NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, kết QUẢ điều TRỊ và ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG tái XUẤT HUYẾT và tử VONG ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa TRÊN BẰNG THANG điểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

LÂM THỊ KIM CHI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG
TÁI XUẤT HUYẾT VÀ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BẰNG THANG ĐIỂM
ROCKALL VÀ BLATCHFORD
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN NGỌC DUNG
LỜI CAM ĐOAN

Cần Thơ - 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ngƣời thực hiện đề tài

LÂM THỊ KIM CHI

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Cần Thơ.
- Phòng Đào tạo sau đại học và Thƣ viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Cần Thơ.
- Ban Chủ nhiệm bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
- Quý thầy cô Bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.
- Các Bác sĩ, Điều dƣỡng Khoa Nội tiêu hóa, Phòng Nội soi, Khoa Xét
nghiệm, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Cần Thơ.
Đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến: Phó giáo sƣ Tiến sĩ
Trần Ngọc Dung - ngƣời cô kính yêu đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Chân thành cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác với chúng tôi để hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng xin dành tình cảm yêu thƣơng và biết ơn đến gia đình, đồng
nghiệp, bạn bè luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong những năm tháng học
tập và hoàn thành luận văn này.
Ngƣời thực hiện đề tài
LÂM THỊ KIM CHI


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................................3
1.1 Đại cƣơng về xuất huyết tiêu hóa trên ..............................................................3
1.1.1 Định nghĩa ..................................................................................................3
1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa ...............................................3
1.1.3 Phân loại xuất huyết tiêu hóa .....................................................................3
1.2 Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên ........................................................4
1.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ................................4
1.2.2 Xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản .....................5
1.3 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên ...................................................................7
1.3.1 Lâm sàng ....................................................................................................7
1.3.2 Cận lâm sàng ..............................................................................................8
1.3.3 Các bƣớc chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên ..........................................11
1.4 Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên ........................................................................13
1.4.1 Hồi sức nội khoa ......................................................................................13
1.4.2 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiệp .............................................14
1.4.3 Điều trị nội khoa bằng thuốc ....................................................................15
1.4.4 Chảy máu kháng trị ..................................................................................15
1.5 Các thang điểm đánh giá tiên lƣợng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ....16
1.5.1 Thang điểm Rockall .................................................................................16


1.5.2 Thang điểm Blatchford ............................................................................18
1.5.3 Một số nghiên cứu về thang điểm Rockall và Blatchford .......................20
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................24
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn .......................................................................................24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................24
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................24
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................24
2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................25
2.2.4 Nội dung nghiên cứu ................................................................................25
2.2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu ...................................................................33
2.2.6 Phƣơng pháp hạn chế sai số .....................................................................40
2.2.7 Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................40
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................................41
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................42
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .............................................................................................62
KẾT LUẬN ...............................................................................................................79
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................81
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................................1
PHỤ LỤC ..................................................................................................................10


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALT

: Alanin transaminase

aPTT

: Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần

AST

: Aspartat transaminase

AUC

: Diện tích dƣới đƣờng cong ROC

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

Cs

: Cộng sự

ĐĐH

: Độ đặc hiệu

ĐN

: Độ nhạy

GTTĐ

: Giá trị tiên đoán

Hb

: Hemoglobin

Hct

: Hematocrit

KTC

: Khoảng tin cậy

NXB

: Nhà xuất bản

pp.

: page

PPIs

: Thuốc ức chế bơm proton

TB

: Trung bình

TM

: Tĩnh mạch

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TP

: Tỷ lệ prothrombin

Tr.

: trang

TXH

: Tái xuất huyết

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên .......................................................12
Bảng 1.2 Đánh giá mức độ mất máu .........................................................................12
Bảng 1.3 Thang điểm Rockall ...................................................................................17
Bảng 1.4 Tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall trong nghiên
cứu của Rockall T.A và cs ........................................................................................18

Bảng 1.5 Tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong theo từng mốc điểm Rockall trong nghiên
cứu của Sanders D.S. và cs .......................................................................................18
Bảng 1.6 Tỷ lệ cần can thiệp theo thang điểm Blatchford trong nghiên cứu của
Blatchford O. và cs trên 1748 bệnh nhân XHTH ......................................................19
Bảng 1.7 Tỷ lệ cần can thiệp theo thang điểm Blatchford trong nghiên cứu của Tony
C.K. và cs ..................................................................................................................19
Bảng 1.8 Thang điểm Blatchford ..............................................................................20
Bảng 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa .................................................42
Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa .................................44
Bảng 3.3 Dấu hiệu toàn thân .....................................................................................44
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh nội khoa................................................................................44
Bảng 3.5 Thay đổi chỉ số huyết học ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ..............45
Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng ure máu ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên .........................46
Bảng 3.7 Tỷ lệ tăng creatinnin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ......................46
Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi các chỉ số sinh hóa theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
...................................................................................................................................46
Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi chỉ số đông cầm máu theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
...................................................................................................................................46
Bảng 3.10 Vị trí tổn thƣơng gây xuất huyết tiêu hóa trên.........................................47
Bảng 3.11 Hình ảnh các tổn thƣơng qua nội soi thực quản dạ dày tá tràng .............47
Bảng 3.12 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân nghiên cứu
...................................................................................................................................47


Bảng 3.13 Vị trí loét ở đƣờng tiêu hóa trên ..............................................................48
Bảng 3.14 Mức độ tổn thƣơng loét dạ dày tá tràng qua phân loại Forrest ...............48
Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và dấu đỏ ở tĩnh mạch giãn
...................................................................................................................................48
Bảng 3.16 Các biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu ...........49
Bảng 3.17 Liên quan giữa nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa và biện pháp điều trị .........49

Bảng 3.18 Các biện pháp can thiệp ở nhóm bệnh nhân điều trị can thiệp ................49
Bảng 3.19 Các biện pháp điều trị can thiệp theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa .49
Bảng 3.20 Kết quả điều trị chung của bệnh nhân nghiên cứu ..................................50
Bảng 3.21 Tỷ lệ tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nghiên cứu ....50
Bảng 3.22 Tỷ lệ tái xuất huyết theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ..............50
Bảng 3.23 Tỷ lệ tái xuất huyết theo nhóm bệnh nhân điều trị ..................................51
Bảng 3.24 Các biện pháp xử trí tái xuất huyết ở bệnh nhân trong nghiên cứu .........51
Bảng 3.25 Kết quả điều trị theo nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ....................51
Bảng 3.26 Kết quả điều trị theo biện pháp điều trị ...................................................51
Bảng 3.27 Phân bố điểm Rockall theo tái xuất huyết, tử vong và thời gian nằm viện
...................................................................................................................................52
Bảng 3.28 Liên quan giữa điểm Rockall với tái xuất huyết và tử vong ...................53
Bảng 3.29 Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của Rockall tiên lƣợng tái xuất huyết
và tử vong ..................................................................................................................53
Bảng 3.30 Liên quan giữa điểm Rockall nguy cơ và tái xuất huyết .........................54
Bảng 3.31 Liên quan giữa điểm Rockall nguy cơ và tử vong ...................................55
Bảng 3.32 Phân bố điểm Blatchford theo tái xuất huyết, tử vong và thời gian nằm viện
...................................................................................................................................55
Bảng 3.33 Liên quan giữa điểm Blatchford với tái xuất huyết và tử vong ...............56
Bảng 3.34 Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của Blatchford trong tiên lƣợng tái xuất
huyết và tử vong ........................................................................................................57
Bảng 3.35 Liên quan giữa điểm Blatchford nguy cơ và tái xuất huyết ....................57
Bảng 3.36 Liên quan giữa điểm Blatchford nguy cơ và tử vong ..............................58


Bảng 3.37 Tỷ lệ các mức độ mất máu và ngày nằm viện ở BN XHTH trên ............59
Bảng 3.38 Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của bảng đánh giá mức độ mất máu tiên
lƣợng tái xuất huyết và tử vong ................................................................................59
Bảng 3.39 Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm tiên lƣợng tái xuất
huyết ..........................................................................................................................60

Bảng 3.40 Mức ý nghĩa về sự khác biệt giữa các thang điểm trong tiên lƣợng tái xuất
huyết ..........................................................................................................................60
Bảng 3.41 Diện tích dƣới đƣờng cong ROC của các thang điểm trong tiên lƣợng tử
vong ...........................................................................................................................61
Bảng 3.42 Mức ý nghĩa về sự khác biệt giữa các thang điểm trong tiên lƣợng tử
vong ...........................................................................................................................61


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................39
Biểu đồ 3.1 Giới tính .................................................................................................42
Biểu đồ 3.2 Thành phần dân tộc ...............................................................................43
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa chỉ ..............................................................................43
Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện .....................................................................................43
Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm máu ................................................................................45
Biểu đồ 3.6 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng tái xuất huyết của điểm Rockall .............53
Biểu đồ 3.7 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng tử vong của điểm Rockall ......................54
Biểu đồ 3.8 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng tái xuất huyết của điểm Blatchford ........57
Biểu đồ 3.9 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng tử vong của điểm Blatchford .................58
Biểu đồ 3.10 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng tái xuất huyết của thang điểm Rockall,
Blatchford so với bảng đánh giá mức độ mất máu ...................................................60
Biểu đồ 3.11 Đƣờng cong ROC tiên lƣợng tử vong của thang điểm Rockall,
Blatchford so với bảng đánh giá mức độ mất máu ...................................................61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa trên là một bệnh cảnh rất nghiêm trọng, có nguy cơ đe dọa
tính mạng của bệnh nhân, cần hồi sức cấp cứu càng sớm càng tốt. Nguyên nhân xuất

huyết tiêu hóa trên có thể từ thực quản hoặc từ dạ dày tá tràng, thƣờng chia ra hai
nhóm: một là xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và hai là xuất
huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Trong đó, nhóm xuất huyết
tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm 16 – 25,6 % các trƣờng hợp xuất
huyết tiêu hóa trên, với bệnh cảnh thƣờng xảy ra đột ngột và nặng nề [41], [46], [73].
Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản thì loét dạ
dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất là 34 – 40,68 %, và cũng là nguyên nhân hàng đầu của
xuất huyết tiêu hóa trên [41], [46], [50].
Trong những thập niên qua, liệu pháp nội soi cũng nhƣ điều trị bằng thuốc đã có
những tiến bộ giúp việc chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa trên đạt đƣợc nhiều
thành tựu đáng kể [37], [50], [56], [80]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa
trên hầu nhƣ không mấy thay đổi trong 20 – 30 năm qua. Trên thế giới, tỷ lệ tử vong do
xuất huyết tiêu hóa trên từ 6 – 13 % [56], tỷ lệ tái xuất huyết từ 13 – 19,8 % [44], [67],
[68], [85]. Ở Việt Nam, tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và hồi sức cấp
cứu, nhƣng tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa vẫn còn cao, từ 10 – 30 % tùy nguyên
nhân chảy máu và tình trạng bệnh nhân [22].
Hiện đã có nhiều thang điểm đƣợc nghiên cứu và ứng dụng trong thực hành lâm
sàng ở nhiều nơi trên thế giới nhằm đánh giá nguy cơ tái xuất huyết và tử vong ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên [33], [38], [43], [46], [49]. Ngoài đánh giá dựa vào mức
độ mất máu, việc ứng dụng hai thang điểm Rockall và Blatchford ngày càng đƣợc chú
ý nhiều trong đánh giá tiên lƣợng tử vong, tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa trên. Thang điểm Rockall đã đƣợc nhiều nghiên cứu công nhận là có giá trị trong
tiên lƣợng tái xuất huyết và tử vong. Việc sử dụng thang điểm này đã giúp tiên lƣợng
tốt hơn và rút ngắn thời gian nằm viện hơn cho bệnh nhân [67], [68]. Nghiên cứu của
Enns R và cs năm 2004 trên 1869 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ


2

tĩnh mạch thực quản cũng nhƣ nghiên cứu của Laursen S.B. và cs năm 2012 trên 886

bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên kết luận rằng thang điểm Rockall rất có giá trị trong
tiên lƣợng tử vong và tái xuất huyết [52], [60]. Thang điểm Blatchford đƣợc dùng để
tiên lƣợng chỉ định điều trị can thiệp và tiên lƣợng tử vong [40], [60]. Một số nghiên
cứu cũng cho thấy thang điểm Blatchford có giá trị trong tiên lƣợng tái xuất huyết nhƣ
nghiên cứu của Cheng D.W. và cs [46], nghiên cứu của Daniela Dicu RN và cs [49],
nghiên cứu của Lauren S.B. và cs [60]. Thang điểm này đƣợc nhiều nƣớc trên thế giới
công nhận là có giá trị và dễ áp dụng, đặc biệt là ở các đơn vị cấp cứu vì chỉ dựa vào
những dấu hiệu lâm sàng và thông số cận lâm sàng đơn giản [40].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Hùng Vƣơng năm 2007 trên 147 bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày kết luận bảng điểm Rockall có ý nghĩa thực tiễn
trong tiên lƣợng tái xuất huyết và cần có những nghiên cứu để áp dụng rộng rãi bảng
điểm Rockall [31]. Nghiên cứu của Trần Kinh Thành năm 2010 trên 257 bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cho thấy thang điểm Rockall và Blatchford rất có giá
trị trong tiên lƣợng tử vong và tái xuất huyết [26]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu
Trang và cs năm 2012 trên 170 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên khẳng định thang
điểm Blatchford rất tốt trong đánh giá tiên lƣợng tái xuất huyết [28].
Nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc ứng
dụng hai thang điểm này để đánh giá tiên lƣợng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại
Cần Thơ, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa tiêu hóa bệnh viện đa khoa trung ƣơng Cần Thơ từ
tháng 6/2012 – tháng 3/2014.
2. Xác định giá trị tiên lƣợng, điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán
dƣơng, giá trị tiên đoán âm của thang điểm Rockall và Blatchford trong tiên lƣợng tái
xuất huyết và tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.
3. Xác định giá trị tiên lƣợng tái xuất huyết và tử vong của hai thang điểm
Rockall và Blatchford so với bảng điểm đánh giá mức độ mất máu hiện nay ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cƣơng về xuất huyết tiêu hóa trên
Xuất huyết tiêu hóa là một biến chứng biểu hiện của nhiều hội chứng mang tính
chất cấp cứu liên quan tới nhiều chuyên khoa đặc biệt là nội ngoại khoa [5], [18], [25].
1.1.1 Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đƣờng
tiêu hóa và đƣợc thải ra ngoải bằng cách nôn máu và tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu.
1.1.2 Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa
Nôn máu là tình trạng nôn ra máu đỏ tƣơi hoặc máu cục hoặc chất nôn và
máu có màu bã cà phê. Tính chất máu màu đỏ tƣơi, đỏ bầm hay màu nâu đen là do
tác động của chlorhydric, pepsin tạo thành hematin.
Tiêu phân đen là tiêu phân lẫn máu đã bị biến đổi màu giống nhƣ bã cà phê.
Tính chất máu đi tiêu ra tùy thuộc vào vị trí chảy máu, thời gian di chuyển trong
ruột và lƣợng máu. Chỉ cần một lƣợng máu 60 ml, thời gian ở trong đƣờng tiêu hóa
8 giờ sẽ gây tiêu phân đen; với lƣợng 200 – 400 ml sẽ gây tiêu phân đen giống hắc ín.
Tiêu phân máu là tiêu ra máu màu nâu sẫm hoặc nâu đỏ hoặc đỏ tƣơi thƣờng
do chảy máu tiêu hóa thấp nhƣng đôi khi có thể do xuất huyết tiêu hóa trên với
lƣợng nhiều và nhanh.
Máu ẩn trong phân dƣơng tính.
Dấu hiệu mất máu cấp: Tri giác thay đổi nhƣ vật vã, bứt rứt, chóng mặt.
Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt. Huyết áp giảm.
Triệu chứng cơ năng khác có thể gặp nhƣ đau thƣợng vị, ngất…
Phát hiện triệu chứng của bệnh căn nguyên nhƣ xơ gan với biểu hiện của hai
hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [5], [18], [25].
1.1.3 Phân loại xuất huyết tiêu hóa
Dựa trên vị trí giải phẫu của góc tá hỗng tràng (góc Treitz) ngƣời ta chia thành:

4

Xuất huyết tiêu hóa trên: tổn thƣơng phần trên ống tiêu hóa từ thực quản đến
góc Treitz, chiếm 80 % các trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa.
Xuất huyết tiêu hóa dƣới: tổn thƣơng từ góc Treitz trở xuống [15].
Mục đích của việc phân chia này để có hƣớng tiếp cận chẩn đoán nguyên
nhân nhanh và chính xác hơn.
Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa trên, còn phân ra xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản và không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [5], [18], [25].
1.2 Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên
1.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
Áp lực tĩnh mạch cửa do sự tƣơng tác giữa kháng lực và dòng chảy. Tăng áp
lực tĩnh mạch cửa hầu hết do tăng kháng lực đối với dòng máu từ hệ cửa đến gan.
Nguyên nhân của tăng kháng lực trong gan có thể do chèn ép bởi những nốt tân sinh
trên tiểu thùy gan và phì đại tế bào gan. Tĩnh mạch thực quản giãn theo thời gian để
giảm bớt áp lực tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch thực quản là nơi dễ bị tổn thƣơng nhất so
với những tuần hoàn bàng hệ khác. Tĩnh mạch giãn mỏng và đƣờng kính lớn với
lớp niêm mạc hỗ trợ phía trên ngày càng mỏng dẫn đến nguy cơ vỡ cao [8].
Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gặp ở bệnh xơ gan biểu
hiện qua hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [7], [8],
[63], [65]. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm các biểu hiện nhƣ nôn máu do
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, trĩ đi tiêu ra máu, cổ trƣớng, lách to, tuần hoàn bàng hệ
[6], [7], [8]. Hội chứng suy tế bào gan gồm các biểu hiện nhƣ chán ăn, mệt mỏi, vàng
da niêm, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da niêm, phù chi... [6], [7]. Nếu các
triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan không đầy đủ thì cần thêm các xét nghiệm
chức năng gan: Tỷ lệ prothrombin < 70 %, Albumin < 35 g/l, Bilirubin > 17 µmol/l
[6]. Nếu hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ trên lâm sàng thì cần
thêm một trong các xét nghiệm: siêu âm bụng có đƣờng kính tĩnh mạch cửa > 13 mm,
và hoặc chiều cao lách > 12 cm, và hoặc có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản trên

nội soi [6].


5

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 10 – 30 % các trƣờng hợp xuất
huyết tiêu hóa trên, bệnh cảnh thƣờng xảy ra nặng nề và đột ngột [75]. Tỷ lệ tử
vong thay đổi từ < 10 % ở bệnh nhân xơ gan Child A đến > 70 % ở bệnh nhân xơ
gan child C. Giãn tĩnh mạch dạ dày trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chiếm khoảng
5 – 33 % ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [25].
1.2.2 Xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
1.2.2.1 Loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý thƣờng gặp, xảy ra khi có sự mất cân
bằng giữa các yếu tố phá hủy niêm mạc (HCl, pepsin, acid mật) và yếu tố bảo vệ
niêm mạc (chất nhầy, Bicarbonate, Prostaglandin) mà tính trội thuộc về nhóm các
yếu tố phá hủy niêm mạc. Nguyên nhân gây mất cân bằng giữa yếu tố phá hủy niêm
mạc và yếu tố bảo vệ đƣợc nói đến nhiều nhất là HCl. Xuất huyết tiêu hóa do loét
thƣờng do sự ăn mòn của ổ loét vào động mạch. Sự hiện diện của những động mạch
bị ăn mòn ở đáy ổ loét là nguồn gốc gây chảy máu nặng [17].
Khoảng 50 % xuất huyết tiêu hóa trên là do loét dạ dày tá tràng, có tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong đáng kể. Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở các nƣớc phƣơng Tây
khoảng 50/100.000 dân mỗi năm, trong đó ƣớc tính 20 % là xuất huyết tiêu hóa
nặng đòi hỏi phải nhập viện, tỷ lệ tử vong từ 3 – 14 %. Ở Mỹ, khoảng 300 000 –
350 000 xuất huyết tiêu hóa trong 4 triệu ngƣời bị loét dạ dày tá tràng [48]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Kha Hữu Nhân năm 2010 trên 224 bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa trên có 64,3 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là do loét dạ dày tá tràng [21].
Nghiên cứu của Đào Xuân Lãm và cs năm 2009 khảo sát trên 205 bệnh nhân tại
bệnh viện nhân dân Gia Định cũng ghi nhận 75 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày tá tràng [14].
1.2.2.2 Viêm dạ dày

Viêm cấp do thuốc nhƣ aspirin, kháng viêm không steroid, corticoid, gây loét
trực tiếp hay qua cơ chế kém bảo vệ và tăng tiết acid chlohydric.
Viêm dạ dày cấp do rƣợu làm phù nề, xuất huyết, xuất tiết niêm mạc dạ dày.


6

Viêm dạ dày trong hội chứng ure máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng
tính thấm mao mạch.
Viêm dạ dày cấp do stress: xảy ra sau chấn thƣơng sọ não, sau mổ can thiệp
ở não, bỏng nặng, sau phẫu thuật bụng.
Xuất tiêu hóa do viêm dạ dày là vết trƣợt ở niêm mạc, không lan đến lớp cơ.
Biểu hiện khác nhau, có thể là: viêm lan tỏa, sung huyết, xuất huyết. Xuất huyết
thƣờng ở lớp dƣới biểu mô và giới hạn ở niêm mạc. Vì vậy, không giống nhƣ loét,
viêm dạ dày thƣờng không gây chảy máu nặng vì chảy máu do viêm dạ dày là từ
những mao mạch và những động mạch có kích thƣớc rất nhỏ [25].
1.2.2.3 Hội chứng Mallory Weiss
Bệnh sử điển hình là sau nôn ói hoặc sau gắng sức mạnh làm tăng đột ngột
áp lực trong ổ bụng, gây rách vùng nối thực quản dạ dày dẫn đến nôn ra máu. Hội
chứng Mallory Weiss chảy máu nhẹ, tự giới hạn và ít tái phát.
1.2.2.4 Ung thư dạ dày
Chiếm khoảng 5 – 8 % nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa. Tổ chức ung
thƣ bị tăng sinh mạch máu, hoại tử và tan rã [25].
1.2.2.5 Polype dạ dày – tá tràng
Polype là khối u lồi lên khỏi niêm mạc, chảy máu thƣờng do viêm.
1.2.2.6 Ung thư thực quản
Thƣờng xảy ra ở nam giới > 60 tuổi, nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ là 4/1.
Thƣờng gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dƣới thực quản. Xuất huyết tiêu hóa thƣờng do xƣớc
mạch máu [25].
1.2.2.6 Polype thực quản

Xuất huyết do tổn thƣơng mạch máu của polype.
1.2.2.7 Viêm loét thực quản
Do nhiễm trùng hay do các chất acid hoặc base mạnh làm tổn thƣơng mạch
máu, có thể do trào ngƣợc dạ dày thực quản.
1.2.2.8 Nguyên nhân khác hiếm gặp
Chảy máu đƣờng mật


7

Chảy máu từ tụy
Bất thƣờng về mạch máu
Tổn thƣơng Dieulafoy
Chảy máu do bệnh về máu
Xuất huyết tiêu hóa do bệnh lý toàn thân
Không tìm ra nguyên nhân
1.3 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên
1.3.1 Lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng thƣờng gặp nhất của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là
nôn máu và tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu trong vòng 10 ngày trƣớc đó.
Nôn máu thƣờng xảy ra khi xuất huyết tiêu hóa ở phía trên góc Treitz. Quan
sát trực tiếp thấy chất nôn có máu hoặc đặt sonde dạ dày thấy có máu.
Tiêu phân đen hoặc tiêu phân máu: Quan sát màu sắc phân thấy có màu nâu
đỏ, nâu sẫm hoặc đen nhƣ bả cà phê. Hoặc xác định qua thăm trực tràng [5], [18], [25].
Theo Trần Kiều Miên [18], dấu hiệu và mức độ giảm thể tích máu do xuất
huyết tiêu hóa trên đƣợc đánh giá ban đầu dựa vào dấu hiệu sinh tồn, hỏi bệnh,
thăm khám trực tiếp và sự sụt giảm các chỉ số huyết học. Trong đó, mức độ mất
máu cấp do xuất huyết tiêu hóa trên đƣợc chia làm ba độ nhƣ sau:
Độ 1: chảy máu mức độ nhẹ. Lƣợng máu mất khoảng 10 % thể tích tuần
hoàn cơ thể. Giảm tƣới máu ở các cơ quan ngoại biên nhƣ da, xƣơng, cơ, mô mỡ...

Triệu chứng lâm sàng khi thăm khám còn kín đáo. Dấu hiệu sinh tồn nhƣ mạch,
huyết áp còn ổn định. Dấu hiệu cận lâm sàng hầu nhƣ không thay đổi nhƣ hồng cầu
≥ 3 triệu/mm3, dung tích hồng cầu ≥ 30 %.
Độ 2: chảy máu mức độ trung bình. Lƣợng máu mất khoảng 20 % - 30 % thể
tích tuần hoàn cơ thể. Giảm tƣới máu ở các cơ quan trung ƣơng nhƣ ruột, dạ dày,
lách, thận, gan...Triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ nhƣ da xanh, niêm nhạt, chóng
mặt... Dấu hiệu sinh tồn có thay đổi nhƣ mạch nhanh nhƣng ≤ 100 lần/phút, huyết
áp tối đa bắt đầu giảm so với huyết áp bình thƣờng của bệnh nhân. Dấu hiệu cận


8

lâm sàng có thay đổi nhƣ hồng cầu > 2 triệu/mm3 và ≤ 3 triệu/mm3, dung tích hồng
cầu > 20 % và ≤ 30 %.
Độ 3: chảy máu mức độ nặng. Lƣợng máu mất > 35 % thể tích tuần hoàn cơ
thể. Giảm tƣới máu ở các cơ quan trung ƣơng nhƣ tim, não, phổi dẫn đến rối loạn
toan chuyển hóa bắt đầu xuất hiện. Triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng dấu hiệu
mất máu trầm trọng nhƣ bứt rứt, vật vã, ngất, hôn mê, chi lạnh, niêm nhạt, vô niệu...
Dấu hiệu sinh tồn thay đổi rõ nhƣ mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp tụt hoặc kẹp.
Dấu hiệu cận lâm sàng thay đổi rõ hồng cầu ≤ 2 triệu, dung tích hồng cầu ≤ 20 %.
Theo Tony C.K. [84], dấu hiệu sốc mất máu do xuất huyết tiêu hóa đƣợc chia
làm bốn độ nhƣ sau:
Độ 1: Lƣợng máu mất < 750 ml, tỷ lệ máu mất < 15 %, tri giác lo âu nhẹ,
mạch tăng nhƣng < 100 lần/phút, huyết áp bình thƣờng, tần số thở bình thƣờng hoặc
tăng, lƣợng nƣớc tiểu 14 – 20 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể.
Độ 2: Lƣợng máu mất 750 – 1500 ml, tỷ lệ máu mất 15 - 30 %, tri giác lo âu
vừa, mạch tăng 100 - 200 lần/phút, huyết áp bình thƣờng, tần số thở giảm, lƣợng
nƣớc tiểu 20 – 30 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể.
Độ 3: Lƣợng máu mất 1500 – 2000 ml, tỷ lệ máu mất 30 – 40 %, tri giác lo
âu lú lẫn, mạch tăng 120 - 140 lần/phút, huyết áp giảm, tần số thở giảm, lƣợng nƣớc

tiểu 30 – 40 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể và máu.
Độ 4: Lƣợng máu mất hơn 2000 ml, tỷ lệ máu mất hơn 40 %, tri giác lú lẫn
hôn mê, mạch tăng hơn 140 lần/phút, huyết áp giảm, tần số thở giảm, lƣợng nƣớc
tiểu hơn 35 ml/h, loại dịch bù là dung dịch tinh thể và máu.
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Xét nghiệm huyết học
Dung tích hồng cầu (Hct), Hemoglobin (Hb), số lƣợng hồng cầu là các chỉ
điểm của mất máu. Tuy nhiên nếu đo ngay lúc xuất huyết hoặc ngay sau đó thì Hct
có thể gần bình thƣờng, sau ít nhất 6 giờ thì hồng cầu, Hct mới bắt đầu giảm. Sau 8
đến 12 giờ, hồng cầu và Hct thể hiện đúng mức độ mất máu [5], [18], [25].


9

Bạch cầu tăng nhẹ không vƣợt trên 15.000/mm3 và trở về bình thƣờng trong
vài ngày. Nếu tăng cao hơn, tăng bạch cầu đa nhân là chủ yếu thì phải lƣu ý có ổ
nhiễm trùng đi kèm theo không. Nguyên nhân tăng bạch cầu trong xuất huyết tiêu
hóa chƣa đƣợc biết rõ. Bạch cầu tăng thƣờng gặp trong xuất huyết tiêu hóa không
do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hiếm gặp trong xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản [5].
Xét nghiệm đông cầm máu: TP và Fibrinogen giảm, aPTT kéo dài nếu có rối
loạn đông máu do xuất huyết nặng hoặc ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng
gan [4], [5], [6], [18].
1.3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa
Ure tăng thƣờng gặp trong xuất huyết tiêu hóa trên. Có 53,46 % bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa có ure tăng hơn 8 mmol/l lúc nhập viện [2]. Ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa, sự hấp thu những sản phẩm phân hủy protein của máu làm tăng ure.
Ngoài ra những yếu tố khác cũng làm tăng ure nhƣ giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến
suy thận cấp trƣớc thận. Ure có thể tăng cao nhất trong 24 - 48 giờ đầu, nếu ngừng
chảy máu sẽ trở về bình thƣờng trong vài ngày. Mức độ và thời gian tăng ure phụ

thuộc vào mức độ và thời gian suy thận do mất máu hoặc do suy thận tồn tại trƣớc
đó. Ure thƣờng > 20 mg/dl.
Creatinin tăng > 1,5mg/dl trong những trƣờng hợp suy thận cấp [5], [18].
Albumin giảm và Bilirubin tăng trong trƣờng hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa có suy giảm chức năng gan [5], [6], [18].
1.3.2.3 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm
Nội soi tiêu hóa với ống soi nửa cứng nửa mềm vào khoảng năm 1964 –
1965. Đến cuối năm 1967, bệnh viện Bạch Mai bắt đầu nội soi tiêu hóa với ống soi
mềm. Trong khoảng 3 – 4 năm trở lại đây, nội soi dạ dày ống mềm phát triển khá
mạnh trên phạm vi toàn quốc. Sự phát triển của nội soi thực quản dạ dày tá tràng
bằng ống mềm đã góp phần đáng kể nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và điều trị.
Nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm là phƣơng tiện tốt để
thăm dò ống tiêu hóa. Ống soi mềm có thể uốn cong để đi vào đƣờng tiêu hóa dễ


10

dàng và hình ảnh nội soi đƣợc truyền lên màn hình để dễ dàng theo dõi động học
của ống tiêu hóa. Nhờ vậy, nội soi có thể xác định đƣợc 90 % nguyên nhân gây
chảy máu, vị trí chảy máu, dấu hiệu chảy máu trƣớc đó, tiên lƣợng và điều trị. Thời
điểm nội soi tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của xuất huyết tiêu hóa. Đa số trƣờng
hợp xuất huyết tiêu hóa trên đòi hỏi phải nội soi trong vòng 24 giờ sẽ không làm
thay đổi mức độ chẩn đoán chính xác hoặc hồi phục lâm sàng [9], [10], [11], [63].
Chỉ định: Nội soi cấp cứu, nội soi điều trị, nội soi để chẩn đoán xác định.
Chống chỉ định: Sốc, suy tim nặng, suy hô hấp, suy kiệt nặng, dị tật cột sống
thắt lƣng nặng, rối loạn tâm thần, từ chối soi, viêm họng cấp, nghi thủng dạ dày tá
tràng, không đồng ý soi [18].
Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa không giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, phân
loại xuất huyết tiêu hóa có giá trị và đƣợc áp dụng là phân loại Forrest [9], [10], [80].
Nguy cơ cao:

FIA

Máu phun thành tia

FIB

Máu rỉ thành dòng

FIIA Có mạch máu nhƣng không chảy máu
FIIB Có cục máu đông
Nguy cơ thấp:

FIIC Có cặn máu đen
FIII

Đáy sạch

Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản, nội soi cũng
có vai trò đáng kể trong chẩn đoán và điều trị.
Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản dựa vào kích thƣớc của tĩnh mạch giãn:
Độ 1: là giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ, bơm hơi xẹp.
Độ 2: là các tĩnh mạch ngoằn ngoèo không xẹp khi bơm hơi, chƣa chiếm hết
chu vi lòng thực quản.
Độ 3: là các tĩnh mạch ngoằn ngoèo chiếm hết chu vi lòng thực quản, có
nhiều dấu đỏ.
Dấu đỏ: trên thành tĩnh mạch giãn cũng có nhiều dạng nhƣ vằn đỏ, nốt đỏ, ổ
tụ máu hoặc lan tỏa.

11

Chẩn đoán chắc chắn giãn vỡ tĩnh mạch thực quản khi có máu chảy thành tia
hoặc rỉ máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu (nút tiểu cầu, cục máu đông trên thành
tĩnh mạch giãn). Nếu có máu trong dạ dày đồng thời có búi giãn tĩnh mạch thực
quản lớn mà không có dấu hiệu tổn thƣơng nào khác thì cũng chẩn đoán giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản [27], [65], [82].
1.3.2.4 Chụp động mạch cản quang
Chụp động mạch cản quang thƣờng là ở động mạch thân tạng, giúp chẩn
đoán và điều trị, xác định vị trí chảy máu và làm tắc mạch để cầm máu.
Chỉ định: dùng trong chảy máu nặng tiếp diễn, có nhiều rủi ro trong phẫu
thuật và không có nội soi điều trị hay nội soi điều trị thất bại. Khi nghi ngờ xuất
huyết tiêu hóa diễn tiến chảy từ động mạch mà vị trí xuất huyết ngoài tầm khảo sát
của máy nội soi.
Chống chỉ định: rối loạn huyết động, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận
nặng, suy tim cấp, rối loạn đông máu nặng.
Tuy nhiên, phƣơng pháp này đòi hỏi kỹ thuật cao và thể tích máu < 0,5
ml/phút sẽ không ghi nhận đƣợc hình ảnh chảy máu. Do đó, phƣơng pháp này ít
đƣợc dùng trong lâm sàng [5], [18].
1.3.3 Các bƣớc chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên
Trên lâm sàng, cần tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa theo các bƣớc sau
1.3.3.1 Xác định có xuất huyết tiêu hóa
Màu sắc, tính chất của phân và chất nôn. Nôn máu, phân đen, phân máu là
bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa. Quan sát trực tiếp hoặc đặt ống sonde ra máu
đỏ hay dịch màu cà phê. Thăm trực tràng thấy phân đen hoặc có máu dính găng.
1.3.3.2 Xác định vị trí xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới
Có nôn máu thì hầu nhƣ chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên là chắc chắn.
Nếu tiêu phân đen thì 80 – 90 % là xuất huyết tiêu hóa trên.
1.3.3.3 Tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
Theo nghiên cứu của Ahmed MU và cs năm 2008, các nguyên nhân xuất

huyết tiêu hóa trên đƣợc liệt kê nhƣ sau [32]:


12

Bảng 1.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
Tỷ lệ

Nguyên nhân
Loét dạ dày tá tràng

42 %

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

16 %

Bệnh lý ác tính đƣờng tiêu hóa trên

10 %

Các nguyên nhân khác

8%

Nguồn: Ahmed MU, Etiology of upper gastrointestinal haemorrhage in a Teaching
hospital, 2008 [32]
1.3.3.4 Phân độ xuất huyết tiêu hóa trên
Hiện nay trong thực hành lâm sàng, đánh giá mức độ mất máu trong xuất
huyết tiêu hóa thƣờng dựa vào cách phân độ của Trần Kiều Miên [18] hoặc có thể

dựa vào bảng đánh giá mức độ mất máu của Hoàng Trọng Thảng nhƣ sau [25]:
Bảng 1.2 Đánh giá mức độ mất máu
Các tiêu chí

Nhẹ

Vừa

Nặng

Lƣợng máu mất

< 100 ml

Khoảng 500 ml

> 1000 ml

Mạch

< 100 lần/phút

100 – 120 lần/phút

> 120 lần/phút

Huyết áp tâm thu

> 110 mmHg

100 ± 10 mmHg

< 90 mmHg

Hồng cầu

> 3 triệu

2 – 3 triệu

< 2 triệu

Hct

> 30 %

20 – 30 %

< 20 %

Hb

> 9 g/dl

6 – 9 g/dl

< 6 g/dl

Nguồn: Hoàng Trọng Thảng, Bệnh tiêu hóa gan mật, 2006 [25]
Xuất huyết tiêu hóa nặng thƣờng đƣợc xác định khi: huyết áp tâm thu dƣới

90 mmHg, mạch nhanh trên 120 lần/phút, lƣợng máu mất ƣớc tính từ 1500 đến
2000 ml máu, hồng cầu dƣới 2 triệu, hematocrit dƣới 30 %, hemoglobin dƣới 10
g/dl, trên lâm sàng cần phải truyền ít nhất 3 đơn vị máu để duy trì huyết áp động
mạch [15]. Bệnh nhân lớn tuổi > 60 tuổi, có bệnh lý tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính Hct < 25 % đã đƣợc coi là xuất huyết tiêu hóa nặng [25].
Theo khuyến cáo của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2010 [10], xuất
huyết tiêu hóa là nặng khi:


13

- Tuổi lớn hơn 60.
- Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần/phút, huyết áp tâm thu <
100 mmHg).
- Có các bệnh lý nặng khác kèm theo nhƣ: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan, ung thƣ máu, suy thận mạn tính, tai biến mạch
máu não.
- Huyết sắc tố < 8 – 10 g/dl.
- Xét nghiệm đông máu có rối loạn.
- Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc cục máu đông
tại ổ loét (Forrest 1A, 1B, IIA, IIB).
1.3.3.5 Diễn tiến của xuất huyết tiêu hóa trên
Xuất huyết tiêu hóa có thể ổn định hoặc tiến triển
- Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trên ổn định gồm:
+ Mạch, huyết áp ổn định
+ Tiêu phân vàng hoặc không còn tiêu phân đen hay phân máu.
+ Công thức máu: Hb ổn định [5], [18], [25].
- Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trên tiến triển hay tái xuất huyết gồm:
+ Lâm sàng còn nôn máu đỏ, tiêu phân đen, hoặc phân máu, mạch > 100
lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg. Ống thông dạ dày ra máu đỏ hay dịch đen.

+ Cần bù thể tích máu và dịch lƣợng lớn: hơn 3 đơn vị máu trong 4 giờ.
+ Huyết đồ: Hb giảm tối thiểu 2 g/dl so với công thức máu ổn định trƣớc đó
24h và phải đƣợc chẩn đoán qua nội soi lại [9], [10].
1.4 Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên
1.4.1 Hồi sức nội khoa
- Thở Oxy, duy trì khả năng vận chuyển oxy máu.
- Truyền dịch: Dung dịch đẳng trƣơng (Lactate Ringer, Natriclorua 0,9%,
Glucose 5 %), mức độ và tốc độ truyền tùy thuộc vào mức độ mất máu và tình trạng
tim mạch của bệnh nhân.
- Truyền máu đối với xuất huyết tiêu hóa trên khi:


14

+ Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết tiêu hóa cấp, rõ rệt và kéo dài.
+ Nồng độ Hb < 10 g/dl ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tƣ thế (do Hb
sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền muối đẳng trƣơng).
+ Bệnh lý tim mạch có triệu chứng cần duy trì Hb > 10 g/dl.
+ Cân nhắc chỉ định truyền máu khi Hb < 7 – 8 g/dl.
+ Bệnh mạch vành hoặc > 60 tuổi cần duy trì Hb > 10 g/dl [5], [9],
[10], [18], [22], [25], [62], [63].
1.4.2 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiệp
1.4.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đƣợc chỉ định nội soi can thiệp khi
Forrest là IA, IB, IIA, IIB [9], [10], [18], [22], [23].
Các phƣơng pháp điều trị can thiệp qua nội soi gồm: chích cầm máu, đốt
nhiệt, cơ học…[11], [53], [56], [80].
Chích cầm máu là chích vào vùng chảy máu bằng các dung dịch có khả năng
cầm máu nhƣ chất gây co mạch Adrenaline 1/10.000, hoặc chất gây xơ hóa nhƣ
Alcol, Polydocanol 1 %, Natri Clorua 3 %... Liệu pháp chích cầm máu đơn giản, rẻ,

dễ làm và hiệu quả [11].
Đốt nhiệt là dùng tia laser, điện đơn cực, điện đa cực… Ngày nay liệu pháp
đốt nhiệt bằng tia laser ít đƣợc dùng do đắc tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao và có nhiều
biến chứng nhƣ thủng do tổn thƣơng mô xuyên thành, có thể thay thế đốt điện đơn
cực vì làm giảm tổn thƣơng mô [11].
Cơ học là kẹp cầm máu bằng clip, keo…[9], [10], [18], [22], [23].
1.4.2.2 Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
Xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đứng hàng thứ 4
(sau loét tá tràng, loét dạ dày, viêm dạ dày) nhƣng đứng đầu về sự chảy máu dữ dội.
Khả năng có thể tử vong từ 20 – 80 %. Xu hƣớng ngày nay điều trị xuất huyết tiêu
hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thƣờng là bảo tồn (cột thắt hoặc chích xơ) hơn là tấn công
bằng phẫu thuật vì mổ cấp cứu dễ có biến chứng và tỷ lệ tử vong cao [7]. Hiện nay,
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đƣợc điều trị can


15

thiệp qua nội soi bằng phƣơng pháp: cột thắt búi tĩnh mạch giãn bằng thun, chích
xơ… [5], [11], [18], [66], [73].
1.4.3 Điều trị nội khoa bằng thuốc
Thuốc ức chế bơm proton truyền tĩnh mạch đƣợc áp dụng cho Forrest IA, IB,
IIA giúp phần nào ngừa tái xuất huyết bằng ổn định cục máu đông [2], [9], [10],
[53], [56], [80]. Nghiên cứu của Trần Ngọc Dung và Nguyễn Văn Ba thực hiện năm
2011 trên 101 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày về hiệu quả điều trị của
thuốc ức chế bơm proton đƣờng tĩnh mạch cho kết quả: thuốc đƣợc sử dụng là PPIs
tĩnh mạch trong 72 h đến khi lâm sàng ổn định sẽ đƣợc chuyển qua PPIs đƣờng
uống. Sau 5 – 7 ngày nội soi kiếm tra cho thấy các ổ loét đều chuyển qua dạng
Forrest nguy cơ thấp. Kết quả ngăn ngừa xuất huyết tái phát bằng PPIs truyền tĩnh
mạch sau nội soi cầm máu đạt 96,67 % [2].
Gồm có các thuốc nhƣ esomeprazole 40 mg, omeprazole 20 mg… Đối với

esomeprazole, liều đầu 80 mg tiêm mạch, liều duy trì 8 mg truyền tĩnh mạch trong
72 h sau đó chuyển sang tiêm mạch 40 mg/12h trong 5 – 7 ngày, sau đó chuyển
sang uống [2], [9], [10], [18], [62]. Cơ chế của thuốc là ức chế bài tiết acid dịch vị
triệt để, tác động lên tế bào đích có khả năng tiết HCl, ức chế ở giai đoạn cuối cùng
tạo nên HCl nên không cần phối hợp nhiều thuốc với nhau, tác động ức chế acid
kéo dài do hiện tƣợng ức chế không hồi phục các bơm pronton và duy trì tình trạng
pH dịch vị giúp ổn định cục máu đông không bị ly giải. Ức chế bơm proton chuyển
hóa theo con đƣờng CYP – P450 và CYP2 – C19. Thuốc dạng uống dễ bị phá hủy
trong môi trƣờng acid nên đƣợc bào chế dạng vi hạt bọc ruột, các hạt này đƣợc hòa
tan khi qua khỏi dạ dày ở môi trƣờng pH > 6.
1.4.4 Chảy máu kháng trị
Chảy máu kháng trị là tình trạng xuất huyết tiêu hóa diễn tiến thất bại với
điều trị can thiệp (truyền máu, nội soi cầm máu và hoặc phẫu thuật) và hoặc thất bại
với điều trị nội khoa.
Chỉ định phẫu thuật khi: Chảy máu ồ ạt, cầm máu khó khăn, đƣờng kính ổ
loét > 60 cm. Chảy máu tái phát hay tiếp tục chảy máu khi đã điều trị nội soi lần 2