VPQP

BỆNH ÁN NHI KHOA


A.HÀNH CHÍNH
1.Họ tên: PHẠM ANH DŨNG
2.Giới: Nam
3.Sinh ngày: 02/12/2015 ( 5 tháng )
4.Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: thôn Hồng Thái, xã Lạc Hồng, huyện Văn Lâm,
thành phố Hưng Yên
6.Khi cần liên hệ với: Mẹ Phạm Thị Nhung
7.Ngày vào viện: 03/05/2016
8.Ngày làm bệnh án: 18/05/2016


B.CHUYÊN MÔN
•
•

1.Lý do vào viện: Ho, sốt, khó thở.
2.Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 28 ngày nay.
Khởi phát bệnh, trẻ hắt hơi, chảy nước mũi, sau đó 1 ngày trẻ ho húng
hắng, nặng tiếng, không ra đờm, không liên quan đến tư thế hay bữa
bú. Sau đó 1 ngày trẻ xuất hiện sốt liên tục, tăng dần, sốt nóng, không rét
run, cao nhất là 38,3 độ C.
Khám tại phòng khám tư, ngày thứ 3 của bệnh, chẩn đoán Viêm VA, trẻ
uống thuốc theo đơn tại nhà: hạ sốt, kháng sinh không rõ thuốc, sau 1 ngày
thì trẻ giảm ho, hạ sốt khi dùng thuốc (khoảng 4 tiếng); xuất hiện khó thở
nhanh nông, tiếng thở khò khè.
 Khám tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, ngày thứ 5 của bệnh, chẩn đoán

Viêm phế quản phổi, điều trị 7 ngày: kháng sinh amoxicilin, gentamycin,
zithromax; hạ sốt; khí dung, hút đờm. Trẻ giảm ho, giảm khó thở, cắt sốt 5
ngày đầu; 2 ngày sau trẻ sốt trở lại, cao nhất 39,6 độ C, kèm khó thở tăng
lên.
Chuyển bệnh viện Nhi trung ương, ngày thứ 13 của bệnh.


-Hiện tại, sau điều trị 15 ngày: trẻ không sốt 7 ngày đầu, từ ngày
thứ 8 trẻ sốt lại, liên tục tăng dần, lúc cao nhất 41 độ C ( ngày thứ
10), có đáp ứng thuốc hạ sốt, không co giật, ho giảm, còn khó thở
nhiều, thường xuyên, tiếng thở khò khè.
-Trẻ mệt, quấy khóc khi sốt, bú kém, đại tiểu tiện bình thường,
không co giật, không tím.
• 3.Tiền sử
3.1.Bản thân:
- Sản khoa: Con thứ 3, đẻ mổ 38 tuần vì ngôi ngang,sau đẻ trẻ
khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3200g. Quá trình thai nghén bình
thường.
- Nuôi dưỡng: trẻ ăn thêm sữa công thức từ 2 ngày tuổi do mẹ ít
sữa; chưa ăn dặm. Hiện tại mỗi ngày trẻ bú bình 700-800 ml sữa
công thức, bú mẹ 6-9 lần, mỗi lần 5-10 phút.
- Phát triển:
+ Thể chất: trẻ tăng cân hàng tháng 500-800 gam.
+ Tinh thần, vận động: trẻ chưa lẫy, biết hóng chuyện.
- Tiêm chủng: đầy đủ ( Lao, Bại liệt 1 2 3, Pentaxim 1 2 3, VGB)


- Bệnh lý: Viêm phế quản phổi chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện
đa khoa Phố Nối, về nhà cách đây 35 ngày, trẻ đã khỏi hẳn.
3.2.Gia đình:

Không phát hiện gì đặc biệt
• 4.Khám bệnh:
- Khám lúc vào viện:
A/APVU; 37,8 độ C; đường thở thông thoáng, RLLN(+), phổi thông
khí 2 bên đều, nhiều ran ẩm nhỏ hạt, ran rít 2 bên phổi; SpO2 96%
(không O2).


- Hiện tại:
4.1.Toàn trạng:
- Trẻ tỉnh, nằm ngoan, A/AVPU.
- Cân nặng 6,5 kg; chiều dài 65 cm; BMI=15,5 ; vòng đầu 42 cm
(bình thường so với tuổi)
- Mạch 145 lần/phút; nhiệt độ 37,7 độ C; nhịp thở 55 lần/phút; SpO2
95% ( O2 mask 4l/phút )
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không
mụn nhọt ngoài da.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, lông tóc móng bình thường.


4.2.Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, hình dạng bình thường.
- Có co kéo cơ liên sườn rõ. Cánh mũi phập phồng, rút
lõm lồng ngực, rút lõm hõm trên ức nhẹ.
- Tần số thở 55 lần/phút, đều, thở bụng.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- RRPN đều 2 bên.
Nhiều ran ẩm nhỏ hạt rải rác 2 phổi, có ran rít và ran
ẩm to hạt.

4.3.Tim mạch:
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường vú trái. Diện đập 1 cm.
Không rung miu, Harzer(-), chạm dội Barr(-).
- Tần số 145 lần/phút. Đều. T1 T2 rõ, không có âm bệnh lý.
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
4.4. Thần kinh:
- Thóp phẳng.
- Hội chứng màng não(-); hội chứng tăng áp lực nội sọ(-).
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.


4.5.Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau. Gan,lách không
sờ thấy
- Gõ trong.
4.6.Cơ quan bộ phận khác:
Chưa phát hiện bất thường
5.Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam, 5 tháng tuổi, vào viện vì ho, sốt, khó thở.
Bệnh diễn biến 28 ngày nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt liên tục, tăng dần, cao nhất 39,6 độ C,
sốt nóng, không co giật, đáp ứng với thuốc hạ sốt. Hiện tại trẻ còn
sốt 37.7 độ C, kèm theo quấy khóc, mệt, bú kém.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi, chảy nước mũi,
ho.

- Khó thở:
+ Thở khò khè.
+ Thở nhanh 55 lần/phút.
+ Co kéo cơ liên sườn rõ, phập phồng cánh mũi, rút lõm hõm trên
ức, rút lõm lồng ngực nhẹ.
- Nhiều ran ẩm nhỏ hạt rải rác 2 phổi, có ran rít và ran ẩm to hạt.
- Không có hội chứng suy hô hấp, hội chứng suy tim, hội chứng
màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ.
• 6.Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phế quản phổi kéo dài.


7. Cận lâm sàng:
- Lúc vào viện:
+ XQ tim phổi thẳng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng
CRPhs.
+ Cấy dịch tỵ hầu. Test cúm A,B, RSV.
=> Kết quả:
+ XQ: Nhiều đám mờ rải rác 2 phế trường, tập trung ở rốn phổi và
cạnh tim.
+ CTM: WBC 13,65 G/l; NEUT 9,26 G/l, 67,9%; LYMPH 3,64 G/l,
26,7%.
+ CRPhs: 25,9 mg/l
+ Cấy dịch tỵ hầu (-); test cúm A,B, RSV (-).



- Hiện tại đề xuất:
+ XQ tim phổi thẳng.
+ Tổng phân tích TB máu ngoại vi.

+ Procalcitonin.
+ Cấy dịch rửa phế quản. PCR tìm Adenovirus, Rhinovirus….
+ Siêu âm ổ bụng.
+ Siêu âm tim.
+ Định lượng IgA, IgG, IgM. CD4, CD8, CD3.
+ CT-Scanner ngực/ Nội soi phế quản ?
 Kết quả đã có (ngày thứ 10, trước khi trẻ sốt 41 độ C):
+ XQ: Mờ rải rác 2 phế trường, T>P, tập trung rốn phổi và cạnh tim.
có tiến triển tốt lên rõ so với khi vào viện.
+ WBC 7,6G/l ; NEUT 18,3% ; LYMPH 61,8%
+ Procalcitonin 0,07 ng/ml. (<0,5)
+ CRPhs 0,83 mg/l (<6)
IgA 0,9 (0,7-3,4) ; IgG 5,51 ( 1,72-10,69) ; IgM 0,95 g/l .



8. Chẩn đoán xác đinh:
VPQP kéo dài CRNN.
9. Điều trị:
- Kháng sinh?
- Hạ sốt nếu > 38,5 độ C
- Khí dung nếu có khó thở, thở khò khè, nhiều ran rít ran ngáy.
- Đảm bảo nuôi dưỡng.