VIÊM THẬN DO LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN - LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
I. Đại cương
- Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn mãn tính đặc tr ưng bởi viêm
nhiều hệ thống và sự có mặt của tự kháng thể trong máu.
- Viêm thận Lupus chiếm 2/3 bệnh nhân Lupus và quy ết định tiên lượng
nặng của bệnh.
- Bệnh gặp nữ nhiều hơn nam (nữ /nam= 9/1). Nam tiên l ương xấu h ơn
nữ
II. Chẩn đoán
A. Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống: khi có ít nhất 4 trong 11 tri ệu
chứng sau:
1. Ban cánh bướm.
2. Ban dang đĩa.
3. Tăng cảm thụ với ánh sáng
4. Loét miệng.
5. Tổn thương thận: có thể gặp một hoặc nhiều biểu hiện sau:
+ Protein niệu dai dẳng > 0.5g/ngày hoặc > 3+ nếu không đ ịnh l ượng
được.
+ Tế bào niệu: hồng cầu niệu hoặc bạch cầu niệu (không có dấu hiệu của
nhiễm trùng tiết niệu)
+ Trụ tế bào: trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ ống thận hay hỗn h ợp, tr ụ trong.
+ Huyết sắc tố niệu
6. Viêm khớp: tổn thương ≥ 2 khớp ngoại biên
7. Viêm màng phổi, viêm màng tim.
8. Tổn thương thần kinh
- Co giật.
- Rối loạn tâm thần.
- Rối loạn nhận thức.
- Viêm đa dây thần kinh.
1

9. Rối loạn huyết học: có thể gặp 1 trong các biểu hiện sau
- Thiếu máu huyết tán
- Giảm bạch cầu < 4.000/ m hoặc giảm lymphocyte < 1.500/ m
- Giảm tiểu cầu < 100.000/ m.
10. Rối loạn miễn dịch: có thể gặp
- Kháng thể kháng phospholipid.
- Phản ứng giả giang mai dương tính kéo dài > 6 tháng.
- Xuất hiện các tự kháng thể: anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính
- Kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng dsADN
B. Chẩn đoán viêm thận lupus: Khi có các biểu hiện sau
Hội chứng thận hư:
Protein ni ệu ≥3 g/ngày /1.73 m 2 hoặc
T ỷ l ệ protein ni ệu : creatinin ni ệu ≥0.2 g/mmol
Protein niệu không hội chứng thận hư:
Protein ni ệu ≥0.3 g/ngày/1.73m 2
T ỷ l ệ protein ni ệu : creatinin ni ệu ≥0.02 g/mmol
Đái máu đại thể
Xét nghiệm cặn nước tiểu:
>5 h ồng c ầu /vi tr ường
trùng

>5 b ạch c ầu /vi tr ường mà không có nhi ễm
Tr ụ h ồng c ầu hay tr ụ b ạch c ầu

Tăng huyết áp
2

Mức lọc cầu thận giảm (<90 ml/phút/1.73m2)
Suy thận cấp
Bệnh nhân viêm thận, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus, nh ưng sinh
thiết
thận có lắng đọng đầy đủ các phức hợp miễn dịch thì vẫn đ ược ch ẩn đoán
viêm
thận Lupus.
C. Chẩn đoán Lupus hoạt động:
1. Đánh giá Lupus hoạt động dựa vào tiêu chuẩn SLEDAI (systemic lupus
erythematosus disease activity index) (bảng 1 phụ lục kèm theo)
Nếu SLEDAI > 3 điểm  nhẹ và trung bình
Nếu SLEDAI > 12 điểm  nặng
2. Đánh giá viêm cầu thận Lupus hoạt động
- Lâm sàng: Hội chứng thận hư hoặc cao huyết áp
- Xét nghiêm nước tiểu:
+ >5 hồng cầu /vi trường hoặc >5 bạch cầu /vi trường (mà không có
nhiễm trùng) hoặc trụ
hồng cầu hoặc trụ bạch cầu
+ Protein niệu : Protein niệu/creatin niệu > 0.02g/mmol
Protein ni ệu /24 gi ờ : 10mg/kg/24giờ
-Chức năng thận giảm : Mức lọc cầu thận < 90ml/1.73m2
III. Chỉ định sinh thiết thận
- Tất cả bệnh nhân chưa được điều trị có đủ bằng chứng lâm sàng c ủa
viêm thận Lupus thể hoạt động:
+ Creatimin máu tăng mà không có nguyên nhân thuyết phục nh ư: nhiễm
trùng, giảm thể tích hay thuốc.
+ Protein niệu ≥ 1g/ ngày/ 1.73.
+ Protein niệu ≥ 0,5g/ ngày/ 1.73 và ≥ 5 hồng c ầu / vi tr ường.
3

+ Protein niệu ≥ 0,5g/ ngày/ 1.73 và trụ niệu.
- Protein niệu dai dẳng > 0,3 tới 1g/ngày/1.73 sau bắt đầu điều trị với
Lupus thể hoạt động.
3. Phân loại theo sinh thiết
- Nhóm I: Tổn thương gian mạch tối thiểu.
- Nhóm II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.
- Nhóm III: Viêm cầu thận tăng sinh cục bộ.
- Nhóm IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.
- Nhóm V: Viêm cầu thận màng.
- Nhóm VI: Xơ thận.
4. Chỉ số hoạt động hay mạn tính dựa vào sinh thiết th ận (bảng 2phụ lục)
IV. Điều trị
A. Điều trị viêm thận
1. Nhóm I: không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài th ận.
2. Nhóm II:
- Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận.
- Protein niệu > 3g/ngày: corticosteroid hoặc coiticoid và cyclosporine.
+ Prednisolon 0,5 – 1g/kg/ngày (tối đa 60mg) trong th ời gian 1 – 3 tháng.
Sau đó tùy đáp ứng lâm sàng mà dùng liều 5 – 10mg trong 2 – 2,5 năm.
+ Cyclosporin 3 – 5mg/kg/ ngày cho 1 – 2 năm.
3. Nhóm III/IV có tổn thương hình liềm.
3.1 Phác đồ kết hợp Cocticoid và Mycophenolate-Calcineurin
inhibitors (CNI)
a. Corticosteroids
- Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày/ 1 tháng x 6 tháng, li ều 30
mg/ kg/ ngày hoặc 1g/1.73 m2 S cơ thể (tối đa 1g).
- Uống prednisolone liều bắt đầu 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg), và gi ảm
5mg /ngày/tháng tùy thuộc tình trạng bệnh.
4

- Giảm prednisolone nên tiếp tục hàng tháng trong 12 tháng, có th ể
chuyển uống cách nhật nếu protein niệu <0.3 g/ngày/1.73m 2 và xét
nghiệm máu C3, C4 bình thường.
b. Mycophenolate mofetil (MPA)
- Uống MPA cùng với methylprednisolone tĩnh mạch
- Liều: 600mg/m2 /12 giờ (15-23 mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g /
12 giờ
- Theo dõi công thức máu hàng tháng. Ngừng thuốc nếu bạch cầu trung
tính <1.5x109/L.
- Theo dõi nồng độ thuốc nếu cần (nồng độ chuẩn 2-4 mg/L).
- Cân nhắc đổi sang thuốc Myfortic nếu tác dụng phụ trên tiêu hóa dai
dẳng
c. Calcineurin inhibitors (CNI)
*Cyclosporine A (CsA) hoặc Tacrolimus (Tac)
- Uống thêm CsA hay Tac nếu protein niệu dai dẳng (>1g/ngày/1.73m2)
sau 3 tháng điều trị, với điều kiện creatinine hay mức lọc cầu th ận bình
thường.
- Liều: + Cs A: 3-6 mg/kg/ngày chia 2 lần để đạt n ồng đ ộ thuốc 150-200
mcg/L
+ Tac: 0.2 mg/kg/ngày chia 2 l ần/ ngày đ ể đ ạt đ ược n ồng đ ộ thu ốc
8-10mcg/L
- Dùng diltiazem 15-30 mg (tối đa 60 mg) /8-12 giờ x 2 l ần /ngày đ ể tăng
nồng độ thuốc CNI.
- Theo dõi Creatinine máu 4-8 tuần /lần , và nếu creatine tăng 25%, gi ảm
liều CNI 20% để xác định nếu CsA là nguyên nhân độc thận
- Sau khi dùng CNI 3-6 tháng có thể ngừng nếu đ ạt đ ược thuyên gi ảm
3.2. Phác đồ cocticoid và cyclophosphamide tĩnh m ạch liều cao:
a. Corticosteroids:

- Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày /1 tháng x 6 tháng
- Uống prednisolone bắt đầu 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày), và gi ảm
5mg/ngày/ tháng tùy thuộc tình trạng bệnh.
5


b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m2 hàng tháng trong 6
tháng, sau đó hoặc dùng cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng /lần x 24
tháng hoặc uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc uống mycophenolate
mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /12 giờ)
3.3 Lọc huyết tương
a. Chỉ định trong các bệnh nhân có bệnh huyết khối vi mạch
b. Liều: 5-10 lần phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân
+ Sự thuyên giảm của thiếu máu tan máu trong lònh mạch
+ Chỉ số hoạt động của SLE thuyên giảm
+ Hồi phục chức năng thận
c. Lọc huyết tương nên được dùng đồng thời với phác đồ lựa chọn ức chế
miễn dịch
3.4. Rituximab
a. Chỉ định trong bệnh nhân viêm thận lupus không cải thiện hoặc x ấu đi
sau 6 tháng điều trị
b. Liều: Rituximab 375 mg/m2/2 tuần trong 4 tuần
c. Uống co-trimoxazole 3mg/kg/liều cách nhật cho 6 tháng để phòng
nhiễm Pneumocystis carini
4. Nhóm III/IV không có tổn thương hình liềm
4.1 Phác đồ kết hợp Mycophenolate-Calcineurin inhibitors (CNI):
giống phần có tổn thương hình liềm
4.2 Phác đồ cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao
a. Corticosteroids :
- Methylprednisolone tĩnh mạch 30 mg/kg/lần (tối đa 1g) cho 3 ngày

- Uống prednisolone bắt đầu 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) , sau
methylprednisolone tĩnh mạch, và giảm 5 mg/ngày trong một tháng phụ
thuộc tình trạng bệnh.
b. Cyclophosphamide: giống phần có tổn thương hình liềm
4.3. Phác đồ cyclophosphamide liều thấp

6


a. Corticosteroids: giống phần điều trị cocticoid của phác đồ endõan TM
liều cao không có tổn thương hình liềm
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500 mg/ m2 x 2 tuần/liều x 6 liều, sau đó
uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc uống mycophenolate mofetil 600
mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /12 giờ)
5. Nhóm V
5.1 Phác đồ kết hợp Cocticoid và mycophenolate – CNI: Giống phác đồ
của nhóm 3 và 4 có tổn thương hình liềm
5.2 Phác đồ cyclophospamide liều cao
a. Corticosteroids
- Uống prednisoloe 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 6omg/ngày).
- Giảm 5 mg/ngày hàng tháng, phụ thuộc tình trạng bệnh đ ể l ượng thu ốc
tối thiểu kiểm
soát bệnh.
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m2/1 tháng x 6 tháng, sau
đó:
- Uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc
- Uống mycophenolate mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /
12 giờ)
6. Nhóm VI: điều trị triệu chứng ngoài thận và điều trị thay thế thận
B. Điều trị hỗ trợ

1. Hydroxychloroquin
- Mục đích: Giảm ban đỏ, giảm tích lũy có hại cho thận, giảm nguy cơ
huyết khối, giảm tái phát của SLE
- Liều: 6.5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg)
2. Điều trị protein niệu
- Bệnh nhân với protein niệu ≥ 0.5 g/ngày/1.73m2 nên đ ược đi ều tr ị v ới
ức chế men chuyển và /hoặc ức chế thụ thể
3. Kiểm soát huyết áp

7


- Mục tiêu của kiểm soát huyết áp ở trẻ em <18 tuổi là <90 đ ơn vị bách
phân và
<50 đ ơn v ị bách phân n ếu protein ni ệu >1
2
g/ngày/1.73m
4. Kiểm soát mỡ máu
- Statin nên điều trị ở những bệnh nhân có LDL cholesterol >3.36 mmol/L
- Lovastatin hoặc atorvastatin hoặc simvastatin
5. Hội chứng kháng phospholipids
a. Chẩn đoán:
- Sự xuất hiện của ít nhất một trong các dạng của kháng thể kháng
phospholipids trong máu
- Huyết khối động mạch hay tĩnh mạch
b. Điều trị:
- Huyết khối cấp tính: dùng heparin thường hay heparin trọng lượng phân
tử thấp.
-Warfarin được dùng kéo dài trong các bệnh nhân có hội ch ứng kháng
phospholipid. Warfarin nên bắt đầu 4-5 ngày trước của ngừng heparin,

điều chỉnh liều theo INR
+ Nếu khó khăn trong việc duy trì INR trong điều trị, bệnh nhân có th ể
điều trị wafarine liều thấp cộng với aspirin
c. Phòng bệnh với kháng tiểu cầu
* Aspirin (5mg/kg/liều, tối đa 100mg) nên được điều trị dự phòng phòng
để giảm nguy cơ của huyết khối trong bệnh nhân có kháng th ể kháng
phospholipid dương tính
* Cân nhắc thay đổi warfarin sang aspirin trong bệnh nhân v ới tiền s ử b ị
huyết khối, nhưng có kết quả âm tính với kháng thể kháng phospholipid
* Không nên uống thuốc tránh thai đặc biệt với bệnh nhân có estrogen cao
và có kháng thể
kháng phospholipid
6. Tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid nếu chức năng thận giảm
(mức lọc cầu thận dưới 90 ml/phút/1.73m2
IV. Tiêu chuẩn Đáp ứng
8


1. Thuyên giảm hoàn toàn
Khi có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau trong 1 tháng:
- SLEDAL <=2
- C3, C4 bình thường
- Chức năng thận bình thường (mức lọc cầu thận >=90ml/phút/1.73m2)
- Không có hồng cầu niệu
- Protein niệu <= 0.3 g/ngày/1.73m2
2. Thuyên giảm một phần
- Cải thiện 50% creatinine máu và /hoặc protein niệu
- Cải thiện bổ thể trong máu
- Cải thiện triệu chứng trong tiêu chuẩn của SLEDAL
PHỤ LỤC

Bảng 1. Chỉ số SLEDAI:
Điểm
8
8

8

8

Triệu chứng
Co giật

Biểu hiện
Xuất hiện gần đây, loại trừ nguyên nhân chuyển
hóa, nhiễm trùng hay thuốc
Rối loạn tâm Ảo giác, lời nói không rõ ràng, mất khả năng
thần
phối hợp, suy nghĩ nghèo nàn, suy nghĩ không
logic, kỳ quái, thiếu tổ chức, hay hành vi bất
thường, loại trừ nguyên nhân ure máu cao hay
thuốc
Hội chứng
Trí tuệ thay đổi biểu hiện : sự suy yếu định
não
hướng, trí nhớ, hay những khả năng về trí óc
khác, khởi phát nhanh và biểu hiện lâm sàng
giao động, không có khả năng chú ý với ngoại
cảnh.
Cộng với ít nhất 2 trong các biểu hiện sau: Bất
thường giác quan, lời nói không mạch lạc, mất

ngủ hay buồn ngủ cả ngày, tăng hoặc giảm hoạt
động tâm thần vận động, loại trừ nguyên nhân
chuyển hóa, nhiễm trùng hay thuốc
Bất thường Thay đổi võng mạc của lupus : Bao gồm, nhồi
thị lực
máu, xuất huyết võng mạc, rò rỉ huyết thanh
hay xuất huyết trong màng mạch, viêm dây
9


8
8
8
8
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1

thần kinh mắt, loại trừ nguyên nhân tăng huyết
áp, nhiễm trùng hay thuốc
Rối loạn dây Xuất hiện gần đây bệnh thần kinh cảm giác hay
thần kinh sọ vận động liên quan đến thần kinh sọ
Đau đầu
Đau đầu nặng, dai dẳng, có thể là đau nửa đầu,
lupus
nhưng không đáp ứng với thuốc giảm đau
Tai biến
Xuất hiện gần đây, loại trừ xơ cứng động mạch
mạch não
Viêm mạch
Loét, hoại tử, nhồi máu, xuất huyết hoặc sinh
thiết hoặc chụp x quang có chứng cứ của viêm
mạch
Viêm khớp
Ít nhất 2 khớp với đau và có dấu hiệu của viêm:
đau, sưng , tràn dịch
Viêm cơ
đau hoặc yếu cơ, kết hợp tăng ck hay aldolase
hoặc thay đổi điện cơ hoặc sinh thiết chỉ ra
viêm cơ
Trụ niệu
Trụ hồng cầu
đái máu
>5 hồng cầu / vi trường, loại trừ sỏi, nhiễm
trùng, nguyên nhân khác
Protein niệu >0.5 g/1.73m2/24 giờ
đái mủ

>5 bạch cầu /vi trường , loại trừ nhiễm trùng
Ban
Ban dạng viêm
Rụng tóc
Rụng tóc nhiều chỗ hay từng mảng lớn
Loét niệng
Loét miệng hay họng
Viêm màng
đau ngực với cọ màng phổi, tràn dịch hoặc dày
phổi
màng phổi
Viêm màng
đau với ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau : cọ sát,
ngoài tim
tràn dịch, hay điện tâm đồ, siêu âm tim để xác
định
Bổ thể thấp Giảm CH50. C3, C4 dưới giới hạn bình thường
Tăng DNA
Tăng DNA kết hợp trên giới hạn bình thường
kết hợp
Sốt
>38oc, loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng
Giảm tiểu
Tiểu cầu <100x109 /L, loại trừ nguyên nhân
cầu
thuốc
Giảm bạch
Bạch cầu <3x109 /L, loại trừ nguyên nhân thuốc
cầu

Bảng 2. Phân loại chỉ số hoạt động hay mạn tính dựa vào sinh thi ết
thận
10


Chỉ số hoạt động
▪ Tăng sinh tế bào nội mạch có
hoặc không có thâm nhiễm bạch
cầu, lòng mạch hẹp.
▪ Karyorrhexis.
▪ Hoại tử fibrin.
▪ Vỡ màng đáy cầu thận.
▪ Liềm tế bào hoặc tế bào xơ.
▪ Lắng đọng dưới nội mô.
▪ Ngưng tập miễn dịch lòng mạch.

Chỉ số man tính
▪ Xơ cầu thận: từng phần hoặc cục
bộ.
▪ Kết dính xơ.
▪ Liềm xơ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kamnamool N, McEvoy M, Attia J, Ingsathit A, Ngamjanyaporn P,
Thankkinstian A. Efficacy and adverse effect of mycophe nolate vesus
cyclophosphamide for induction therapy of lupus nephritis.
Systematic review and meta-analysis. Medecine 2010; 89: 227-235
2. Aragon ET, Chan YH, Ng KH, Lau YW, Tan PH, Yap HK. Good out comes
with mycophenolate–cyclosporine based introduction protocol in
children with severe proferative lupus nephritis. Lupus 2010; 19:

965-973
3. Schur PH, Wallace DJ. Diagnosis and differential diagnosis of
systemtic lupus erythematous in adult. (Update September 15, 2011).
Edited by: Pisetsky DS, Romain PL. UpToDate ONLINE.
4. Falk RJ, Schur PH, Appel GB. Therapy of difuse or focal proliferative
lupus nephritis. (Update March 26, 2012). Edite by: Glassock RJ,
Forman JP. Uptodate ONLINE.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcome (KIDIGO)
Glomerulonephritis Work Group. KIDIGO Clinical Practice Guideline
for Glomerulonephritis. Kidney Int, 2012; 2: 231-232
6. Sng A, Lau PYW, Lui DI, Yap HK. Management of Lupus Nephritis.
Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2012; 20: 136-152. Edited by: Hui
Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay

11