VIÊM RUỘT THỪA

VIÊM RUỘT THỪA
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa: là tình trạng viêm nhiễm cấp tính tại ruột thừa
• VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp nhất, trước 1 đau bụng cấp phải nghĩ tới
•

•

nguyên nhân hàng đầu là VRT, cần được chẩn đoán sớm trước 6h và mổ sớm
Bệnh cảnh lâm sàng phong phú do:
o Ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau: HCP, sau manh tràng, dưới gan, trong tiểu
khung, HCT…
o Tiến triển của bệnh không theo 1 quy luật rõ ràng nào
Chẩn đoán VRT dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng (triệu chứng lâm sàng của
bệnh VRT rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm lẫn với những bệnh
khác, dễ dẫn đến chẩn đoán sai và muộn), tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tác dụng
tham khảo:
o Thể điển hình: chẩn đoán dễ, xử lí đơn giản, kết quả tốt.
o Thể không điển hình: chẩn đoán khó khăn hơn, dễ nhầm lẫn, cần các phương pháp CLS

•

hỗ trợ.
Khi đã chẩn đoán xác định VRT cấp, nên mổ sớm ko có phương pháp điều trị bảo tồn ngay cả
với kháng sinh, có 3 lý do bắt buộc phải mổ sớm, mổ ngay là:
o Ko có sự tương xứng giữa triệu chứng LS và tổn thương GPB.
o 1 VRT cấp ko có dấu hiệu chắc chắn nào cho phép khẳng định trước diễn biến, một VRT
cấp có thể nhanh chóng trở thành thể nhiễm độc hoặc viêm phúc mạc. => diễn biến phức

tạp, khó lường trước. Có thể xảy ra biến chứng nguy hiểm bất cứ lúc nào.
o Mổ VRT sớm ít biến chứng hơn so với VRT để muộn.

2. Dịch tễ:
• Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỉ lệ
gặp giảm dần theo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già.
• Tỉ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3 sau đó giảm dần và ở người già là 1/1.
3. Về nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chính gây VRT là:
• Do tắc lòng ruột thừa: nguyên nhân chính gây tắc lòng RT là sự quá sản tổ chức lympho ở thành
•
•

ruột thừa. Ngoài ra, có thể gặp các nguyên nhân gây tắc khác như sỏi phân, KST, dị vật...
Do nhiễm khuẩn
Do tắc nghẽn mạch máu RT

4. Sinh bệnh học
•

Ở trẻ em và thanh niên
o Thường là do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc
o Khi mới sinh, lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang bạch huyết, và sẽ tăng dần về số

•

lượng cho tới tuổi trưởng thành và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus
Ở người lớn: nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa thường là do sỏi phân, ngoài ra có thể do dị vật,

•

giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc u gốc ruột thừa
Trong lòng ruột thừa chứa rất nhiều vi khuẩn Gram (-) ái khí và yếm khí, khi ruột thừa bị bít tắc,
sự bài tiết của niêm mạc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa từ từ tăng lên, thuận lợi cho vi

khuẩn phát triển, xâm nhập vào lớp niêm mạc – làm xuất hiện quá trình viêm (thành phù nề,
xung huyết, xâm nhập bạch cầu đa nhân) – sau đó là giai đoạn viêm hoại tử mủ ở tianf bọ thành
•

ruột thừa (tương đương thể GPB viêm ruột thừa mủ)
Quá trình viêm vẫn diễn ra sẽ dẫn tới tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu cản trở sự lưu thông

•

của tĩnh mạch, sau đó là động mạch làm cho ruột thừa bị hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử)
Sự hoại tử thành, tăng áp lực trong lòng ruột thừa mủ làm cho ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây viêm

•

phúc mạc
Khi quá trình viêm nhiêm khuẩn xảy ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân theo cơ chế thể
dịch, phản ứng tại chỗ của phúc là là phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại bởi các tạng lân
cận (ruột non, mạc nối lớn)
o Nếu quá trình viêm nà chưa hình thành hoặc bao bọc không hết ruột thừa, ruột thừa vỡ ta
sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể
o Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử vỡ, được các quai ruột và mạc nối lớn bọc lại sẽ tạo viêm
phúc mạc khu trú - abces ruột thừa
o Ổ abces này cũng có thể vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể

5. Về tổn thương GPB: Thường chia ra 4 thể tương đương với 4 giai đoạn:
•

•

•

•

VRT xuất tiết: 6 – 12h đầu
o Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù.
o Thành phù nề, sung huyết, các mạch máu cương tụ
o Vi thể: có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn.
o Không có phản ứng của phúc mạc: xuất tiết.
VRT mủ: 12 – 24h đầu
o Ruột thừa sưng to, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa chứa mủ thối.
o Vi thể: nhiều ổ loét nhỏ trên bề mặt niêm mạc ruột thừa, hình ảnh xâm nhập bạch cầu.
o Ít dịch đục trong ổ bụng vùng hố chậu (phải) do phản ứng của phúc mạc.
VRT hoại tử: > 24h
o Ruột thừa hoại tử với hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen.
o Vi thể: hình thái viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
o Ổ bụng vùng hố chậu phải hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, cấy có vi khuẩn
VRT thủng:
o Thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ, mủ ứ trong lòng ruột thừa làm ruộ thừa giãn căng.
o Ruột thừa vỡ, làm tràn mủ vào trong ổ bụng, dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc được
mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng bọc lại thành apxe hay viêm phúc mạc khu trú.

II. THỂ ĐIỂN HÌNH
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.
Triệu chứng cơ năng
• Đau bụng:
o Đau bụng xuất hiện tự nhiên là dấu hiệu rất thường gặp.
o Đau thường bắt đầu ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố

chậu P, đôi khi đau bắt đầu ngay ở HCP.
o Tính chất (thường thay đổi trong những giờ đầu):




•

Khởi phát từ từ và âm ỉ, không thành cơn, liên tục tăng dần cảm giác nặng tức ở

HCP
 Đau không lan, khu trú ở HCP
 Đôi khi khởi phát đột ngột và thành cơn dữ dội như giun chui RT, RT sắp vỡ.
 Có thể đầy bụng, khó tiêu.
Nôn, buồn nôn:
o Là dấu hiệu hay gặp, nhất là ở trẻ em
o Không thường xuyên, không điển hình, không xuất hiện sớm bằng đau bụng, không có
giá trị tiên lượng bệnh
o Tính chất: nôn ra thức ăn, dịch vị, dịch mật. đôi khi chỉ buồn nôn, lợm giọng mà không

•

nôn
Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, táo bón, ỉa chảy cũng có thể gặp nhưng dấu hiệu này ít có giá trị

•

chẩn đoán
Đứng trước 1 BN có các triệu chứng cơ năng trên -> thầy thuốc cần hỏi BN có dùng thuốc giảm

1.2.

•
•

•

1.3.

•
•

đau, thuốc tẩy giun hoặc bất kỳ loại thuốc nào khác trước khi đến viện:
o Thuốc giảm đau: có thể làm biến đổi bệnh cảnh
o Thuốc tẩy giun:
 Có thể làm bệnh nặng thêm
 Giảm các triệu chứng ở trẻ em -> giun chui vào RT -> VRT do giun
Triệu chứng toàn thân
Tinh thần tỉnh táo, hơi mệt
Sốt:
o Thường sốt nhẹ 37,5-38oC, ít khi sốt cao, có trường hợp không sốt
o Nếu sốt cao
 Thường khi có biến chứng - RT nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ
 Ở trẻ em thường thấy sốt cao hơn, còn ở người già thì thường sốt nhẹ or không sốt
đôi khi thể hoại tử còn hạ thân nhiệt.
 Cần phải nghĩ và tìm các nguyên nhân khác, nhất là ở phụ nữ
o 1 số TH khi RT thủng do hoại tử, bn ko sốt – nhiệt độ 37 hoặc hạ thân nhiệt
Hội chứng nhiễm khuẩn:
o Vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, môi khô, mạch nhanh... Trong những giờ đầu HCNT chưa rõ
o Mạch tăng tương ứng với nhiệt độ, tần số 80-90 l/ph; mạch rõ.

o Mạch nhanh, không đều tần số 120-130 l/ph là dấu hiệu nặng của bệnh.
Triệu chứng thực thể
Nhìn: bụng xẹp, di động theo nhịp thở. Khi đã có viêm phúc mạc thì bụng di động ít hơn.
Khám bụng: cần khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau tới vùng đau để phát hiện các dấu
hiệu bất thường của thành bụng
o Phản ứng thành bụng ở HCP:
 Là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán xác định nên cần thăm khám
cẩn thận và nhẹ nhàng, so sánh thành bụng 2 bên hố chậu, nhiều khi phải khám lại


sau 1h để phát hiện dấu hiệu này
Sờ nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy bụng mềm, ấn nhẹ tay sâu xuống, cảm giác
co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra, có thể
thấy co cứng thành bụng khi ruột thừa đã thủng.




Dấu hiệu này biểu hiện ở mức độ khác nhau tùy cơ địa của người bệnh và tình
trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng: điển hình ở thanh niên khỏe mạnh; không rõ

o

ràng ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ.
Ấn đau hố chậu phải:
 Khi ấn sâu vùng hố chậu phải, bệnh nhân cảm thấy đau lan tỏa vùng hố chậu phải


hoặc đau chói tại 1 điểm ở hố chậu phải
Tìm một số điểm đau

• Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn.
• Điểm Lanz: điểm nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước
•

trên.
Điểm Clado: điểm gặp nhau giữa đường liên gai chậu trước trên và bờ

ngoài cơ thẳng to bên phải
• Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở VRT sau manh tràng
o Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này, gặp
ở 1 số ít bệnh nhân.
o Một số dấu hiệu khác:
 Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng

•

HCP ( Cảm ứng phúc mạc - do thay đổi đọt ngột áp lực trong ổ bụng)
Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên

trái sang bằng cách dùng 2 tay ép vào vùng HCT .
Thăm trực tràng, âm đạo (ở phụ nữ): đau ở túi cùng bên phải, thường ko đau trong những giờ

đầu của bệnh.
2. Cận lâm sàng: có giá trị hỗ trợ chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
• Xét nghiệm CTM
o Số lượng BC tăng 10.000 – 15000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính > 75%.
o Tuy nhiên bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương RT. Một số TH, số

•

lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường nhất là người già.
o Máu lắng tăng cao.
Siêu âm bụng:
o Ưu điểm: Rẻ - an toàn – nhanh – Giá trị chẩn đoán cao. Nhưng kết quả phụ thuộc vào
kinh nghiệm của người làm siêu âm và tình trạng hơi trong ruột, thành bụng.
o Hình ảnh của viêm ruột thừa trên siêu âm
 Trên mặt cắt dọc: hình ảnh tăng âm, tăng kích thước của ruột thừa (đường kính
của ruột thừa > 7mm), không thay đổi khi ép đầu dò siêu âm
 Có dịch quanh RT, đặc biệt ở HCP, túi cùng Douglas
o SÂ giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý sản phụ khoa (GEU, viêm mủ vòi trứng...), sỏi niệu

•

quản.
Chụp Xquang bụng ko chuẩn bị:
o Ko đặc hiệu. Có thể thấy 1 số hình ảnh bất thường như có 1 vài quai ruột giãn ở vùng
HCP ( quai ruột cảnh giới) , mất hình của cơ đái chậu, HCP mờ do có dịch, sỏi phân cản
quang trong lòng RT…


o Riêng ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu VRT muộn: mức nước hơi của quai ruột non tập trung ở
HCP.
o Ít có giá trị chẩn đoán xác định, mà có giá trị trong chẩn đoán phân biệt như không thấy

•

•

•

•

hình ảnh liềm hơi, sỏi niệu quản...
o Dấu hiệu âm tính: không có liềm hơi, không có mức nước hơi
Soi ổ bụng:
o Sử dụng để chẩn đoán những TH khó như VRT ở vị trí bất thường or dh lâm sàng ko rõ
ràng (vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con)
o Vừa chẩn đoán vừa điều trị.
Chụp cắt lớp vi tính:
o Thấy hình ảnh RT viêm:
 Đường kính ruột thừa:
• 4 – 6 mm: nghi ngờ VRT
• 7 – 9 mm: theo dõi VRT
• 10 mm : VRT
 Thâm nhiễm mỡ xung quanh
 Có dịch quanh RT
o Giúp phân biệt với bệnh lý khác.
XQ tim- phổi
o Chỉ chụp khi nghi ngờ bệnh lý ở phổi gây đau HCP
o Trẻ em: nghi ngờ phế quản phế viêm
o Người lớn: Viêm phổi thùy
Những TH khó chẩn đoán có thể chụp khung đại tràng có thuốc cản quang: có thể thấy các hình

ảnh:
o Thuốc không ngấm vào ruột thừa
o Phim không thấy hình ảnh ruột thừa
o Bờ trong manh tràng gồ ghề
o Thành manh tràng bị đẩy lồi lên
o Thay đổi vị trí đoạn cuối hồi tràng
3. Chẩn đoán xác định:

• Bệnh nhân tự nhiên đau bụng âm ỉ hố chậu phải, tăng dần, có nôn hoặc buồn nôn, sốt nhẹ, HCNT
(+)
• Khám có ấn đau hố chậu phải – phản ứng thành bụng hố chậu phải – điểm Mac-Burney ấn đau
4. Điều trị
4.1.
Nguyên tắc
• Khi đã chẩn đoán là VRT cấp:
o Chỉ định mổ tuyệt đối, càng sớm càng tốt
o Kháng sinh dự phòng trước mổ
• Khi nghi VRT mà chưa chắc chắn:
o Cho vào viện hoặc lưu theo dõi 24-48 h
o Theo dõi: thăm khám bụng sau mỗi giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại công thức máu
o Không dùng thước giảm đau có morphin, không dùng kháng sinh
o Tốt nhất là 1 người theo dõi từ đầu đến cuối.
4.2.
Tiến hành
• Vô cảm:
o Gây mê NKQ


•

o Hoặc gây mê tĩnh mạch
o Hoặc gây tê tủy sống
o Hoặc gây tê tại chỗ, từng lớp.
Phương pháp mổ: mổ nội soi hoặc mổ mở
o Mổ cắt ruột thừa nội soi: sử dụng rộng rãi, kết quả rất tốt.
 Ưu điểm:
– Thẩm mĩ: để lại sẹo nhỏ hơn mổ mở
– Thời gian hồi phục sau mổ nhanh, giảm đau sau mổ cho bệnh nhân

– Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn so với mổ mở
– Rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân
– Ưu điểm trong trường hợp VRT chẩn đoán khó, ruột thừa ở vị trí bất


thường
Chống chỉ định:
– CCĐ chung của gây mê bơm hơi ổ bụng: TMTKMP, TALNS, ...
– VRT đã có biến chứng đám quánh, áp xe
– Rối loạn đông máu ,sẹo mổ cũ nhiều, nguy cơ dính ruột cao do mổ nhiều

lần...
o Mổ mở
 Đường mổ: các đường mổ VRT yêu cầu phải đủ rộng để có thể cắt RT dễ dàng,
tránh làm tổn thương thanh mạc ruột.
– Đường mổ Mac Burney: thường được sử dụng
+ Là đường vuông góc với đường nối từ rốn tới gai chậu trước trên
bên phải tại điểm nối 1/3 ngoài với 2/3 trong, một nửa đường rạch
ở trên, một nửa đường rạch ở dưới của đường nối gai chậu trước
trên-rốn; đường mổ dài 6-8 cm.
+ Ưu điểm: không cắt ngang qua các thớ cơ của thành bụng nên sẹo

–

mổ chắc, ít nguy cơ sa lồi thành bụng.
+ Nhược điểm:
 Dễ nhiễm trùng, áp xe vết mổ
 Khó mở rộng lên trên hoặc xuống dưới khi cần thiết.
Đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải:
+ Được sử dụng khi chẩn đoán trước mổ không chắc chắn hoặc nghi

ngờ VRT đã vỡ.
+ Ưu điểm:
 Có thể xử trí được các tổn thương khác trong ổ bụng do
chẩn đoán nhầm.
Dễ lau rửa ổ bụng khi có viêm phúc mạc.




Đánh giá tổn thương:
– Tìm ruột thừa: nơi gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng
– Đánh giá tổn thương ruột thừa:
+ Xung huyết, căng mọng
+ Có giả mạc, có hoại tử, có thủng không
– Đánh giá ổ bụng: có dịch không, nếu có dịch thì lấy dịch cấy vi khuẩn và
–

làm kháng sinh đồ.
Đánh giá manh tràng tại gốc ruột thừa: mềm mại, phù nề hay mủn nát.


–

Khi không phù hợp giữa tình trạng ổ bụng với tổn thương ruột thừa thì
phải tìm nguyên nhân. Ví dụ: ruột thừa bình thường hoặc xung huyết trong



khi ổ bụng nhiều mủ, dịch tiêu hóa -> tìm nguyên nhân.
– Với phụ nữ, kiểm tra 2 phần phụ.

Cắt ruột thừa:
– Cắt RT sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa quá dài vì có nguy cơ gây VRT
–

–



thông manh tràng.
Tìm túi thừa Meckel:
– Vị trí: cách gốc hồi manh tràng 60-80 cm, đối diên bờ mạc treo ( bờ tự do
–
–





tái phát.
Có 2 cách cắt RT:
+ Cắt RT xuôi dòng: cắt mạc treo ruột thừa trước- ruột thừa sau.
+ Cắt RT ngược dòng:
Có thể khâu vùi hoặc không vùi gốc ruột thừa:
+ Khi đáy manh tràng mềm mại -> khâu vùi
+ Khi đáy manh tràng viêm dày, cứng thì không nên vùi gốc RT
+ Nếu đáy manh tràng mùn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở

của ruột)
Có thể cắt theo hình nêm hoặc cắt đoạn ruột nếu túi thừa to.
Người già cần xem có u manh tràng hay đại tràng không => nếu bỏ sót

nguy cơ bực mỏm RT.
Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu hay không tùy thể VRT
Đóng bụng theo các lớp giải phóng.
Chăm sóc và theo dõi sau mổ:
– Kháng sinh sau mổ
– Theo dõi sau mổ:
+ 24 h đầu tiên: biến chứng chảy máu -> theo dõi mạch, huyết áp,
toàn trạng, chướng bụng.
+ Sau 24h: theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng và vết mổ ( toác/ nhiễm
–

trùng/ thoát
Cắt chỉ: sau 7 ngày, chỉ định sơm hơn nếu có nhiễm trùng vết mổ

III. THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH
1. Thể lâm sàng theo vị trí:
1.1.
VRT sau manh tràng
• Chiếm 20-25% các trường hợp
• Cơ năng
o Đau lan ra sau lưng, trên mào chậu, đôi khi đau ở hố thắt lưng bên phải
o Dấu hiệu RLTH nghèo nàn
• Thực thể
o HCP chướng nhẹ
o Tìm điểm đau trên mào chậu (P): Cho BN nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng
thành bụng ở trên cánh chậu phải, điểm đau trên mào chậu phải
o HCP đau không rõ và không có phản ứng thành bụng

o Một số trường hợp có dấu hiệu viêm cơ đáy chậu: bệnh nhân đau khi gấp đùi vào bung do
•

1.2.

•
•
•

co cúng cơ đáy chậu
Chẩn đoán phân biệt:
o Viêm cơ đái chậu:
 Đau hố thắt lưng, HCP; chân (P) co lại gập vào bụng, duỗi chân rất đau.
 Siêu âm: ổ mủ cơ đáy chậu
o Cơn đau quặn thận
 Đau cơn, lan dọc đường đi của niệu quản xuống bộ phận sinh dục ngoài, xuyên ra
sau lưng, hoặc đau khi gắng sức
 Rối loạn đại tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, đái ra sỏi
 Siêu âm hệ tiết niệu: đài bể thận và niệu quản phải giãn, hình ảnh sỏi
 X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: sỏi cản quang dọc đường đi của niệu quản
 Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu
VRT trong tiểu khung
Thường gặp ở nữ
Khám bụng: điểm đau lệch xuống thấp ở hố chậu phải hoặc trên xương mu.
Có dấu hiệu khích thích các tạng xung quanh
o Kích thích bàng quang: thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái buốt, đái rắt, thậm chí là
bí đái ở người già.
o Kích thích trực tràng: mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng- chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở

•

•

•

1.3.

•

•
•

tiểu khung.
Thăm trực tràng hay âm đạo:
o Đau ở túi cùng bên phải của trực tràng
o Hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas khi VRT muộn -> áp xe.
o Có giá trị quan trọng để chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt với:
o Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:
 Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động
 Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu
 Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu
o Sỏi niệu quản phải:
 Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu
 Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản
 Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu
Xử trí:
o Mổ đường trắng giữa dưới rốn
o Tìm và cắt RT sát gốc
o Đóng bụng

o (±) dẫn lưu Douglas
VRT giữa ổ bụng ( VRT quanh rễ mạc treo)
Cơ năng:
o Đau bụng cạnh rốn (P) hay quanh rốn.
o Buồn nôn, nôn
o Bí trung đại tiện
Toàn thân: sốt nhẹ
Thực thể:


o Bụng chướng
o Hội chứng tắc ruột ( do liệt ruột phản ứng): Nôn, buồn nôn; Bí trung đại tiện; Bụng
•
•
•
•

1.4.

•

•
•
•

1.5.

•
•

chướng, quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò
Xquang bụng không chuẩn bị: quai ruột giãn, có ít mức nước hơi.
Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý: HC tắc ruột + sốt
Chẩn đoán xác định đôi khi chỉ thực hiện trong lúc mổ
Xử trí:
o Mổ đường trắng giữa dưới rốn
o Tìm và cắt RT vùi gốc
o Lau sạch ổ bụng ( bằng huyết thanh, betadine)
o Đóng bụng 2 lớp, không cần dẫn lưu Douglas
VRT dưới gan ( do ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính ở dưới gan)
Lâm sàng:
o Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải
o Sốt không kèm theo vàng da, vàng mắt
o Bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mập cấp.
Siêu âm và chụp Xquang bụng không chuẩn bị có giá trị chẩn đoán phân biệt.
Nếu vẫn nghi ngờ thì nên mổ vì cả 2 nguyên nhân đều có chỉ định mổ cấp cứu.
Xử trí:
o Đường rạch da ngoài cơ thẳng to bên trái
o Cắt ruột thừa vùi gốc
o Đóng bụng 1 lớp, khâu da thưa
VRT bên trái
Ít gặp, do đảo ngược phủ tạng
Khi bn đau HCT kèm theo sốt cần chú ý thăm khám toàn thân để phát hiện đảo ngược phủ tạng,

ruột thừa ở bên trái.
Đôi khi không có đảo ngược phủ tạng mà do manh tràng dài sang hố chậu trái
Xử trí tốt nhất: nội soi ổ bụng vừa chẩn đoán vừa điều trị
1.6.
VRT trong bao thoát vị: tránh nhầm lẫn với thoát vị nghẹt.
2. Thể lâm sàng theo lứa tuổi và cơ địa

2.1.
Trẻ em còn bú mẹ: hiếm gặp
• Trẻ quấy khóc, sốt cao ,nôn nhiều, ỉa chảy
• Toàn thân thay đổi nhanh
• Thăm khám khó khăn do trẻ chưa biết nói, bệnh cảnh lâm sàng không điển hình
• Ruột thừa thường vỡ trước 36h và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên nhanh chóng
• Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không chuẩn bị
•
•

2.2.

•

có 1 dấu hiệu rất quan trọng là thấy nhiều hình mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải.
VRT ở trẻ em
Viêm ruột thừa ở trẻ em thường gặp hơn trẻ còn bú, diễn biến rất nhanh thường vỡ trước 48h
o Cơ năng:
 Đau:
– Trẻ quấy khóc, kêu la, giãy dụa – khó khám
– Khó xác định vị trí, thường ở vùng thượng vị
– Tình chất khác thường: đau cơn, cách quãnh
 Nôn nhiều, ỉa lỏng
o Dấu hiệu nhiễm trùng rõ: sốt cao, toàn trạng suy sụp rõ, dấu hiệu mất nước
o Phản ứng thành bụng không rõ: ấn hố chậu phải trẻ đau, khóc thét, hất tay bác sĩ ra


o X quang bụng không chuẩn bị: không đặc hiệu, vài quai hồi tràng giãn hơi/ vài mức nước
•

hơi ở hố chậu phải
Diễn biến nhanh, tỉ lệ tử vong cao do trẻ dưới 1 tuổi thường chỉ chẩn đoán được khi viêm phúc

•

mạc, trẻ 1 – 3 tuổi thì viêm phúc mạc 50%
Chẩn đoán thường muộn do khó thăm khám và các triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với

•

2.3.

•
•

các bệnh khác
Chẩn đoán phân biệt:
o Chú ý thể nhiễm độc của Dielafoy
 Nôn nhiều, nôn nước nâu đen
 Thể trạng suy sụp
 Mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng
 Dấu hiệu chảy máu ( dưới da, đường tiêu hóa)
 Dấu hiệu tại chỗ nghèo nàn
o Viêm túi thừa Meckel: khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột thừa phải kiểm tra
hồi tràng tìm túi thừa
o Lồng ruột cấp
o Viêm hạch mạc treo
o Viêm ruột
o Viêm phổi
o Sốt virus gây đau HCP

VRT ở người già
Ở người > 60 tuổi, tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ, viêm ruột thừa hoại tử cao, do:
o Chẩn đoán muộn.
o Mạch máu người già xơ vữa, dễ tắc mạch -> hoại tử.
Triệu chứng không rầm rộ:
o Đau bụng ít, có khi chỉ thấy nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú ỏ hố chậu phải, thành bụng
o
o
o
o

•

co cứng không rõ
Không sốt hoặc sốt nhẹ, BCĐNTT tăng ít hoặc không tăng .
Phản ứng thành bụng ko rõ do cơ thành bụng nhão.
Tiến triển chậm
Đôi khi bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột bán tắc bán tắc ruột, hoặc khám hố chậu phải

thấy như 1 khối u manh tràng, giới hạn rõ.
Chẩn đoán phân biệt với:
o Tắc ruột
o U manh tràng
o Cần lưu ý các bệnh lý phối hợp, thường là bệnh tim mạch ( THA, loạn nhịp tim…), nột

tiết (ĐTĐ…), tiết niệu ( phì đại tuyến tiền liệt, suy giảm chức năng thận)
2.4.
VRT ở phụ nữ có thai:
• Tử cung to dần lên làm thay đổi vị trí của ruột thừa, triệu chứng tùy thuộc vào từng giai đoạn
khác nhau

o 3 tháng đầu
 Ruột thừa vẫn ở vị trí bình thường, ít thay đổi vì thai chưa to, triệu chứng giống
thể điển hình – chẩn đoán dễ dàng




Tuy nhiên dễ bỏ qua triệu chứng do trùng với triệu chứng có thai: nôn, buồn nôn,

chán ăn, sốt nhẹ,…
 Phân biệt: GEU, dọa xảy thai, viêm túi mật ở phụ nữ có thai, viêm phần phụ
o 3 tháng giữa:
 Từ tháng thứ 5, tử cung to đẩy manh tràng và ruột thùa nằm mức ngang rốn –
cạnh thận và niệu quản, ruột thừa viêm kích thích thận niệu quản – triwwuj chứng
như viêm thận bể thận cấp
 Đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục
 Xét nghiệm: bạch cầu niệu
o 3 tháng cuối:
 Tử cung to đẩy ruột thừa lên cao nên điểm đau lên cao, lệch ra ngoài hơn so với



điểm Mac-Burney
Chẩn đoán khó vì vị trí ruột thừa thay đổi: phản ứng và co cứng thành bụng không
rõ do tăng bài tiết progesteron làm thành bụng mềm
Khám:
– Để bn nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí cũ
– Bn nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau HCP
– Tử cung to làm cản trở mạc nối lớn, quai ruột đến bao bọc ruột thừa viêm,
và do tử cung co bóp – dễ viêm phúc mạc toàn thể - tiên lượng đẻ non và

•

–

tử vong khá cao
Ổ nhiễm trùng cạnh tử cung – kích thích co bóp tử cung, dê sảy thai

Chú ý:
o VRT ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại tử. Vì vậy cần chẩn đoán sớm và
chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để đảm bảo cho tính mạng của mẹ và

•

•

thai nhi.
o Mổ VRT ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy thai
VRT ở phụ nữ có thai khó chẩn đoán do:
o Vị trí RT thay đổi
o Thành bụng mềm do tác dụng của Progesteron -> co cứng thành bụng + phản ứng thành
bụng không rõ ràng
o Tử cung co bóp -> VPM ở phụ nữ có thai thường là VPM toàn thể
o VRT ở phụ nữ có thai dễ dẫn tới sảy thai, nguy cơ này càng cao hơn khi có VPM
Chẩn đoán phân biệt VRT ở phụ nữ:
o Chửa ngoài tử cung vỡ / dọa vỡ
 Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội
 Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu
 Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau
 Siêu âm, HCG (+)

o U nang buồng trứng xoắn:
 Cơn đau quặn dữ dội
 Sờ thấy 1 khối vùng dưới rốn kích thước tăng dần
 Thăm trực tràng và thăm âm đạo
 Siêu âm
o Viêm mủ vòi tử cung vỡ:


 Sốt rất cao 39-40, rét run, 2 gò má đỏ
 Siêu âm
o Viêm phần phụ:
 Đau 2 bên hố chậu
 Ra khí hư
 Sốt cao dao động
 Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to
3. Thể lâm sàng theo tiến triển
3.1.
VRT thể diễn biến nhanh
• Sau vài giờ đã dẫn đến VPM
• Dễ nhầm với VPM do thủng dạ dày
3.2.
VRT thể hoại tử
• Cơ năng:
o Đau bụng dữ dội
o Không nôn
o Phân thối khẳn
o Thiểu niệu/ vô niệu
• Toàn thân: dấu hiệu nhiễm trùng – nhiễm độc
o Da xanh tái, đầu chi lạnh
o Thân nhiệt hạ thấp

o Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt
o Thở nhanh nông
• Thực thể: Mơ hồ, kín đáo:
o Bụng không co cứng
o Phản ứng thành bụng không rõ
• Khi mở bụng ra:
o Ổ bụng có dịch đen bẩn
o Mùi thối do tổ chức hoại tử
o RT rữa từng mảng
3.3.
Viêm ruột thừa thể nhiễm độc:
• Hay gặp ở trẻ em hoặc ở người cơ thể khỏe mạnh, cường tráng như vận động viên.
• Bn trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc như:
o Sốt cao 39-40 *C
o Mạch nhanh nhỏ, thở nông, tụt huyết áp, đầu chi tím lạnh
• Khám bụng thấy dấu hiệu rất nghèo nàn:
o Bụng chướng nhẹ
o Nắn bụng đau không rõ, không rõ phản ứng
o Thăm trực tràng không rõ đau ở thành bên phải
• Cần được mổ sớm kết hợp với kháng sinh liều cao, hồi sức tích cực
• Mổ:
o Có ít dịch thối ở HCP
o Ruột thừa hoại tử một mảng hay toàn bộ
3.4.
Viêm ruột thừa thể tắc ruột:
• Hay gặp ở người già
• Bệnh diễn biến chậm
• Lâm sàng: đau bụng cơn kèm theo sốt
• X – Quang: hình ảnh quai ruột giãn, mức nước mức hơi ở hố chậu phải và tiểu khung
3.5.

Viêm ruột thừa do kí sinh trùng:


•
•

Hay gặp do giun đũa ở trẻ em
Lâm sàng:
o Đau bụng dữ dội, thường sau tẩy giun không đủ liều
o Không sốt hay sốt nhẹ
o Hố chậu phải đau, có phản ứng thành bụng
• Khi mổ thấy ruột thừa ngọ nguậy, nắn ngoài cứng, nếu hoại tử có thể thấy đầu giun thò ra ngoài
3.6.
Viêm ruột thừa do lao:
• Bệnh nhân đang điều trị lao, hoặc không rõ tiền sử lao
• Bệnh diễn biến chậm
• Lâm sàng:
o Đau hố chậu phải không rõ rệt
o Phản ứng thành bụng có hoặc không
• Khi mổ ra:
o Ruột thừa sưng to, có hạt màu trắng trên thanh mạc ruột, phúc mạc và hạch mạc treo
o Bụng có dịch vàng chanh
o Giải phẫu bệnh có tổn thương lao đặc hiệu
• Cần điều trị lao tích cực vì nguy cơ rò và bục mỏm ruột thừa cao
4. VRT đã điều trị
4.1.
VRT đã dùng kháng sinh:
• Dấu hiệu đau giảm, phản ứng thành bụng không rõ
• Theo dõi chặt chẽ + Thăm khám nhiều lần. Khi các dấu hiệu lần sau tiến triển nặng hơn lần trước
=> Mổ sớm.

4.2.VRT đã mổ cắt RT
•
•

BN có 2 RT: rất hiếm gặp
1 số BN bị cắt bỏ sót 1 đoạn RT ( thường ở gốc RT). Đoạn này viêm lại => Dấu hiệu VRT giống
như VRT thông thường.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM RUỘT THỪA
1. Với các nguyên nhân đau bụng cấp
1.1.
Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng:
• Do dịch tiêu hóa từ ổ loét thủng chảy xuống khu trú ở hố chậu phải gây ra đau.
• Thường do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã có dấu hiệu nhiễm trùng toàn
•
•

•
•

1.2.

thân
Tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng nhiều năm, điều trị nội khoa không khỏi
Lâm sàng: hỏi và khám kỹ
o Cơn đau bắt đầu đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng
o Co cứng khắp bụng, chủ yếu ở vùng trên rốn – bụng c cứng như gõ (đặc biệt ở người trẻ
khỏe)
o Mất vùng đục trước gan, gõ đục vùng thấp
Cận lâm sàng: chụp bụng không chuẩn bị có hình ảnh liềm hơi

Khi mổ:
o Ruột thừa viêm không rõ
o Có dịch nhớt và có thể thấy thức ăn đọng ở HCP
o Nên nghĩ tới và tìm xem có thủng ổ loét dạ dày tá tràng không
Viêm túi mật cấp


•
•

•
•
1.3.

•
•

•

•
1.4.

•
•
•

•
•

1.5.

•
•

1.6.

•
•
•
•

1.7.

•
•

Dễ nhầm với VRT dưới gan
Lâm sàng:
o Đau dưới sườn phải, ấn đau và có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải
o Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt cao rét run, có thể có vàng da
o Khám vùng dưới sườn phải đau, có thể sờ thấy túi mật to, murphy (+)
Siêu âm: hình ảnh túi mật căng to, thành dày, dịch quanh túi mật, có thể thấy sỏi túi mật/ ống mật
chủ
Nhiều khi chỉ chẩn đoán được trong mổ
Lồng ruột cấp:
Thường gặp ở trẻ em bụ bẫm
Cơ năng:
o Khóc thét từng cơn do đau bụng cơn
o Nôn : sữa, thức ăn vừa ăn
o Ỉa máu: 6-8 h sau cơn khóc đầu tiên, máu hồng lẫn nhầy hoặc đỏ tươi

Thực thể:
o Sờ thấy khối lồng hình quai ruột nằm theo khung đại tràng, ấn đau. Là dấu hiệu đặc hiệu
nhất
o Hố chậu phải rỗng: chỉ thấy khi đến sớm
o Thăm trực tràng có máu
Siêu âm ổ bụng có hình ảnh khối lồng
Viêm túi thừa Meckel
Thường ở trẻ nhỏ hơn 18 tuổi.
Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc ruột thừa nếu thủng túi thừa
Lâm sàng:
o Diễn biến thành từng đợt.
o Đau gần bên phải rốn, sốt.
o Dấu hiệu tắc ruột, ỉa phân đen (trong tiền sử có nhiều lần tắc ruột, ỉa phân đen)
Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ: ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng 1 cách hệ thống
để tìm tổn thương túi thừa Meckel
Chỉ chẩn đoán được trước mổ khi:
o Có nghĩ đến và cho chụp đồng vị phóng xạ Tc99m
o Thấy tế bào giống tế bào niêm mạc dạ day tập trung ở ruột non vùng quanh rốn bên phải
(vì các đảo tế bào ở túi thừa Meckel giống niêm mạc của dạ dày)
Viêm hạch mạc treo
Bệnh cảnh giống viêm ruột thừa cấp: quanh rốn, buồn nôn, nôn.
Chỉ chẩn đoán được trong mổ: ruột thừa bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi
khi thấy hạch mạc treo bị abces hóa
Viêm đoạn cuối hồi manh tràng hoặc viêm manh tràng:
Thường gặp ở người trẻ
Đau quặn bụng vùng hố chậu phải, trong cơn có sờ thấy thừng đại tràng, ấn lọc xọc
RLTH: ỉa lỏng
Thường chỉ chẩn đoán được trong mổ
U manh tràng:
Phân biệt với Abces ruột thừa ở hố chậu phải

Lâm sàng :
o Khám thấy khối u ở mạng sườn phải hay hố chậu phải.


•
•
1.8.

•

o Rối loạn lưu thông ruột: táo bón hoặc ỉa lỏng.
o Dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột.
X quang có thuốc cản quang: hình khuyết không đều ở manh tràng, thâm nhiễm cứng, cắt cụt
Nội soi đại tràng bằng ống mềm cho chẩn đoán xác định.
Các bệnh lý do hệ tiết niệu
Cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu
o Dễ nhầm với VRT, nhất là VRT sau manh tràng
o Lâm sàng:
 Cơn đau quặn thận: đau vùng thắt lưng phải, đau từng cơn, đau khi gắng sức

xuyên ra sau lưng, lan xuống bẹn bìu phải
 Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục hay có máu
o Siêu âm: đài bể thận, niệu quản phải giãn, có hình ảnh sỏi (đậm âm kèm bóng cản)
o Chụp hệ tiết niệu: sỏi tiết niệu dọc đường đi của niệu quản
o Xét nghiệm nước tiểu: nhiều bạch cấu, hồng cầu
o Chú ý: viêm ruột thừa có thể xảy ra ở bệnh nhân có sỏi thận, sỏi niệu quản
• Viêm cơ đái chậu phải:
o Đau vùng HCP
o Dấu hiệu kích thích cơ đái chậu:
 Chân phải gấp vào bụng, không thể duỗi chân ra vì đau

 Khi cố kéo duỗi chân phải, khối cơ lưng tương ứng sẽ co căng và đau
o Siêu âm: phát hiện ổ mủ cơ đái chậu rất có giá trị chẩn đoán phân biệt.
2. Ở nữ giới, cần phân biệt với các bệnh sản phụ khoa
2.1.
Chửa ngoài tử cung vỡ / dọa vỡ
• Cơ năng
o Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt
o Đau bụng dưới đột ngột, dữ dội
o Ra máu âm đạo (đen loãng, không đông, ít một)
• Toàn thân
o Hội chứng thiếu máu
o Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ
• Thực thể:
o Hội chứng chảy máu trong rõ, bụng chướng dần lên
o Tử cung to không tương xứng với tuổi thai
o Khối cạnh tử cung, ranh giới không rõ
o Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau
• Siêu âm:
o Khối cạnh tử cung âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, buồng tử cung rỗng,

•
2.2.

•
•
•
•

2.3.

không có hình ảnh túi ối
o Douglas có dịch
HCG (+)
U nang buồng trứng xoắn:
Cơn đau quặn dữ dội, đột ngột
Toàn thân:
o Choáng váng, huyết áp tụt, mạch nhanh, lo lắng hoảng hốt
o Không có hội chứng nhiễm trùng
Thăm âm đạo kết hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, ranh giới rõ, di động, ấn đau chói.
Siêu âm: thấy rõ khối cạnh tử cung
Viêm mủ phần phụ cấp


•
•
•

Cơ năng:
o Đau bụng liên tục 2 bên hố chậu.
o Ra khí hư, hôi.
Toàn thân: hội chứng nhiềm trùng rõ (sốt rất cao 39-40, rét run, 2 gò má đỏ)
Thăm âm đạo: nhiều khí hư hôi, túi cùng 2 bên nề đau, kết hợp nắn bụng thấy khối nền cạnh tử

cung – soi và cấy dịch âm đạo để chẩn đoán
Siêu âm: dịch cùng đồ, phần phụ 2 bên to hơn bình thường.
2.4.
Vỡ nang buồng trứng cơ năng: De Graff, nang hoàng thể
2.5.
Dọa sảy thai:
• Tiền sử chậm kinh, HCG (+).

• Đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo.
• Có cơn co tử cung.
• Tử cung to bằng tuổi thai, cổ tử cung hé mở.
• Siêu âm có túi thai trong buồng tử cung, có thể thấy hoạt động của tim thai
3. Các bệnh lý nội khoa có đau bụng
3.1.
Viêm tụy cấp
• Thường gặp ở người béo, sau 1 bữa ăn thịnh soạn
• Tiền sử: có thể đã có cơn đau như vậy
• Cơ năng:
o Đau đột ngột vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng, sau đau khắp bụng
o Nôn nhiều
• Thực thể:
o Ấn đau khắp bụng
o PƯTB vùng trên rốn
o Ấn đau điểm sườn – lưng trái
• CLS:
o XQ bụng không chuẩn bị: không có liềm hơi
o XN máu: Amylase máu, nước tiểu tăng cao
o Siêm âm, CT ổ bụng: tụy to, nhiều dịch xung quanh tụy
3.2.
Viêm thuỳ đáy phổi phải:
• Có thể có đau bụng kèm theo sốt, dễ chẩn đoán nhầm, nhất là với trẻ em
• Khó thở
• Có thể có dấu hiệu của suy hô hấp: thở nhanh, tím tái, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp
• X – Quang: hình ảnh viêm phổi thùy
3.3.
Viêm gan siêu vi trùng:
• Đau ở hạ sườn phải hoặc hố chậu phải
• Sốt, mệt mói, chán ăn

• Xét nghiệm có men gan tăng, bilirubin tăng, virus viêm gan dương tính
3.4.
Sốt xuất huyết:
• Dịch tễ
• Đau ở hạ sườn phải, sốt trước khi có phát ban 24 – 48h
• Xuất hiện các nốt xuất huyết dưới da
3.5.
Táo bón:
• Hay gặp ở người già và trẻ em
• Chụp X – Quang bụng: hình ảnh đại tràng đầy phân
• Thụt tháo: tình trạng được cải thiện
3.6.
Ngộ độc thức ăn:
• Đau nhiều ở hố chậu phải, nhưng thường đau khắp bụng
•


•
•
•

Đau quặn bụng từng cơn
Rối loạn tiêu hóa: nôn, ỉa chảy
Có thể có sốt

V. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA
• Biến chứng trước mổ:
o Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa
o Abces ruột thừa
o Đám quánh ruột thừa

• Biến chứng sau mổ
o Biến chứng sớm:
 Chảy máu
 Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng
 Viêm phúc mạc
 Rò manh tràng
 Biến chứng gây mê
 Một số biến chứng khác
o Biến chứng muộn: thường xảy ra ở những trường hợp chẩn đoán khó khăn, can thiệp
muộn sau 48h hoặc khi ruột thừa đã vỡ.
 Tắc ruột sau mổ
 Sa lồi thành bụng
 Biến chứng trước mổ
1. Viêm phúc mạc do VRT.
• VRT không được xử trí kịp thời “ rất hiếm khi tự khỏi” mà thường vỡ ra thành VPM toàn thể/
VPM khu trú
•

•

Đây là biến chứng nặng nhất của viêm ruột thừa để muộn mà nguyên nhân do:
o Các thể lâm sàng không điển hình.
o Bệnh nhân chủ quan dùng kháng sinh khi thấy có sốt, đến viện muộn và ruột thừa đã vỡ
o Chẩn đoán nhầm.
o Do điều kiện bệnh nhân ở xa nơi có thể phẫu thuật được
Có 3 hình thái:
o VPM 1 thì: VRT-> VPM
 VPM xuất hiện ngay tức khắc: VRT tiến triển nhanh
 VPM tiến triển dần dần sau 48h – 72h: đây là TH hay gặp nhất và đáng ngại nhất
o VPM 2 thì: VRT -> abces ruột thừa -> VPM

 VRT tiến triển sau 24-48h sẽ thấy các triệu chứng giảm đi, hết sốt, hết đau
 Nhưng sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng HCP; toàn thân suy sụp nhanh cùng
với dấu hiệu VPM toàn thể rõ.
o VPM 3 thì: VRT -> đám quánh -> áp xe -> VPM
 Khởi đầu bệnh nhân có dấu hiệu của VRT, sau được khu trí hình thành đám quánh




ruột thừa (hạ sốt, giảm đau, sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải)
Đám quánh tiến triển thành ổ abces với sốt trở lại, đau hố chậu phải tăng
Ổ abces vỡ vào ổ phúc mạ khiến bệnh nhân đột ngột đau hố chậu phải dữ dội
Đây là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu ngày trên cơ thể suy kiệt vì
nhiễm khuẩn


•

Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
o Cơ năng
 Đau bụng:
• Lúc đầu đau khu trú ở HCP sau đó lan ra khắp bụng
• Trước đó vài ngày đau âm ỉ vùng hố chậu phải, rối dịu đi – rồi lại đau đột
•

ngột vùng hố chậu phải, đó là khi ruột thừa vỡ
Đau liên tục, tăng dần, tăng khi người bệnh cử động -> BN thường nằm

im, bất động, không dám cử động.
 Buồn nôn, nôn: thường nôn khan do phúc mạc bị kích thích

 Bí trung đại tiện: do tình trạng liệt ruột (ở trẻ em có thể có ỉa lỏng)
o Toàn thân
 Tinh thần: tỉnh, đôi khi hốt hoảng, mệt mỏi. có thể mê sảng
 Sốt cao dao động ( 39-40 *C) tuy nhiên bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh
 Mạnh nhanh: 100-120l/phút
 Tình trạng nhiễm độc:
• Bệnh nhân lơ mơ, nói nhảm
• Khuôn mặt thờ ơ với ngoại cảnh
• Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
• Da xanh tái, nhăn nheo, mắt trũng
• Mạch nhanh nhỏ, khó bắt: 120 -140 l/phút
• HA tụt, kẹt
• Thiểu niệu/ vô niệu
o Thực thể:
 Nhìn:
• Bụng chướng đều, cân đối 2 bên
• Ít di động theo nhịp thở
 Sờ:
• Ấn đau khắp bụng nhất là HCP
• Co cứng thành bụng: quan trọng nhất và đặc hiệu nhất của VPM
• CƯPM toàn bộ rõ nhất ở hố chậu phải
• Nếu để muộn quá thành bụng nề có dấu hiệu lõm ngón tay
 Gõ:
• Bụng chướng, gõ vang
• Gõ đục vùng thấp (2 bên hố chậu và hạ vị)
 Thăm trực tràng hoặc âm đạo: không thể thiếu khi chẩn đoán VPM
• Túi cùng Douglas phồng đau. Ấn đau chói – tiếng kêu Douglas
• Cùng đồ phải dày, đau
o Cận lâm sàng
 Xét nghiệm máu:

• Bạch cầu tăng cao >10.000/mm3, chủ yếu BCĐNTT > 75%
• Máu lắng tăng.
• Nếu có tình trạng nhiễm độc: Ure, creatinin tăng, men gan tăng
 X quang bụng ko chuẩn bị :
• Không có liềm hơi.
• Dịch tự do trong ổ bụng:
o Mờ vùng thấp
o Có dịch giữa các quai ruột




o Mất bóng cơ đái chậu
• Liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn, đầy hơi, thành ruột dày
Siêu âm ổ bụng – khó đánh giá do giãn hơi
• Có dịch tự do trong ổ bụng: dịch Douglas, dịch khoang Morisson, dịch

vòm gan, dịch hố lách, dịch HCP
• Hình ảnh ruột thừa viêm, ruột thừa căng to, vỡ mủ
• Gan mật, phần phụ ( nữ) bình thường
 Chọc dò:
• Chỉ chọc dò khi các triệu chứng trên không đủ để chẩn đoán
• Là phương tiện chẩn đoán LS sau cùng
• Chọc dò ra mủ: màu trắng đục, mùi thôi
• Soi dịch: rất nhiều BCĐN thoái hóa.
• Chẩn đoán phân biệt
o Với các bệnh VPM khác:
 VPM do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
 VPM mật
 Abces gan vỡ

 VPM do viêm phần phụ
 Thủng ruột do thương hàn
 Viêm túi thừa Meckel vỡ
o Với các bệnh khác không phải VPM
 Viêm tụy cấp
 Ascite cấp do viêm gan
 Viêm ruột
 CNTC vỡ
 UNBT xoắn
(1) VPM do thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
• Thường có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
• Lâm sàng :
o Đau bụng đột ngột trên rốn, đau như dao đâm, đau liên tục.
o Bụng co cứng như gỗ.
o Gõ mất vùng đục trước gan.
o Thăm trực tràng: Túi cùng phồng đau
• X quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi
(2) VPM mật ( đặc biệt do viêm túi mật hoại tử)
• Thường là do viêm túi mật, sỏi mật
• Nếu VPM mật do sỏi mât, BN có tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) tái đi tái lại nhiều lần
• Lâm sàng:
o Đau dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải.
o Sốt nóng, sốt rét, đôi khi rét run.
o Da niêm mạc :
 Không vàng : Viêm túi mật hoại tử
 Vàng da từ nhẹ -> đậm: VPM do sỏi mật
o Túi mật khám căng to
o Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ nhiều ở hạ sườn phải và hố chậu phải
• Siêu âm
o Viêm túi mật hoại tử:

 Quanh túi mật và khoang Morrison có nhiều dịch


 Thành túi mật dày, bờ mất liên tục, dịch mật đục.
 Sỏi trong túi mật hoặc ko
 Đường mật trong và ngoài gan không giãn
o Sỏi mật ( sỏi OMC)
o Sỏi trong OMC
o OMC, đường mật trong và ngoài gan giãn
(3) Abces gan vỡ
• Toàn thân: sốt cao dao động, dấu hiệu nhiễm trùng – nhiễm độc
• Cơ năng: Đau vùng gan lan xuống hố chậu phải.
• Thực thể:
o Gan to
o rung gan (+)
o ấn kẽ liên sườn đau
o PƯ TB hạ sườn phải (+)
• CLS:
o XN máu: Bạch cầu tăng cao
o X- Quang bụng không chuẩn bị: Bóng gan to, bụng dưới mờ, ko có liềm hơi, đôi khi có

(4)

(5)

(6)

(7)

ít phản ứng màng phổi (P)

o Siêu âm ổ bụng: ổ áp xe trong gan, khoang Morrison, Douglas nhiều dịch
VPM do viêm phần phụ
• Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ
• Lâm sàng:
o Đau bụng 2 bên hố chậu xuyên ra 2 bên thắt lưng
o Ra nhiều khí hư, hôi
o Toàn thân: sốt cao, dao động
o Thăm âm đạo:
 Phần phụ 2 bên kích thước to, đau
 Túi cùng Douglas phồng, đau
• Siêu âm: túi cùng Douglas có nhiều dịch
Viêm túi thừa Meckel vỡ :
• Thường ở trẻ dưới 18 tháng
• Tiền sử đi ngoài phân đen
• Đau nhiều vùng cạnh rốn bên (P)
• Dấu hiệu tắc ruột
• X-Quang: mức nước – mức hơi
• Chẩn đoán xác định khi mổ
Thủng ruột do thương hàn:
• Sốt kéo dài.Toàn trạng lơ mơ, nhiễm trùng nhiễm độc rõ.
• Phản ứng huyết thanh Wildal dương tính.
Viêm tụy cấp:
• Thường gặp ở người béo, sau 1 bữa ăn thịnh soạn
• Tiền sử: có thể đã có cơn đau như vậy
• Cơ năng:
o Đau đột ngột vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng, sau đau khắp bụng
o Nôn nhiều
• Thực thể:
o Ấn đau khắp bụng
o PƯTB vùng trên rốn

o Ấn đau điểm sườn – lưng trái
• CLS:
o XQ bụng không chuẩn bị: không có liềm hơi
o XN máu: Amylase máu, nước tiểu tăng cao
o Siêm âm, CT ổ bụng: tụy to, nhiều dịch xung quanh tụy
(8) Ascite cấp do viêm gan
• Cơ năng:
o Đau ½ bụng (P) sau lan khắp bụng
o Nước tiểu sẫm màu
• Toàn thân:
o Chán ăn, mệt mỏi
o Sốt
o Vàng da, vàng mắt
• CLS:
o XN máu: men gan ( GOT, GPT) tăng, Bilirubin tăng; HbsAg (+)
o Siêu âm: đường mật trong và ngoài gan không giãn.
(9) Viêm ruột
• Đau khắp bụng
• RLTH: ỉa chảy
• Bụng chướng căng
(10) Chửa ngoài tử cung vỡ
• Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội
• Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu
• Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau
• Siêu âm: khối cạnh tử cung âm vang không đồng nhất , HCG (+)
(11) U nang buồng trứng xoắn
• Cơn đau quặn dữ dội
• Toàn thân choáng váng, huyết áp tụt, mạch nhanh, lo lắng hoảng hốt

• Thăm âm đạo kết hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, ranh giới rõ, di động, ấn đau chói.
• Siêu âm: thấy rõ khối cạnh tử cung
•

Xử trí
o Nguyên tắc:
 Chỉ định mổ tuyệt đối, mổ cấp cứu càng sớm càng tốt
 Phối hợp tốt cả điều trị cả ngoại khoa và nội khoa.
 Cần nhanh chóng cấp cứu lấy bỏ ruột thừa và lau rửa ổ bụng kỹ.
 Kháng sinh cả trước, trong và sau mổ, đồng thời chống nhiễm khuẩn
o Tiến hành :
 Hồi sức tích cực: đặc biệt bệnh nhân có thể trạng yếu, nhiễm khuẩn và suy đa phủ
tạng:
–

Đặt đường truyền:
+ 1 đường truyền ngoại vi nếu huyết động ổn
+ 1 trung ương + 1 ngoại vi khi HAmax < 90 mmHg

–

Sonde dạ dày hút liên tục.


–

Kháng sinh truyền tĩnh mạch: Phổ rộng, kết hợp Aminoside + β Lactam và
chống vi khuẩn kỵ khí Metronidazone.

–

Bồi phụ nước và điện giải theo PVC, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.

–

Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

o Mổ:


Gây mê nội khí quản; giãn cơ tốt để lau rửa sạch ổ bụng



Đường rạch:
–

Nếu chắc chắn là VPM ruột thừa thì mở theo đường bờ ngoài cơ thẳng to

–

bên (P), mở 1 lớp
Nếu không chắc chắn là VPM ruột thừa: mở theo đường trắng giữa trên
&dưới rốn
+ Nếu mủ thối -> VPM ruột thừa -> rạch xuống dưới
+ Nếu thấy dịch tiêu hóa, bã thức ăn, dịch không hôi -> rạch lên trên



Tìm và đánh giá tổn thương

–

Lấy dịch ổ bụng nuôi cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

–

Tìm ruột thừa: gốc ruột thừa là nơi gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh
tràng

–

Đánh giá ruột thừa: căng mọng vỡ mủ, có giả mạc, thủng hay hoại tử
không

–

Đánh giá manh tràng tại gốc ruột thừa: mềm mại hay phù nề mủn nát
không



Cắt ruột thừa:
–

Cắt sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa quá dài vì có nguy cơ viêm ruột thừa
tái phát – khó chẩn đoán

–

Cắt xuôi dòng: cắt mạc treo trước, cắt ruột thừa sau

–

Cắt ngược dòng: cắt ruột thừa trước, cắt mạc treo sau

–

Có thể vùi: nếu manh tràng tương đối mềm mại

–

Nếu ruột thừa mủn, thành viêm dày và manh tràng mủn thì dẫn lưu manh
tràng thì chỉ thắt hoặc khâu kín gốc ruột thừa, không nên khâu vùi

–

Nếu khâu kín khó khăn, tiên lượng có thể bục dò manh tràng thì đưa mạnh
tràng ra thành bụng hoặc đặt sondle vào mỏm cắt chủ động dẫn lưu manh
tràng



Tìm và cắt túi thừa Meckel.



Lau rửa ổ bụng:


–

Dùng huyết thanh ấm, betadin, tuyệt đối không dùng kháng sinh đổ vào ổ
bụng

–

Lau rửa ổ bụng, đặc biệt 2 bên hố chậu, thấm sạch, xếp lại ruột.



Đặt dẫn lưu hố chậu phải, Douglas.



Đóng bụng 1 lớp để da hở, chỉ không tiêu

o Theo dõi sau mổ:
 Kháng sinh toàn thân 7 – 10 ngày
 Bồi phụ nước, điện giải
 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
 Theo dõi:
– TD chặt chẽ mạch, nhiệt độ, HA
– Biến chứng chảy máu: hội chứng chảy máu trong ổ bụng, chảy máu vết
mổ
– Biến chứng nhiễm khuẩn: abces tồn dư, nhiễm trùng vết mổ
– Biến chứng toàn thân: tim mạch, hô hấp, tiết niệu
o Để dẫn lưu 3 ngày
o Cắt chỉ sau 2 tuần
o Khâu da thì 2 khi tổ chức hạt mọc tốt.( 1 tháng)
2. Abces ruột thừa

• Định nghĩa: Là ổ mủ khu trú xung quanh ruột thừa, có giới hạn rõ rệt và được cô lập vững chắc
•

với ổ bụng, nguyên nhân do viêm ruột thừa gây nên.
Nguyên nhân: Do viêm ruột thừa viêm vỡ ra, được các tạng lân cận mạc nối lớn, các quai ruột
non, mạc treo ruột có khi cả đại tràng chậu hông đến bám khu trú lại, cách biệt với ổ bụng,

•
•
2.1.

•

không cho mủ trào vào ổ bụng.
Có thể gặp
o Viêm ruột thừa – abces ruột thừa
o Viêm ruột thừa – đam quánh ruột thừa – abces ruột thừa
Tuỳ vị trí ruột thừa mà ổ áp xe ở có thể ở hố chậu phải, áp xe sau manh tràng, trong ổ bụng, ở
tiểu khung, áp xe dưới gan.
Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Lâm sàng
o Cơ năng:
 Đau bụng giống như viêm ruột thừa trước khi vào viện 3 - 4 ngày, đau không
giảm mà khu trú lại và đau sâu ở hố chậu phải.


Nôn, buồn nôn.

o Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng rõ (sốt cao dao động, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng)
o Thực thể - tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp xe:

 Abces ruột thừa ở hố chậu phải
– Khối ở hố chậu phải, kích thước tuỳ theo, bờ trong rõ, bờ ngoài liên tục
với gai chậu trước trên phải (mào chậu), không di động, mật độ mềm bùng
nhùng, ấn vào bệnh nhân đau chói.


–

Nếu đến muộn: Thành bụng hố chậu phải tấy đỏ, phù nề, sưng, nóng
chứng tỏ ổ áp xe sắp vỡ được đính vào thành bụng, cần phải chọc dẫn lưu
sớm.



Abces ruột thừa ở sau manh tràng:
–

Bệnh nhân nằm ngửa không duỗi chân phải được vì ổ áp xe gây viêm cơ
đái chậu nên khi duỗi chân gây đau.

–

Khám hố chậu phải có cảm giác một khối sâu, không rõ ranh giới.

–

Khám hố thắt lưng : Bệnh nhân nằm nghiêng trái.

–

Hố thắt lưng (T) khối phồng, căng, đầy, ấn vào đau chói.

–

Nghi ngờ  chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm, vị trí chỗ phồng nhất,
gần thành bụng nhất để chẩn đoán phân biệt với áp xe cơ đái chậu : Nếu
mủ thối là áp xe ruột thừa, nếu không thì áp xe cơ đái chậu.



Abces ruột thừa ở trong ổ bụng:
–

Ví trí ở giữa bụng.

–

Có dấu hiệu tắc ruột hoặc bán tắc ruột

–

Sờ thấy khối cạnh rốn phải, xa thành bụng, ranh giới rõ, không di động, ấn
vào rất đau.

–


X quang: Dấu hiệu tắc ruột thấy nhiều mức nước mức hơi.

Abces ở tiểu khung:

–

Dấu hiệu kích thích bàng quang: Đái buốt đái rắt.

–

Dấu hiệu kích thích trực tràng: hội chứng giả lỵ, đi ngoài chỉ nhày không
có máu.

–

Chủ yếu đau trên xương mu.

–

Sờ thấy khối vùng thấp hơn hố chậu phải hoặc ở trên xương mu, mật độ
mềm, ấn vào đau chói.

o Thăm trực tràng:

•



Cơ thắt hậu môn nhẽo



Douglas phồng đau, sờ thấy khối mềm ấn đau, lệch sang phải

CLS:
o Công thức máu:
 Bạch cầu tăng chủ yếu ĐNTT.
 Tốc độ máu lắng tăng.
o Siêu âm: Rất quan trọng để xác định vị trí ổ áp xe, hình ảnh thấy một khối loãng âm
tương ứng với vị trí sờ thấy trên lâm sàng.


o X quang bụng ko chuẩn bị: Hình ảnh tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nhiều mức nước mức

2.2.

•
•
•
•
•

2.3.

•

hơi.
o X quang thụt baryt : Chẩn đoán phân biệt với khối u ở manh tràng.
Chẩn đoán phân biệt :
Viêm cơ đái chậu
Viêm cơ thành bụng (cơ chéo lớn)
U manh tràng
U đại tràng phải
Abces quanh túi mật

Xử trí :
Nguyên tắc :
o Đây là một cấp cứu có trì hoãn.
o Xử dụng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe ra ngoài phúc mạc.
o Trong trường hợp sau thì cần mổ cấp cứu ngay: ổ áp xe to, đau nhiều, doạ vỡ trong ổ
bụng.

•

Dẫn lưu ổ áp xe :
o Đường rạch da :


Hố chậu phải: song song cung đùi cách cung đùi 2cm dài 6-8 cm.



Sau manh tràng: chọc dò trước rồi rạch song song cách mào chậu 3 cm, đến mạc
ngang bóc tách sát tới ổ áp xe, khi vào ổ áp xe thì hút mủ, dùng ngón tay phá hết
ngóc ngách của ổ, đặt dẫn lưu to khoảng 4-5 ngày cho đến khi hết mủ.



Trong tiểu khung: Dẫn lưu qua thành trước của trực tràng (với nữ có thể qua
thành sau của âm đạo).

•
•
•

–

Thụt tháo, thông đái trước

–

Nằm ở tư thế sản khoa.

–

Gây mê tốt (có thể gây tê tuỷ sống).

–

Nong hậu môn và lau sạch hậu môn trực tràng.

–

Chọc dò qua thành trước trực tràng nơi thấy phông nhất.

–

Dùng dụng cụ theo kim chọc thủng thành trực tràng vào ổ.

–

Lấy sonde to hút mủ và dẫn lưu ổ áp xe, cố định sonde ở đùi

o Nếu dẫn lưu tắc thì cần bơm rửa dẫn lưu.
Cho dùng kháng sinh tốt.

Hẹn bệnh nhân sau khoảng 3 tháng đến mổ phiên để cắt ruột thừa.
Với trường hợp áp xe trong ổ bụng:
o Không dính với thành bụng:
 Mổ cấp cưu ngay, lấy ruột thừa trong 1 thì
 Thường mổ đường trắng giữa dưới rốn, chèn gạc cẩn thận cách ly ổ mủ với ổ
bụng, dẫn lưu ổ mủ cùng thì
o Dính với thành bụng, biệt lập với ổ phúc mạc