Nhi m tr·ng du ng m t k du ng m t s i t·i m t

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP
I.MỞ ĐẦU
- Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC) là tình trạng nhiễm trùng cấp
tính hệ thống đường mật trong và ngoài gan.
- Năm 1877 Charcot đã đầu tiên mô tảNTĐMC với tam chứng sốt lạnh
run, vàng da và đau hạ sườn phải.
- Năm 1903 Rogers là người đầu tiên phẫu thuật mở đường mật lấy
sỏi và dẫn lưu đường mật bằng ống thủy tinh.
- Năm1940 vai trò của vi trùng trong NTĐMC được nêu lên và kháng sinh
được sử dụng trong xử trí ban đầu NTĐMC.
- Năm1959 Reynold và Morgan mô tả một thể rất nặng của NTĐMC với
biểu hiện sốc nhiễm trùng và tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh tam
chứng Charcot, được gọi là ngũ chứng Reynold. Tình trạng này trước kia
được gọi là NTĐM mủ, tuy nhiên không phải tất cả NTĐMC có sốc
nhiễm trùng đều có mủ đường mật, do đó hiện nay các tác giả đều
thống nhất gọi là NTĐM độc tính ( toxic cholangitis).
- Căn nguyên thường gặp của NTĐMC là:
. sỏi đường mật, gặp nhiều nhất chiếm khoảng 60%.
. hẹp đường mật ác tính và lành tính ( xơ hẹp).
. sau thủ thuật trên đường mật ( chụp, nội soi đường mật...)
. nối đường mật - tiêu hóa.
. nhiễm ký sinh trùng.

Hình 1: Sơ đồ đường mật trong và ngoài gan.

II. SINH LÝ BỆNH

NTĐMC là hậu quả của 2 yếu tố du khuẩn mật ( bacterbilia) và tắc
nghẽn đường mật chính.
2.1.Du khuẩn mật: bình thường dòch mật vô trùng. Khi có sỏi trong
túi mật thì cấy dòch mật dương tính trong 30-50% trường hợp và khi có

sỏi ống mật chủ thì cấy dòch mật dương tính đến 75-90%; như vậy sỏi
mật là 1 nguồn nhiễm trùng.
Các vi trùng thường gặp trong đường mật là E. coli, Klebsiella
pneumonia, Enterococci.. và vi trùng yếm khí thường gặp nhất là


Bacteroides fragilis; 40% trường hợp có 1 loại vi trùng, 40% có trên 2 loại,
và 20% có trên 3 loại.
Các đường gây du khuẩn mật có thể như sau:
- nhiễm trùng đi lên từ tá tràng: tuy nhiên nồng độ vi trùng trong tá
tràng thấp và áp lực ở ống mật chủ cao hơn ở tá tràng, hơn nữa hệ
thống cơ vòng Oddi luôn khép kín nên ngăn cản sự trào ngược dòch từ
tá tràng.
- nhiễm trùng từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch huyết đi từ hướng
đường mật ra quanh tá tràng, nên vi trùng ít đến từ đường này.
- nhiễm trùng từ động mạch gan: thường ít gặp.
- nhiễm trùng từ tónh mạch cửa: Dineen cho rằng du khuẩn trong tónh
mạch cửa là con đường quan trọng mang vi trùng đến đường mật; bình
thường vi trùng này được bài tiết xuống ruột; khi có vật lạ hay tắc
nghẽn thì vi trùng nhân bội. Trong tắc mật do ung thư ít thấy du khuẩn
mật, chứng tỏ tắc nghẽn đơn thuần không đủ gây NTĐMC.
Raper & Cs cho rằng tăng áp lực trong đường mật là yếu tố chính
gây trào ngược vi trùng từ đường mật vào máu.
- nhiễm trùng từ túi mật bò viêm mãn: gặp ở 25-40% BN bò tắc
nghẽn ác tính có sỏi túi mật và túi mật nhiễm trùng mãn.
- nhiễm trùng từ nối đường mật-tiêu hóa: vi trùng có thể trào
ngược từ ruột non lên đường mật nhất là trong các trường hợp nối tá
tràng- ống mật chủ, các trường hợp nối theo kiểu Roux-en-Y ít khi gặp
trào ngược. Tuy nhiên mặc dù có trào ngược nhưng tình trạng nhiễm
trùng đường mật chỉ xảy ra khi có hẹp miệng nối mật-ruột.

2.2.Tắc nghẽn đường mật:
- Flemma cho rằng nếu có du khuẩn mật cũng không bò du khuẩn
huyết nếu đường mật không bò tắc nghẽn.
- Jacobson bằng phương pháp chụp lấp lánh (scintigraphy) cho thấy rằng
nếu áp lực trong đường mật lớn hơn áp lực phân tiết mật của gan là
15 cm HO như trong trường hợp đường mật bò tắc nghẽn thì vi trùng từ
dòch mật đi ngược vào máu tại các mao quản mật tận cùng là nơi có
sự thông thương giữa mao quản mật và mao mạch.
- Như vậy trong NTĐMC, sốt lạnh run là kết quả của du khuẩn huyết
do sự trào ngược dòch mật có vi trùng vào hệ tónh mạch và hệ bạch
mạch.

III. BỆNH SINH SỎI ĐƯỜNG MẬT
- Sỏi ống mật chủ (OMC) là nguyên nhân của khoảng 60% các
trường hợp NTĐMC.
- Sỏi OMC có thể là thứ phát từ túi mật, thường là sỏi cholesterol
hay gặp ở các nước Âu-Mỹ, sỏi túi mật di chuyển xuống OMC và
lớn dần.
- Sỏi OMC và sỏi trong gan tiên phát là sỏi sắc tố (calcium
bilirubinate); một lý thuyết có giá trò về sự thành lập sỏi sắc tố là
sự thủy giải ‘’bilirubine kết hợp’’ trở lại ‘’bilirubine không kết hợp’’ bởi
men  glucuronidase do vi trùng trong mật tiết ra đặc biệt là E.coli, rồi
bilirubine không kết hợp này sẽ gắn kết với calcium để trở thành sỏi
sắc tố trên. Lý thuyết này phù hợp trong một số bệnh cảnh có
nhiễm trùng mật như: nối mật- ruột, hẹp đường mật, dò vật … đặc
biệt giải thích cho tỉ lệ cao các trường hợp sỏi đường mật trong và


ngoài gan thường gặp ở các nước nhiệt đới nơi có đời sống kinh tế
xã hội và vệ sinh môi trường còn kém.

- Bên cạnh nhiễm trùng mật còn có các yếu tố góp phần sinh sỏi
quan trọng khác như sự ứ đọng mật (do hẹp, dãn đường mật), rối loạn
hoạt động cơ Oddi, vật lạ đường mật như ký sinh trùng ( Clonorchis
sinensis, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides…)

Hình 2: Sơ đồ sinh lý bệnh NTĐMC tắc nghẽn đường mật làm vi trùng đi
từ
mật vào mạch máu và bạch mạch.

III. LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng NTĐMC thay đổi từ dạng nhẹ(sốt, đau bụng,
vàng da) đến
tình trạng sốc nhiễm trùng.
- Tiền sử bệnh nhân quan trọng vì những trường hợp có mổ đường
mật, nối mật-ruột, viêm tụy cấp tái diễn … đều là bệnh cảnh sỏi
đường mật.
- Trong NTĐMC triệu chứng lâm sàng điển hình là tam chứng Charcot
với: sốt trong
trong khoảng 90%, vàng da khoảng 80% và đau hạ sườn phải 80% trường
hợp, tuy
nhiên hiện nay chỉ khoảng 50-70% BN có đầy đủ tam chứng Charcot.
- Khám bụng có các triệu chứng: 60 -80% có đau ở hạ sườn phải HSP thượng vò, có khi sờ thấy túi mật lớn hay gan lớn.
- Có khoảng 5-15% bệnh nhân bò NTĐMC chuyển sang tình trạng NTĐM
độc tính do tắc đường mật tiến triển với áp lực dòch mật cao do bệnh
nhân không đáp ứng điều trò nội khoa bùc đầu. Đây là một tình
huống cấp cứu, với bệnh cảnh lâm sàng là ngũ chứng Reynolds gồm
tam chứng Charcot và tình trạng sốc nhiễm trùng, tri giác lú lẫn Đây
là trường hợp có chỉ đònh giải áp đường mật cấp cứu.
-

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Sinh hóa: NTĐMC có tình trạng nhiễm trùng và tắc mật nên bạch
cầu tăng trên 10.000/mm3 trong 75 % trường hợp, Bilirubine kết hợp tăng
trong 90% trường hợp nhưng ít khi tăng gấp 10 lần. Phosphatase kiềm
tăng trong 90% trường hợp ( đặc hiệu trong tắc mật). Transaminase tăng
và Amylase tăng trong 1/3 trường hợp đặc biệt khi có viêm tụy cấp
kèm theo.
Cấy máu: thực hiện trong cơn sốt lạnh run của tình trạng du khuẩn
huyết, cấy máu dương tính trong 1/4 trường hợp. Các vi trùng thường
gặp là vi trùng hiếu khí gram âm thường nhất là Escheria coli và
Klebsiella pneumonia, ngoài ra còn có Enterococci, Streptococcus feacalis,
Pseudomonas aeruginosa… Khoảng 1/4 trường hợp có kèm theo nhiễm vi
trùng yếm khí, thường gặp nhất là Bacteroides fragilis.
4.2. Hình ảnh học:
Khảo sát hình ảnh học là quan trọng, phương pháp cho chẩn đoán
xác đònh căn nguyên của NTĐMC trong nhiều trường hợp.
4.2.1. Siêu âm (US): là phương pháp hình ảnh học đầu tiên giúp phát
hiện tình trạng tắc mật với đường mật trong và ngoài gan dãn nở.
Chẩn đoán căn nguyên của NTĐMC như thấy sỏi túi mật ( # 100%
trường hợp), sỏi ống mật chủ (< 60% trường hợp), giun đũa. Chẩn
đoán một số bệnh đi kèm như áp xe gan, xơ gan …
4.2.2. Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan): phương pháp chẩn đoán tình
trạng tắc mật, căn nguyên tắc nghẽn đường mật do sỏi, u.
4.2.3. Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): không xâm hại, chẩn đoán
chính xác tắc mật, căn nguyên, giải phẫu học đường mật … hiện nay
thay thế ERCP trong chẩn đoán bệnh đường mật.
4.2.4. Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): là một phương pháp có tính
xâm hại nhẹ

(invasive) để chẩn đoán và điều trò NTĐMC ( cắt cơ vòng giải áp
đường mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng ống mật chủ …). ERCP được
chỉ đònh sau khi cóhình ảnh dãn đường mật trên siêu âm.
4.2.5. Chụp mật xuyên gan qua da (PTC): là một phương pháp có tính
xâm hại; để chẩn đoán tình trạng tắc mật, khảo sát giải phẫu học
hệ thống đường mật và giải áp đường mật bằng dẫn lưu qua da. PTC
cũng thực hiện khi đã có hình ảnh tắc mật trên siêu âm.
4.2.6. Chụp lấp lánh đường mật (Cholescintigraphy): thực hiện khi tình
trạng bệnh nhân tạm ổn, tốn nhiều thời gian; chẩn đoán tình trạng và
nguyên nhân tắc mật.


Hình 3: Siêu âm đường mật: hình ảnh sỏi trong gan (trái) và sỏi OMC
(phải).

Hình 4: Chụp mật-tụy ngược dòng: hình ảnh sỏi OMC.


Hình 5: Chụp đường mật xuyên gan qua da: hình ảnh hẹp đường mật
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTMột số chẩn đoán phân biệt với NTĐMC, về mặt lâm sàng có
giống nhau tuy nhiên khảo sát hình ảnh học sẽ cho chẩn đoán xác
đònh.
5.1. Viêm túi mật cấp: lâm sàng có sốt, đau hạ sườn phải, ít khi có
vàng da. Khám có dấu Murphy(+). Siêu âm đủ cho chẩn đoán xác
đònh viêm túi mật cấp hầu hết là do sỏi túi mật.
5.2. p xe gan: lâm sàng có sốt nhiễm trùng, đau nhiều HSP liên tục,
hiếm khi có vàng da. Siêu âm đủ cho chẩn đoán xác đònh.
5.3. Viêm gan: bệnh cảnh vàng da, không có sốt lạnh run và đau HSP
như NTĐMC.
Transaminase thường tăng cao điển hình.

5.4. Viêm tụy cấp: bệnh cảnh đau dữ dội thương vò, ói, không có sốt
lạnh run, vàng da như NTĐMC. Amylase huyết thanh và nước tiểu tăng cao
điển hình. CT-scan cho chẩn đoán xác đònh.
5.5. Thủng dạ dày-tá tràng: đau thượng vò dữ dội, không có sốt,
vàng da như trong NTĐMC. X-quang bụng đứng không sửa soạn cho chẩn
đoán xác đònh.
5.6. Một số bệnh lý khác: viêm ruột thừa cấp, viêm thận-bể thận
phải, viêm đáy phổi phải …
VI. ĐIỀU TRỊ6.1. Nâng đỡ chung: NTĐM trước tiên cần hồi sức nội khoa:
- Nhòn ăn uống, truyền dòch, sinh tố K …
- Đặt ống thông mũi-dạ dày để giảm dòch vò xuống tá tràng, dạ
dày bớt căng.
- Những trường hợp NTĐM độc tính cần hồi sức tích cực tại đơn vò săn
sóc tích cực (ICU) và chuẩn bò giải áp đường mật cấp cứu.
6.2. Kháng sinh: cần thiết cho sớm ngay khi có chẩn đoán và có
nồng độ cao trong huyết thanh và dòch mật.
- Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn đối với các vi trùng thường
gặp trong NTĐMC như ( E.coli, Klebsiella pneumonea… Bacteroides flagylis).
- Các tác giả đều đồng thuận sử dụng phối hợp các kháng sinh và
theo nguyên tắc xuống thang (de-escalation therapy) để đạt hiệu quả
điều trò là kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng và giảm tình trạng
kháng thuốc của vi trùng. Thường các thuốc được sử dụng là
Céphalosporine thế hệ 3, Ticarcilline, có thể phối hợp aminoglycosides và
kháng sinh diệt vi trùng yếm khí. Sau khi có kết quả cấy máu và dòch
mật cần có sự điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ. Điều cần
nhấn mạnh là sử dụng kháng sinh tùy thuộc loại vi khuẩn gây bệnh
và sự kháng kháng sinh tại bệnh viện.
- Kháng sinh thường có hiệu quả trong kiểm soát tình trạng nhiễm
trùng đến 90% trường hợp; sau đó bệnh nhân được điều trò lấy sỏi
hoặc giải quyết hẹp đường mật theo chương trình. Dưới 10% trường hợp

không đáp ứng với điều trò kháng sinh hoặc diễn tiến nặng hơn đi
đến tình trạng NTĐM độc tính khi đó cần can thiệp cấp cứu giải áp
đường mật ( biliary decompression).
6.3. Giải áp đường mật cấp cứu:


- Chỉ đònh: các trường hợp NTĐM độc tính thường bệnh nhân được hồi
sức tích cực và được giải áp đường mật, các trường hợp NTĐMC không
đáp ứng với điều trò kháng sinh hoặc tình trạng xấu hơn sau 12-24 giờ,
chiếm 5-10 %.
- Các phương pháp giải áp đường mật:
* Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD): đó là thủ thuật dùng
gây tê tại chỗ, qua hướng dẫn của siêu âm và dưới màn huỳnh
quang, qua da đưa một catheter vào đường mật trong gan trái hoặc phải
để dẫn lưu mật ra da. Phương pháp này thường áp dụng cho các tắc
nghẽn đường mật cao ở ngã ba các ống gan do ung thư, hẹp nối đường
mật-tiêu hóa… biến chứng khoảng 10% và tử vong 5%.
* Dẫn lưu đường mật qua cắt cơ vòng nội soi(ERCP-ES): qua đường nội
soi mật-tụy ngược dòng cắt cơ vòng và đặt một nòng nhựa (stent) vào
ống mật chủ lên trên chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu mật xuống tá
tràng hay đặt một thông mũi-mật (naso-biliary) dẫn lưu mật ra ngoài.
Phương pháp này thường dùng trong các tắc nghẽn đường mật thấp ở
ống mật chủ do sỏi, hẹp đường mật, ung thư ...
* Mổ mở ống mật chủ: khi 2 phương pháp trên không thực hiện được
do khó khăn kỹ thuật, do thiếu chuyên viên, trang thiết bò… thì mổ mở
OMC, dẫn lưu Kehr kinh điển được áp dụng có hiệu qua mặc dù BN trong
tình trạng nặng. Trong NTĐM độc tính, khi mở OMC có thể lấy sỏi cơ hội
nhẹ nhàng, tránh bơm rửa đường mật vì có thể gây nhiễm trùng
huyết do trào ngược mật-mao mạch. Cần đặt ống Kehr có hiệu quả,
một nhánh dẫn lưu phải đi qua trên chỗ tắc nghẽn để dẫn lưu dòch

mật. Biến chứng và tử vong của mở mở OMC cấp cứu cao hơn dẫn lưu
đường mật qua ERCP-ES ( 32% so với 10%).
6.4. Các phương pháp lấy sỏi mật theo chương trình:
Có đến 90% bệnh nhân đáp ứng điều trò ban đầu, các trường hợp
này cần chụp hình đường mật để chẩn đoán nguyên nhân tắc nghẽn
thường do sỏi hay hẹp đường mật, hẹp miệng nối… Sau đó bệnh nhân
được điều trò theo chương trình.
* Nội soi mật-tụy ngược dòng và cắt cơ vòng lấy sỏi (ERCP-ES): được
thực hiện bởi BS nội soi, qua nội soi mật-tụy cắt cơ vòng Oddi và lấy
sỏi bằng rọ Dormia (Dormia basket) dưới màn huỳnh quang. Tỉ lệ lấy
được sạch sỏi khoảng 90%, các tình huống khó khăn là bất thường
nhú Vater, hẹp đường mật, sỏi lớn, nhiều, trên cao các nhánh gan …
* Mở OMC phẫu thuật nội soi (PTNS): được thực hiện trong những năm
qua nhờ những tiến bộ của PTNS. Nội soi ổ bụng, mở OMC lấy sỏi; soi
và chụp đường mật kiểm tra trong lúc nội soi; rồi may kín OMC hay dẫn
lưu OMC bằng ống Kehr. Thông thường PTNS mở OMC được thực hiện
cùng với cắt túi mật.
* Mổû mở OMC: là phương pháp kinh điển, thường chỉ thực hiện mổ
mở khi 2 phương pháp trên không thực hiện được. Phẫu thuật giải
quyết được hầu hết mọi trường hợp sỏi đường mật phức tạp, có thể
cùng lúc thực hiện các phẫu thuật tạo hình đường mật, cắt cơ vòng,
nối đường mật-tiêu hóa. Trong mổ OMC được mở rộng qua đó có thể
lấy được toàn bộ sỏi mật, đối với sỏi trong gan có thể kết hợp nhiều
phương pháp để lấy sỏi gan như nội soi đường mật-tán sỏi qua nội soi,
mở gan lấy sỏi, cắt thùy, phân thùy gan. Sau khi lấy hết sỏi, cần nội
soi đường mật và chụp kiểm tra đường mật trong lúc mổ, nếu sạch
sỏi và cơ vòng Oddi thông, có thể may kín OMC hay dẫn lưu OMC bằng


ống Kehr. Trong trường hợp dẫn lưu OMC bằng Kehr, sau mổ theo dõi lượng

dòch mật mỗi ngày; sau 1 tuần chụp kiểm tra đường mật và ống Kehr
được rút bỏ sau vài tuần khi đường mật thông tốt. Trong một số ít
trường hợp sỏi sót đường mật được lấy sỏi qua đường hầm Kehr bằng
ống soi OMC kết hợp tán sỏi và rọ lấy sỏi.
6.5. Các phương pháp giải quyết căn nguyên của nhiễm trùng đường
mật khác:
* Hẹp đường mật lành tính:
- Hẹp cơ thắt Oddi điều trò bằng cắt cơ thắt qua ERCP-ES, phẫu thuật
tạo hình cơ thắt Oddi qua mở tá tràng, nối đường mật- hỗng tràng
kiểu Roux-en-Y.
- Hẹp OMC điều trò bằng tạo hình OMC, nối OMC-hỗng tràng kiểu Rouxen-Y.
* Hẹp đường mật ác tính:
- Phẫu thuật triệt để cắt bỏ ung thư và nối đường mật-hỗng tràng
kiểu Roux-en-Y.
- Phẫu thuật tạm nối đường mật-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
* Hẹp nối đường mật-tiêu hóa: cắt bỏ miệng nối hẹp, nối mới
đường mật-tiêu hóa.
VII. KẾT QUẢ- 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trò kháng sinh.
- 15% phải thay đổi kháng sinh, hoặc thay đổi cách trò liệu hoặc can
thiệp cấp cứu giải áp đường mật.
- NTĐMC tử vong khoảng 5%, nhưng NTĐM độc tính tử vong đến 25%.
- Biến chứng thường gặp của NTĐMC là:
* Áp xe gan đường mật: là căn nguyên hay gặp nhất của áp xe gan vi
trùng, thường là đa áp xe ở các nhánh mật trong gan. p xe làm tăng
tỉ lệ biến chứng và tử vong. Điều trò là kháng sinh dài ngày, và dẫn
lưu đường mật, giải quyết tắc nghẽn ( lấy sỏi, điều trò hẹp đường
mật …)
* Suy thận cấp: thường gặp trong NTĐM độc tính do giảm tưới máu
thận do tình trạng sốc, hoại tử ống thận do sắc tố mật, và do nội độc
tố

vi
trùng.
Điều
trò
là
kháng
sinh, bù đủ dòch, giải áp đường mật để giải quyết tình trạng nhiễm
trùng.

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
1- Nhiễm trùng đường mật cấp là:
a) Nhiễm trùng cấp tồn bộ hệ thống đường mật trong và ngồi gan.
b) Có kèm với nhiễm trùng tồn thân.
c) Triệu chứng học thường đặc hiệu.
d) Cả 3 câu trên đúng.
2- Triệu chứng lâm sàng điển hình của nhiễm trùng đường mật cấp:
a- Sốt, đau hạ sườn phải, dấu Murphy (+).
b- Sốt, gan to, túi mật to.
c- Sốt, vàng da, đau hạ sườn phải.
d- Vàng da, sụt cân, đau thượng vị.
3- Nhiễm trùng đường mật độc tính là thể nặng của nhiễm trùng đường mật cấp có triệu chứng:
a- Nhiễm trùng đường mật cấp với sốc nhiễm trùng và tri giác lú lẫn.


b- Có ngũ chứng Reynolds.
c- Còn gọi là sốc nhiễm trùng đường mật.
d- Hiếm khi đáp ứng điều trị nội khoa.
e- Cả 4 câu trên đúng.
4- Căn nguyên của nhiễm trùng đường mật cấp là:
a) Sỏi đường mật.

b) Hẹp đường mật.
c) Nối đường mật-tiêu hóa.
d) Thủ thuật trên đường mật.
e) Các câu trên đúng.
5- Sinh lý bệnh của nhiễm trùng đường mật cấp:
a) Có vi trùng và sỏi đường mật.
b) Có sỏi đường mật và hẹp đường mật.
c) Có vi trùng trong đường mật và tắc nghẻn đường mật chính.
d) Tất cả câu trên đúng.
6- Vi trùng có trong đường mật thường nhất là do:
a) Ký sinh trùng đường mật.
b) Sỏi đường mật.
c) Từ ống tiêu hóa.
d) Các câu trên sai.
7- Vi trùng đến đường mật gây du khuẩn mật từ:
a) Động mạch gan.
b) Tá tràng.
c) Bạch huyết.
d) Tĩnh mạch cửa.
8- Vi trùng thường gặp trong nhiễm trùng đường mật cấp:
a- Vi trùng hiếu khí Gram (+)
b- Vi trùng hiếu khí Gram(-)
c- Vi trùng kỵ khí.
d- Vi trùng Gram(+) và kỵ khí.
9- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, du khuẩn huyết (bacteremia) do:
a) Vi trùng từ đường mật vào mạch máu và bạch huyết.
b) Vi trùng từ tĩnh mạch cửa vào hệ động mạch.
c) Vi trùng từ hệ tiêu hóa vào mạch máu.
d) Vi trùng túi mật vào mạch máu.
10- Sỏi đường mật có thể là:

a) Sỏi thứ phát từ túi mật.
b) Sỏi tiên phát tạo thành trong đường mật.
c) Sỏi do ký sinh trùng.
d) Câu a và b đúng.
11- Sỏi đường mật tiên phát có đặc điểm:
a) Là sỏi sắc tố calcium bilirubinate.
b) Được tạo thành do vai trò vi trùng đường mật.
c) Sự tạo thành còn vai trò ký sinh trùng.
d) Cả 3 câu trên đúng.
12- Trong nhiễm trùng đường mật cấp triệu chứng thường gặp nhất là:
a) Sốt lạnh run.
b) Vàng da.
c) Đau bụng trên phải.
d) Cả 3 triệu chứng trên.
13- Nhiễm trùng đường mật độc tính hay sốc nhiễm trùng đường mật:
a) Chiếm tỉ lệ 5-15%.


b) Do tắc nghẽn đường mật áp lực cao.
c) Ít đáp ứng hồi sức nội khoa.
d) Cả 3 câu trên đúng.
14- Xét nghiệm sinh hóa xác định có tắc mật là:
a) Bilirubine và transminase.
b) Bilirubine và amylase.
c) Bilirubine và phosphatase kiềm.
c) Bilirubine và bạch cầu.
15- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, cần định danh vi trùng gây bệnh:
a) Cấy máu là cần thiết.
b) Cấy máu dương tính thấp # 1/4 trường hợp.
c) Hay gặp vi trùng Gram âm.

d) Cả 3 câu trên đúng.
16- Phương pháp hình ảnh khảo sát đường mật trong và ngoài gan đáng tin cậy nhất là:
a) Siêu âm qua bụng.
b) Chụp cắt lớp điện toán (CT scan).
c) Cộng hưởng từ mật tụy (MRCP).
d) Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP).
e) Chụp mật xuyên gan qua da (PTC).
17- Trong nhiễm trùng đường mật cấp, siêu âm có thể:
a) Chẩn đoán tắc mật.
b) Tìm căn nguyên nhiễm trùng đường mật cấp.
c) Thực hiện nhiều lần.
d) Cả 3 câu trên đúng.
18- Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) thực hiện:
a) Chẩn đoán căn nguyên nhiễm trùng đường mật cấp.
b) Can thiệp điều trị tắc mật.
c) Phương pháp hình ảnh không xâm hại.
d) Câu a và b đúng.
19- Khi chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng đường mật cấp,thì hình ảnh trước tiên là:
a) Siêu âm.
b) Chụp nội soi mật-tụy ngược dòng.
c) Chụp mật xuyên gan qua da.
d) Chụp cộng hưởng tử mật-tụy.
20- Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng đường mật cấp:
a) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, phẫu thuật.
b) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, giải quyết nguyên nhân.
c) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ cấp cứu.
d) Hồi sức nội khoa, kháng sinh, mổ nội soi.
21- Điều trị nhiễm trùng đường mật độc tính (sốc nhiễm trùng đường mật):
a) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Mổ mở đường mật.
b) Truyền dịch, Kháng sinh mạnh, Mở đường mật qua nội soi ổ bụng.

c) Hồi sức tích cực, Kháng sinh mạnh, Giải áp đường mật cấp cứu.
d) Dịch truyền, Kháng sinh, Nội soi mật-tụy ngược dòng.
e) Các câu trên sai.
22- Điều trị nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi có đáp ứng tốt:
a) Dịch truyền, kháng sinh, mổ mở đường mật cấp cứu.
b) Dịch truyền, kháng sinh, nội soi mật-tụy cấp cứu.
c) Dịch truyền, kháng sinh, dẫn lưu mật qua da.
d) Dịch truyền, kháng sinh, giải quyết lấy sỏi mật theo chương trình.
23- Giải áp đường mật cấp cứu theo ưu tiên chọn lựa:


a) Dẫn lưu mật qua da.
b) Nội soi mật-tụy ngược dòng.
c) Phẫu thuật.
d) a hoặc b đúng.
24- Kết quả điều trị nhiễm trùng đường mật cấp:
a) 5-15% không đáp ứng điều trị hồi sức và kháng sinh.
b) 5-15% đáp ứng điều trị hồi sức và kháng sinh.
c) 90% sau điều trị hồi sức và kháng sinh phải mổ cấp cứu.
d) 90% sau điều trị hồi sức và kháng sinh phải giải áp đường mật.
25- Biến chứng của nhiễm trùng đường mật cấp:
a) Áp xe gan vi trùng và nhiễm trùng huyết.
b) Đa áp xe gan vi trùng.
c) Nhiễm trùng huyết và suy thận cấp.
d) Áp xe gan vi trùng và suy thận cấp.


UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
I- MỞ ĐẦU:
Ung thư đường mật (UTĐM) là loại ung thư (UT) ít gặp, có thể xảy ra

ở các vò trí trên đường mật trong và ngoài gan. UT thường gặp nhất ở
ngã 3 các ống gan, 60-80% trường hợp (TH), ít gặp ở phần xa đường
mật chính và đường mật trong gan.
Hầu hết bệnh nhân (BN) nhập viện vì vàng da và chẩn đoán UTĐM
nên được xem xét ở mỗi BN có vàng da tắc mật.
Khi thực hiện được phẫu thuật cắt bỏ u sẽ đem lại cho BN cơ hội hết
bệnh và sống còn lâu dài. Tuy nhiên nhiều BN chỉ có thể điều trò
tạm thời bằng chuyển lưu mật, hoặc mổ đặt ống dẫn lưu mật để
phòng ngừa nhiễm trùng đường mật hay suy gan.
Tần suất UTĐM là 2.500-3.000 TH mới được chẩn đoán hàng năm ở
Mỹ. Tần suất tăng với tuổi, tỉ lệ nam/nữ tương tự. Nói chung tần suất
UTĐM ở Mỹ là1/100.000 mỗi năm.
II- YẾU TỐ NGUY CƠ:
Nhiều bệnh có liên kết với UTĐM như: viêm đường mật xơ hóa tiên
phát, nang ống mật chủ, sỏi trong gan. Những đặc điểm chung của các
bệnh này là sỏi đường mật, ứ đọng mật và nhiễm trùng. UTĐM ở BN
với bệnh viêm đường mật xơ hóa tiên phát thường ở vò trí ngoài gan
và ở gần ngã ba ống gan nên khó phân biệt hẹp đường mật lành
tính nhiều chỗ kết hợp với bệnh này. Tuổi trung bình của BN UTĐM và
viêm đường mật xơ hóa tiên phát là tuổi 50 và nguy cơ xuất hiện
UTĐM không liên quan sự kéo dài của bệnh trên. Tương tự nang ống
mật chủ luôn được chẩn đoán tuổi nhỏ hay tuổi trẻ, và nguy cơ UTĐM
tăng đều với tuổi BN. Sỏi gan cũng là nguy cơ rõ ràng của UTĐM, nó
phát triển trong 5-10% BN sỏi trong gan.
Nối mật-ruột trước đó cũng làm tăng nguy cơ xa của UTĐM. Trong
các nghiên cứu ở Ý có 5% BN phát triển UTĐM sau 11-18 năm nối
mật-ruột. Nguy cơ UTĐM cao sau cắt cơ vòng qua mở tá tràng và nối
OMC-hỗng tràng hơn là nối ống gan-hỗng tràng và liên quan nhiều với
những đợt nhiễm trùng đường mật. Nhiều yếu tố nguy cơ của UTĐM
được nhận đònh như sán gan, Thorotrast, nitrosamines, tiếp xúc với dioxin.

III- ĐỊNH GIAI ĐOẠN VÀ XẾP LOẠI:
UTĐM được xếp loại tốt nhất theo giải phẫu học thành 3 nhóm chính:
(1) trong gan, (2) quanh rốn gan, (3) đoạn xa( Hình 1). U trong gan được điều
trò như UT gan là cắt gan khi thực hiện được. U quanh rốn gan là nhóm
đông nhất và được điều trò là cắt bỏ đường mật và tốt nhất là cắt
gan. U đoạn xa được điều trò kiểu giống như UT quanh nhú là cắt đoạn
tá tụy.
UT quanh rốn gan cũng được xếp loại theo vò trí giải phẫu học: Loại I u
khu trú ở ống gan chung; Loại II u xâm lấn ống gan phải và trái nhưng
chưa đến nhánh thứ 2; Loại III u xâm lấn đến nhánh thứ 2 phải hoặc
trái; Loại IV u xâm lấn đến nhánh thứ 2 cả 2 bên.
UTĐM cũng được xếp loại theo TNM ( u, hạch, di căn)
Bảng xếp loại UTĐM ngoài gan theo TNM:
T1: u giới hạn ở đường mật
T2: U xâm lấn thành đường mật.


T3:U xâm lấn gan, túi mật, tụy và hoặc 1 nhánh của tónh mạch cửa,
hay động mạch gan.
T4:u xâm lấn bất kỳ như sau: Tónh mạch cửa chính hay nhánh 2 bên,
động mạch gan chung, hay những cấu trúc lân cận mhư đại tràng, dạ
dày, tá tràng hay thành bụng.
N0: không có di căn hạch vùng,
N1: di căn hạch vùng.
M0: không có di căn xa.
M1: di căn xa.
Xếp loại:
IA: T1 N0 M0
IB: T2 N0 M0
IIA: T3 N0 M0

IIB: T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III: T4 NO,N1 M0
IV: mọi T mọi N M1

Hình 1: Phân bố tỉ lệ vò trí ung thư đường mật


Hình 2: Phân loại vò trí ung thư đường mật ở rốn gan theo
Bismuth
IV- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
Hơn 90% BN với u quanh rốn gan hay u đoạn xa có biểu hiện vàng da
mà không có nhiễm trùng đường mật, nên thường được nghó đến
những bệnh thường gặp khác như viêm gan, sỏi mật... BN với UT trong
gan hiếm khi vàng da đến khi giai đoạn trễ của bệnh. Những hình ảnh
lâm sàng ít gặp hơn là ngứa, sốt, đau bụng nhẹ, mệt mỏi, biếng ăn,
và sụt cân. Nhiễm trùng đường mật không thường xảy ra nhưng
thường phát triển sau thao tác trên đường mật. Ngoại trừ vàng da,
khám lâm sàng luôn bình thường.
V- CHẨN ĐOÁN:
Ở thời điểm nhập viện, hầu hết BN với u quanh nhú hay u đoạn xa
có bilirubin huyết thanh > 10mg%; phosphatase kiềm tăng cao. CA 19-9
cũng tăng ở BN UTĐM.
Giá trò hình ảnh học của BN UTĐM mô tả mức độ lan rộng của u,
gồm có ăn lan đường mật, gan, mạch máu cửa và di căn xa. Khảo sát
hình ảnh đầu tiên là siêu âm hay CT scan; UTĐM trong gan dễ quan sát
trên CT, tuy nhiên UT ở rốn gan hay đoạn xa khó khảo sát trên SÂ và
CT. UTĐM rốn gan cho hình ảnh dãn cây mật trong gan và hình ảnh túi
mật vàđcây mật ngoài gan xẹp. UT đoạn xa là dãn túi mật và đường

mật trong và ngoài gan.
Sau khi có hình ảnh đường mật dãn, giải phẫu học đường mật được
đònh rõ với chụp đường mật qua da (PTC) hay chụp mật-tụy ngược dòng
(ERCP). Sự lan rộng càng gần của u là nét đặc trưng quan trọng trong
việc xác đònh khả năng cắt u quanh rốn gan và đường qua da thuận lợi
ở những BN này vì nó xác đònh đáng tin cậy mức độ ăn lan gần của
u. Mới đây chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC) có mức độ chính
xác tương tự như PTC và ERCP.
Những cố gắng lâu dài nhằm chẩn đoán mô học không cần thực
hiện trừ trường hợp BN không có chỉ đònh mổ. Chọc hút kim nhỏ, chải


hay nạo tế bào, và khảo sát tế bào dòch mật đã được thực hiện, tuy
nhiên độ nhạy trong phát hiện u là thấp và kết quả u lành khó tin
được. 7-15% BN với triệu chứng trước mổ, khảo sát hình ảnh và kết
quả lúc mổ là tắc mật do u ác tính sẽ có tổn thương lành trên khảo
sát mô học. Tuy nhiên những BN này không thể xác đònh UT trước mổ
bằng xét nghiệm hình ảnh thông thường và đánh giá bệnh học.
VI- XỬ TRÍ:
Điều trò triệt căn UTĐM là cắt bỏ hoàn toàn khối u. Mức độ phẫu
thuật tùy thuộc vò trí và mức lan rộng của u.
BN với UTĐM trong gan có thể cắt được về mặt giải phẫu và không
có xơ gan thì cắt gan từng phần là điều trò chọn lựa.
BN có u ăn lan ngã ba hay đoạn gần ống gan chung mà không có xâm
lấn mạch máu có thể mổ cắt u. Nối ống gan-hỗng tràng ở 2 bên
gan. Nếu đánh giá trước mổ là u ăn lan ống gan phải hay trái thì cắt
gan phải hay trái chương trình. Để được rìa cắt không còn tế bào cần
cắt thêm thùy đuôi. Để đạt tỉ lệ cao mặt cắt không còn tế bào
bướu, cần cắt bao gồm đường mật và gan. Tuy nhiên phẫu thuật càng
xâm lấn càng có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao.

Đối với BN bò UTĐM đoạn xa, cắt tá-tụy là phẫu thuật lý tưởng.
Phẫu thuật nên được thực hiện ở BN ít nguy cơ, chưa có dấu di căn
và u còn cắt được; tuy nhiên trong lúc mổ hơn 50% BN tìm thấy có di
căn ổ bụng và gan, hay thường gặp hơn là u không cắt đưọc. Sử dụng
nội soi ổ bụng ở BN có u ăn lan nhưng u quanh rốn gan vẫn còn khả
năng cắt được, có thể giúp tránh mở bụng ở BN đã có di căn. Ở BN
với u di căn rộng thì cần đặt stent đường mật. Tuy nhiên cần cắt túi
mật để tránh viêm túi mật cấp xảy ra ở BN đặt stent đường mật
lâu dài. Ở BN với u rốn gan tiến xa tại chỗ không còn cắt được, nhiều
phương pháp phẫu thuật tạm thời có giá trò như nối ống mật chủhỗng tràng Roux-en-Y với đặt catheter Silastic, hay nối đường mật hạ
phân thùy III hay V với hỗng tràng. Hầu hết u đường mật đoạn xa có
thể cắt được, nhưng nếu không cắt được do mạch máu bò u xâm lấn thì
cắt túi mật, nối ống gan-hỗng tràng trên u và nối vò-tràng ngừa hẹp
dạ dày.
BN có UTĐM qua khảo sát ban đầu rõ ràng là không cắt được thì
điều trò không phẫu thuật tạm bợ bằng nội soi hay đường qua da. Dẫn
lưu mật qua da có nhiều lợi điểm hơn nội soi ở BN UTĐM rốn gan. Trong
khi nội soi là phương pháp ưa chuộng cho BN UTĐM đoạn xa. Mới đây stent
kim loại được sử dụng để trò tạm thời cho BN UTĐM bò tắc mật, nó
thông lâu hơn stent nhựa và ít cần các thủ thuật sau này.
Nhiều báo cáo cho thấy xạ trò cải thiện sống còn ở BN UTĐM không
cắt được. Chiếu xạ ngoài được sử dụng với nhiều kỹ thuật mới như xạ
trò lúc mổ, và với Iridium 192 bằng đường qua da hay nội soi. Tuy nhiên
nghiên cứu ngẫu nhiên, không tiền cứu và báo cáo có kiểm soát
không đối chứng cho thấy xạ trò bổ sung sau mổ không ích lợi. Sống
còn tốt hơn với xạ trò sau mổ, có thể chỉ giới hạn ở BN với u ăn lan
tại chỗ vào gan và còn mô bướu sau mổ. Hóa trò cũng cho thấy có
cải thiện dự hậu ở BN cắt u được hay không được. Cho thuốc mạnh
nhạy tia như 5-Fluorouracil hay Gemtabine, sự kết hợp của hóa trò và xạ
trò có thể hiệu quả hơn một loại. Cũng như đối với UT túi mật vai trò

của hóa-xạ trò hỗ trợ cần được thử trên BN UTĐM.


Dự hậu lâu dài của BN UTĐM tùy thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh
lúc vào viện, và vào việc BN được điều trò tạm thời hay triệt để bằng
cắt u. Đối với UTĐM trong gan cắt được, tỉ lệ sống 5 năm từ 30-40%. So
sánh với UTĐM ở rốn gan cắt được, tỉ lệ sống 5 năm chỉ có 10-20%,
nhưng có thể cao đến 24-46% ở BN có mặt cắt âm tính trên vi thể. Ở
BN với UTĐM đoạn xa có tỉ lệ cắt được cao và có dự hậu sống trung
bình 32-38 tháng và tỉ lệ sống 5 năm là 28-45%. Ngay cả với trò liệu
hỗ trợ đa mô thức, sống còn trung bình chỉ 6-7 tháng đối với u trong
gan không cắt được. Tương tự, thời gian sống trung bình của BN với u rốn
gan không cắt đượïc là từ 5-8 tháng.


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI TÚÍ MẬT
I.-MỞ ĐẦU:
 Sỏi túi mật (STM) đã được phát hiện cách nay trên 2000 năm.
 Cuối thế kỷ 18:John Bobbs đã mổ mở t mật lấy sỏi .
 Năm 1882 Karl Langenbuch là BS phẫu thuật Đức đã cắt túi mật
lần đầu tiên .
 Năm 1925 người ta đã tìm ra thuốc tan sỏi .
 Và năm 1987: Philip Mouret (BS Pháp) lần đầu tiên đã cắt TM qua
nội soi ổ
bụng và hiện nay nó đã trở thành tiêu chuẩn vàng (gold standard) thay
mổ mở.
 Tại Mỹ có khoảng 20 triệu trường hợp (TH) STM , nhưng chỉ có
khoảng
trên 500.000 TH cắt TM mỗi năm theo đúng chỉ đònh.
 Tại Việt Nam chưa có thống kê toàn quốc ; chúng tôi chỉ đưa ra 1

vài số liệu
tham khảo sau :
 Ở BV Bình Dân tỉ lệ cắt TM có tăng: năm 1998 có 514 TH, mổ
mở: 377,
mổ NS = 137 ; năm1999: có 580 TH, mổ mở :245; mổ NS: 335. Hiện nay
hầu như cắt TM đều bằng nội soi.
 LV Nghiã(3) cho biết tỉ lệ STM là 6,44% trong 1 điều tra tầm soát
tại TP.
HCM ở 30 phường– 18 Quận .
 LV Cường(2) trong 1 nghiên cứu cho biết thành phần sỏi mật là
cholesterol
25% và sắc tố mật 66%.
II.- BỆNH SINH:
 Sỏi cholesterol: là loại STM chiếm đa số ở các nước Âu Mỹ, sỏi
có màu trắng
ngà,và có liên quan đến dinh dưỡng, đặc biệt là chất béo.
 Sỏi sắc tố: là loại STM thường gặp ở các nước Á châu, sỏi
thường có màu đen
hay vàng nâu,và có bệnh sinh từ nhiễm trùng.
 Sỏi hỗn hợp : là loại STM có thành phần hỗp hợp cholesterol và
sắc tố mật .
1. Sỏi cholesterol: có 3 yếu tố góp phần tạo thành :
“ sự bão hoà cholesterol + sự ứ đọng + sự tạo nhân”
-Sự bão hoà cholesterol: do thành phần cholesterol trong dòch mật tăng
nên acid
mật không thể hòa tan (như ở người béo phì, do kích tố estrogen, do
tuổi tác sau
40 tuổi tỉ lệ STM tăng dần )
-Sự ứ đọng: do giảm vận động của TM (như ở người có thai, nhòn
đói lâu, bệnh

nhân (BN) nuôi ăn qua tónh mạch ).


-Sự tạo nhân (nucléation): thành hình từ các chất mucin, vi trùng,
cặn tế bào …)
2. Sỏi sắc tố:
- Sỏi màu đen: thường gặp ở BN bò tán huyết, xơ gan…
- Sỏi màu nâu vàng :do nhiễm trùng đường mật và vi trùng tạo ra 1
enzyme sẽ
biến đổi bilirubine kết hợp trở thành bilirubine chưa kết hợp , nó sẽ kết
tủa với
calcium tạo thành sỏi calcium bilirubinate.
III.-YẾU TỐ DỊCH TỄ:
Người ta nhận thấy có 1 số các yếu tố có liên quan việc tạo STM:
1. Tuổi: tuổi càng cao ,người ta nhận thấy tỉ lệ STM tăng vì có sự
gia tăng lượng
cholesterol,và có sự giảm vận động của TM …
2. Phái: tỉ lệ STM ở nữ cao gấp nhiều lần ở nam ,do vấn đềù kích
thích tố như
progestérone làm giảm vận động thoát lưu mật và oestrogen làm
giảm thành phần acid mật mà lại tăng cholesterol vượt quá mức bảo
hòa.
3. Béo phì: ở những người này có sự tăng cholesterol.
4. Tiểu đường: BN có lượng cholesterol trong dòch mật tăng,mà lượng
acid mật
giảm ,và có sự giảm vận động TM .
5. Xơ gan, cắt thần kinh X, nuôi ăn TM… ở những BN này có sự giảm
vận động
TM làm ứ đọng mật.
IV.LÂM SÀNG:

1. Bệnh sử tự nhiên:
 Ở Mỹ > 50% STM không triệu chứng ,và được chẩn đoán tình cờ
lúc mổ hay
được siêu âm (SA) phát hiện .
 Một số BN có các triệu chứng như : cơn đau quặn mật, viêm TM,
viêm đường
mật, viêm t… trở thành nhóm có chỉ đònh cắt TM.
 Một số triệu chứng như đầy bụng , tức bụng ,sình hơi sau ăn… có
thể biểu hiện
cuả viêm TM ,nhưng sau cắt TM các triệu chứng có khi vẫn còn.
 STM không triệu chứng: không nên dùng thuốc tan sỏi, làm tan
sỏi tiếp xúc
hay tán sỏi ngoài cơ thể vì các phương pháp (PP) không mổ này có
hiệu quả kém và còn để lại TM nên bệnh sinh STM vẫn còn và STM
sẽ tái phát sau 1 thời gian.
 STM không triệu chứng ,chỉ đònh cắt TM rất hạn chế : chỉ khi có
nguy cơ biến
chứng cao, ở 1 số BN ghép cơ quan, trong lúc mổ một bệnh khác…; vì
người ta nhận thấy chỉ có khoảng 2% mỗi năm STM trở thành có
triệu chứng, và18% phải cắt TM trong 15 năm. Còn nguy cơ ung thư TM


chỉ khoảng 0,42% ở BN có sỏi TM. Do đó đối với STM không triệu
chứng các tác giả đều thống nhất không cắt TM và chỉ cần theo
dõi, không nên điều trò gì, khi STM có triệu chứng như kể trên lúc đó
mới có chỉ đònh cắt TM.
2. Cơn đau quặn mật: (hay gặp)
 Thường sau bửa ăn nặng bụng ,BN có cơn đau hạ sườn P (HSP) hay
thượng vò,
cơn đau có thể kéo dài vài giờ, lan bả vai P, có thể kèm nôn ói ,hầu

hết cơn đau giảm dần rồi hết hẳn .
 Sinh lý bệnh là do tắc ở ống TM : sau khi ăn, TM co bóp và STM bò
kẹt ở ống
TM gây nên cơn đau quặn gan .
 Khám khi đau thấy có đề kháng HSP, thường BN không sốt,và
các xét nghiệm
sinh hoá đều trong giới hạn bình thường.
 Đa số các BN nhập viện thuộc nhóm có tiền sử có cơn đau quặn
gan, và hiện
tại hầu như không còn triệu chứng gì. Đây là nhóm có chỉ đònh mổ
chiếm đa số tại các bệnh viện.
3. Viêm t mật mãn: (khó chẩn đoán)
 Chiếm tỉ lệ # 80% các TH viêm TM. BN thường cóù đau quặn mật
một vài lần
hoặc sau một thời gian viêm TM cấp đã qua .
 Triệâu chứng của VTM mãn không điển hình như khó tiêu, bụng
lình phình sau
ăn, tức bụng sau ăn mở… (nếu không có bệnh lý cơ quan tiêu hoá
khác như viêm loét dạ dày- tá tràng , viêm đại tràng mãn) thường là
do VTM mãn và SÂ giúp chẩn đoán.
4. Viêm túi mật cấp:
 Hầu hết do sỏi kẹt ống TM, làm TM căng to , áp lực thành TM
tăng làm tắc
mạch đưa đến thiếu máu ,hoại tử TM ,viêm phúc mạc , abcès TM…
 Triệu chứng của VTM cấp là cơn đau quặn mật, hay đau liên tục
HSP (TM bò
viêm) BN có sốt, nôn ói (70%) , vàng da nhẹ (10%). Khám bụng có đề
kháng ở HSP, dấu Murphy (+), khoảng 40% sờ thấy TM to.
 Xét nghiệm sinh hóa: 85% : Bạch cầu > 12.000/mm3, 50% : Bilirubine
35% Amylase, 50 – 70% : dòch mật có vi trùng (E.coli, Klebsiella,

Enterobacter…)
V.CHẨN ĐOÁN:
 Xét nghiệm sinh hóa trong STM thường không đặc hiệu ,nên chẩn
đoán chủ
yếu dựa vào xét nghiệm hình ảnh .
1. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán chính yếu hiện nay ,sự phát
triển của SA đã
giúp phát hiện ngày càng nhiều STM .
 SA có độ nhạy: 95 – 99%, là phương pháp (PP) không xâm lấn,
nhanh ,rẽ,
không phóng xạ…


 SA giúp xác đònh : sỏi, số lượng, kích thước (nếu số lượng STM
nhiều chồng
lên nhau sẽ khó đònh chính xác) ,ngoài ra còn khảo sát độ dày vách
TM,khám dấu Murphy trên SA , khảo sát đường mật …
2. X quang bụng không sửa soạn: chỉ # 20% thấy STM, có thể
lầm với sỏi thận,
sỏi phân . PP này hiện nay ít có giá trò sử dụng .
3. Chụp túi mật cản quang uống: ( oral cholecystography)
 Do Graham Cole thực hiện từ năm 1924.
 PP này tốn thời gian, và âm tính giả nhiều, nhất trong trường hợp
viêm TM
mãn, STM nhỏ… tuy nhiên nó giúp khảo sát vận động TM, ngày nay PP
này chỉ được 1 số tác giả sử dụng trong trường hợp SÂ không thấy
rỏ TM.
4. Chụp lấp lánh túi mật:(cholescintigraphy hay HIDA scan)
_ Thường được các tác giả Âu Mỹ sử dụng, dùng 99 m Technetium
Imino- diacetic

acid để khảo sát hình ảnh TM và đường mật chính, khảo sát vận động
đường mật.
 Để phát hiện STM , sỏi đường mật chính.
 PP này có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95%.
5. CT-scan : tốn kém, độ chính xác không bằng SÂ.
 Khảo sát các tắc mật không sỏi.
6. MRI : Không có lợi và tốn kém. Chỉ dùng khảo sát sỏi trong gan
và các sang
thương đi kèm.
 Nói tóm lại trong chẩn đoán STM, ngoài khám lâm sàng với các
triệu chứng gợi
ý, SÂ là phương pháp hình ảnh chủ yếu có độ nhạy và độ chính xác
cao.
VI. ĐIỀU TRỊ:
Có nhiều PP điều trò STM, chúng tôi chỉ nêu lên một số PP điều
trò thường được áp dụng :
1. Cắt túi mật nội soi ổ bụng: (Laparoscopic cholecystectomy)
Hiện nay Cắt TM /NSOB là PP lựa chọn trong điều trò STM .
 Chỉ đònh : sỏi TM có triệu chứng , viêm TM …
 Chống chỉ đònh tuyệt đối:
 Không đủ khả năng thực hiện được, thiếu dụng cụ.
 BN không bơm hơi ổ bụng được ( bệnh tim, phổi...)
 Ung thư TM, Viêm phúc mạc.
- Tỉ lệ chuyển mổ mở cắt TM khi NS thất bại là 5% với lý do là
không rõ giải
phẫu học, chảy máu, dò mật, có nguy cơ tổn thương đường mật…
_ Chuẩn bò trước mổ:
. Như các TH mổ chương trình sạch nhiễm.
. Kháng sinh phòng ngừa: Amoxicilline + acid clavunic hay
cephalosporin 2è (1lọ x 2 trong 24 giờ đầu).

 Lợi điểm: ít đau, nằm viện ngắn hạn, ít tốn kém, trở về sinh hoạt
sớm, sẹo mổ
đẹp…
 Biến chứng chung từ: 1.3 – 11,2% ; quan trọng nhất là tổn thương
đường mật
có tỉ lệ còn cao :0,5 – 0,7% ( so với mổ mở 0,1 – 0,2%).
2. Cắt túi mật mở: (open cholecystectomy)
_ PP điều trò kinh điển .
_ Chỉ đònh: BN không thể cắt TM /NSOB, viêm TM có biến chứng …
_ Chuẩn bò trước mổ:
. Như các trường hợp mổ sạch nhiễm.
. Kháng sinh phòng ngừa: Amoxicilline+ acid clavunic hay cefuroxime
( 1 lọ x 2 / 24 giờ).
. Kháng sinh điều trò: viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật
… cephalosporine 3e ø(1g x 3 lần / 24 giơ)ø.
_ Cắt TM mở vẫn là tiêu chuẩn vàng, vì PP an toàn, hiệu quả ở
mọi tình huống, biến chứng và tử vong thấp.
 Kết quả: ở Mỹ trong 1 thống kê trên 42474 TH cắt TM mở có
biến chứng
chung là 14,7% và tử vong 0,17% và tổn thương đường mật lúc mổ
thấp 0.1-0.2%.
3. Mở túi mật lấy sỏi: (cholecystostomy) chỉ áp dụng cho những
trường hợp không thể cắt TM: BN quá nặng không thể mổ lâu, không
rõ giải phẫu học đường mật do viêm dính vùng tam giác Calot.
4. Thuốc tan sỏi:
 Đó là Chenodeoxycholic acid. rồi đến Ursodeoxycholic acid, cả hai là
acid
mật và chỉ hoà tan sỏi cholesterol.

 Lựa chọn bệnh : BN nữ , trẻ, gầy, sỏi < 5mm, thấu quang, di động,
TM chức
năng tốt (chụp TM cản quang để đánh giá chức năng TM … nên chỉ
có # 5% BN đủ tiêu chuẩn) .
 Kết quả: có 90% tan sỏi sau 6 – 12 tháng điều trò (J. Karam(8), tuy
nhiên tỉ lệ
tái phát cao 12,5% mỗi năm, và 50% sau 5 năm .Theo DL. Nahrworld (10)
có # 40% tan sỏi sau điều trò .
 Một công trình theo dõi 2 năm có 15% phải cắt TM trong lúc điều
trò .
 Chỉ đònh: thuốc tan sỏi dùng cho STM có triệu chứng mà không
cắt TM được
do nguy cơ cao.
5. Tan sỏi tiếp xúc:
_ PP này được Thistle thực hiện lần đầu tiên vào cuối thập kỹ
1980 .
_ Catheter đuôi heo (pigtail) được đặt vào TM xuyên da qua gan, ngày
nay có thể
đặt catheter vào TM qua ngã chụp mật tụy ngược
dòng, rồi bơm MTBE (methyl
tert- butyl ether) làm tan sỏi cholesterol .
 Tỉ lệ tan sỏi là 95% sau 12 giờ, đây là thủ thuật xâm lấn có
nhiều nguy cơ , tuy
nhiên vấn đề là STM tái phát do còn để lại TM .


 Lựa chọn bệnh : STM có triệu chứng ở BN có nguy cơ mổ cao, và
ống TM
thông…
6. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

 Chỉ đònh: đau quặn mật, sỏi < 3 cm, < 3viên, TM hoạt động…
 Chống chỉ đònh: VTM cấp, vàng da, viêm t…
 Để tăng hiệu quả phối hợp ESWL và thuốc tan sỏi .
 Theo J. Karam (8) thì 22% TH hết sỏi sau 6 tháng .
 Còn theo DL. Nahrword (10) ở Mỹ thì FDA chỉ đònh PP này cho 1 sỏi
2cm thì
75%TH hết sỏi sau 6 tháng.
Tuy nhiên trong 3 PP điều trò STM không mổ kể trên do vẫn còn để
lại TM, nên vấn đề chung là còn TM nên có sỏi tái phát, và vẫn
phải điều trò .
V.- KẾT LUẬN:
1/ STM ngày càng được phát hiện nhiều nhờ sự phát triển của
SÂ. Chẩn
đoán STM ngoài triệu chứng là đau HSP, cần dựa vào SÂ
là đủ với độ chính xác
gần 100%.
2/ STM có triệu chứng hay biến chứng mới có chỉ đònh điều trò
mà PP hiệu quả
nhất là cắt TM : cắt TM / NSOB là PP lựa chọn, bên cạnh đó cắt TM mở
vẫn là PP
an toàn và hiệu quả.


Hình 1. Sơ đồ bố trí bệânh nhân mồ cắt túi mật qua nội soi ổ bụng.


Hình 2. Vò trí các lỗ trocars: A. Rốn; B. Dưới sườn nách trước; C. Dưới
sườn đường trung đòn; D. Thương vò.

Hình 3. Bóc tách bộc lộ tam giác Calot để xác đònh ống túi mật và
động mạch túi
mật

Hình 4. Clip, cắt ống túi mật và động mạch túi mật