PHAC DO Bênh thận

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

I. ĐẠI CƯƠNG.
Hội chứng thận hư( HCTH) Là 1 hội chứng do nhiều nguyên nhân
chưa rõ ràng( miễn dịch, gen, yeeus tố gia đình, môi trường,...|) bao
gồm: phù, tiểu đạm >= 50 mg/kh/ ngày, giảm đạm máu, tăng lipit máu.
Gần 90% HCTH trẻ em là nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu
thận tối thiểu. Tỉ lệ tái phát cao, điều trị kéo dài, là 1 bệnh mãn tính.
Tuổi hay gặp: 1-8 tuổi, thường 2-6 tuổi, Nam /nữ = 2/1.
II. CHẨN ĐOÁN:
Hội chứng thận hư

Phù, protein/ creatine niệu > 0.2 g/mmol, hoặc >
40mg/m2/h hoặc 50 mg/kg/24giờ, albumin máu
giảm < 25 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2

Thuyên giảm

mmol/l.
Hết phù, protein/ creatinine < 0,02 g/mmol, hoặc
< 4 mg/ m2/h hoặc 10mg/kg/24 giờ, hoặc que thử

Đáp ứng với corticoid

nước tiểu âm tính hoăc vết trong 3 ngày liên tiếp.
Đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid

Tái phát

đơn thuần.
Protein/ creatinine > 0,2 g/l kéo dài hoặc que thử

nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên
tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm

Tái phát không thường

albumin máu (tái phát lâm sàng đầy đủ)
Tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng < 2 lần

xuyên
Tái phát thường xuyên

trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1 năm.
Tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ 2 lần trong 6

Phụ thuộc corticoid

tháng hoặc ≥4 lần trong 1 năm.
Tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong
liệu trình corticoid hoặc trong 2 tuần sau khi
1


Kháng corticoid

ngừng thuốc.
Không đạt được sự thuyên giảm sau 6- 8 tuần
dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày
(60mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều cao cộng 3
mũi solumedrol 30mg/kg/48giờ hoặc 4 tuần liều
cao và 4 tuần liều 1.5mg/kg/48 giờ.

III. ĐIỀU TRỊ.
1. Mục tiêu điều trị:
a. Mục Tiêu ngắn hạn:
- Giảm hoặc mất thải đạm qua nước tiểu.
- Cải thiện triệu chứng lâm sàng.
- Điều chỉnh các bất thường trong máu.
b. Mục tiêu dài hạn:
- Hạn chế tái phát.
- Bảo tồn chức năng thận.
- Tránh/ giảm biến chứng do điều trị.
2. Hướng điều trị cụ thể:
- Chế độ ăn giàu đam, canci, rau xanh. Theo dõi cân nặng, nước tiêu,
Huyết áp hằng ngày trong quá trình điều trị.
- Thuốc ức chế miễn dịch.
- Giảm protein niệu:
- Kiểm soát phù:
- Phòng tăng đông.
3. Cụ thể.
- Sử dụng thuốc UCMD: Bảng sau dành cho HCTH đ/ư với Corticoid.

2


- Giảm protein niệu:Thuốc ức chế men chuyển / ức chế receptor
Angiontension II. Thường dùng Captopril liều 1-2 mg/ kg/ ngày/ 2 lần
Kháng viêm nonsteroid: Khi chức năng thận bình thường
- Kiểm soát phù: Truyền đạm Albumin Humann, Lợi tiểu.
+ Albumin 20% liều 1g/kg trong 4h.
+ Chỉ định truyền albumin:

 Shock hoặc tiền shock.
 Albumin
 Bệnh

máu dưới 15g/l.

nhân phù nhiều kéo dài kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

+ Dùng lợi tiểu Kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg và Spironolactone 12mg/kg/24 giờ.
- Chống tăng đông:
+ Tránh giảm thể tích máu.
+ Aspirin 3- 5 mg/Kg (tối đa 100mg) khi tiểu cầu >800.000.
+ Heparin hoặc warfarin nếu có hiện tượng huyết khối.
- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng.
3


IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em- Bộ y
tế ban hành năm 2015.
2. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013- BV Nhi đồng 1.
3. Phác đồ điều trị nhi khoa 2016- BV Nhi đồng 2
4. Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, BV Nhi TW, năm 2012.
5. Bài giảng Hội chứng thận hư (2017), Nguyễn Thu Hương- Khoa Thận và
Lọc máu - Bệnh viện Nhi TƯ

4


VIÊM CẦU THẬN CẤP SAU NHIỄM LIÊN CẦU

I. ĐỊNH NGHĨA:
II. CHẨN ĐOÁN:
• Lâm sàng: dựa vào tam chứng cổ điển:
- Phù: Thường phù nhẹ mặt hoặc toàn thân
- Tăng huyết áp: Tăng cả HA tối đa và tối thiểu.
- Đái máu: Đại thể hoặc vi thể
Ngoài ra, có thể có các triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, tiểu ít, viêm
họng, viêm Amydal, viêm da,…
• Cận lâm sàng:
-

Nước tiểu: Hồng cầu luôn (+), protein niệu có nhưng thường
dưới 2 g/l (những ngày đầu thường cao do nước tiểu bị cô đặc).

-

CTM:

-

SHM: ion đồ, urê, creatinin tăng cao trong VCT thể tiến triển
nhanh hoặc có thiểu niệu, vô niệu.

-

ASLO máu: có thể (+) hoặc (-)

-

C3, C4 máu: giảm, trở về bình thường sau 3- 6 tuần.

-

Cấy phết họng hay sang thương da tìm liên cầu khuẩn nhóm
A.

-

ĐTĐ, SÂ Tim khi có triệu chứng của tim mạch do tăng huyết
áp: có thể có h/a nhịp chậm xoang, tăng gánh thất Trái,…

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi.
- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
- Điều trị triệu chứng. biến chứng.
- Điều trị theo thể lâm sàng.
2. Cụ thể:
5


- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn:
+ TMH, răng, da
+ Điều trị penixilin 50.000- 100.000 UI/kg/24 giờ x 10 ngày. Dự
phòng 400000 Ui/ 24 giờ x 6 tháng
+ Nếu dị ứng penicilin thay bằng erythromycin 25- 30mg/kg/24 giờ
- Điều trị triệu chứng:
+ Hạn chế muối nước
+ Lợi tiểu: Furosemid 1-2 mg/kg/24 giờ

+ Điều trị tăng HA: giãn mạch ưu tiên số 1


Amlor 5mg: 0.2 - 0.3 mg/kg/24 giờ uống 1 lần (sáng)



Captopril 25 mg: 1- 2mg/24 giờ chia 2 lần cách 12 giờ.

+ An thần nếu có co giật


Seduxen: 0.3 mg - 0.5 mg/kg TMC hoặc TB



Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg TMC hoăc TB

+ Suy tim:


Digoxin



Lợi tiểu

+ suy thận :


Nội khoa



Lọc máu

- Điều trị theo thể lâm sàng :
+ Thể kết hợp:


Điều trị như HCTH



Sinh thiết thận

+ Thể đái protein niệu dai dẳng:


Protein niệu < 0,5g/ngày ◊ không điều trị



Protein niệu 0.5 – 1 g/ngày ◊ điều trị ức chế men chuyển



Protein niệu > 1 g/ngày: Cocticoid 1 mg/kg/24 h x 6 tháng

+ Thể đái máu (đái máu đại thể > 7 ngày): Prednisolon 1- 1.5 mg/ kg/

ngày sau đó giảm liều dần.
6


IV. PHÒNG BỆNH:
- Vệ sinh ngoài da, TMH
- Giữ ấm cho trẻ
- ĐT dứt điểm các ổ NT
- Phòng tái phát: Sau khi ra viện cần được theo dõi định kì.

7


SUY THẬN CẤP
I. ĐỊNH NGHĨA.
Suy thận cấp( STC) là tình trạng giảm mức lọc cầu thận dột ngột và
duy trì dẫn đến tăng các sản phẩm chuyển hóa nitto trong máu, gây ra
hàng loạt các biến loạn lâm sàng và cận lâm sàng.
Ngày nay, người ta thường sử dụng khái niệm Tổn thương thận cấp để
thay thế khái niệm suy thận cấp.
Định nghĩa tổn thương thận cấp theo KDIGO:
• Tăng Creatinin máu ≥26.5 micromol/l trong 48h
Hoặc:
• Tăng Cr máu ≥1.5 lần giá trị bình thường xảy ra trong 7 ngày trước.
Hoặc:
• Thể tích nước tiểu ‹0.5ml/kg/h trong 6h.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định:
a. Lâm sàng:
Dấu hiệu thừa dịch: phù, khó thở, …Trừ trường hợp STC



trước thận sẽ có dấu hiệu thiếu dịch.


Tăng huyết áp.



Tiểu ít/ vô niệu.



Có thể có: H/c ure huyết,(mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, thở
Kussmaul, li bì, hôn mê…
Các triệu chứng của nguyên nhân:


•

STC trước thận: nôn, tiêu chảy,…

•

STC tại thận: đái máu, đái ít, tiền sử dùng thuốc hoặc ăn
uống các thứ gây độc thận,…
8

•

STC sau thận: có tiền sử sỏi thận, dị dạng tiết niệu trước
đó.

b. Cân lâm sàng:
- SHM: ure, cre tăng; tăng Kali, giảm Na, Ca
- CTM
- Khí máu: xu hướng toan hóa máu.
- Đông máu cơ bản.
- Nước tiểu, qua đó ước tính mức lọc cầu thận ( GFR).
- Siêu âm hệ tiết niệu, UIV,… sau khi điều trị STC cơ bản.
2. Chẩn đoán nguyên nhân: 3 nhóm:
2.1. STC trước thận: Gồm các nguyên nhân làm giảm luồng máu đến
thận.
2.2. STC tại thận: Gồm các nguyên nhân gây tổn thương cầu hận, ống
thận, kẽ thận, mạch máu thận,…
2.3. STC sau thận: gồm các nguyên nhân làm tắc nghẽn đường bài
xuất nước tiểu.

9


III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
 Điều trị theo nguyên nhân.
 Xử lý các biến loạn: HA, quá tải dịch, tình trạng toan máu, rối lạn
điện gải, ure huyết cao,…
 Điều trị thay thế thận khi có chỉ định.
2. Cụ thể:

2.1. Điều trị nguyên nhân theo lưu đồ:

2.2. Xử lý các biến loạn:
Kiểm soát HA: ưu tiên nhóm chẹn kênh calci: Amlordipin,…
Toan hóa máu: Bù bicacbonat theo công thức:
Số lượng BiNa (mmol)

= 1/3 x P (kg) x BE (mmol/l)
10


• Nếu PH< 7.2 =>Bù 100%
• Nếu PH> 7.2 => Bù 50% bằng đường uống 1-3 mmol/ kg/
ngày BiNa 1g = 12 mmo/l.
 Tăng kali :
- Nhẹ: 6 tới 6,5 mEq/l
Giảm cung cấp
Résines trao đổi: 1 g/kg uống - thụt HM
KAYEXALATE
CALCIUM SORBISTERIT
Furosemide: 1 mg/kg
- Trung bình : 6,5 tới 7,5 mEq/l và/hoặc sóng T nhọn
+ Sửa chữa nhiễm toan BiNa 4.2 % 1 tới 2 mmol / kg TM
trong 15 phút
+ Gluconate calcium 10% TM : 0.5 - 1 ml/kg trong 10 phút
+ Glucose 0.5 g/kg/h +/- insuline 0.2 U/g de glucose trong 2 h
+ Salbutamol:
TM: 5 µg/kg trong 20 phút.
Hít : < 25 Kg = 2,5 mg, >25 Kg = 5 mg
- Nặng : > 7,5 mEq/l và/hoặc bất thường ĐTĐ

+ Lọc máu
 Gây bài niệu mạnh : Furosemid 2mg/kg/24h, liều tối đa
10mg/kg/24h. Tốc độ < 4mg/phút.
 Điều trị các biến loạn khác như hạ canxi, hạ natri,truyền máu,
kháng sinh,...
 Chế độ ăn :
-

Bảo đảm đủ năng lượng : 60- 100kcal/ kg, chủ
yếu Glucid và Lipid. Hạn chế protid 0,5- 0,8g/ kg/ ngày ( tùy
mức độ).
11


-

Hạn chế muối, nước, kali. Lượng nước vào =
Nước tiểu+ lượng nước mất ( do sốt, tiêu chảy, nôn,..)+
20ml/kg/ ngày.

2.3. Điều trị thay thế thận:
- Bằng lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.
- Chỉ định: Hay gặp nhất là suy thận cấp thể vô niệu.
+ Ngộ độc nước.
+ Phù phổi cấp và tăng huyết áp nặng (nguy cơ suy tim)
+ RL nước-điện giải nặng
+ Tăng Kali > 7.5 mmol/l
+ Nhiễm toan hóa nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa.
+ Tăng phospho máu > 4 mmol/l.
+ Ứ đọng nitơ nặng với RL tâm thần kinh.

+ Cre> 600micromol/l
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Bài giảng Suy thận cấp trẻ em - BV Nhi TW.
2.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ emBộ y tế ban hành năm 2015.
3. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013- BV Nhi đồng 1.
4. Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - BV Nhi đồng 2.

12


NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU
I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM, PHÂN LOẠI.
-

Là một nhiễm khẩn rất thường gặp ở trẻ em.

-

Đường tiết niệu bào gồm thận, niệu quản, bàng quang, niệu
đạo.

-

Nước tiểu bình thường vô trùng. Nhiễm khuẩn nước tiểu khi vi
khuẩn theo đường máu hoặc ngược dòng từ niệu đạo lên đường niệu và
nhân lên tại đó.

-

Phân loại:

+ Theo vị trí:


Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trên: Thận, bể thận, niệu quản.



NKTN dưới: Bàng quang, niệu đạo.



NKTN không triệu chứng: không có triệu chứng lâm sàng, BC niệu

(-) nhưng cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc. Loại này không cần điều trị.
+ Theo tiên lượng:


NKTN tiên phát: không có bất thường đường tiết niệu.



NKTN thứ phát: có dị dạng đường tiết niệu.

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.
1.

Lâm sàng: khác nhau từng độ tuổi.
a. Sơ sinh:
- Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc giảm thân nhiệt.
- Vàng da kéo dài, chậm tăng cân,…

13


- Rối loạn tiêu hóa: bú kém, nôn, tiêu chảy,chướng bụng…
b. Trẻ bú mẹ:
- Nhiễm trùng toàn thân: sốt cao rét run, mệt mỏi, quấy khóc,…Có
thể là bệnh cảnh sốt không rõ nguyên thân.
- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt, có thể tiểu đục,…
- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng,…
- Chậm tăng cân.
c. Trẻ lớn:
- HC nhiễm trùng: sốt cao, rét run,…
- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt, có thể tiểu đục, tiểu máu…
- Đau bụng, đau thắt lưng,…
2. Cận lâm sàng:
a. XN nước tiểu: 1 trong các cách:
- Que thử nước tiểu (+)
- Tổng phân tích nước tiểu: có Bạch cầu/ nitrit. Có thể có Hồng cầu
hoặc protein.
- Soi tế bào niệu: đếm số lượng B/C trong nước tiểu. NKTN khi số
lượng B/C > 10 tế bào/ mm3 ( nam) hoặc > 30 tế bào/ mm3 (nữ).
b. Cấy nước tiểu: có 3 cách:
- Chọc dò qua xương mu: > 1.000 khuẩn lạc(KL)/ml
- Sond niệu đạo- bàng quang: > 10.000 KL/ml
- Nước tiểu giữa dòng: > 100.000 KL/ml
c. XN máu:
- HC đáp ứng viêm (+): BC tăng, CRP tăng.
- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.
d. Chẩn đoán h/a:
- Mục đích: xem có dị dạng đường tiết niệu hay không.

- Siêu âm là xét nghiệm hình ảnh học cần thiết cho tất cả các ttrường
hợp nhiễm trùng tiểu. Trên cơ sở một kết quả siêu âm chuẩn và có
14


độ tin cậy cao phối hợp với lâm sàng, sẽ quyết định thực hiện tiếp
các xét nghiệm hình ảnh học khác: UIV, CT ổ bụng cản quang,
Chụp bàng quang ngược dòng, xạ hình thận,…
III. ĐIỀU TRỊ.
1.

Nguyên tắc.
-

Kháng sinh thích hợp chống nhiễm trùng.

-

Tìm xem có bất thường đường niệu không để điều trị.

-

Điều trị triệu chứng, hỗ trợ.

2.

NKTN cao (Viêm đài bể thận cấp):
-

Cấy nước tiểu trước tiêm kháng sinh. Điều chỉnh kháng

sinh theo kết quả kháng sinh đồ nếu có.

-

Dùng kháng sinh đường TM, thường chọn nhóm
Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon, Cefotaxime,…). Có thể phối
hợp nhóm Amynoside trong vòng 3 ngày đầu nếu tình trạng nhiễm
trùng nặng.

-

Sau 4 ngày hoặc khi hết sốt => chuyển sang kháng sinh
uống đủ 14 ngày dùng Ks.

-

Điều trị NKTN cao sơ sinh phải điều trị như 1 Nhiễm
khuẩn huyết.

-

Sau khi điều trị nội khoa ổn định, phối hợp với Ngoại khoa
để giải quyết dị tật đường niệu nếu có.

3.

Viêm bàng quang cấp:
- Đa số nguyên nhân do virus => chủ yếu điều trị triệu chứng:
-

Kháng sinh uống: (Amoxicillin- clavulanic 50- 80
mg/kg/ngày/3lần. Hoăc cefixime. Thời gian 7- 10 ngày.

-

Chống viêm, kháng Histamin, uống nhiều nước, Vitamin C.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO.
1. Bài giảng" Nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em" ThầyThái Thiên Nam Bệnh Viện nhi TƯ.
15


2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em Bộ y tế ban hành năm 2015.
3. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - BV Nhi đồng 1.
4. Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - BV Nhi đồng 2.

16