NON pð

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ NÔN TẠI KHOA CẤP CỨU

1. Định nghĩa
Nôn là tình trạng tống một phần hoặc toàn bộ thức ăn trong dạ dày hoặc ruột ra
ngoài do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo sự co thắt của các cơ vân thành
bụng.
Cần phân biệt giữa nôn và trớ.
Trớ : là luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn , không có sự co thắt của
các cơ vân mà căn nguyên đơn thuần thường do thực quản.
2. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nôn
Để tiếp cận một bệnh nhân nôn , thầy thuốc cần hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
cẩn thận. khi thu thập các dữ kiện lâm sàng qua hỏi bệnh , cần xác định 2 điểm
chính sau: đặc điểm nôn và hoàn cảnh xuất hiện nôn.
3. Hỏi bệnh
- Thời điểm xuất hiện nôn : mới đây hoặc từ lâu, từ lúc mới sinh hay sau một
khoảng thời gian bình thường là 3- 4 tuần, hay lúc bất đầu ăn dặm , loại thức ăn,
Chế độ nuôi dưỡng : số lần bú, sữa mẹ hay sữa công thức, có thay đổi chế độ ăn
gần đây không.
- Tần suất nôn : nôn ít hay nôn nhiều lần và diễn tiến ( giảm bớt hay nặng dần).
nôn tất cả mọi thứ là một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân cần phải nhập viện để theo
dõi và điều trị tại bệnh viện
- Nôn thụ động hay nôn mạnh thành vòi
- Nôn có liên quan đến tư thế hay ho.
- Thời điểm nôn : sau bữa ăn hay xa bữa ăn
- Đặc điểm của dịch nôn : ( màu sắc thành phần : ói thức ăn kèm theo nhớt , hay
chỉ có nước , nôn máu , nôn ra dịch mật).


- Các triệu chứng đường tiêu hóa khác đi kèm : tiêu chảy , chướng bụng , đau
bụng , chán ăn…
- Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa kèm theo

- Bệnh sử có chấn thương đầu không
- Thuốc sử dụng ( điều trị nôn hay bệnh khác)
3.1.2 Khám lâm sàng
- Khám cơ quan tiêu hóa :
Quan sát bụng để tìm các dấu hiệu : chướng bụng, các sóng nhu động bất
thường : dấu hiệu rắn bò .
Sờ bụng : tìm khối u cơ môn vị , khối lồng , gan to, lách to, phản ứng viêm phúc
mạc, lỗ thoát vị , thăm trực tràng.
Gõ bụng : tìm dấu hiệu gõ đục vùng thấp , tìm dấu hiệu mất vùng đục trước gan
( thủng tạng rỗng )
- Tìm bệnh lý tai mũi họng ( viêm họng , viêm tai giữa… ), bệnh viêm đường hô
hấp dưới
- Tìm bệnh lý thần kinh : khám tri giác dấu hiệu thần kinh khu trú , tăng áp lực nội
sọ, soi đáy mắt yếu liệt chi, dấu hiệu màng não – màng não, co giật.
3.2.2. Hậu quả của nôn
- Dấu hiệu mất nước : đánh giá mức độ
- Tìm dấu hiệu suy dinh dưỡng hoặc sụt cân : gợi ý nôn kéo dài ảnh hưởng
đến dinh dưỡng của trẻ.
3.3. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân
3.3.1.Nôn cấp tính kèm theo sốt:
- Nguyên nhân đường tiêu hóa : viêm dạ dày- ruột , tiêu chảy cấp , ngoài
đường tiêu hóa chủ yếu ( viêm tai giữa , nhiễm trùng tiểu , viêm màng
não…)


- Các nguyên nhân ngoại khoa : viêm ruột thừa, lồng ruột, tắc ruội, thoát vị
bẹn nghẹt
- Nguyên nhân thần kinh: tăng ALNS do khối u hoặc do ngộ độc , viêm
màng não, tụ máu ngoài màng cứng , dưới màng cứng
3.3.2 Nôn dai dẳng , tái đi tái lại

- Cần nghĩ đến do ăn không đúng cách : cho ăn quá nhiều hoặc các nguyên
nhân cơ học:
- Hẹp môn vị do phì đại lớp cơ : bệnh được phát hiện khoảng 2 đến 3 tháng
đầu mới sinh, nhất là giữa 2 đến 4 tuần,
- Trào ngược dạ dày thực quản
- Dị ứng đạm sữa bò
- Bệnh chuyển hóa : tăng sản thượng thận bẩm sinh, bất dung nạp Frutose,
tăng amoinac máu, bệnh lý của acid amin).
- Nôn do nguyên nhân tâm lý nghĩ đến sau cùng khi đã loại trừ các nguyên
nhân trên.
3.4. Chẩn đoán nguyên nhân theo tuổi
Bảng 3.1 Sơ lược một số nguyên nhân nặng theo tuổi : sơ sinh
Nguyên nhân
Dò khí quản – thực quản
Hẹp môn vị phì đại

Tắc tá tràng
Teo, hẹp ruột
Ruột xoay bất toàn
Viêm ruột hoại tử
Xuất huyết não

Đặc điểm
Tăng tiết nước bọt , tím và sặc khi bú ,
bụng chướng
Trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái , nôn sau
2 tuần tuổi, nôn không có dịch mật,
khối gò hình quả trám khi di chuyển
trên bụng
X-Q bụng hình ảnh mức nước mức hởi

Nôn ra dịch mật
Nôn từng đợt
Trẻ đẻ non, ỉa máu , giảm tiểu cầu , X
quang có bóng hơi trong thành ruột
Sinh non, sinh khó, siêu âm não , ct
scanner sọ não (+)


Bẹnh Hirschprung
Nguyên nhân khác

Chậm phân su, chụp Xquang đại tràng
có cản quang
Cho ăn sai, viêm màng não , suy
thượng thận, bệnh chuyển hóa

Bảng 3.2 Sơ lược một số nguyên nhân nặng theo tuổi : nhũ nhi và trẻ lớn
Nguyên nhân
Lồng ruột cấp
Viêm ruột thừa
Trào ngược dạ dày thực quản
Hội chứng Reye
Viêm tụy cấp

Dị vật thực quản
Nguyên nhân khác

Đặc điểm
Nôn, ỉa máu, đau quặn bụng, sờ bụng
có khối lồng

Đau hố chậu phải , đề kháng thành
bụng
Có thể có triệu chứng hô hấp nổi bật,
sụt cân
Bệnh não, gan thoái hóa mỡ , có
bằng chứng nhiễm siêu vi và đang
dùng aspirin
Nôn , đau bụng nhiều amylase máu
và nước tiểu tăng do viruts, sỏi, chấn
thương
Chụp Xquang
Viêm dạ dày, viêm phổi, viêm gan
siêu vi, u não , bệnh chuyển hóa
( như bệnh không dung nạp fructose )

4. Cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng cần dựa trên các chẩn đoán phân biệt đặt ra sau khi thăm
khám lâm sàng toàn diện
- Công thức máu toàn phần
- Đông máu cơ bản khi nghi ngờ xuất huyết não
- Điện giải đồ , canxi, ure , creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin, amylase, lipase,
protid, albumin.
- Soi phân tìm hồng cầu , bạch cầu trong trường hợp có ỉa lỏng.
- Chụp XQ ổ bụng trong trường hợp nghi ngờ tắc ruột
- Siêu âm bụng trong trường hợp nghi ngờ lồng ruột, hẹp phì đại môn vị, viêm
tụy
- Nội soi dạ dày trong thường hợp nghi ngờ viêm dạ dày


- CT scanner, MRI sọ não trong trường hợp u não, chấn thương sọ não.

- Nội soi Tai mũi họng khi nghi ngờ viêm tai giữa.
- Chọc dịch não tủy làm tế bào, sinh hóa và cấy dịch não tủy khi nghi ngờ
viêm não – màng não.
- Các xét nghiệm sàng lọc khi nghi ngờ bệnh chuyển hóa.

Tài liệu tham khảo :
1.“Nôn trớ trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa tập 1 bộ môn Nhi, Đại học Y Dược
TPHCM, tr223-230.
2. Nguyễn Gia Khánh (2009), “Hội chứng nôn ở trẻ em”, Bài giảng Nhi
khoa tập 1 bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội, tr283-294.
3. Ói ở trẻ em. cận triệu chứng ói
trẻ em.

QUY TRÌNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN NÔN