NGHIÊN cứu về xử TRÍ sản KHOA THAI PHỤ mắc BỆNH THẬN tại KHOA PHỤ sản, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (716.48 KB, 70 trang )
BỘ Y TẾ
BỆNH VIÊN BẠCH MAI
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA THAI
PHô
M¾C BÖNH THËN T¹I KHOA PHô - S¶N,
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chủ nhiệm đề tài:
PGS. TS. Phạm Bá Nha
Đơn vị thực hiện:
Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai
HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
BỆNH VIÊN BẠCH MAI
BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ
NGHI£N CøU VÒ Xö TRÝ S¶N KHOA THAI
PHô
M¾C BÖNH THËN T¹I KHOA PHô - S¶N,
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chủ nhiệm đề tài:
PGS. TS. Phạm Bá Nha
Nhóm nghiên cứu:
ThS. Phạm Thị Vạn Xuân
ThS. Nguyễn Thị Thu Phương
BS. Trần Hoài Thương
Đơn vị thực hiện:
Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai
HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
ĐCTN
GFR
HC
HCTH
ICD
:
:
:
:
:
:
Bệnh nhân.
Đình chỉ thai nghén.
Mức lọc cầu thận (Glomeruler Fitration Rate).
Hội chứng.
Hội chứng thận hư.
Phân loại bệnh tật quốc tế (International Classification of
JNC
Diseases).
: Ủy ban Quốc gia chung về phòng chống, phát hiện, đánh
giá và điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
MDRD
Blood Pressure).
: Công thức mức lọc cầu thận (Modification of Diet in Renal
MLCT
MLT
THA
VCT
WHO
Disease).
: Mức lọc cầu thận.
: Mổ lấy thai.
: Tăng huyết áp.
: Viêm cầu thận.
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu..........................3
1.1.1. Giải phẫu học hệ tiết niệu......................................................................................3
1.1.2. Sinh lý học hệ tiết niệu...........................................................................................5
1.1.3. Chức năng của thận..................................................................................................7
1.2. Thay đổi về sự lọc cầu thận và sự bài tiết khi có thai.......................................8
1.3. Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh cầu thận khi có thai...............8
1.3.1. Viêm cầu thận mạn.................................................................................................10
1.3.2. Viêm cầu thận Lupus.............................................................................................10
1.3.3. Hội chứng thận hư..................................................................................................11
1.3.4. Suy thận cấp tại thận do bệnh cầu thận.........................................................11
1.3.5. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn..............................................................12
1.3.6. Một số bệnh lý cầu thận khác............................................................................12
1.4. Ảnh hưởng của bệnh cầu thận đến thai nghén...................................................13
1.4.1. Đẻ non..........................................................................................................................13
1.4.2. Thai chậm phát triển trong tử cung.................................................................13
1.4.3. Sảy thai, thai lưu......................................................................................................13
1.4.4. Tử vong mẹ và thai nhi.........................................................................................13
1.5. Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh cầu thận...................................................14
1.5.1. Viêm cầu thận...........................................................................................................14
1.5.2. Thận hư........................................................................................................................14
1.5.3. Suy thận có tổn thương cầu thận......................................................................14
1.6. Hướng xử trí bệnh thận - thai nghén......................................................................15
1.6.1. Điều trị nội khoa......................................................................................................15
1.6.2. Xử trí sản khoa.........................................................................................................16
1.6.3. Điều trị ngoại khoa.................................................................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................18
2.1.1. Đối tượng....................................................................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................................................18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................18
2.2.1. Phương pháp..............................................................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................................18
2.2.3. Các biến số nghiên cứu.........................................................................................19
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu..............................................................................................21
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................22
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................................................22
3.1.1. Tuổi................................................................................................................................22
3.1.2. Nghề nghiệp...............................................................................................................22
3.1.3. Số lần mang thai......................................................................................................23
3.1.4. Tiền sử bệnh thận....................................................................................................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..24
3.2.1. Tỷ lệ phù của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................24
3.2.2. Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................25
3.2.3. Tỷ lệ thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................25
3.2.4. Các chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................26
3.3. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận...............................................................26
3.3.1. Tỷ lệ các loại bệnh thận.......................................................................................26
3.3.2. Liên quan giữa chức năng thận và số lần mang thai...............................27
3.3.3. Liên quan giữa chức năng thận và tuổi thai................................................28
3.3.4. Liên quan giữa bệnh thận với tình trạng thai..............................................29
3.3.5. Liên quan giữa bệnh thận và hướng xử trí sản khoa...............................30
3.3.6. Các phương pháp xử trí sản khoa với thai phụ mắc bệnh thận...........32
3.3.7. Cân nặng sơ sinh.....................................................................................................36
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................37
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................37
4.1.1. Tuổi, nghề nghiệp...................................................................................................37
4.1.2. Số lần mang thai......................................................................................................37
4.1.3. Tiền sử bệnh thận....................................................................................................38
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..38
4.2.1. Đặc điểm phù của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................................38
4.2.2. Đặc điểm tăng huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................38
4.2.3. Tỷ lệ thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................40
4.2.4. Các chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................40
4.3. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận...............................................................41
4.3.1. Tỷ lệ các loại bệnh cầu thận...............................................................................41
4.3.2. Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận...............................41
4.3.3. Ảnh hưởng của bệnh thận đến tuổi thai........................................................42
4.3.4. Liên quan giữa bệnh thận với tình trạng thai..............................................43
4.3.5. Liên quan giữa bệnh thận và hướng xử trí sản khoa...............................43
4.3.6. Các phương pháp xử trí sản khoa với thai phụ mắc bệnh thận...........44
4.3.7. Ảnh hưởng của bệnh thận đến cân nặng sơ sinh.......................................46
KẾT LUẬN.....................................................................................................48
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI..................................................9
Bảng 1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính............................................12
Bảng 2.1. Phân độ thiếu máu theo lượng Hb trong máu.................................19
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh cầu thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................24
Bảng 3.2. Tỷ lệ phù của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................24
Bảng 3.3. Giá trị trung bình các chỉ số cận lâm sàng......................................26
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại bệnh thận..................................................................26
Bảng 3.5. Tỷ lệ suy thận..................................................................................27
Bảng 3.6. Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận.......................27
Bảng 3.7. Liên quan giữa chức năng thận và tuổi thai....................................28
Bảng 3.8. Chức năng thận và nhóm tuổi thai..................................................29
Bảng 3.9. Tình trạng thai.................................................................................29
Bảng 3.10. Liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa..................32
Bảng 3.11. Các phương pháp can thiệp sản khoa............................................32
Bảng 3.12. Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai < 13 tuần.......33
Bảng 3.13. Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai 13 – 21 tuần. .33
Bảng 3.14. Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai 22 – 37 tuần. .34
Bảng 3.15. Liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa tuổi thai 22
– 37 tuần........................................................................................35
Bảng 3.16. Các phương pháp can thiệp sản khoa với tuổi thai 38 – 42 tuần. .35
Bảng 3.17. Phân bố tuần sinh và cân nặng lúc sinh........................................36
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi bệnh nhân............................................................................22
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................22
Biểu đồ 3.3. Số lần mang thai của bệnh nhân.................................................23
Biểu đồ 3.4. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI............................................25
Biểu đồ 3.5. Mức độ thiếu máu của nhóm BN nghiên cứu.............................25
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ ure máu của thai phụ với thời điểm
đình chỉ thai nghén..................................................................30
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ creatinin máu của thai phụ với thời
điểm đình chỉ thai nghén.........................................................31
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận là một cơ quan quan trọng trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức
năng sinh lý và sinh lý bệnh thông qua các cơ chế khác nhau [1]. Hoạt động
chức năng của thận liên quan đến các cơ quan khác và ảnh hưởng đến hoạt
động của toàn bộ cơ thể. Bởi vậy, việc khám phát hiện và điều trị bệnh thận là
điều quan trọng không thể thiếu và đáng quan tâm trong Y tế.
Bệnh thận có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, không ngoại trừ phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ. Bệnh thận và thai nghén có mối liên quan hai chiều mật
thiết với nhau. Nhiều nghiên cứu khẳng định tình trạng thai nghén làm khởi
phát hoặc làm nặng thêm các bệnh thận tiềm tàng cũng như bệnh thận gây ảnh
hưởng đến quá trình mang thai và sinh đẻ [2].
Thai nghén là nguyên nhân cũng là yếu tố thuận lợi gây ra sự tiến triển
nặng thêm của bệnh thận. Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi
không ít về giải phẫu và sinh lý gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị
bệnh thận. Ngược lại, bệnh thận ở phụ nữ có thai nếu không được chẩn đoán
và điều trị kịp thời sẽ gây ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khỏe của cả thai
nhi và thai phụ, gây diễn biến bệnh phức tạp và khó tiên lượng.
Trước đây, khi việc kiểm soát bệnh thận ở phụ nữ có thai còn chưa thực
sự chặt chẽ, các khuyến cáo không nên mang thai được phổ biến tới những
phụ nữ mắc bệnh thận là biện pháp tốt nhất để bảo vệ sức khỏe của họ.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và Y học, người
ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh cũng như việc chẩn đoán và điều trị bệnh
thận. Vì vậy, việc kiểm soát bệnh thận với tình trạng thai nghén được cải thiện
đáng kể, mang thai không còn là chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ mắc
2
bệnh thận. Tuy nhiên, phụ nữ mang thai mắc bệnh thận vẫn được coi là “thai
nghén nguy cơ cao”.
Sự liên quan ảnh hưởng qua lại giữa bệnh thận và thai nghén là một lĩnh
vực đáng quan tâm. Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
về bệnh thận và liên quan giữa bệnh thận và thai nghén, các nghiên cứu đều
cho thấy bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh về thận [3], [4]. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu về các bệnh cầu thận với thai nghén.
Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai” .
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ mắc
bệnh thận trong 2 năm (09/12-08/14) tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận trong thời
gian trên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu
1.1.1. Giải phẫu học hệ tiết niệu
Hệ tiết niệu bao gồm: hai thận là những cơ quan tạo ra nước tiểu, hai
niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, và niệu đạo là đường dẫn
nước tiểu ra ngoài.
Hình thể ngoài và liên quan của thận
Hai thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Thận có
màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt. Mỗi thận có kích thước khoảng 11cm chiều dài,
6cm chiều rộng, 3cm chiều dày (chiều trước – sau). Trọng lượng trung bình là
150g ở nam và 135g ở nữ.
Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 1,25cm. Thận phải liên
quan với tuyến thượng thận phải ở trên, góc đại tràng phải ở dưới, phần xuống
tá tràng ở trong và mặt tạng của gan ở trước. Thận trái liên quan với tuyến
thượng thận trái ở trên, lách và đại tràng xuống ở bờ ngoài, tụy, dạ dày, quai
hỗng tràng ở bờ trong [5].
Hình thể trong của thận
Thiết đồ đứng ngang thận chia làm hai vùng: vùng vỏ ở ngoài gồm
vùng mô thận giữa bao xơ và và nền các tháp thận và vùng mô thận nằm giữa
các tháp thận; vùng tủy có các tháp manpigi, nền tháp hướng ra phía bao xơ,
đỉnh tháp hướng vào các đài thận nhỏ, các đài thận nhỏ hợp thành các đài thận
lớn, cuối cùng hợp lại thành bể thận liên tiếp với niệu quản.
4
Hình 1.1: Cấu tạo thận (nguồn: htnc.edu.vn)
Cấu trúc cơ bản của thận là các nephron, mỗi nephron bao gồm tiểu
thể thận và ống thận.
Tiểu thể thận gồm một cuộn mạch và một bao cuộn mạch (bao
Bowman). Cuộn mạch nằm giữa một tiểu động mạch đến và một tiểu động
mạch đi; bao cuộn mạch là đầu tịt phình to của ống thận, và cuộn mạch lồng
sâu vào đầu phình này.
Ống thận gồm ba đoạn: ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa.
Ống lượn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo và
một phần thẳng nằm ở vùng vỏ thận. Quai Henle là một ống hình chữ U đi
sâu vào tủy thận nối ống lượn gần với ống lượn xa, gồm nhánh xuống và
5
nhánh lên. Ống lượn xa nằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầu
thận mà nó phụ thuộc.
Hình 21.. Cấu tạo của Nephron
Niệu quản, bàng quang và niệu đạo
6
Từ thận đi xuống có hai niệu quản hai bên chạy dọc hai bên cột sống.
Hai niệu quản đổ vào bàng quang. Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua
niệu đạo [5].
1.1.2. Sinh lý học hệ tiết niệu
Cơ chế lọc qua màng cầu thận:
Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu. Cơ chế lọc ở
cầu thận giống như sự trao đổi chất ở các mao mạch. Quá trình lọc thực hiện
theo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố như: áp lực lọc (PL) tác dụng
đẩy dịch ra qua màng cầu thận, diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc của
màng lọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S [6].
Áp lực lọc (PL) tính theo công thức: PL = PH – (PK + PB)
+ PH: Áp lực thủy tĩnh của mao mạch thận (trung bình khoảng 60
mmHg) có tác dụng đẩy dịch từ trong mạch vào bao Bowman.
+ PK: Áp suất keo trong lòng mạch, có tác dụng giữ nước và các
chất hòa tan ở lại trong lòng mạch, giá trị trung bình khoảng 32 mmHg.
+ PB: Áp suất trong bao Bowman, tác dụng ngăn cản sự lọc, giá trị
trung bình 18 mmHg.
Quá trình lọc ở cầu thận diễn ra khi PL > 0 [7].
Thành phần của dịch lọc cầu thận
So sánh thành phần huyết tương với nước tiểu đầu ta thấy rằng thành
phần gần giống nhau, nhưng protein và lipid không có trong nước tiểu đầu.
Các chất không phân ly như ure, creatinin có nồng độ cao hơn trong huyết
tương [6].
Lưu lượng lọc cầu thận
7
Mỗi ngày hai thận lọc được khoảng 180 lít dịch, trung bình trong
mỗi phút có khoảng 1.200 ml máu chảy qua hai thận (khoảng 650 ml huyết
tương qua hai thận), mỗi phút thận có khoảng 125 ml huyết tương được lọc
qua cầu thận vào khoang Bowman gọi là lưu lượng lọc cầu thận.
Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định thông qua quá trình tự
điều chỉnh. Tại nephron có cơ chế điều hòa ngược: cơ chế điều hòa ngược làm
giãn tiểu động mạch đến và làm co tiểu động mạch đi, cơ chế này xảy ra hoàn
toàn hoặc một phần tại phức hợp cạnh cầu thận. Cơ chế co tiểu động mạch đi
và giãn tiểu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lượng cầu thận
được duy trì [6], [8].
Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận
Lượng nước tiểu đầu khi đi qua hệ thống ống thận, nhiều chất được
tái hấp thu, nhiều chất được bài tiết thêm để tạo thành nước tiểu chính thức đổ
vào ống góp, rồi đổ vào đài bể thận. Quá trình hấp thu và bài tiết phụ thuộc
vào các yếu tố chính như: Huyết áp, thành phần hóa học trong máu, hệ nội
tiết, thần kinh, thuốc lợi tiểu…, sản phẩm nước tiểu cuối còn khoảng 1,5 lít
mỗi ngày [7], [8].
1.1.3. Chức năng của thận
Thận là cơ quan tạo thành và bài xuất nước tiểu và đảm nhiệm nhiều
chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
-
Lọc máu ở cầu thận
-
Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
8
-
Ngoài ra thận còn sản xuất một số chất trung gian như Renin,
Erythropoietin, Calcitonin, Prostaglandin, do đó thận cũng có vai trò về
chức năng nội tiết.
Những chức năng chính của thận là:
-
Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là giữ cân bằng thể tích và
các thành phần ion của dịch cơ thể.
-
Đào thải các thành phần giáng hóa trong cơ thể, quan trọng nhất là giáng
hóa protein như ure, acid uric, creatinin.
-
Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
-
Điều hòa huyết áp thông qua các hệ thống: Renin – Angiotensin –
Aldosteron, Prostaglandin, Kallikrein – kinin.
-
Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin.
-
Điều hòa chuyển hóa calxi thông qua sản xuất 1,25 dihydroxycalciferol.
-
Điều hòa các chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số
chất như Insulin, glucagon, parathyroid hormone, calcitonin, … [1]
1.2. Thay đổi về sự lọc cầu thận và sự bài tiết khi có thai
Khi người phụ nữ mang thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%,
bắt đầu tăng từ 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén, lưu lượng máu qua thận
tăng từ 200ml/phút lên 250ml/phút [9]. Theo Lindheimer M.D và Weston P.V
mức lọc giữ nguyên hoặc giảm khi tuổi thai 26 tuần đến 36 tuần [10].
Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi biểu hiện bằng sự mất
một số chất dinh dưỡng trong nước tiểu, các acid amin và vitamin tan trong
nước tìm thấy trong nước tiểu của thai phụ nhiều hơn so với người không có
9
thai. Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của người phụ nữ có thai
giảm do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận. [9]
Trong nước tiểu thai phụ có thể có đường do độ lọc máu qua cầu thận
tăng nhưng khả năng tái hấp thu ở ống thận không tốt [9]. Nhưng, nghiên cứu
Davison. JM và Hytten cho thấy đường niệu cao trong suốt thai kỳ có thể là
biểu hiện của tổn thương chức năng thận hay một bệnh thận tiềm ẩn [11], cần
luôn cảnh giác với đái tháo đường thai kỳ [9].
1.3. Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh cầu thận khi có thai
Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của
suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên phát và bệnh cầu thận
thứ phát. Có nhiều cách phân loại bệnh cầu thận, tuy nhiên phân loại dựa vào
tổn thương mô bệnh học thường được áp dụng [12].
Theo Sharon E. Maynard và Ravi Thadhani: trong bệnh thận, đo lường
chức năng thận và protein niệu là những tiêu chuẩn đầu của cận lâm sàng
bệnh lý [13].
Theo Smith [14], việc áp dụng công thức Cockcroft – Gault [15] hay
công thức MDRD [16] đều có những khiếm khuyết. Do đó, thu gom nước tiểu
trong 24 giờ và định lượng creatinine 24h là tiêu chuẩn vàng cho GFR (mức
lọc cầu thận) trong dự toán mang thai [17].
Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen M.D (1996) [18], chỉ ra rằng trong 24 giờ
creatinin bài tiết tương đối không đổi trong thời kỳ mang thai.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft – Gault
[15], thuận tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin và ước đoán chức năng
thận. Theo đó:
GFR =
[140 – tuổi (năm)] x W (cân nặng theo kg) x k
10
0,814 x Nồng độ creatinin máu (µmol/L)
Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội tăng huyết áp Quốc tế (WHO –
ISH), chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg [19].
Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sử dụng phân loại tăng huyết áp theo
JNC VI do tính chất thực tiễn [19].
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997)
Phân loại
Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
THA:
Độ 1
Độ 2
Độ 3
HA tâm thu (mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
< 120
90 – 130
130 – 139
< 80
60 – 85
85 – 89
140 – 159
160 – 179
≥ 180
90 – 99
100 – 109
≥ 110
Chúng tôi phân loại bệnh cầu thận ở phụ nữ có thai dựa vào lâm sàng và
tập trung nghiên cứu các mặt bệnh thường gặp như sau:
11
1.3.1. Viêm cầu thận mạn
VCT mạn là tình trạng cầu thận bị xơ hóa, mất dần cấu trúc. Khi mất
70% nephron mới có biểu hiện lâm sàng. Nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng,
có thể do viêm cầu thận cấp chuyển sang hoặc do viêm mạn từ đầu…Theo
Nadler N và cộng sự, tần suất mắc bệnh viêm cầu thận chiếm 46% [20]. Biểu
hiện là dịch lọc cầu thận giảm, tăng ure, creatinin, acid uric [21], [22].
Chẩn đoán viêm cầu thận mạn:
+ Lâm sàng: Phù: Trắng, mềm, ấn lõm. Có khi chỉ phù nặng hai mí mắt, hoặc
phù to toàn thân và cổ trướng.
Tăng huyết áp: Thường tăng huyết áp cả hai chỉ số.
Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.
+ Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: Ure tăng, creatinin tăng, số lượng hồng cầu giảm.
Xét nghiệm: Protein niệu 2 – 3g/24h, hồng cầu niệu, trụ niệu [23].
1.3.2. Viêm cầu thận Lupus
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường gặp ở nữ giới và có thể biểu hiện
ngay từ khi còn trẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dựa vào 11 thông số của Hội
Khớp học Mỹ (1997) [24]. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong khi có protein niệu
dương tính và hồng cầu niệu thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus [12].
Theo Garstein M và cộng sự [24], khi có thai bệnh lupus có thể nặng lên,
sự suy giảm chức năng thận được chứng minh.
Theo R. A. Bear, bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống dù đang tiến triển
hay không, có hay không có viêm thận lupus thì cũng không nên có thai [25].
12
1.3.3. Hội chứng thận hư
Theo thống kê ở Hoa Kỳ [26], tần suất mắc bệnh trong cộng đồng
khoảng 2/100.000. Chức năng giữ protein của cầu thận giảm đồng thời tế bào
ống thận có hiện tượng nhiễm mỡ. Lượng protein trong nước tiểu nói lên
phạm vi tổn thương của cầu thận, chức năng ống thận bình thường [12].
Theo Niaudet P. và cộng sự [27], hội chứng thận hư nguyên phát ở người
trưởng thành thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận, chiếm khoảng 27%
tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận.
Theo Studd, sự phát triển của thai liên quan rất mật thiết với nồng độ
albumin máu và mức độ tăng huyết áp [2].
Chẩn đoán hội chứng thận hư:
+ Lâm sàng: Phù, phù trắng phù mềm, ấn lõm.
Tiểu ít, thường dưới 500ml/24h.
+ Xét nghiệm:
Sinh hóa: Protein <60 g/lít. Albumin <30 g/lít. Cholesterol > 6,5 mmol/lít.
Sinh hóa nước tiểu: Trụ mỡ, trụ lưỡng chiết.
Protein niệu > 3,5g/24h/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể [12].
1.3.4. Suy thận cấp tại thận do bệnh cầu thận
Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận bị suy giảm đột ngột, diễn biến
nhanh trong thời gian vài giờ đến vài ngày.
Chẩn đoán:
+ Lâm sàng: đột ngột xuất hiện thiểu niệu, vô niệu trong vòng vài giờ
đến vài ngày.
13
+ Xét nghiệm: tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 45µmol/L trong
khoảng thời gian 24h, kali máu tăng dần [12].
1.3.5. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn
Chức năng thận giảm dần, diễn biến thận kéo dài do số cầu thận giảm đi.
Khi suy thận có biểu hiện lâm sàng thì 70% số cầu thận bị xơ hóa và không
còn hoạt động [6], [12].
Chẩn đoán:
+ Lâm sàng: Phù
Tăng huyết áp
Thiếu máu
Tiền sử bệnh viêm cầu thận
+ Xét nghiệm: Máu: tăng ure, creatinin, acid uric, rối loạn điện giải, tăng
phosphor, giảm calci,…
Nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu [12].
+ Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn
đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn.
Bảng 1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính [12]
Giai
đoạn
I
II
III
IV
V
Đánh giá
MLCT bình thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng
MLCT (ml/phút/1,73m2)
90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
<15
1.3.6. Một số bệnh lý cầu thận khác
Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh.
Bệnh cầu thận di truyền.
Các bệnh cầu thận khác: nhiễm độc thai nghén, nhiễm xạ… [12].
14
1.4. Ảnh hưởng của bệnh cầu thận đến thai nghén
Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định sự suy giảm chức năng thận, đặc
biệt nếu đi kèm với tăng huyết áp làm giảm một cách đáng kể cơ hội có thai,
cũng như làm giảm sự thành công của quá trình thai nghén [28].
1.4.1. Đẻ non
Theo David C. Jones an John P. Hayslett. M.D: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ
mắc bệnh thận là 59% [15]. Theo Trần Văn Chất [29], tỷ lệ đẻ non ở thai phụ
mắc bệnh thận là 40%.
Theo nghiên cứu của Hou S (1994) [30], cho thấy tỷ lệ mang thai đến đủ
tháng ở những bà mẹ suy thận mạn là 52%.
1.4.2. Thai chậm phát triển trong tử cung
Theo Katz: Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung là 39% [31].
Nghiên cứu của Giatras và cộng sự (1998) [32] trên phụ nữ suy thận, lại
cho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh phù hợp mức cân nặng bình thường ở tuổi
thai mà đứa trẻ sinh ra. Điều đó phản ánh sự gia tăng tỷ lệ đẻ non ở những
phụ nữ bị suy thận hơn là tình trạng thai kém phát triển trong tử cung.
1.4.3. Sảy thai, thai lưu
Theo nghiên cứu Okundaye (1998): Tỷ lệ sảy thai ba tháng đầu là 25%,
ba tháng giữa 16,8% [33]. Theo Lindheimer MD [31], tỷ lệ thai lưu 9% ở
bệnh thận và tăng lên khi có THA.
1.4.4. Tử vong mẹ và thai nhi
Theo nghiên cứu của Jones và Hayslett [17], tỷ lệ tử vong sơ sinh
khoảng 7%, phụ nữ có bệnh thận nhẹ trước khi mang thai thường có ít biến
15
chứng trong thời kỳ thai nghén. Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận
từ trước làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25].
Theo Okundaye [33], tỷ lệ 8,2% tử vong chu sinh.
1.5. Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh cầu thận
Hiện tại có nhiều giả thuyết thai nghén làm tăng nguy cơ hoặc làm nặng
lên đối với bệnh thận nói chung và bệnh cầu thận nói riêng, một trong những
giả thuyết đó là sự mất cân bằng hình thành và loại bỏ thromboxane trong
thận bệnh lý, sự lắng đọng các fibrin thombin, các mạch máu nhỏ tắc lại và
màng lọc cầu thận mất chức năng [34].
1.5.1. Viêm cầu thận
Theo nghiên cứu Clara Day Peter Hewins và cộng sự (2007) [35], khi
sinh thiết những phụ nữ trong thời kỳ mang thai bị bệnh thận cho thấy 95%
chức năng cầu thận bị rối loạn.
1.5.2. Thận hư
Theo Studd và Blainey [19], phát triển của thai liên quan rất mật thiết tới
nồng độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp, nặng thêm tình trạng thận hư.
1.5.3. Suy thận có tổn thương cầu thận
Nghiên cứu Katz và cộng sự [31], chức năng thận bị suy trong thời gian
mang thai chiếm 16% phụ nữ mắc bệnh thận nhẹ.
Theo nghiên cứu David C và Hayslett [15], suy thận vừa và nặng, tỷ lệ
mất chức năng thận có liên quan đến thai nghén chiếm tỷ lệ 43%.
Theo Katz nồng độ creatinine trước khi mang thai dưới 1,5mg/dl thường
không có ảnh hưởng tới thai nghén. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nồng
16
độ creatinine trên 1,6 mg/dl có tăng tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai nhi, và
nên tránh mang thai [31].
1.6. Hướng xử trí bệnh thận - thai nghén
Việc dự phòng và xử trí sớm bệnh cầu thận trong thời kỳ mang thai đã
làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ. Việc
xử lý sản khoa trong các trường hợp thai phụ mắc bệnh cầu thận là một việc
làm hết sức linh hoạt và chính xác, phụ thuộc vào từng bệnh nhân và thời
điểm của thời kỳ thai nghén [36].
1.6.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa là một bước đầu tiên, mục đích chính là phòng ngừa,
theo dõi và tiên lượng bệnh [37].
-
Theo dõi sát: Bệnh nhân khám hàng tuần từ khi có thai để phát hiện
sớm các tai biến, biến chứng bệnh cầu thận và thai sản để điều trị kịp
thời [37].
-
Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống: Đây là chế độ điều trị không thể thiếu
được trong bệnh cầu thận.
Chế độ ăn nhạt tuyệt đối khi có phù và nghỉ ngơi hoàn toàn.
Chế độ ăn giàu protein, ít lipit, ít mặn trong hội chứng thận hư.
Chế độ ăn giảm protein, tăng calo, đủ vitamin trong suy thận mạn.
Ăn giảm protein, kali, giảm nước, đủ vitamin trong suy thận cấp [12].
-
Các thuốc chính sử dụng trong điều trị bệnh cầu thận – thai nghén
Điều trị bệnh cầu thận thời kỳ thai nghén, phụ thuộc vào chức năng
thận và thời điểm mang thai [12], [37], [31]. Một số thuốc thường sử dụng:
Thuốc chống phù: Dùng các thuốc lợi tiểu.
17
Thuốc chống tăng HA: Các thuốc tác dụng trung tâm thường dùng
là Methyldopa (dopegyt, hydrazyl).
Thuốc kháng sinh:
Các thuốc chống viêm steroid và non-steroid: Sử dụng trong bệnh
cầu thận có liên quan tới cơ chế miễn dịch.
-
Corticoid trong hội chứng thận hư (medrol, solumedrol)
Arginin và khoáng chất vi lượng:
Loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa thừa: Lọc máu (chạy thận nhân tạo,
thẩm phân phúc mạc).
1.6.2. Xử trí sản khoa
1.6.2.1.
Hướng xử trí sản khoa
Khi người phụ nữ mang thai bị các bệnh thận cần theo dõi sát, đình chỉ
thai nghén khi người mẹ không thể tiếp tục mang thai, hoặc đình chỉ thai
nghén là một phương pháp điều trị [14].
Thai phụ có suy thận: Cần cân nhắc kỹ và dựa vào mức độ suy thận.
Nếu suy thận nhẹ độ 1, độ 2: Nếu tuổi thai còn nhỏ nên đình chỉ thai nghén
để bảo vệ cho thai phụ. Nếu tuổi thai có khả năng sống được thì tùy theo
trình trạng mẹ, nguyện vọng của thai phụ và khả năng điều trị có thể ĐCTN
hoặc giữ thai đến đủ tháng nếu điều trị nội khoa có kết quả [38].
Nếu suy thận độ 3, độ 4: Mang thai không phải là chống chỉ định tuyệt
đối nhưng, nên ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào, sau khi xử trí sản khoa cần
điều trị tích cực cho sản phụ [38].
1.6.2.2.
Biện pháp đình chỉ thai nghén
