mau tudmc

MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH : CHẨN ĐOÁN, THÁI ĐỘ XỬ
TRÍ, KỸ THUẬT MỔ ĐƯỜNG MỔ DẤU HỎI NGƯỢC
ThS Nguyễn Vũ
Bm Ngoại, Đại học Y Hà Nội
Khoa PTTK, Bệnh viện Việt Đức
www.phauthuatthankinh.edu.vn
CTSN có máu tụ nội sọ mang lại hậu quả rất nặng nề. Tại Mỹ mỗi năm 2 triệu
người bị CTSN, trong đó 25% có thương tổn thực thể, 5% chết và 5% sống thực
vật. Chi phí cho chẩn đoán và điều trị lên tới hơn 25 tỷ USD/năm.
Máu tụ DMC cấp tính chiếm 12-29% bn CTSN nói chung với tỷ lệ tử vong của
máu tụ DMC cấp tính từ 57-68%.
Vì vậy vấn đề chỉ định mổ đúng và kịp thời cũng như lựa chọn phương pháp
mổ hợp lý, qua đó làm giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng và di chứng sau mổ cho
bệnh nhân là hết sức quan trọng.
I. ChÈn ®o¸n
1. Chẩn đoán lâm sàng
1.1 Hỏi bệnh
- Xác định thời gian xảy ra tai nạn
- Hoàn cảnh, cơ chế tai nạn : thường bệnh nhân bị tai nạn với cơ chế đầu di động
- Diễn biến tri giác, các dấu hiệu ngay sau tai nạn : nôn, co giật, trào ngược...
Thường bệnh nhân đến viện đã hôn mê, 37-80% bệnh nhân đến với thang điểm
Glasgow ban đầu từ 8 điểm hoặc thấp hơn nữa
- Tiền sử bệnh tật : cao huyết áp, động kinh…
1.2 Đặc điểm lâm sàng
- Khoảng tỉnh : là khoảng thời gian bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo từ khi tai nạn tới
khi hôn mê. Khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng nặng. Thường chỉ gặp
trong 12-38% trường hợp
- Rối loạn tri giác : được đánh giá bằng thang điểm Glasgow
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú : giãn đồng tử một bên tiến triển dần ; yếu hoặc
liệt nửa người tiến triển bên đối diện với giãn đồng tử.

- Bệnh nhân kích thích vật vã
- Rối loạn thần kinh thực vật : sốt, vã hồ hôi, rét run, HA tăng cao là những biểu
hiện bệnh nặng do tổn thương chèn ép vào thân não. Tiên lượng bệnh rất nặng.
2. Hình ảnh cận lâm sàng
- Xq sọ không chuẩn bị : xác định đường vỡ xương, lún xương sọ, dấu ấn ngón tay
trong trường hợp phù não nặng, kéo dài
- Chụp cắt lớp vi tính : có giá trị chẩn đoán xác định máu tụ DMC
Hình ảnh máu tụ DMC : hình lưỡi liềm, sát xương sọ, tăng tỷ trọng, đồng nhất, lan
tỏa khắp cả bên bán cầu não. Thường có các tổn thương phối hợp khác như dập
não, chảy máu màng mềm, hình ảnh tổn thương não bên đối diện. Khối máu tụ
thường gây phù não: đè đẩy các tổ chức não xung quanh, đường giữa và hệ thống
não thất

Chẩn đoán xác định : dựa vào các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh phim cắt lớp vi
tính
II Chỉ định mổ
- Máu tụ DMC với một khối tụ máu dày hơn 10 mm hoặc đường giữa bị
đẩy lệch hơn 5 mm trên phim CT thì nên có chỉ định phẫu thuật để lấy đi.
- Tất cả bệnh nhân ở trong tình trạng hôn mê(GLASGOW<9) nên được
theo dõi áp lực nội sọ (ICP).


- Mt bnh nhõn hụn mờ(G<9) cú mỏu t DMC nh hn 10mm v ng
gia b y lch nh hn 5mm cn c phu thut ly i khi mỏu t nu im
glasgow gim t 2 im tr lờn trong khong thi gian t lỳc xy ra tai nn ti lỳc
nhp vin v/hoc bnh nhõn cú biu hin ng t gión khụng u hoc bin dng
v/hoc ỏp lc ni s (ICP) vt quỏ 20 mmHg
III. K thut m mỏu t DMC bng ng m hỡnh du hi ngc
1. Vô cảm

Gây mê nội khí quản Là phơng pháp vô cảm tốt nhất để
tránh hiện tợng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm
soát chảy máu dễ dàng hơn
2. Rạch da
Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và
Adrenaline 1/100000 trớc khi rạch da để hạn chế chảy máu


Tư thế bệnh nhân: Nghiêng hoặc ngửa, đầu cao hơn ngực 10-15cm
Cạo tóc tối thiểu vùng rạch da hoặc cạo toàn bộ tóc
Rạch da hình vòm vùng TD, bắt đầu từ 1-1.5cm phía trước gờ tai, vuông góc với
cung gò má và mở rộng ra vùng thái dương sau đó uốn cong về phía trước, sau tóc,
gần đường giữa, trong trục giữa của hốc mắt. Cầm máu da đầu.

Bóc hoàn toàn cân thái dương, lật cân ra sau và sang bên
3. Më x¬ng và xử lý khối máu tụ


Khoan 2 lỗ dưới mỏm xương hốc mắt ngoài và phía sau của đường khớp trán đỉnh
dưới đường thái dương nông. Khoan các lỗ còn lại dọc theo đường rạch cơ. Cửa sổ
xương được mở phải ở phía nền sọ và mở rộng theo yêu cầu.
Khâu treo toàn bộ màng cứng vào cân galea. Mở màng cứng, lấy máu tụ, cầm máu.
Lưu ý tránh đốt các tĩnh mạch đổ về gây phù não và tránh làm tổn thương các vùng
chức năng. Tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương


Dẫn lu dới da đầu để tránh tụ máu tỏi phỏt chốn ộp trc tip vo nóo do
ó b vole xng. Dẫn lu nên để trong vòng 24- 48 giờ sau mổ.
Cầm máu kỹ da đầu trớc khi khâu nhng hạn chế đốt điện nhiều
mép vết mổ, ảnh hởng quá trình liền vết thơng

IV. THEO DếI V X TR SAU M
1. Chy mỏu sau m
- Biu hin tri giỏc trỡ tr sau m, cng ngy cng ti i, ng t bờn m gión
- Chy mỏu ti, s lng nhiu qua dn lu: ớt cú giỏ tr trong thc t
- Chp CLVT kim tra khi cú nghi ng
X trớ: m li tỡm ngun chy mỏu cu mỏu li
2. Phự nóo sau m
Cú biu hin gn ging nh mỏu t tỏi phỏt


Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc
Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán
cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh
Xử trí: điều trị nội khoa chống phù