benhtimbamsinh 130401005243 phpapp02

BỆNH TIM BẨM SINH


BMN-TBS
TS.VIỆT

NHẮC LẠI CÁC BƯỚC KHÁM
TIM MẠCH
Tiền sử bệnh:
Khám lâm sàng:
- Nhìn
- Sờ
- Nghe
Các xét nghiệm không xâm nhập


BMN-TBS
TS.VIỆT

HỎI TIỀN SỬ BỆNH

1. Biết bệnh tim từ khi nào? (Tiếng thổi ở tim được
phát hiện lần đầu từ khi nào?)
2. Các dấu hiệu gợi ý tim mạch xuất hiện từ khi nào?
+ Chậm phát triển thể chất
+ Giới hạn hoạt động (mệt khi gắng sức): khi
bú, khi ăn, khi chạy nhảy
+ Thở nhanh, hay bị viêm phổi tái diễn
+ Vã nhiều mồ hôi
+ Tím da niêm mạc
+ Cơn thiếu oxy cấp

+ Ngất khi nghỉ hoặc khi gắng sức
+ Đau ngực


KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH
NHÌN
 TBS có tím
• Môi, đầu chi tím ?
•Tìm biến dạng lồng ngực ?  Tim to
• Vị trí mỏm tim đập
- Bên phải ? Đảo ngược phủ tạng, tim sang phải
- Bên trái ? - Thấp ngoài đường trung đòn  Lớn thất trái
- Đập ở vùng cạnh ức hoăc mũi ức  Lớn thất phải
- Đập diện rộng (hình vòm)
 Tim to toàn bộ

• Tim đập mạnh tăng động (tăng gánh tâm trương thất)
• Tim đập đều hay không đều ?  rối loạn nhịp
• Thấy tĩnh mạch cổ nổi khi ngồi ?  suy tim
• Thấy mạch cổ đập mạnh ?  còn ÔĐM, hở chủ


KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH
Mạch:

- Nhanh?

SỜ
 Suy tim

- Chậm?
 Bloc nhĩ thất cấp 3
- Nảy mạnh chìm sâu (Corrigan)?  hở chủ, còn ÔÐM
- Yếu, truỵ mạch?  Sốc
 Takayasu
- Mất mạch (vô mạch)?
- Mạch phân ly ?
 Hẹp eo động mạch chủ
- Mạch nghịch lý ?  tràn dịch màng tim chèn ép tim
Mỏm tim đập: vị trí tim tim to ? đập mạnh hay yếu ?
Rung miu: có ?, thì nào ?, vị trí rung miu ?
Dấu Harzer  Dày thất phải
Gan tim: to, đàn hồi và đau, phản hồi gan t/mạch cổ (+).


BMN-TBS
TS.VIỆT

NGHE TIM

Tần số
Nhịp
Tiếng tim
Tiếng thổi


BMN-TBS
TS.VIỆT

TẦN SỐ

Tần số lúc nghỉ:
- Sơ sinh 140-160.
- 1-2 tuổi 120-140.
- 2-5 tuổi 100-120.
- >5 tuổi < 100.
Nhịp: đều hay không đều


BMN-TBS
TS.VIỆT

TIẾNG TIM
T1: do đóng van nhĩ thất
- mạnh: lưu lượng tim tăng
- Giảm: bệnh cơ tim
- Tách đôi  bệnh Ebstein
T2 : do đóng van tổ chim, thường nghe ở ổ van ÐMP
- Mạnh: tăng áp lực ÐMPmáu ứ ở ĐMP phổi nhiều
- Tách đôi cố định  thông liên nhĩ ?, tăng áp ĐMP.
- Giảm hoặc mất : giảm áp lực ĐMP  hẹp van ĐMP.
T3: đổ đầy nhanh thất: sinh lý?, bệnh lý ngựa phi
T4: nhĩ bóp, nghe được khi có tăng gánh bệnh lý của nhĩ,
bloc nhĩ thất hoàn toàn.


BMN-TBS
TS.VIỆT

TIẾNG TIM (tt)

Click (mở van bị hẹp):
- Click đầu tâm trương ở mỏmhẹp van 2 lá
- Click đầu tâm thu  hẹp van ĐMP, ĐMP
Tiếng ngựa phi:

- Ðầu tâm trương: T3 mạnh
- Tiền tâm thu: T4 mạnh
Tiếng cọ màng tim


BMN-TBS
TS.VIỆT

TIẾNG THỔI
Tiếng thổi: phát sinh do dòng máu chảy xoáy gây
ra do chênh lệch áp lực lớn giữa 2 vùng của tim
hoặc mạch máu.
Đánh giá 1 tiếng thổi:
- Cường độ tiếng thổi
- Loại tiếng thổi
- Vị trí tíêng thổi


BMN-TBS
TS.VIỆT

CƯỜNG ĐỘ TIẾNG THỔI
Phân loại tiếng thổi theo Levine:
- 1/6: Chỉ nghe được khi bệnh nhân nín thở.
- 2/6: Tiếng thổi nghe được khi khi chú ý.

- 3/6: Tiếng thổi mạnh đặt ống nghe vào là nghe
ngay.
- 4/6: Tíếng thổi mạnh kèm rung miu
- 5/6: Nghe thấy khi nghe bằng một phần ống nghe
- 6/6: Nghe được khi đặt hở khỏi lồng ngực


BMN-TBS
TS.VIỆT

LOẠI TIẾNG THỔI
Có 4 loại tiếng thổi
T1

Tiếng thổi tâm thu
Tiếng thổi tâm trương
Tiếng thổi đôi

Tiếng thổi liên tục

T2

T1


BMN-TBS
TS.VIỆT

TIẾNG THỔI CƠ NĂNG
(VÔ TỘI)

Cường độ <3/6
Luôn là thổi tâm thu ngắn: đầu hoặc giữa
tâm thu
Không kèm theo các dấu hiệu tim mạch nào
khác


BMN-TBS
TS.VIỆT

VỊ TRÍ TIẾNG THỔI

Dưới đòn trái
Ổ van ĐMC

Ổ van 3 lá

Ổ van ĐMP
Giữa cạnh ức trái
Ở nách
Ổ van 2 lá


BMN-TBS
TS.VIỆT

VỊ TRÍ TIẾNG THỔI (tt)
Ổ van ĐMC

Thổi tâm thu

Ổ van ĐMP

Thổi tâm thu

> 3/6

ĐMP

Hẹp van ĐMC
<3/6
Thổi tâm trương

Hở van ĐMC

Hẹp van

Thông LN

Thổi tâm trương
Hở van ĐMP


BMN-TBS
TS.VIỆT

VỊ TRÍ TIẾNG THỔI (tt)

Thổi tâm thu

Hở van 3 lá

Thổi tâm trương

Hẹp van 3 lá

Thổi tâm thu

Hở van 2 lá

Thổi tâm trương

Hẹp van 2 lá


BMN-TBS
TS.VIỆT

VỊ TRÍ TIẾNG THỔI (tt)
Dưới xương đòn trái
(thổi liên tục/tâm thu)

Còn ống động mạch

Giữa cạnh ức trái
(thổi tâm thu)

Thông liên thất

Hẹp dưới van ĐMC

Hẹp phễu ĐMP

Hẹp nhánh ĐMP xa

Ở nách
(thổi tâm thu)

Hẹp eo ĐMC


BMN-TBS
TS.VIỆT

CẬN LÂM SÀNG
X.quang :
- Chỉ số tim ngực = a+b/c
> 60% ở sơ sinh
> 55% ở trẻ nhỏ
> 50% trẻ lớn
- Phổi: mờ  ứ máu; sáng giảm tưới máu
ĐTĐ:
- Dày nhĩ và thất trái  Tăng gánh thất trái,
- Dày nhĩ và thất phải tăng gánh thất phải.
Siêu âm tim:
- Chẩn đoán xác định nguyên nhân
- Chỉ định phương pháp điều trị nội ngoại khoa


BMN-TBS
TS.VIỆT

ÐÁNH GIÁ MỨC ÐỘ NẶNG CỦA BỆNH
Lâm sàng gợi ý 1 bệnh tim nặng khi khám thấy
Viêm phổi tái đi tái lại thường xuyên và/hoặc khó
thở(shunt T-P).
Có cơn thiếu oxy cấp và/ hoặc tím nặng và/hoặc
ngồi xổm thường xuyên(shunt P-T).
Lồng ngực biến dạng gồ cao
Tim đập mạnh hình vòm
Tiếng T2 mạnh hoặc mất ở ổ van ÐMP

Suy dinh dưỡng nặng


BMN-TBS
TS.VIỆT

ÐÁNH GIÁ MỨC ÐỘ NẶNG CỦA BỆNH
Cận lâm sàng gợi ý 1 bệnh tim nặng khi thấy
X.quang:
- Tim rất to.
- Tăng áp lực ÐMP nặng (Phổi sáng ở ngoại vi, mờ ở
2/3 trong phổi, cung ÐMP phồng).
Ðiện tâm đồ:
- Dày chủ yếu của thất phải do tăng áp lực ĐMP
Siêu âm:
- Tăng áp lực ĐMP nặng >2/3 áp lực ÐMC.
- Chênh áp qua van ĐMP hẹp > 70 mmHg

BMN-TBS
TS.VIỆT

ĐỊNH HƯỚNG KHÁM TIM MẠCH
Khi có tiếng thổi ở tim

Thổi thực thể

Thổi cơ năng

Không bệnh tim

Có bệnh tim

Tim bẩm sinh
- Triệu chứng tim mạch < 5 tuổi
- Thổi ở vùng trước tim ,đáy tim

Tim mắc phải
- Triệu chứng tim mạch > 5 tuổi
- Thổi ở vùng mỏm tim

Bệnh nặng hay nhẹ

Xử trí ban đầu

Chẩn đoán xác định

Điều trị triệt để

BMN-TBS
TS.VIỆT

CÁC BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP

Nhóm bệnh shunt trái-phải
Thông liên thất (CIV)
Thông liên nhĩ (CIA)
Còn ống động mạch (PCA)
Thông sàn nhĩ thất


BMN-TBS
TS.VIỆT

ÁP LỰC CÁC BUỒNG TIM
BÌNH THƯỜNG
Áp lực ĐMP tâm thu
Áp lực ĐMP tâm trương

: 18  2 mmHg
: 5  0,6 mmHg

Áp lực thất phải tâm thu
Áp lực thất phải tâm trương

: 20 mmHg
: 0 mmHg

Áp lực thất trái tâm thu
Áp lực thất trái tâm trương

: 120 mmHg
: 0 mmHg

Áp lực ĐMC tâm thu
Áp lực ĐMC tâm trương

: 120 mmHg
: 70 mmHg


BMN-TBS
TS.VIỆT

SHUNT TRÁI PHẢI

Tim bình
thường

Thông liên
thất
Thông liên
nhĩ
Còn ống động
mạch

Thông sàn
nhĩ thất

BMN-TBS
TS.VIỆT

GIẢI PHẪU BỆNH

Thông liên nhĩ

Thông liên thất

Ống động mạch