Ung_thu_gan_nguyen_phat

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
BS Nguy n Thái Bình
B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i

Ung thư gan nguyên phát có nhi u lo i khác nhau, nhưng hay g p nh t là ung
thư xu t phát t t bào gan hay còn g i là ung thư bi u mô t bào gan (chi m g n
90%), sau ñó ñ n ung thư xu t phát t t bào ñư ng m t (còn g i là ung thư ñư ng
m t), hi m g p hơn là ung thư xu t phát t các t bào c a t ch c ñ m xung quanh
kho ng c a
Phân lo i t ch c h c c a ung thư gan nguyên phát chia làm 3 nhóm chính sau:
Typ t bào

Kh i u ác tính
- K bi u mô t bào gan chi m 85-90% (hepato cellular
carcinoma)

Th liên bào

- K t bào ñư ng m t (cholangiocarcinome)
- K t bào v y (squamous carcinoma)
- Cystadenocarcinome
- Hemangiosarcome

Th t ch c

- Fibrisarcome

ñ m

- Liposarcome
- Leiomyosarcome

- Hepatoblastome

Th h n h p

- Carcinomsarcome
- Th u h n h p

Ung thư t bào gan nguyên phát (HCC)
1. D ch t h c: ư c tính hàng năm có kho ng 1 tri u ngư i b m c b nh trên
toàn th gi i. S phân b khác nhau tuỳ thu c vào ñ a lý và ch ng t c. T i châu Phi và
Đông Nam Á t! l m c t 20-150 ngư i/năm/100.000 dân và ñây là nh"ng nguyên
nhân hàng ñ u gây t vong. B nh hay g p # nam nhi u hơn n" v i t$ l t 4-9 nam/ 1
n". T! l m c tăng theo tu i, # châu Phi l a tu i hay g p nh t là 40 tu i, # Đông Nam
Á là 50 tu i. Nguy cơ hàng ñ u gây ung thư bi u mô t bào gan (K gan) là xơ gan. %
Pháp 9% K gan phát tri n trên n n xơ gan và nguy cơ phát tri n thành ung thư # gan
1


xơ ñ u ñinh h t to (15-55%) hay g p hơn h t nh& (3-10%). T! l ung thư bi u mô t
bào gan trên gan xơ có liên quan ch t ch' v i nguyên nhân gây xơ gan: 15-25% b nh
nhân xơ gan sau viêm gan B có bi n ch ng K gan trong khi ñó t! l này là 25 -40,5%
ñ i v i xơ gan do viêm gan C và 10 – 20 % do rư u. Xơ gan do nguyên nhân r i lo n
chuy n hoá ch! có 10% bi n ch ng K gan. M t s ñ c ch t làm tăng nguy cơ gây K
gan như aflotoxine, thu c c n quang thorotrest…
2. Gi i ph u b nh:
Đ i th : gan to, có m t nhân ung thư ho c nhi u nhân n(m r i rác trong gan.
Đ i v i th có m t nhân thư ng n(m # gan ph i ho c n(m sâu trong nhu mô và kích
thư c thư ng l n. Th nhi u nhân thư ng là nhân nh&, ranh gi i không rõ, n(m r i rác
ho c lan to # các phân thuỳ ho c c hai thuỳ gan.
Vi th : Các t ch c ung thư t t bào gan. Các t bào ung thư ñư c s p x p

dư i d ng bè, túi ho c lo n s n, các t bào b t thư ng ch a các b ng m) ho c s c t
m t nhân thô ho c nhi u nhân b t màu ki m tính.
3. Tri u ch ng lâm sàng
Cho ñ n nay ñã có nhi u ti n b v lâm sàng và c n lâm sàng nhưng b nh nhân
K gan thư ng ñ n vi n # giai ño n mu n, ñi u tr ít hi u qu , do ñó c n phát hi n b nh
# giai ño n s m, giai ño n ti n lâm sàng chưa có tri u ch ng ñ ñi u tr có hi u qu .
3.1. Kh i u nh : h u như không có tri u ch ng, b nh ñư c phát hi n tình c
b(ng siêu âm

b*ng ho c xét nghi m ñ nh lư ng αFP tăng. C hai xét nghi m này

ñư c xét nghi m m t cách có h th ng # nh"ng ngư i có nguy cơ cao m c K gan
(nh"ng b nh nhân xơ gan, t n thương gan m n). Do ñó, h u như ch! phát hi n K gan #
giai ño n s m # nh"ng nư c có n n kinh t phát tri n và m ng lư i y t phát tri n.
3.2. Kh i u l n: s' có các tri u ch ng ñi n hình như:
- Toàn thân: Chán án, m t m&i, g y sút, ñôi khi có s t
- H i ch ng u:
Đau h sư n ph i: có th có ñau t c âm ! lan lên vai ph i ho c nh"ng cơn ñau
d" d i (thư ng do ho i t

ch y máu trong kh i u, do t* máu dư i v& gan ho c

thrombose tĩnh m ch c a).
Khám: K gan trên gan lành: gan to không ñ u, m t không nh-n, m t ñ ch c có
th c ng như ñá, gan to nhi u, n t c ho c ñau có tính ch t lan to , ñôi khi nghe th y ti ng
th i tâm thu cùng gan, vàng da và xét nghi m sinh hoá có th th y

m t. K gan trên n n
2

gan xơ: ngoài tri u ch ng gan to như ñã mô t # trên còn th y các tri u ch ng c a xơ gan
như: x m da, sao m ch, vàng da, phù, c trư ng, tu n hoàn bàng h , lách to…
Các bi u hi n K gan di căn: thư ng nh t là di căn ph i, xương, ngoài da, tim.
Nh"ng bi u hi n này thư ng g p t 50-60% trư ng h p m t thi, r t ít khi có tri u
ch ng lâm sàng rõ r t phát hi n ñư c khi b nh nhân còn s ng n u làm nh"ng xét
nghi m tìm s di căn
H i ch ng c n ung thư: r t nhi u tri u ch ng c n ung thư # b nh nhân K gan
nguyên phát, nh"ng thay ñ i sinh h c thư ng g p nh t và ít khi có các tri u ch ng lâm
sàng tương ng. H i ch ng c n K do t bào ung thư ti t ra ch t gi ng các hormon (like
hormon) có trong cơ th .
+ Tăng h ng c u: chi m kho ng 3-12% do t

bào u bài ti t ra ch t gi ng

erythropoietine. Vì v y khi b nh nhân xơ gan có tăng h.ng c u c n chú ý ñ tìm K gan.
+ Tăng calci máu: thư ng do di căn xương hơn là h i ch ng c n K th c s . Các t
bào u bài ti t ra ch t gi ng hormon c n giáp ho c bài ti t ch t tiêu xương.
+ H ñư ng máu: cơ ch còn nhi u bàn cãi, có th tăng tiêu th* ñư ng c a kh i u
ho c do t bào ung thư ti t ra m t ch t gi ng insulin.
+ Tăng Cholesterol máu: chi m kho ng 38%. N u b nh nhân không có hi n tư ng
m t mà có tăng cholesterol máu s' là d u hi u g i ý ñ phát hi n K gan ph i h p trên
m t n n gan xơ.
3.3. Xét nghi m sinh hoá máu:
- αFP: b n ch t là m t glycoprotein có nhi u # th i kỳ bào thai và gi m d n sau khi
tr/ ñư c 1 tháng tu i. % nh"ng b nh nhân K gan, αFP thư ng tăng > 500 ng/ml, giá tr
này càng cao thì càng ch c ch n. Tuy nhiên có th αFP tăng trong m t s trư ng h p
như b nh gan m n tính, u bào thai (u bu.ng tr ng, u tinh hoàn)
- Các xét nghi m ch ng t s

m t: phosphatase ki m tăng, GGT tăng.

- Các xét nghi m ch c năng gan ch! bi n ñ i # nh"ng trư ng h p xơ gan ung thư hoá.
3.4. Thăm dò hình nh
- Siêu âm gan: là xét nghi m thư ng quy, d0 áp d*ng # m i cơ s#, có th phát hi n
ñư c nh"ng kh i u gan r t chính xác, ngoài ra còn có th phát hi n s xâm l n do di
căn. Siêu âm doppler ñánh giá c u trúc kh i u, m ch máu nuôi dư)ng kh i u.

3


- Ch p c t l p vi tính gan và ch p c ng hư ng t : chưa ñư c áp d*ng r ng rãi # m i
tuy n, tuy nhiên các thăm dò này có th phát hi n ñư c nh"ng kh i u < 1cm, có th
ñánh giá c u trúc c a kh i u và s xâm l n do u di căn.
+ N u phát hi n kh i u nhưng αFP < 500 ng/ml thì c n thi t ch c hút t bào dư i s
hư ng d1n c a siêu âm. K t qu mô b nh h c s' cho bi t b n ch t c a kh i u.
+ N u αFP > 500 ng/ml, nhưng không th y kh i u trên siêu âm ho c ch*p c t l p vi
tính thì c n ch*p c ng hư#ng t n u v1n không th y thì c n ch*p ñ ng m ch gan xem
s c t c*t c a ñ ng m ch gan, nhìn th y h. máu, giãn m ch máu ñó là nh"ng hình nh
có th giúp xác ñ nh ch n ñoán.
4. Ch n ñoán:
-

Lâm sàng: d a vào các tri u ch ng như: gan to v i các ñ c ñi m ñã mô t k t

h p v i tri u ch ng toàn thân và có th có các tri u ch ng c a xơ gan
-

Xét nghi m: n.ng ñ αFP tăng >500 nl/ml, siêu âm ho c ch*p c t l p có kh i

-

T bào h c: tìm th y t bào ác tính
5. Các th lâm sàng:

-

Th gi áp xe: s t cao gan to, ñau nhi u

-

Th vàng da: d0 ch n ñoán nh m v i K ñư ng m t ho c K tu2

-

Th gan không to: hay g p trên n n gan xơ
6. Ch n ñoán phân bi t:

-

K gan th phát: thư ng thú phát sau K ng tiêu hoá, K ph qu n và K vú,

thư ng xu t hi n trên gan lành, không có các b nh lý gan kèm theo, có tri u ch ng c a
cơ quan ñích, siêu âm thư ng có nhi u kh i trong gan
-

Áp xe gan: thư ng gan to và ñau, có ñi m ñau chói, có h i ch ng nhi0m trùng

-

U gan lành tính ho c u máu: không thay ñ i th tr ng
Đ phân bi t c n ñ nh lư ng αFP và sinh thi t gan ho c làm t bào h c giúp

ch n ñoán xác ñ nh
7. Đi u tr
Ngày nay có r t nhi u phương pháp ñi u tr K gan. Có th ph i h p các phương
pháp ñi u tr nh(m tăng hi u q a di t t bào ung thư gan và kéo dài th i gian s ng
thêm. Hi u qu ñi u tr ph* thu c kích thư c kh i u và tình tr ng ch c năng gan.

4


-

Ngo i khoa:

Ghép gan: ñây là phương pháp ñi u tr lý tư#ng nh t nhưng ñòi h&i ph i có các
chuyên gia và ph i có ngân hang t ng.
C t b kh i u gan: Áp d*ng cho kh i u < 5cm trên gan lành ho c xơ gan # giai
ño n Child-pugh A. Ph1u thu t ưu tiên cho kh i u càng nh& trên gan lành ñ c bi t #
gan trái.
-

N i khoa: thu c ch ng ung thư dùng ñư ng toàn thân k t qu r t kém nên r t ít

áp d*ng. Ngày nay ch y u áp d*ng các phương pháp ñi u tr t i ch mang l i k t qu
kh quan. M t s phương pháp sau ñây ñư c áp d*ng ch y u t i Vi t nam như:
+ T c m ch hoá d u ch n l c ñ ng m ch gan: lu.n catheter ch n l c vào ñ ng m ch
nuôi dư)ng kh i u, r.i bơm m t ch t gây t c m ch. Kh i u b thi u máu nuôi dư)ng s'
b phá hu$. Tuy nhiên có th ph i h p v i các phương pháp khác sau khi nút m ch

như tiêm c.n, ñ t sóng cao t n nh(m tiêu di t ph n t bào ung thư còn l i. Phương
pháp này ch! áp d*ng cho kh i u tăng sinh m ch và chưa có huy t kh i tĩnh m ch c a,
xơ gan Child C. Phương pháp này có th ti n hành nhi u l n
+ Tiêm c.n ho c tiêm acid acetic vào kh i u: áp d*ng cho kh i u gan nh& ñ c bi t kh i
< 3 cm. Phương pháp này còn áp d*ng cho nh"ng b nh nhân không th ph1u thu t v i
kh i u < 5 cm và nhìn th y rõ trên siêu âm. Phương pháp này ti n hành ñư c nhi u
l n, r/ ti n áp d*ng ñư c # nh"ng tuy n y t cơ s# có máy siêu âm. Ti n hành tiêm c.n
tuy t ñ i vào kh i gi"a kh i u, s lư ng c.n và s l n tuỳ thu c vào kích thư c kh i u,
có th ti n hành 1 tu n 2 l n. Phương pháp này có th ph i h p v i phương pháp t c
ñ ng m ch gan.
+ Đ t nhi t sóng cao t n: có th áp d*ng cho nh"ng kh i u < 7 cm không có tăng sinh
m ch. Phương pháp này có th ti n hành nhi u l n trên nhi u kh i u gan. Đưa ñi n c c
vào kh i u qua da ho c m b*ng ho c qua soi

b*ng. S d*ng hi u ng sinh nhi t c a

các ngu.n năng lư ng tiêu di t kh i u t i ch d a theo nguyên lý protein t bào b
ñông vón không h.i ph*c t nhi t ñ 60-1000C. Phương pháp này mang l i hi3u qu
phá hu$ kh i u, có th dùng kim ñơn c c ho c ña c c.
+ X tr : phương pháp này ít hi u qu và nhi u tác d*ng ph*. Có th bơm vào ñ ng
m ch gan dung d ch lipiodol tr n v i I 131.
Ngoài các phương pháp ñi u tr nh(m tiêu hu$ kh i u thì ñi u tr tri u ch ng ñóng vai
trò quan tr ng ñ c bi t # nh"ng b nh nhân xơ gan ho c khi có di căn.
5


Ung thư t bào ñư ng m t
-

Chi m kho ng 10% ung thư gan nguyên phát, xu t phát t t bào bi u mô

ñư ng m t, thư ng xu t hi n trên gan lành. Nam gi i chi m ña s , g p # ngư i l n
tu i. Y u t nguy cơ là các b nh gây ra viêm ñư ng m t m n tính.
-

Ung thư ñư ng m t ra hai th : trung tâm và ngo i vi

-

Gi i ph1u b nh: kh i u c ng, màu ngà vàng, có th thâm nhi0m c thùy gan,

ranh gi i không rõ. Hình nh vi th , có nhi u d i xơ # h ñ m, không có t n thương t
bào gan, các t bào có c u trúc tương t như t bào bi u mô ñư ng m t.
-

Ung thư ñư ng m t th trung tâm: bi u hi n vàng da là ch y u, thư ng là tri u

ch ng kh#i ñ u c a b nh. Klatskin nh n m nh tính ch t vàng da rõ ngay c v i các
kh i u nh& và gi m ñi sau khi d1n lưu ñư ng m t. T c ngh'n m t d0 gây nhi0m trùng
ñư ng m t, nh hư#ng ñ n tiên lư ng s ng c a b nh nhân n u không ñi u tr t t. Tiên
lư ng th trung tâm s u hơn th ngo i vi.
-

Ti n tri n c a ung thư ñư ng m t th ngo i vi tương t như ung thư t bào gan

nguyên phát không có xơ gan, tuy nhiên kh i u phát tri n ch m hơng ung thư gan
nguyên phát.
-

Di căn h ch thư ng g p # th trung tâm hơn, di căn xa hay g p # th ngo i vi vì

th i gian s ng them # th ngo i vi kéo dài hơn.
-

Siêu âm th y kh i trong gan gi m âm, không tăng sinh m ch, có th th y ñư ng

m t giãn, có ch l p ñày t ch c như nhu mô gan.
-

Ch*p CT gan ho c MRI gan có d ng cây ñư ng m t có gaias tr ch n ñoán.

-

T bào h c r t có giá tr trong vi c ch n ñoán ung thư ñư ng m t th trung tâm

-

Đi u tr

Ch y u ñi u tr tri u ch ng.
Đi u tr ngo i khoa ñư c ñ t ra khi phát hi n s m, có th c t b& phân thùy khi kh i u
khu trú # th trung tâm ho c # th ngo i vi có th c t b& -ti n hành n i m t ru t.
Đ t stent ñư ng m t qua n i soi m t t*y ngư c dòng
Ghép gan khi phát hi n s m chưa có di căn.

6


Tài li u tham kh o
1. Bosch FX, et al. Gastroenterology. 2004;127:S5-S16

2. Bruix J, et al. Hepatology. 2005;42:1208-1236
3. Di Bisceglie AM, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:2060-2063.
4. El-Serag HB. Gastroenterology. 2004;127:S27-S34.
5. El-Serag HB, et al. J Hepatol. 2006;44:158-166.

.

7