Tran_dich_mang_phoi

TRÀN D CH MÀNG PH I
BS Ngô Quý Châu
B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
1. Tên môn h c: N i b nh lý
2. Tên tài li u h c t p: Tràn d ch màng ph i
3. Bài gi ng : Lý thuy t
4. Đ i tư ng : Sinh viên Đ i h c Y năm th 4 h ña khoa
5. Đ a ñi m gi ng: Gi ng ñư ng trư ng Đ i h c Y Hà n i
M C TIÊU BÀI GI NG
Sau khi h c xong sinh viên có kh năng:
1. Trình bày ñư c các tri u ch ng lâm làng & c n lâm sàng c a TDMP.
2. Trình bày ñư c ch n ñoán xác ñ nh, ch n ñoán phân bi t & ch n ñoán nguyên
nhân TDMP.
3. Trình bày ñư c ñi u tr tràn d ch màng ph i theo nguyên nhân.
I. Đ I CƯƠNG
Bình thư ng trong khoang màng ph i có kho ng 14 ml d ch, giúp gi m l c ma
sát ñ lá thành và lá t ng c a màng ph i di ñ ng d dàng. Tràn d ch màng ph i
(TDMP) là tình tr ng tích ñ ng d ch quá m c bình thư ng trong khoang màng ph i.
Khoang màng ph i c a ngư i bình thư ng v i m t lư ng d ch nh s không
phát hi n ñư c trên phim X quang. S thay ñ i áp l c thu tĩnh và áp l c keo làm tăng
s hình thành ho c gi m s h p thu c a d ch màng ph i (ví d tăng áp l c trung bình
mao m ch trong suy tim, ho c gi m áp l c keo trong xơ gan ho c trong h i ch ng th n
hư) gây nên tràn d ch màng ph i d ch th m. S t n thương màng ph i lá thành ho c
m ch máu c a ph i (ví d kh i u xâm l n màng ph i, viêm nhi m ho c ch n thương)
làm tăng tính th m thành m ch ho c làm gi m s h p thu b ch m ch gây nên tràn d ch
màng ph i d ch ti t.
II. NH C L I GI I PH U VÀ SINH LÝ MÀNG PH I
Màng ph i g m hai lá, lá thành áp sát m t trong thành ng c, lá t ng bao b c l y
ph i. C hai lá t o thành màng liên t c bao b c l y ph i t vùng r n ph i.
1. T ch c h c màng ph i
Màng ph i có c u trúc như sau :

-

L p trung s n (mésothélium) là nh!ng t bào hình dài liên k t ch t ch v i nhau
(ung thư màng ph i hay x y ra " l p này).
1


-

L p liên k t trung s n: l p này " lá thành có nh!ng khoang tr ng có tác d ng lưu
thông b ch m ch v i l p dư i trung s n.

-

L p xơ chun nông.
L p liên k t dư i màng ph i, l p này có nhi#u m ch máu và b ch m ch.
L p xơ chun sâu ti p giáp v i nhu mô ph i " lá t ng và ti p giáp v i thành ng c "
lá thành.

2. Sinh lý h c màng ph i
Bình thư ng trong khoang màng ph i có l p d ch r t m ng cho hai lá trư t lên
nhau d dàng (gi m l c ma sát). D ch này ñư c t o ra và tái h p th v i lưu lư ng
tương ñương do s h$ng ñ nh c a áp l c th%m th u, áp l c keo c a huy t tương, áp l c
thu tĩnh và áp l c do tính ñàn h i c a lá thành và lá t ng màng ph i.
3. S tích ñ ng d ch màng ph i
- D ch màng ph i tích ñ ng do:
+ Tăng tích th m c a mao m ch do tác d ng c a các ch t trung gian hoá h c gây
viêm: nhi m khu%n, lao, ung thư.
+ Gi m áp l c keo trong huy t tương, gi m albumin máu: h i ch ng th n hư, xơ
gan.

+ Tăng áp l c th y tĩnh c a m ch máu: suy tim, tăng áp l c tĩnh m ch ph i.
+ Ngh n t&c d'n lưu b ch huy t " vùng trung th t do u ho c t ch c xơ (trong x
tr kh i u, xơ hoá trung th t).
+ D ch c chư ng ñi vào màng ph i thông qua các l( Ranvier và các m ch b ch
-

huy t vòm hoành.
D ch màng ph i tích lu) " ph*n th p c a khoang màng ph i do tr ng l c và do s
n" ph i, b trên c a d ch là ñư ng cong, b# lõm quay lên trên (ñư ng cong
Damoiseau) là do k t qu t ng h p c a các l c trong l ng ng c, tr ng l c và s c
n" ph i t o nên.

III. TRI U CH NG LÂM SÀNG
Tràn d ch màng ph i là m t h i ch ng b nh lý do nhi#u nguyên nhân gây ra.
Trong ña s các trư ng h p thư ng có các tri u ch ng ñi kèm giúp cho vi c ch%n ñoán
nguyên nhân.
1. Tri u ch ng cơ năng
- B nh nhân có th có ñau ng c, thư ng do tình tr ng viêm màng ph i " nh!ng vùng
tương ng v i th*n kinh liên sư n, khe liên sư n ho c th*n kinh hoành.
2


-

B nh nhân thư ng có ho khan khi thay ñ i tư th .
Có th có bi u hi n khó th", tình tr ng khó th" không nh t thi t tương x ng v i
m c ñ tràn d ch.

2. Tri u ch ng th c th
- H i ch ng 3 gi m: gõ ñ c, rung thanh m t, rì rào ph nang m t.

- Có th nghe th y ti ng c màng ph i trong trư ng h p d ch ít.
-

Ngoài ra có th th y các tri u ch ng giúp xác ñ nh nguyên nhân gây b nh như d u
hi u c a suy tim, xơ gan, phù to toàn thân...

3. Ch c dò màng ph i có d ch
- V trí: thư ng ch c d ch màng ph i t i khoang liên sư n VIII-IX ñư ng nách sau.
IV. TRI U CH NG C N LÂM SÀNG
1. Ch n ñoán hình nh
- Hình nh phim X quang ph i chu%n:
+ TDMP s lư ng ít ch+ th y góc sư n hoành tù, s m nh t là góc sư n
hoành phía sau trên phim nghiêng.
+ TDMP trung bình th y hình m ñ m, ñ ng ñ#u, " 1/3 dư i ph trư ng,
có th th y ñư ng cong mà phía lõm quay lên trên (ñư ng cong
Damoiseau).
-

+ TDMP nhi#u: m ñ#u quá 1/2 ph i, ñ%y tim sang bên ñ i di n.
Trong trư ng h p tràn d ch màng ph i khu trú c*n k t h p siêu âm ho c ch p c&t
l p vi tính ñ xác ñ nh v trí.

2. Xét nghi m d ch màng ph i
D ch màng ph i (DMP) ñư c làm các xét nghi m:
- Sinh hóa: (protein, LDH, pH, glucose, ñ nh lư ng amylase, triglyceride).
C*n làm xét nghi m Protein, LDH, pH máu trong vòng vài gi sau khi hút
d ch ñ có th so sánh các t+ l .
- T bào h c: ñ m s lư ng t bào, tìm t bào b t thư ng...
- Vi sinh: nhu m Gram, nhu m Zhiel-Nelsen, c y tìm vi khu%n...
Nh n ñ nh k t qu :

- Glucose DMP: khi Glucose DMP < 60mg/dl, nguyên nhân có th do lao,
ung thư, viêm kh p d ng th p ho c viêm ph i c n màng ph i, khi Glucose
DMP: 40-60mg/dl c*n xem xét vi c m" màng ph i d'n lưu d ch.

3


- Công th c b ch c*u d ch màng ph i không có ý nghĩa ch%n ñoán nhi#u. Tuy
nhiên n u có tăng t+ l b ch c*u trung tính hư ng nhi#u t i nguyên nhân nhi m
khu%n, n u b ch c*u lympho tăng >50% t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i
nguyên nhân do lao ho c nguyên nhân ác tính, n u b ch c*u ái toan tăng >10%
t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân do n m ho c ký sinh trùng,....
- TDMP d ch ti t v i protein bình thư ng nhưng LDH cao có th là viêm ph i
c n màng ph i ho c b nh ác tính.
- TDMP có pH th p thư ng kèm theo v i glucose th p và LDH cao. Khi
pH<7.3 có th là do m màng ph i, lao, ung thư, b nh collagen ho c th ng
th c qu n dò vào khoang màng ph i.
- Amylase DMP: khi có amylase trong d ch màng ph i, nguyên nhân có th
do viêm t y, dò th c qu n vào khoang màng ph i ho c b nh ung thư.
- Xét nghi m t bào h c DMP: có th tìm th y các t bào ác tính trong d ch
màng ph i, t+ l dương tính kho ng 60%.
3. Sinh thi t màng ph i kín
Phương pháp này ñư c ch+ ñ nh ñ i v i nh!ng b nh nhân tràn d ch màng ph i
d ch ti t chưa rõ nguyên nhân. S, d ng kim Castelain, Abrams, ti n hành sinh thi t
màng ph i lá thành nhi#u l*n, " nhi#u v trí khác nhau, m(i l*n l y ít nh t 3 m nh.
Đ nh y và ñ ñ c hi u trong ch%n ñoán nguyên nhân ñ t 60% và 90% theo th t
ñ i v i d ch ti t. Có th s, d ng m nh b nh ph%m ñ nuôi c y tìm vi khu%n ho c
làm PCR-BK.
4. N i soi màng ph i
Ch+ ñ nh n i soi màng ph i ngày càng r ng rãi. Soi màng ph i ng c ng ho c

ng n,a c ng- m#m, giúp quan sát t n thương và k t h p sinh thi t ñúng ch( t n
thương làm tăng ñ nh y trong ch%n ñoán c a sinh thi t màng ph i. Bên c nh ñó có
th k t h p gây dính màng ph i trong ñi#u tr tràn d ch màng ph i khi có ch+ ñ nh.
V. CH N ĐOÁN
1. Ch n ñoán xác ñ nh TDMP
- H i ch ng 3 gi m: gõ ñ c, trung thanh m t, rì rào ph nang m t.
- Hình nh X quang có bi u hi n tràn d ch màng ph i.
- Ch c dò màng ph i có d ch.

4


2. Ch n ñoán các nguyên nhân thư!ng g"p
2.1. D ch th m: thư ng là d ch trong màu vàng nh t không dính và không mùi và
không có b t c m t tiêu chu%n nào dư i ñây:
- Protein d ch màng ph i > 30 g/L
- Protein d ch MP/Protein huy t thanh > 0,5 ho c
- LDH d ch MP/LDH huy t thanh > 0,6 ho c
- LDH d ch MP > 2/3 gi i h n trên c a LDH bình thư ng huy t thanh.
S lư ng b ch c*u trong d ch màng ph i thư ng dư i 1000/mm3, s lư ng h ng c*u
thư ng dư i 10000/mm3, Glucose và pH trong d ch thư ng cao hơn trong máu.
TDMP d ch th m thư ng g p trong:
-

H i ch ng th n hư, suy th n m n.
Xơ gan c trư ng.
Suy tim không h i ph c.

-

Th%m phân phúc m c.
Suy giáp.

- T&c ñ ng m ch ph i.
- H i ch ng Demon-Meigs.
2.2. D ch ti t: Có m t trong các tiêu chu%n sau:
- Protein d ch màng ph i > 30 g/L
- Protein d ch MP/Protein huy t thanh > 0,5 ho c
- LDH d ch MP/LDH huy t thanh > 0,6 ho c
- LDH d ch MP > 2/3 gi i h n trên c a LDH bình thư ng huy t thanh.
TDMP d ch ti t có th là d ch màu ñ , d ch dư.ng ch p ho c d ch thanh tơ huy t....
TDMP màu ñ : c*n phân bi t v i d ch máu do ch m vào m ch máu trong quá trình
làm th thu t thì d ch s trong d*n. Tràn d ch máu màng ph i khi ch y công th c d ch
màng ph i có hematocrit DMP/máu > 0.5.
Các căn nguyên TDMP d ch ti t:
- Do lao.
- Do ung thư .
-

Do nhi m trùng ph i, màng ph i: vi khu%n, n m, vi rút, ký sinh trùng (a míp, sán lá
ph i).

-

Do ngh n t&c ñ ng m ch ph i.
Do các b nh h th ng (lupus, viêm kh p d ng th p...).
Tràn máu màng ph i.

5

-

Do ch n thương l ng ng c.
Ung thư màng ph i nguyên phát, ung thư di căn t i màng ph i.

-

Tai bi n c a các th thu t thăm dò màng ph i: ch c dò màng ph i, sinh thi t màng
ph i.
Tràn dư ng ch p màng ph i (chylothorax):

-

Do ch n thương l ng ng c.
Ph'u thu t l ng ng c gây l( rò ng ng c - màng ph i.

-

Viêm b ch m ch do lao, giun ch+.
Do ung thư h lympho ho c ung thư ph qu n di căn.
Đ c ñi m: D ch màng ph i tr&ng như s!a, tái phát r t nhanh. Soi vi th th y nh!ng
gi t m.. M. toàn ph*n c a d ch màng ph i 1-4g/100ml. Triglyceride d ch màng
ph i > 110mg%.

3. Ch n ñoán phân bi t
3.1. Viêm ph i
Viêm ph i dư i màng (vùng viêm sát màng ph i) có ph n ng màng ph i, d ch
thư ng ít và rút ñi nhanh.
3.2. Viêm màng ph i dày dính

Màng ph i dày dính có th có canxi hoá màng ph i. C*n h i k) v# ti#n s, tràn
d ch màng ph i do lao, ho c viêm màng ph i m ñã ñư c ñi#u tr kh i, ti#n s, ch n
thương tràn máu màng ph i. Khi ch c dò màng ph i s không có d ch.
3.3. X p ph i
X/p ph i trên hình nh X quang trung th t b co kéo v# bên x/p. Trong trư ng
h p x/p ph i kèm tràn d ch màng ph i do ung thư ph qu n di căn màng ph i, c*n d a
vào ch c dò khoang màng ph i có d ch.
3.4. Áp xe dư i cơ hoành
Áp xe gan ñ%y cơ hoành lên cao có khi m t ch( c a vòm hoành ñ%y lên r t cao.
Bơm hơi b ng ñ tách cơ hoành ra kh i gan, r i ch p b ng th y li#m hơi liên t c.
Ngoài ra ngư i ta có th d a ào ch p c&t lơp vi tính ho c siêu âm b ng.
3.5. Vô s n ph i (aplasie)
B%m sinh, m t bên ph i không phát tri n t khi còn là bào thai. Ch p ph qu n
có c n quang ch+ th y ph qu n g c và không có nhu mô ph i.
3.6. Viêm màng ngoài tim
Tràn d ch màng ph i trung th t dư i bên trái r t khó phân bi t v i tràn d ch
màng ngoài tim nhưng ti ng tim v'n rõ và d a vào ñi n tâm ñ .

6


VI. ĐI#U TR (Sơ ñ$ 1)
1. Đi%u tr n i khoa
1.1. Đi u tr TDMP d ch th m
Đi#u tr b nh nguyên phát, m t s trư ng h p TDMP quá nhi#u gây khó th" thì có ch+
ñ nh ch c tháo hút d ch màng ph i.
1.2. Đi u tr TDMP d ch ti t
- Đi#u tr tri u ch ng.
-

TDMP nhi#u có suy hô h p: th" ôxy, ch c tháo d*n nhi#u l*n, m(i l*n ≤ 1lít. Ph c
h i ch c năng hô h p s m và kéo dài. TDMP nhi#u, tái phát nhanh do ung thư: gây
dính màng ph i b$ng hóa ch t (b t talc, betadine, doxycyclin, minocyclin...)

1.3. Đi u tr căn nguyên
1.3.1. Đi u tr tràn d ch màng ph i do nhi m khu n ph i, màng ph i
- Ch c tháo, m" màng ph i d'n lưu s m, k t h p bơm r,a hàng ngày v i NaCl 0,9%
± betadine (d ch có pha Betadine 0,4%).
-

-

Siêu âm màng ph i và ch p c&t l p vi tính l ng ng c giúp xác ñ nh v trí d'n lưu "
trư ng h p MP dính, tràn d ch MP khu trú ho c tràn d ch màng ph i ña . Trong
trư ng h p MP dính, vách hóa nhi#u có th bơm r,a khoang màng ph i thu c tiêu
s i huy t: streptokinase, urokinase (c*n lưu ý ch+ ñ nh, ch ng ch+ ñ nh, li#u lư ng
và cách dùng)
Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tu*n.
o Đư ng tiêm tĩnh m ch, li#u cao, thích h p v i các vi khu%n gây b nh
trong các trư ng h p viêm màng ph i do vi khu%n, dùng ph i h p ít nh t
2 lo i kháng sinh.
o Khi chưa có kháng sinh ñ nên dùng kháng sinh có tác d ng v i vi
khu%n k0 khí, liên c*u, ph c*u và các tr c khu%n Gram (-):
o Amoxiciline + axit clavulanic 3-6 g/ngày ho c cephalosporine th h 3;
dùng k t h p v i gentamycine 3-5 mg/kg/ngày tiêm b&p 1 l*n ho c
amikacine 15 mg/kg/ngày tiêm b&p 1 l*n.
o N u không có ñi#u ki n có th dùng penicilline li#u cao (20-30-40 tri u
ñơn v /ngày tuỳ theo cân n ng).
o N u b nh nhân d ng v i peniciline thì dùng clindamycine.
o Thay ñ i thu c theo di n bi n lâm sàng và k t qu kháng sinh ñ .

o Đi#u tr các b nh toàn thân, các nhi m trùng nguyên phát.

1.3.2. Đi u tr tràn d ch màng ph i do lao
- Nguyên t&c
o Ch c tháo h t d ch màng ph i s m là bi n pháp t t nh t ñ ch ng dính
màng ph i.
7


-

o Dùng thu c ch ng lao ñúng cách, ñ li#u.
Li#u dùng các thu c ch ng lao:
Streptomycin 15mg/kg/ngày.
o Rifampicine 10 mg/kg/ ngày.
o INH: 5 mg/kg/ngày.
o Pyrazinamide 25 mg/kg/ngày.
o Ethambutol: 20/mg/kg/ngày.

-

Phác ñ ch ng lao:
o 2 HRZS (E)/ 6 HE ho c
o 2 HRZS (E)/ 4 RH.
o M t s phác ñ ñi#u tr khác cũng v i nguyên t&c k t h p 3- 5 th thu c
ch ng lao. Ngoài ra còn có m t s phác ñ riêng cho các trư ng h p có
b nh lý gan, th n, ph n! mang thai, lao " b nh nhân HIV/ AIDS, lao
kháng thu c…
o Dùng thêm vitamine B6 25mg x 5 viên/ngày phòng bi n ch ng th*n kinh

c a INH.
- Ph c h i ch c năng: T p th", th i bóng, t p các ñ ng tác làm giãn n" l ng ng c bên
b b nh s m và kéo dài.
1.3.3. Đi u tr TDMP do ung thư:
- Ch c tháo d ch n u b nh nhân có bi u hi n khó th".
- Gây dính màng ph i: áp d ng v i nh!ng trư ng h p tràn d ch màng ph i nhi#u tái
phát nhanh. Có th gây dính màng ph i qua n i soi màng ph i ho c qua ng d'n
lưu màng ph i. Thu c có th dùng ñ gây dính màng ph i là b t talc, ngoài ra còn
-

có th gây dính màng ph i b$ng doxycycline, minocycline, betadine ...
Ph'u thu t c&t màng ph i.
Đi#u tr hoá ch t và x tr vùng trung th t: có th có hi u qu h n ch ti t d ch ñ i

v i m t s lo i kh i u như u lympho, ung thư ph qu n típ t bào nh nhưng ít có
hi u qu ñ i v i s di căn c a ung thư.
1.3.4. Đi u tr TDMP do các căn nguyên khác:
-

Tuỳ theo căn nguyên.
Trong tràn dư.ng ch p màng ph i ngoài trư ng h p can thi p ñư c ngo i khoa thì

vi c ñi#u tr ch y u là ch ñ ăn h n ch lipid.
1.3.5. Đi u tr d phòng dính màng ph i và các trư ng h p TDMP ñã vách hoá:
- Ch c tháo s m và ch c tháo h t d ch màng ph i là bi n pháp t t nh t ñ phòng
-

vách hoá và dính màng ph i.
Khi ñã xu t hi n TDMP vách hoá, n u có ñi#u ki n có th ti n hành:

8


o Bơm streptokinase 250.000 ñơn v x 3 l*n/ngày ho c urokinase 100.000
ñơn v x 1 l*n/ngày vào khoang màng ph i, sau ñó k/p ng d'n lưu 2-4
gi , r i m" ng d'n lưu hút liên t c.
o Sau khi dùng streptokinase ph i ñưa cho b nh nhân th3 có ghi rõ vi c ñã
dùng streptokinase ñ l*n khác n u có ch+ ñ nh dùng lo i thu c tiêu s i
huy t thì không dùng streptokinase n!a mà dùng lo i thu c khác ñ#
phòng tai bi n d ng.
o N i soi khoang màng ph i ñ phá b các vách ngăn, bóc dính màng ph i.
2. Đi%u tr ngo&i khoa
- Bóc c n màng ph i trong trư ng h p viêm dày màng ph i sau m t tháng ñi#u tr
n i khoa tích c c không gi i quy t ñư c.
-

Ph'u thu t bóc màng ph i khi có dày dính màng ph i nhi#u gây h n ch ch c năng
hô h p.
C&t b u nang bu ng tr ng trong h i ch ng Demon-Meigs.

-

L y d v t như m nh ñ n n$m c nh màng ph i.
Tràn dư.ng ch p màng ph i do v., t&c ng ng c.

VII. CHĂM SÓC T I C(NG Đ)NG
Đ i v i TDMP do lao, c*n ki m tra và phát hi n lao cho nh!ng ngư i thân,
nh!ng ngư i ti p xúc nhi#u v i b nh nhân, ñ ñI#u tr k p th i tránh tình tr ng lây
nhi m l i cho b nh nhân ñang ñi#u tr và h n ch nh!ng bi n ch ng cho ngư i m i
m&c.

9


TÀI LI U THAM KH O
1. Bài gi ng b nh h c n i khoa, t p 1 “Tràn d ch màng ph i” Nhà xu t b n y h c,
2002, 88-98
2. Yusen RD 2004. “Pleural effusion”, The Washington Manual of Medical
Therapeutics, 31st Edition, 206-210
3. Richard W. Light 2001.“Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm”
Harrison ‘s Principles of internal medicine; 15th Edition; 1513-1514
4. Richard W. Light MD; V.Courney Broaddus M.D “Pleural effusion “ Textbook of
Respiratory Medicine. Third Edition, 1998, 2013-2043.

10


SƠ Đ) 1: CH N ĐOÁN VÀ X* TRÍ TDMP

LÂM SÀNG NGHI TDMP

D u hi u TDMP trên siêu âm ho c X quang
(l p d ch dày > 10mm)

Không

Có

B nh nhân có bi u hi n suy
tim xung huy t

Theo dõi

Có

5.

Không
Có

TDMP không ñ i x ng, có
ñau ng c, ho c s t

Ch c d ch màng ph i

Có m t trong các tiêu chu%n sau:
- Protein d ch màng ph i > 30 g/L
- Protein d ch MP/Protein huy t thanh > 0,5 ho c
- LDH d ch MP/LDH huy t thanh > 0,6 ho c
- LDH d ch MP > 2/3 gi i h n trên c a LDH bình thư ng
huy t thanh

Không

D ch th m: ñi#u tr suy
tim tr , xơ gan, H/C
th n hư

Có

D ch ti t: ñ nh lư ng
glucose, t bào h c và c y
d ch MP

N u d ch MP nhi#u Lymphoxít, làm
các thăm dò ch%n ñoán lao, sinh thi t
màng ph i (STMP)

Không

L i ti u và
theo dõi
N u d ch màng
ph i t n t i > 3
ngày

N u không th y nguyên
nhân, lưu ý tìm t&c
m ch ph i

Nghi ng ung thư:
STMP, ch p c&t l p l ng
ng c, n i soi ph qu n,
màng ph i.

11