Chẩn đoán và điều trị u não

Chẩn đoán và điều trị u não
22h:19 ngày: 15/6/2013



Bệnh học ngoại khoa về u não luôn là câu hỏi khó học và khó nhớ, khó trình bày do triệu
chứng lâm sàng của u não rất phong phú. Chính vì vậy khi trả lời câu hỏi về u não, các bạn
tránh sa đà vào trình bày nhiều đặc biệt là giải phẫu bệnh, phân loại u ( Nên chăng mỗi loại,
bạn chỉ cần nhớ 1-> 2 loại type tế bào là được rồi)???

Đại cương:
Một vài dấu hiệu thần kinh khu trú nào đó từ nhẹ đến nặng như liệt một dây thần
kinh sọ nào đó, yếu tay chân, giảm trí nhớ hoặc thị lực giảm cũng có thể gợi ý đến
u não.

1.
2.
3.
-

-

Định nghĩa: U não là bệnh lý ác tính trong trong sọ
Dịch tễ:
Cơ chế bệnh sinh:
Tăng áp lực nội sọ: Đặc tính chung nhất của u não là tăng áp lực nội sọ gồm
tăng thể tích của u, tăng thể tích do phù não và ứ đọng dịch não tủy. Sự tăng
áp lực nội sọ kéo dài dễ dàng ảnh hưởng đến tổ chức não và dây thần kinh sọ
đưa đến tình trạng thay đổi tổ chức não biểu hiện rối loạn hoạt động chức
năng của não và sau đó thay đổi thực thể của não.
Mất cân bằng lưu thông, sản xuất, tái hấp thu dịch não tủy à gây ứ đọng dịch,

tăng áp lực nội sọ.

Tăng trưởng thể tích u-> Khối choán chỗ, gây chèn ép nhu mô lành, gây phù
não xung quang, gây tăng áp lực nội sọ.
Vị trí u càng gần đường truyền dịch – lưu thông dịch não tủy à Càng đóng
gốp vào tắc nghẽn các não thất, tăng áp lực nội sọ
Xâm lấn, tổn thương thần kinh trung ương à Biểu hiện thần kinh khu trú
3. Giải phẫu bệnh:
Phân loại
-

Người ta phân loại u não theo tổ chức học, theo nguồn gốc phôi thai học và gần
đây từ năm 1971 đến 1976 đã có nhiều hội nghị tại Thụy Sĩ của các nhà thần kinh


trên thế giới đã đưa ra bảng phân loại tổ chức học quốc tế của u hệ thống thần kinh
trung ương hiện nay.
- Theo nguồn gốc phôi thai
+ U ngoại bì thần kinh”: Medolloblastoma.,Glioblastoma multiforme...
+ U trung bì: U màng não.,U máu.,U biểu mô.
+ U ngoại bì
+U hỗn hợp: Teratoma.,Cholesteatoma....
Theo tổ chức học quốc tế: (1979): -à Đánh giá mức độ ác tính
Chẩn đoán:
Lâm sàng:
lâm sàng vẫn còn giữ vị trí quan trọng để có hướng chẩn đoán chính xác hơn à chỉ
định cận lâm sàng tốt hơn ( tiết kiệm thời gian, chi phí)
1.

Cơ năng:

Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu ( Toàn thể hay cục bộ) ? Buồn nôn –
nôn? Nhìn mờ ?
Động kinh toàn thể hay cục bộ?
Yếu liệt cơ chân, tay?
Suy giảm trí nhớ?
b. Toàn thân:
Gầy sút, suy kiệt?
Động kinh, rối loạn tâm thần,..
Tri giác?
Rối loạn ngôn ngữ?
c. Thực thể:
Khám thần kinh TW: ???
Khám thần kinh ngoại vi: ???
Khám các cơ quan khác: ???
+ Hệ cơ quan sinh dục:???
+ Hệ vận động???
a.


+ Hệ hô hấp:???.....
2. Cận lâm sàng:
a. XNCB:
b. Chẩn đoán hình ảnh:
XQ Sọ ( T-N): ??? hình ảnh tăng tăng áp lực nội sọ, các đường khớp cách xa
nhau, dấu ấn ngón tay lưu ý rằng thời gian tăng tăng áp lực nội sọ từ 6 tháng
trở lên thì các dấu hiệu trên mới có giá trị. à có thể thấy hình ảnh biến đổi ở
hố yên như bào mòn hố yên và mất chất vôi do tăng tăng áp lực nội sọ lâu
ngày. Đối với u sọ hầu có thể thấy u bị ngấm vôi toàn bộ. Hình ảnh tiêu
xương có thể gặp trong u dây VIII làm cho lỗ tai trong rộng ra và thay đổi bờ
trên xương đá. Các u màng não cũng có thể ăn khuyết xương sọ.

XQ phổi: à Có u phổi à U não nguyên phát hay di căn não.
MRI – CT: phương tiện nào đặc hiệu hơn?
Chụp cắt lớp vi tính à MSCT:
-

Hình ảnh vi tính cho phép xác định được vị trí, kích thước của tổ chức học u
não à chẩn đoán tổ chức học trên phim cắt lớp vi tính đúng đến 80% - 84%
trường hợp (meningioma chẩn đoán đúng 84% ).
Dựng hình u, mạch máu não nếu cần thiết ( MSCT)
- Phù não: Cũng là một yếu tố gây tăng tăng áp lực nội sọ được xác định trên
CT Scanner (1981) Kazner dựa trên hình ảnh X quang để chia u, chia ra 3 mức
độ phù.
+ Phù mức độ I: Rìa phù quanh u tới 2cm.
+ Phù mức độ II: Rìa phù quanh u trên 2cm, có thể chiếm tới một nửa bán cầu.
+ Phù mức độ III: Phù lan rộng hơn nửa bán cầu đại não, thậm chí phù sang
bán cầu não đối bên.


Chụp cộng hưởng từ (IRM)
Định vị được vị trí của u não.
Đánh giá sự tương quan 3 chiều của thương tổn với tổ chức lân cận.
Chụp động mạch não:
+ Đường chụp:
-

Từ động mạch cảnh trong (CAG)
Từ động mạch đốt sống (VAG).
- Ngoài ra người ta cũng chụp được động mạch não bằng kỹ thuật Seldinger
(1953) bằng chọc kim vào động mạch đùi và luồn cathéter lên động mạch đốt
sống.

à Hình ảnh:Sự tăng sinh và xô đẩy mạch máu trong não là hình ảnh gián tiếp
của khối choán chỗ.
c. Xét nghiệm chức năng:
Điện não đồ: Đo điện não có thể phát hiện được những sóng chậm delta,
bêta ở một khu vực nào đó nếu kết hợp với các triệu chứng lâm sàng đúng
đắn có thể giúp ta chẩn đoán định hu của u não.
Siêu âm: áp dụng trong việc chẩn đoán bệnh não ở trẻ sơ sinh thóp còn hở,
phương pháp siêu âm hai chiều thuận lợi và rẻ tiền trong chẩn đoán u não
đối với trẻ em.
Đối với người lớn có thể khoang một lỗ sọ để chẩn đoán như trên à ít làm
d. Giải phẫu bệnh: -à Sinh thiết chẩn đoán trước, trong và sau mổ:
- Phân loại, định danh u, đánh giá mức độ biệt hóa,mức độ ác tính,...
3. Chẩn đoán xác định – chẩn đoán định khu:
a. Chẩn đoán xác định:
LS: Cơ năng định hướng, HC TALNS, tổn thương TK khu trú.
ẩn đoán định khu:
b. Chẩn đoán định khu:
-

U trên lều
U thùy trán:


Giảm trí nhớ và sự chú ý biểu hiện rối loạn tâm thần thường gặp trong u não
thùy trán là biểu hiện đặc trưng thường biểu hiện bệnh lý khoái cảm châm chọc
hay cười không duyên cớ và đôi lúc thô bạo, có thể mất khứu giác và teo dây
thần kinh thị giác. Trong phần trước của thuỳ trán có thể gây ảnh hưởng dây
thần kinh số III, IV, V; có thể mất ngôn ngữ vận động nếu u ở phía sau thùy
trán.
U thùy đỉnh:

Biểu hiện đặc trưng của u thùy đỉnh là rối loạn cảm giác và rối loạn vận động,
giảm cảm giác, xúc giác, mất khả năng định vị vị trí không gian, các rối loạn
vận động thường kín đáo.
U thùy thái dương:
Nếu u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo khứu, ảo thính và ảo thị, rối loạn ngôn
ngữ. Một số bệnh nhân biểu hiện mất nhớ ngôn ngữ khi tổn thương phần sau
thùy thái dương và phần dưới thùy đỉnh, bệnh nhân mất khả năng gọi đúng tên
đồ vật. Nếu u ở đáy sọ chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãn
đồng tử.
U não thùy chẩm:
Biểu hiện giảm thị lực, nếu u to lều tiểu não bị kéo căng và đẩy xuống thì các
triệu chứng tiểu não xuất hiện có thể mất phản xạ giác mạc và tổn thương dây
VI.
U thùy chẩm ít gặp hơn so với các vị trí khác. Hội chứng tăng áp lực trong sọ
thường biểu hiện sớm vì chèn ép vào cống não. Để chẩn đoán có thể dựa vào
hội chứng tăng tăng áp lực nội sọ và hội chứng tiểu não kín đáo.
U não thất:
Ở não thất III và IV triệu chứng điển hình là đau đầu thành cơn và đau dữ dội,
biểu hiện tăng tăng áp lực nội sọ sớm buồn nôn, phù gai thị. Thường hay gây
tắc đường dẫn đặt não tủy và gây ra tình trạng tràn dịch não thất. Đối với u não
thất bên thì ít gặp hơn.
U tuyến yên:
Chiếm 7,7-9,5% so với tất cả u não (Burdnco và Elsberg) 98% u tuyến yên là u
thùy trước, rối loạn nội tiết là triệu chứng cơ bản của u tuyến yên bao gồm:
Loạn dưỡng-phì-thiểu năng sinh dục.


To đầu ngón và chứng khổng lồ.
Rối loạn thị giác: Tùy theo vị trí của u so với giao thoa thị giác.
U sọ hầu:

Xếp vào u bẩm sinh, là dạng u trên yên. Trong y văn người ta nói đến chúng
như là u tuyến yên. U sọ hầu có 4 thể:
U sọ hầu chắc.
U sọ hầu dạng nang.
U sọ hầu vôi hoá.
U sọ hầu hỗn hợp cả 3 loại trên.
Biểu hiện lâm sàng: Đau đầu, giảm thị lực, rối loạn giấc ngủ, ăn nhiều, uống
nhiều, đái nhiều, tăng tăng áp lực nội sọ, rối loạn nội tiết, béo phì, thiểu
năng sinh dục.
U sọ hố sau (dưới lều)
U góc cầu tiểu não:
Giới hạn bởi tiểu não, phần trên của hành não và phần bên của cầu não. Nếu u
phát triển về bán cầu tiểu não mà đè ép ít về phía hành não và cầu não thì phẫu
thuật tương đối đơn giản, nhưng nếu u chủ yếu phát triển về phía cầu não và
hành não sẽ gây tổn thương các mạch máu nuôi hành-cầu não do bị đè ép và do
đó lấy bỏ hoàn toàn u là rất khó khăn. Các u ở góc cầu tiểu não hay gặp:
U dây thần kinh thính giác (u dây VIII), bệnh gặp nhiều ở phụ nữ nhiều hơn
nam giới.
U màng não phát triển ở bờ trên xương đá.
Triệu chứng của u góc cầu tiểu não: Ù tai, chóng mặt, giảm thính lực. Nếu có
biểu hiện tê ở mặt và lưỡi là do u chèn ép vào dây V.
U tiểu não:
Có thể gặp ở thùy giun hoặc ở bán cầu tiểu não.
Triệu chứng: Đau đầu, xu hướng ngày một tăng Hội chứng tăng tăng áp lực nội
sọ rõ, buồn nôn và nôn.
Rối loạn dáng đi, đi không vững, lảo đảo do rối loạn thăng bằng, bệnh hay bị té
ngã phía bên u.
U các dây thần kinh sọ
Gồm các u dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, dây thần kinh thính giác.
4. Điều trị:

a. Nguyên tắc điều trị:
-

Lựa chọn phương pháp điều trị theo giai đoạn bệnh, vị trí và kích thước u


3 PP: Phẫu thuật, tia xạ, hoá chất.
b. Nội khoa – hồi sức trước can thiệp:
Giảm đau – chống phù não:???
Corticoid, miễn dịch:
Điều trị corticoid và điều trị bằng miễn dịch cũng được đề cập đến trong u não.
Mục đích của điều trị corticoid là ngăn ngừa tình trạng phù não quanh u và
điều trị miễn dịch là một hướng điều trị còn ở thời kỳ nghiên cứu.
Phẫu thuật:
-

Mục tiêu: loại bỏ u và không gây tổn thương đến tổ chức não lành.
Khó khăn: phụ thuộc vào vị trí u nông hay sâu, u có giới hạn rõ hay không.
Liên quan với u, khối lượng u và trình độ chuyên khoa của phẫu thuật viên.
à Nhờ chụp cắt lớp vi tính và kính hiển vi phẫu thuật người ta có thể lấy bỏ u
một cách triệt để hơn. Tuy nhiên không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ
triệt để được, u màng não có giới hạn rõ nhưng đôi khi cũng chỉ lấy được
một phần.
U não ở sâu, ở hành não, thân não, ở các mạch máu lớn, ở nền sọ thì việc lấy bỏ
u sẽ rất khó khăn vì gần trung khu hô hấp, tim mạch và khó cầm máu.
+ PP phẫu thuật: Mổ mở, nội soi qua hốc mũi ( U tuyến yên...); Mổ Định vị
( Navigation); Có robot hỗ trợ, Mổ vi phẫu???
Điều trị tia xạ ( Hỗ trợ trước trong và sau phẫu thuật: Dao Gama)
-

Xạ tiền phẫu: ???
Xạ hậu phẫu:???
Điều trị hoá chất
-

Hiện nay kết quả điều trị u ác tính bằng hoá chất rất đáng khích lệ, nhưng đối
với u của mô não chưa thay đổi rõ rệt về tiên lượng. Người ta khuyên chỉ nên
dùng các hoá chất trong những trường hợp u ác tính phát triển nhanh, cụ thể đối
với các loại Glioblastoma, Astrocytoma độ III và độ IV. Nhiều tác giả đã cho
rằng hoá chất đã làm cho kết quả điều trị tốt hơn.
Các hoá chất được dùng trong điều trị u não có thể kể một vài loại sau:
Cyclophosphamide (Endoxan), 5 Fluoro-Uracyle (5FU), Methotrexate
(Aethopterin),
Vincristine
(Oncovin),
Mythramycine
(Mithrancin),
Doxorabicine (Adriamycine).


Hoá chất dùng sau tia phóng xạ, cả hai phương pháp này dùng điều trị bổ sung
sau phẫu thuật.
Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật:
+ Vật lý trị liệu:???
+ Tâm lý liệu pháp:???
+ Chọn nghề nghiệp, tái hòa nhập cộng đồng???
.
Dự phòng – Tái khám:??
/>