45 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 3.
– Ara-C 100 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 7.
– Etoposide 100 mg/m2 da/ngày ngày 1 - 5.
• Phác đồ cytarabin liều cao:
– Ara-C 3000 mg/m2 da/12 giờ x 2 lần/ngày 1, 3, 5.


Điều trị APL
Phác đồ phối hợp ATRA (45 mg/m2) và hóa trị liệu bao
gồm: tấn công, củng cố và duy trì:
• ATRA: ATRA (45 mg/m2)
• Hóa trị liệu: daunorubicin và cytarabin hoặc
daunorubicin đơn độc đối với nhóm nguy cơ không
cao (thường bắt đầu trong vòng 3 ngày sau khi bắt
đầu dùng ATRA)

• Duy trì bằng ATRA 45 mg/m2 hàng ngày trong 15
mỗi 3 tháng, 6-MP 60 mg/m2 1 lần hàng ngày và
methotrexate 20 mg/m2 1 lần hàng tuần trong 2 năm


Nguyên tắc điều trị ALL người lớn
• Đánh giá mức độ nguy cơ
• Lựa chọn phác đồ đa hóa trị liệu/điều trị nhắm đích
• Liệu trình điều trị: tấn công, củng cố, dự phòng thâm
nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì
• Hiệu quả: Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR): 90%. Tỷ lệ
khỏi bệnh: 25-40%
• Mô hình đánh giá mức độ nguy cơ (theo CALGB):
– Dựa trên các tiêu chí: lâm sàng, miễn dịch, tế bào
di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công
– Chia làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ tiêu chuẩn và
nhóm nguy cơ cao