GB song thai 05 10

Bệnh án giao ban
SONG THAI


I. Hành chính
1. Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ HẰNG.

2.Tuổi 26.

4. Nghề nghiệp: tự do.
5. Dân tộc kinh.
6. Địa chỉ: Tiền Phong - Hoàng Xá - Thanh Thủy – Phú Thọ.
7. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Nguyễn Văn Anh. Sđt: 0973 965 923.
8. Ngày giờ vào viện: 14h45p ngày 03/10/2016.
9. Ngày giờ khám: 8h ngày 04/10/2016.

3. Giới: Nữ.


II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: đau bụng


II. Chuyên môn
2. Tiền sử:
- Phụ khoa: + Có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-30 ngày, số ngày thấy kinh 4
ngày.
+ Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa nào khác.
- Sản khoa: + lấy chồng năm 19 tuổi.
+ PARA 2012: sinh thường 2 con gái (2009, 2012).
+ 1 lần hút thai lúc 7 tuần (2009)

- Chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa nào khác.
- Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.


II. Chuyên môn
3. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 4, song thai 34 tuần. Khám thai theo dõi thai tại BV tinh Thai Nguyen. Siêu âm 3
tháng đầu 2 thai, KCC 04/01/2016, dụ kiến sinh 17/11/2016. Quá trình mang thai bình thường tăng 10
kg, không phát hiện THA, đái tháo đường. Đã được tiêm 2 mũi trưởng thành phổi vào tuần thứ 32.
Cách vào viện 3 ngày sản phụ thấy đau bụng dưới âm ỉ, liên tục, vẫn đi lại và sinh hoạt bình thường
được. Đến ngày thứ 3, đau tăng dần thành cơn, mỗi cơn kéo dài 15-20s, tần số 1 cơn/h. Ngoài ra BN
không ra dịch nhầy, không ra nước âm đạo =>> vào viện phụ sản trung ương được chẩn đoán chuyển
dạ giai đoạn 1a/song thai 34 tuần. BN được chuyển lên khoa đẻ theo dõi monitoring liên tục.
Hiện tại sau vào viện 18h:
- Đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng, tần số 3 cơn/10 phút, mỗi cơn 20-30s.
- Ra dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng ít, không ra nước âm đạo.


II. Chuyên môn
4. Khám bệnh:
A. Khám vào viện:
- BN tỉnh.
- Mạch 80 l/p, HA 110/70 mmHg.
- Cơn co tử cung thưa, tim thai 2 ổ tần số 140-150 l/p.
- CTC lọt 2 ngón.
- Ối phồng.
- 2 thai ngôi đầu, 1 thai ngôi đầu cao hơn.
- Con ước 2400 g.

15h

0h

3h

5h

6h30

8h

Cơn co TC

2

2

2

2

2

3

Độ mở CTC

2 cm

2cm

2cm

3 cm

3 cm

5 cm

Tim thai

140

140

140

140

140

140


II. Chuyên môn
B. Khám hiện tại:
Khám toàn thân:
- BN tỉnh.
- Thể trạng trung bình: cao 157 cm, nặng 60 kg.

- Mạch 85 l/p, HA 120/80 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 19 l/p.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.


II. Chuyên môn
Khám sản khoa:
- Khám ngoài:
+ Bụng không có sẹo mổ cũ, tử cung hình trứng, tư thế trung gian.
+ Cao TC/vòng bụng: 33/99 cm.
+ Khung chậu bình thường.
+ 2 thai ngôi đầu: 1 thai thế phải, 1 thai thế trái.
+ Tim thai: 1 thai 153 l/p, 1 thai 150 l/p.
+ Cơn co tử cung ts 3.


II. Chuyên môn
- Khám trong:
+ Không có khối trong âm đạo và CTC
+ CTC ngả sau, mật độ mềm, đã xóa mở 5 cm.
+ 1 ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước, 1 đầu cao không rõ kiểu thế
+ Ối phồng.


II. Chuyên môn
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.


5. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 26 tuổi, PARA 2012, song thai 34 tuần, vào viện vì đau bụng 4 ngày nay. Qua thăm khám
và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Quá trình mang thai bình thường, tăng 10 kg.
- Siêu âm thai hàng tháng: song thai 2 buồng ối 1 bánh rau. Cân nặng ước 2400g
- Cơn co TC tần số 3, mỗi cơn 20-30s, xuất hiện nhịp nhàng đều đặn, tăng dần về cường độ và
thời gian. Trong cơn bệnh nhân thấy đau bụng.
- CTC mở 5 cm.
- Ối phồng.
- 2 thai ngôi đầu, 1 ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước; 1 đầu cao thế phải, không rõ kiểu
thế
- Tiền sử: đã tiêm 2 mũi trưởng thành phổi vào tuần 32.


6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ lần 3 giai đoạn 1b song thai 34 tuần 2 ngôi đầu


7. Cận lâm sàng:
A. Đề xuất
- Monitoring song thai.
- Siêu âm thai.
- Công thức máu.
- Sinh hóa máu: Glucose máu, ure, creatinin, Protein, albumin máu.
- Đông máu cơ bản.
- Tổng phân tích nước tiểu.


7. Cận lâm sàng:
B. Các xét nghiệm đã có: (03/10/2016)
- Siêu âm:

+ Số lượng thai 2,
+ số lượng bánh rau 1, rau bám mặt sau.
+ Số buồng ối 2, buồng ối bình thường.
+ Thai 1: ngôi đầu, tim thai 135 l/p, cử động thai bt, đk lưỡng đỉnh 83 mm, đường kính trung
bình bụng 91, chiều dài xương đùi 58.
+ Thai 2: ngôi đầu cao, tim thai 150 l/p, cử động thai bt, đk lưỡng đỉnh 84 mm, đk trung bình
bụng 92 mm, chiều dài xương đùi 59.
+ Chiều dài CTC 34 mm.


Monitoring: 15h ngày 03/10/2016.


Monitoring: 7h ngày 04/10/2016.


- Công thức máu:
BC: 12,5 G/L

%NEU: 80,4%

HC: 4 T/L

Hgb: 122 g/L

%LYM: 12,6%

%MONO: 6,1%

Hct: 0,362.

TC: 167 G/L
- Sinh hóa máu:
Glucose: 6,7 mmol/L.
Ure 3,3 mmol/L
Albumin máu: 30,1 g/L

Creatinin 47 mcmol/L
Protein toàn phần: 60,1 g/L.

AST/ALT: 34/13 U/L.
- Đông máu cơ bản:
PT 9,8s.

INR 0,89

TPT nước tiểu: bình thường

Prothrombin%: 120%.

APTT: 6,9 s


8. Chẩn đoán xác định:
Chuyển dạ lần giai đoạn 1b 3 song thai 34 tuần 2 ngôi đầu


9. Xử trí:
- Theo dõi đẻ đường dưới.