NGHIÊN cứu một số đặc ĐIỂMLÂM SÀNG, xét NGHIỆM và điều TRỊ rối LOẠN ĐÔNG máu DO THIẾU yếu tố ĐÔNG máu PHỤ THUỘC VITAMIN k tại KHOA HUYẾT học – TRUYỀN máu BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đông cầm máu là một cơ chế quan trọng giúp bảo vệ cơ thể khi có
những tổn thương mạch máu xảy ra. Có nhiều thành phần tham gia vào cơ chế
này, bao gồm thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong huyết tương.
Trong các yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố II, VII, IX, X được gọi
là nhóm yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, bởi vì chúng chỉ được tổng
hợp trọn vẹn khi có mặt vitamin K. Khi thiếu vitamin K, gan tổng hợp các yếu
tố này ở dạng tiền chất, có hoạt tính sinh học rất thấp, thậm chí một số chúng
còn có hoạt tính ức chế đông máu, do đó có thể gây rối loạn đông máu.
Vitamin K trong cơ thể một nửa có nguồn gốc từ thực phẩm, một nửa
do các vi khuẩn đường ruột tổng hợp. Thiếu hụt vitamin K có thể xảy ra ở mọi
lứa tuổi, nguyên nhân có thể do chế độ ăn nghèo vitamin K, do tình trạng kém
hấp thu hoặc do thiếu sự tổng hợp từ các vi khuẩn đường ruột.
Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao thiếu vitamin K do lượng vitamin K qua
hàng rào rau thai và sữa mẹ rất thấp, hệ vi khuẩn đường ruột lại chưa phát
triển để tổng hợp đủ vitamin K cho cơ thể. Thiếu vitamin K ở trẻ sơ sinh có
thể gây xuất huyết nặng, nhất là xuất huyết não, có thể dẫn tới tử vong hoặc
để lại di chứng nặng nề. Tình trạng này đã được nghiên cứu rất nhiều và hiện
nay đã được dự phòng hiệu quả bằng phương pháp bổ sung vitamin K cho trẻ
ngay khi mới ra đời.
Ở người lớn, có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến thiếu vitamin K như
chế độ ăn nghèo vitamin K, bệnh lý đường tiêu hóa gây tình trạng kém hấp
thu, điều trị kháng sinh kéo dài gây rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, sử dụng
các thuốc kháng vitamin K trong điều trị huyết khối hoặc nhiễm các chất
kháng vitamin K trong sinh hoạt, đặc biệt là các superwafarin. Các
superwafarin được sử dụng làm bả chuột, có hoạt tính kháng vitamin K cao


2

gấp 100 lần so với wafarin và thời gian bán hủy dài, có thể tính bằng năm.
Người và động vật ăn phải xác động vật chết do bả hoặc ăn phải rau, củ, quả
bị nhiễm bả cũng có thể bị nhiễm độc.
Rối loạn đông máu do thiếu hụt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K thường biểu hiện bằng những đợt xuất huyết dưới da, niêm mạc, trong cơ;
nhưng cũng có khi biểu hiện bằng những xuất huyết lớn như xuất huyết nội
tạng, xuất huyết não rất khó kiểm soát, có thể dẫn đến tử vong.
Để chẩn đoán chính xác tình trạng rối loạn đông máu do thiếu yếu tố
đông máu phụ thuộc vitamin K cần phải có labo đông máu chuyên sâu. Việc
điều trị tình trạng này hiện nay còn gặp khó khăn do nguyên nhân thiếu hụt
vitamin K rất đa dạng, xét nghiệm tìm các superwafarin hạn chế.
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và định hướng tìm các nguyên nhân gây thiếu VK nhưng chưa thực sự đầy đủ.
Hơn nữa, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về đáp ứng điều trị cũng như theo dõi
sau điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm xuất hiện lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh
nhân có thiếu hụt hoạt tính các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K
điều trị tại khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai
đoạn 2016 – 2017.
2. Mô tả và nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân rối loạn đông máu do thiếu
hụt hoạt tính các yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K điều trị tại khoa
Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU

1.1.1. Mở đầu
Đông cầm máu là một hệ thống duy trì sự cân bằng giữa quá trình đông
máu và chống đông máu trong cơ thể. Hệ thống đông cầm máu thực hiện 2
vai trò chính: duy trì máu ở trạng thái lỏng giúp cho quá trình lưu thông máu
trong lòng mạch và ngăn sự chảy máu khi có tổn thương mạch máu. Đông
cầm máu là một hệ thống phức tạp có sự tham gia của các yếu tố: tế bào nội
mạc mạch máu, tiểu cầu, các yếu tố đông máu, các yếu tố tham gia vào quá
trình tiêu fibrin, các chất ức chế đông máu.
1.1.2. Những yếu tố tham gia quá trình đông cầm máu
1.1.2.1. Mạch máu
Theo cấu trúc mô học, mạch máu được cấu tạo từ 3 lớp vỏ đồng tâm.
- Lớp trong: đại diện bởi lớp tế bào nội mạc phủ trong lòng toàn bộ mạch
máu trên màng đáy và lớp dưới nội mạc.
- Lớp giữa: đại diện bởi các tế bào cơ trơn và lớp sợi chun với tỷ lệ thay
đổi tùy từng loại mạch máu.
- Lớp ngoài: mô liên kết nuôi dưỡng của mạch máu, giàu nguyên bào sợi.
Thành phần tham gia chủ yếu vào quá trình đông cầm máu của mạch máu
là lớp tế bào nội mạc.
1.1.2.2. Tiểu cầu
- Bảo vệ nội mô: tiểu cầu rất cần thiết cho sự trọn vẹn của thành mạch
máu nên khi tiểu cầu giảm (đặc biệt là < 50 G/l) tính bền vững của thành
mạch bị giảm sút, bệnh nhân rất dễ bị xuất huyết.
- Tham gia vào quá trình cầm máu: nhờ khả năng dính, ngưng tập và giải


4

phóng các chất bên trong tiểu cầu mà tiểu cầu tham gia rất tích cực vào quá
trình cầm máu.

- Tham gia vào quá trình đông máu thông qua một số cơ chế sau:
+ Ngay khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập… để
khởi động cho quá trình cầm máu, thì đã có một quá trình hoạt hoá ngay tại
màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XI hoạt hoá (XIa).
+ Hoặc sau khi có hiện tượng dính tiểu cầu thay đổi hình dạng tiểu cầu
phóng thích ra yếu tố 3 tiểu cầu, yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo
phức hợp IXa,VIIIa và Ca++ trong dòng thác đông máu.
1.1.2.3. Yếu tố von Willebrand (vWF)
vWF được tổng hợp từ tế bào nội mạc và mẫu tiểu cầu, khi lưu hành
trong máu chúng gắn với yếu tố VIII để tạo phức hợp vWF-VIII, chúng có thể
tách rời nhau vì không có liên kết đồng hoá trị và chúng có hoạt tính sinh học
và miễn dịch khác nhau.
vWF có chức năng quan trọng trong cầm máu: là một chất keo sinh học
để gắn tiểu cầu với collagen, đó là cơ sở quyết định cho hiện tượng dính của
tiểu cầu với tổ chức nội mạc, tạo nên đinh cầm máu. vWF còn là một protein
mang yếu tố VIII, vì vậy gián tiếp tham gia vào quá trình đông máu.
1.1.2.4. Yếu tố tổ chức
Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông
máu, chất có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay
thromboplastin ngoại sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều
cần thiết cho quá trình đông máu nhưng tính đặc hiệu nằm trên phần protein.
Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzym nhưng tác động như một
đồng yếu tố trong hoạt hoá yếu tố VII và X.


5

1.1.2.5. Ion Can xi
Ion can xi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp
với phospholipid, ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không liên quan

đến protein phụ thuộc vitamin K, chúng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính
enzym của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định của yếu tố V và phức hệ yếu tố von
Willebrand và yếu tố VIII:C.
1.1.2.6. Các yếu tố đông máu huyết tương
1.1.2.6.1. Các yếu tố đông máu
Các yếu tố đông máu được ký hiệu bằng chữ số La mã và hai protein
mới được xác định gần đây không mang chữ số La mã. Các yếu tố được hoạt
hoá trong quá trình đông máu được ký hiệu bằng chữ số La mã có thêm tiếp
vị ngữ a.
Bảng 1.1. Tên các yếu tố đông máu được mã hoá bằng chữ số La mã
Yếu tố

Tên gọi

Nơi tổng hợp

I
II
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Prekallikrein
HMWK

Fibrinogen

Prothrombin
Proaccelerin
Proconvertin
Chống hemophilia A
Chống hemophilia B
Yếu tố Stuart
Yếu tố Rosenthal
Yếu tố Hageman
Yếu tố ổn định fibrin
Yếu tố Fletcher
Yếu tố Fitzgerald

Gan, mẫu tiểu cầu
Gan
Gan, mẫu tiểu cầu
Gan
Gan
Gan
Gan
Gan
Gan
Gan
Gan
Gan

Nửa

đời

sống

90-120 giờ
60 giờ
12-36 giờ
4-6 giờ
12 giờ
24 giờ
24 giờ
40 giờ
48-52 giờ
3-5 ngày
48-52 giờ
6.5 ngày

Chức năng
Cơ chất đông máu
Zymogen
Đồng yếu tố
Zymogen
Đồng yếu tố
Zymogen
Zymogen
Zymogen
Zymogen
Chuyển amydase
Zymogen
Đồng yếu tố

HMWK: (high molecular weight kininogen) - kininogen trọng lượng phân tử
cao. Zymogen: tiền enzym
1.1.2.6.2. Các nhóm yếu tố đông máu

- Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu (giai đoạn tiếp xúc) được gọi
chung là các yếu tố tiếp xúc gồm: XI, XII, prekallikrein, HMWK có đặc tính


6

là không phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp và không cần Ca ++ trong quá
trình hoạt hoá, là những yếu tố bền vững, ổn định lâu dài trong huyết tương
lưu trữ.
- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố: II, VII, IX, X đây là những yếu tố
phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp và cần có ion Ca ++ trong quá trình hoạt
hoá, chúng không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu (trừ yếu tố II), ổn định
trong huyết tương lưu trữ.
- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố: I, V, VIII, XIII. Chúng bị tiêu thụ
trong quá trình đông máu, yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ.
1.1.3. Các giai đoạn của cơ chế đông cầm máu
Người ta chia quá trình đông cầm máu thành 3 giai đoạn đan xen với
nhau: cầm máu ban đầu (bao gồm giai đoạn thành mạch và giai đoạn tiểu
cầu), đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết. Sự phối hợp đúng mức 3 giai
đoạn này có tác dụng làm máu ngừng chảy và khôi phục lại tuần hoàn.
1.1.3.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Giai đoạn này tạo ra nút tiểu cầu tại nơi thành mạch bị tổn thương mà
tiểu cầu có vai trò trung tâm, ngoài ra có sự tham gia của thành mạch và một
số yếu tố của huyết tương.
Trong giai đoạn này:
+ Khi mạch máu bị tổn thương sẽ xảy ra hiện tượng co mạch cục bộ
nhờ các phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa
mất máu.
+ Tiểu cầu dính vào các sợi tạo keo (collagen) của tổ chức liên kết dưới
nội mạc với sự có mặt của yếu tố von-Willebrand và kết dính vào nhau (ngưng

tập tiểu cầu) tạo ra nút cầm máu cơ học tại nơi mạch máu bị tổn thương, đồng
thời giải phóng ra các sản phẩm như: ADP, serotonin, epinephrin và các dẫn suất
của prostaglandin, đặc biệt là thromboxan A2 và một số các yếu tố khác của tiểu


7

cầu. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu, số khác có tác
dụng thúc đẩy quá trình đông máu huyết tương.
Như vậy, giai đoạn cầm máu ban đầu là quá trình hình thành nhanh nút
tiểu cầu nơi thành mạch bị tổn thương. Nút tiểu cầu ban đầu (còn gọi là nút
trắng tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem) chỉ đảm bảo cầm máu ở những
mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thương cần phải
có sự hình thành cục đông qua từng bước của quá trình đông máu với sự tham
gia của các yếu tố đông máu huyết tương.
1.1.3.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Sự hoạt hóa đông máu theo dòng thác có thể phát động bằng con đường
nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới
nội mạch của mạch máu bị tổn thương, thủy tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc
bằng con đường ngoại sinh do có sự tham gia của yếu tố tổ chức. Cả hai con
đường đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X trở thành Xa (X Xa), là yếu tố tác
động để chuyển prothrombin thành thrombin, một enzym có nhiệm vụ chuyển
fibrinogen thành fibrin và yếu tố XIII thành XIIIa có nhiệm vụ ổn định sợi
fibrin mới hình thành. Fibrin như một mạng lưới chứa các đám dính tiểu cầu ở
nơi tổn thương tạo sự vững chắc cho nút tiểu cầu và cuối cùng thành cục máu
đông ổn định có đủ khả năng cầm máu.
Cả dòng thác đông máu là chuỗi các phản ứng enzym với sự có mặt của
các yếu tố đông máu ở nơi tổn thương.Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác
là những tiền enzym hoặc đồng yếu tố. Tất cả các enzym, trừ yếu tố XIII đều là
các serin protease, tức là các chất có khả năng thủy phân các dây peptid. Đây là

hệ thống hoạt động rất mạnh chỉ cần một phân tử gam yếu tố XIa, có thể liên tục
hoạt hóa yếu tố IX, X, prothrombin để đi đến hình thành 2x108 phân tử gam
fibrin.
Quá trình đông máu huyết tương có thể chia thành 3 thời kỳ:


8

- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng
2 con đường nội sinh và ngoại sinh.
- Hình thành thrombin
- Hình thành fibrin

Sơ đồ 1.1. Đông máu huyết tương
- HMWK: High Molecular Weight Kininogen (Kininogen trọng lượng phân tử cao).
- PK

: Prekallikrein

- PL

: Phospholipid tiểu cầu.

- TF

: Tissue factor (yếu tố tổ chức).

-a

: Hoạt hoá

- Đường màu đen: Hoạt hóa
- Đường màu đỏ: Ức chế
* Hình thành thromboplastin hoạt hóa
a. Theo con đường nội sinh
Là con đường có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu và theo


9

quy luật diễn tiến mở rộng, do vậy mà rất cơ bản và bền vững.
Khi thành mạch bị tổn thương các sợi collagen được bộc lộ, bề mặt các
sợi này mang điện tích âm sẽ gắn và cố định các yếu tố: XII, prekallikrein,
HMWK, XI vào, ngay sau khi gắn các yếu tố này được hoạt hoá để tạo yếu tố
XIIa từ XII, tiếp đó là sự tác động của XIIa để chuyển XI  XIa, nhờ có XIa
mà yếu tố IXIXa. Yếu tố X được hoạt hóa với sự tham gia của một phức
hợp bao gồm yếu tố IXa, đồng yếu tố VIIIa, Ca ++ và phosoholipid của tiểu
cầu. Giai đoạn này còn có sự hiệp lực của con đường đông máu ngoại sinh.
Yếu tố VIIa không chỉ tác dụng enzym lên yếu tố X mà còn có khả năng hoạt
hóa yếu tố V và yếu tố VIII.
b. Theo con đường ngoại sinh
Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu
tố VII trở thành VIIa, yếu tố VIIa trực tiếp hoạt hóa yếu tố X.
Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức hoạt hóa đông máu
đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đường đông máu nội sinh bằng
sự hoạt hóa đồng yếu tố VIII và đồng yếu tố V.
* Hình thành thrombin
Thromboplastin nội và ngoại sinh hoạt hóa tác động chuyển prothrombin
thành thrombin.
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình

đông máu. Thrombin hoạt hoá nhiều cơ chất, tác động vào nhiều khâu của quá
trình đông máu với mục đích chủ yếu là tạo thành fibrin như:
- Chuyển fibrinogen thành fibrin.
- Hoạt hoá làm tăng tốc độ hình thành chính nó.
- Hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định sợi huyết.
- Hoạt hóa yếu tố VIII, V dẫn đến làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa
bằng cả 2 con đường nội và ngoại sinh.


10

- Tác động lên tế bào bằng cách cố định và hoạt hóa tế bào như: hoạt
hóa tiểu cầu, kích thích tế bào nội mạc sản xuất ra prostacylin ức chế chất
hoạt hóa plasminogen do nội mạc sản xuất và tăng sự phát triển tế bào do nội
tiết tố sinh trưởng đặc hiệu, nó kích thích tăng sinh nguyên bào sợi
(fibroblast).
* Hình thành fibrin
Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B.
Như vậy, fibrinogen được chuyển thành fibrin monome. Sau đó trùng hợp
fibrin monome thành fibrin không ổn định do sự thay đổi về điện tích, xuất
hiện các lực hút tĩnh điện.
Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca ++ sẽ làm ổn định
fibrin polymer bằng cách xúc tác cắt glutamin. Fibrin được ổn định có đặc
tính cầm máu, nghĩa là có khả năng bịt vết thương ở thành mạch làm ngưng
chảy máu. Cục sợi huyết là những khối gel hóa được tạo thành bởi lưới fibrin
có đường kính khoảng 1 micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch
cầu nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục
máu co lại.
* Giai đoạn tiêu sợi huyết
Mục đích cơ bản của giai đoạn này là làm tan fibrin, trả lại sự thông

thoáng của thành mạch.
Quá trình tiêu fibrin xảy ra ngay khi hình thành nút cầm máu. Ở giai
đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) được hoạt hoá để trở thành
dạng hoạt động (plasmin). Có ba chất hoạt hoá plasminogen chính của hệ
thống tiêu sợi huyết, đó là:
+ tPA (tissue plasminogen activator - chất hoạt hoá plasminogen tổ chức).
+ Urokinase.
+ Yếu tố XIIa.


11

Plasmin hình thành có khả năng phân hủy fibrinogen, fibrin và một số
yếu tố đông máu khác như: yếu tố V, VIII và vWF. Phản ứng tiêu sợi huyết
sinh lý được khu trú tại nơi có nút cầm máu và hệ quả là nút cầm máu tạo nên
bởi mạng fibrin của quá trình đông máu huyết tương được tiêu hủy để trả lại
sự lưu thông của mạch máu tại vị trí mạch máu bị tổn thương.
Quá trình tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính ức chế
các yếu tố hoạt hoá plasminogen như plasminogen activated inhibitor (PAI)
và những chất làm bất hoạt plasmin như antiplasmin (AP). Nhờ đó mà ngăn
ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác.
1.2. VAI TRÒ CỦA VITAMIN K ĐỐI VỚI QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

1.2.1. Đại cương về Vitamin K
Vitamin K là một vitamin tan trong dầu có vai trò quan trọng tới cơ chế
đông cầm máu.
Có 3 loại: Vitamin K1, K2 và K3:
- Vitamin K1 (phylloquinone): có nhiều trong thực phẩm như: rau xanh (rau
diếp, rau cải xanh), đậu tương, dầu ôliu… Ngoài ra, vitamin K1 cũng được sản
xuất thương mại, dùng để điều trị những trường hợp xuất huyết nặng.

- Vitamin K2 (menaquinone), công thức hợp chất : C41H56O2, tên hóa
học là: 2-methyl-3-difarnesyl-1, 4-naphthoquinone, do các vi khuẩn Gram âm
đường ruột tổng hợp, ngoải ra còn có trong các thực phẩm như: bơ, trứng, gan
bò, pho mát và các sản phẩm lên men. Đây là nguồn VK chính của cơ thể.
- Vitamin K3 (menadione), công thức hợp chất: C11H8O2,tên hóa học: 2methyl-1, 4 naphthoquinone, là loại vitamin tổng hợp,tan trong nước, dùng
trong điều trị ở người lớn, không dùng cho trẻ sơ sinh vì có thể gây tan máu.
Vitamin K3 chỉ có hoạt tính sau khi vào cơ thể và được chuyển thành
menaquinone.
Nhu cầu vitamin K của cơ thể:


12

- Nam trưởng thành: 80mg/ngày
- Nữ trưởng thành: 65mg/ngày
1.2.1.1. Lịch sử phát hiện
Vitamin K được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1929 bởi nhà khoa
học người Đan Mạch Henrik Dam, ban đầu có tên Koagulationvitamin.
Đến năm 1939, nhà khoa học Edward Adelbert Doisy của trường Đại học
Saint Louis- Mỹ phân tích được cấu trúc hóa học và vai trò của VK trong
đông cầm máu. Năm 1941, gải Nobel Y học - sinh lý học được chia sẻ cho
hai nhà khoa học trên.
1.2.1.2. Vai trò của vitamin K và ảnh hưởng của các thuốc kháng vitamin K

4 yếu tố đông máu II, VII, IX, X và 2 protein điều hòa quá trình đông
máu là protein C và protein S được gọi là các protein phụ thuộc vitamin K.
Các protein này được tổng hợp ở gan, và cần có mặt vitamin K để hoàn thiện.
Vitamin K tham gia sự hoàn thiện những protein này bằng cách cho phép sự
gamma – carboxyl hóa một số acid glutamic nằm gần đầu NH 2 tận của chuỗi
polypeptid, chuyển acid glutamic thành γ-carboxy glutamic acid. Phản ứng

xảy ra cần có oxy, carbon dioxide và vitamin K dạng khử (hydroquinone).
Trong quá trình phản ứng, enzym carboxylase chuyển acid glutamic thành γ-


13

carboxy glutamic acid, chuyển vitamin K dạng khử thành dạng oxy hóa. Sau
đó VK dạng oxy hóa được chuyển lại thành VK dạng khử nhờ enzym epoxide
reductase [1].
Sự carboxyl hóa được mô tả ở trênrất quan trọng cho quá trình tương
tác giữa các protein phụ thuộc VK với phospholipid màng thông qua ion
calci.Nếu không có sự carboxyl hóa xảy ra, những yếu tố phụ thuộc vitamin K
mới được tổng hợp sẽ được tiết ra dưới dạng des-γ-carboxy, không thể gắn
với Ca2+ và sự tương tác với các hạt phospholipid hoặc màng tế bào không
xảy ra [1], [2].
Wafarin và những chất tương tự có khả năng ức chế hoạt động của
enzym vitamin K epoxide reductase, do đó ngăn chặn sự tái tạo VK dạng khử
và ức chế quá trình γ-carboxyl hóa. Khi đó, gan giải phóng tiền chất chưa
được carboxyl hóa của các yếu tố đông máu, được gọi là các protein được tạo
ra do không có vitamin K (PIVKA – protein induced by vitamin K absence).
Các yếu tố này không có hoạt tính đông máu, thậm chí một số còn có hoạt
tính ức chế đông máu [3].
Wafarin chỉ ức chế phản ứng khử mà không ức chế phản ứng oxy hóa
nên tác dụng ức chế của wafarin có thể đảo ngược bằng cách bổ sung
vitamin K.
1.2.1.3. Sự hấp thu vitamin K
VK được hấp thụ ở mức độ vừa phải tại ruột non và rất ít tại ruột già.
Vì là một vitamin tan trong dầu nên sự hiện diện của dịch mật, dịch tụy và
chất béo trong chế độ ăn đóng góp một phần quan trọng vào sự hấp thu VK.
VK được dự trữ chính ở gan, tuy nhiên nguồn dự trữ này là rất nhỏ và sự luân

chuyển giữa hấp thu và thải trừ vitamin K trong cơ thể diễn ra rất nhanh, do
đó cần sự cung cấp đầy đủ vitamin K cho nhu cầu hàng ngày của cơ thể. VK
đến từ 2 nguồn chính:


14

- Từ thức ăn
- Được tổng hợp bởi vi khuẩn đường ruột

1.2.1.3. Nguyên nhân thiếu Vitamin K
* Nguyên nhân bẩm sinh
Do thiếu hụt một trong hai enzyme xúc tác quá trình gamma-carboxyl
hóa là γ-glutamyl carboxylase hoặc vitamin K 2,3-epoxide reductase
complex, đây là bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Gen mã
hóa cho Enzym γ-glutamyl carboxylase nằm trên nhiễm sắc thể 2p12 và gen
mã hóa cho Enzym vitamin K epoxidase nằm trên nhiễm sắc thể 16p11.2. Y
văn thế giới mới ghi nhận 11 gia đình mắc bệnh di truyền về thiếu hụt các yếu
tố phụ thuộc VK và mới chỉ có 2 gia đình được phân tích di truyền.
* Nguyên nhân mắc phải


15

Thiếu VK xảy ra ở mọi lứa tuổi và ở cả Nam và Nữ. Ở trẻ sơ sinh,
khoảng 50% là thiếu VK không có triệu chứng, và có triệu chứng là 0.251.7% nếu không được bổ sung VK.
* Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh rất dễ bị thiếu VK, có thể do chế độ dinh dưỡng của người
mẹ không đủ VK trong 3 tháng cuối của thai kì và hệ vi khuẩn đường ruột của
trẻ chưa phát triển để tổng hợp VK. Sự thiếu hụt VK thường gặp ở những trẻ

được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ hơn những trẻ được nuôi bằng sữa bò, vì
hàm lượng VK trong sữa mẹ rất thấp.
Chảy máu do thiếu VK ở trẻ sơ sinh có thể được phân loại dựa vào thời
gian mắc bệnh: thể sớm (biểu hiện trước 24 giờ tuổi), thể cổ điển (biểu hiện từ
1 đến 7 ngày tuổi), thể muộn (biểu hiện sau 7 ngày tuổi). Thể sớm ít gặp,
thường do thuốc kháng VK mẹ dụng trong thai kì đi qua hàng rào rau thai.
Thể muộn thường gặp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có bệnh lý gan mật [4].
Chảy máu do thiếu VK thường rất nặng, có thể biểu hiện bằng xuất
huyết tiêu hóa, chảy máu nội sọ, chảy máu cuống rốn hoặc cơ quan sinh dục.
Do vậy rất cần bổ sung VK cho các bà mẹ trước khi sinh. Ở một số
nước, trong đó có nước ta, việc tiêm VK cho trẻ sơ sinh là điều bắt buộc để
phòng ngừa xuất huyết do thiếu VK.
* Ở người lớn
- Do chế độ ăn
- Chế độ ăn ít rau xanh: VK có nhiều trong các thực phẩm như rau diếp,
rau cải, bông cải xanh, đậu tương, dầu ôliu, một số người không thường
xuyên ăn các thực phâm này.
- Chế độ ăn có nhiều salicylat, đây là chất ức chế hấp thụ Vitamin K.
Salicylat có nhiều trong các thực phẩm như các loại hạt, trái cây, gia vị bạc
hà. Aspirin cũng là một salicylat, do đó thiếu VK cũng là một nguyên nhân


16

gây chảy máu ở những bệnh nhân có dùng aspirin kéo dài, ngoài nguyên nhân
do aspirin gây ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Do thuốc
- Sử dụng kháng sinh kéo dài gây tiêu diệt hoặc ức chế các vi khuẩn
đường ruột có lợi để tổng hợp Vitamin K.Nhu cầu VK hằng ngày khá thấp so
với lượng VK có trong chế độ ăn nên thường không có hiện tượng thiếu VK

do cung cấp không đủ. Hơn nữa, khi chế độ ăn thiếu VK, VK do vi khuẩn
trong ruột già tổng hợp sẽ được hấp thu thụ động vào cơ thể. Ở những bệnh
nhân điều trị kháng sinh kéo dài, hệ vi khuẩn đường ruột bị rối loạn làm mất
nguồn VK này. Do đó có thể xuất hiện biểu hiện thiếu hụt VK ở những bệnh
nhân vừa có chế độ ăn nghèo VK lại đang điều trị kháng sinh. Triệu chứng
thiếu VK xảy ra trong vòng 1 đến 3 tuần sau khi nguồn dự trữ của cơ thể cạn
kiệt [5].
- Các thuốc chống đông đường uống (Warfarin) ức chế hoạt tính của
vitamin K và ngược lại Vitamin K gây giảm tác dụng của Warfarin. Vì vậy
phải có chế độ ăn riêng cho những bệnh nhân dùng chống đông đường
uống kéo dài.
- Dùng các thuốc giảm tiết dịch vị dạ dày kéo dài cũng gây ảnh hưởng
đến quá trình hấp thu Vitamin K, do hầu hết các vi khuẩn tham gia tổng hợp
Vitamin K đều hoạt động mạnh trong môi trường tiêu hóa có acid cao như
dịch vị dạ dày.
- Một lượng lớn Vitamin A và E cũng gây ức chế hấp thụ vitamin K.
- Nguyên nhân khác
- Rượu: lạm dụng rượu gây giảm hấp thu vitamin K
- Nấm: Candida (candida albican) và các loại nấm men khác gây ức chế
các vi khuẩn tổng hợp vitamin K. Những người hay ăn thức ăn có nhiều
đường hoặc những thực phẩm có tính kiềm, có nguy cơ cao nhiễm nấm.


17

- Hội chứng kém hấp thu: đặc biệt là suy giảm hấp thu chất béo gây
thiếu Vitamin K. Tắc mật, xơ Gan gây kém hấp thu và có thể gây thiếu
Vitamin K.
- Các thuốc kháng Vitamin K
Các thuốc kháng Vitamin K chỉ định trong điều trị dự phòng huyết

khối, được sử dụng nhiều trong chuyên khoa Tim Mạch. Điều chỉnh liều sao
cho đủ để dự phòng và không bị chảy máu vẫn là một bài toán khó với các
bác sỹ do khoảng an toàn hẹp, thuốc lại bị tương tác nhiều bởi thức ăn và các
thuốc khác. Để hạn chế tối đa các biến chứng của thuốc kháng Vitamin K cần
theo dõi chặt chẽ.
Hiện nay, thuốc kháng Vitamin K còn được dử dụng để làm bả chuột.
Trên thị trường hiện nay còn xuất hiện các superwafarin (bao gồm:
brodifacoum, bromadiolone, diaphenadione, clorophacinone...) với độc lực
cao gấp 100 lần so với Wafarin, thời gian bán hủy kéo dài hàng tháng, thậm
chí năm do có ái lực cao với vị trí gắn tại gan [6], [7]. Trong đó, brodifacoum
được báo cáo là thuốc có thời gian bán hủy trong huyết tương và gan dài nhất,
lần lượt là 91,7 ngày và 307,4 ngày. Các thuốc diệt chuột này ngoài việc gây
độc cho chuột còn gây độc thứ cấp cho động vật và cho người nếu ăn phải xác
chuột chết, chó chết do bả, thậm chí thuốc còn gây độc khi rau, củ, quả bị
nhiễm bả mà con người vô tình ăn phải do tập quán sinh hoạt cũng như việc
sử dụng thuốc diệt chuột không có sự kiểm soát chặt chẽ.


18

1.3. RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DO NHIỄM SUPERWAFARIN

1.3.1. Sự phát triển của wafarin và superwafarin
Đầu thế kỉ 20, nông dân vùng Bắc Mỹ bắt đầu trồng một loại cỏ ba lá
làm thức ăn dự trữ cho gia súc vào mùa đông. Năm 1921, nhiều gia súc chết
vì chảy máu tự nhiên và sau đó Schofield, một bác sĩ thú y người Canada đã
xác định được nguyên nhân gây bệnh từ thức ăn của chúng, và ông cũng tìm
ra cách điều trị là loại bỏ cỏ ba lá khỏi thức ăn và truyền máu từ những con
gia súc khỏe mạnh cho những con bị bệnh [8]. Sau đó, Karl Link, một nhà
nghiên cứu của Đại học Wisconsin và đồng nghiệp đã tìm ra “chất gây chảy

máu”, sau này được gọi là dicoumarol. Năm 1940, các bác sĩ mô tả tác dụng
của dicumarol trên người và năm 1942, Irving Wright mô tả hiệu quả dùng
dicumarol trong điều trị huyết khối.
Đến năm 1944, dicumarol trở nên sẵn có. Karl Link chọn những dẫn
xuất mạnh của dicumarol sử dụng làm thuốc diệt chuột, và đặt tên hợp chất là
“WARFain” để vinh danh tổ chức đã tài trợ cho nghiên cứu của ông,
Wisconsin Alumni Research Foundation. Sau khi được đưa ra thị trường vào
năm 1948, wafarin trở thành loại thuốc diệt chuột chính trong nhiều năm sau
đó.
Từ những năm 1950 đến những năm 1960, nhiều chất diệt chuột được
tạo ra với tác dụng mạnh hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn so với
wafarin, chúng được gọi là chất diệt chuột có tác dụng chống đông kéo dài
(LAARs – Long-Acting Anticoagulant Rodenticides). LAARs có 2 thế hệ, thế
hệ thứ nhất gồm chlorphacinone, pindone, diphacinone, coumachlor…; thế hệ
thứ hai gồm difenacoum, bromadiolone, brodifacoum, flocoumafen… [9].
Những năm 1960, các nhà khoa học phát hiện ra một số chủng chuột
kháng wafarin và đến năm 1965 phát hiện ra những chủng kháng cả LAARs
thế hệ thứ nhất. Một số cơ chế đã được làm sáng tỏ, bao gồm tăng tốc độ đào


19

thải, đảo ngược sự ức chế enzym vitamin K epoxide reductase (VKOR) và
giảm hoặc hoàn toàn không nhạy cảm với tác nhân ức chế VKOR [8].LAARs
thế hệ 2 chống lại được tất cả các cơ chế đề kháng trên. Do độc tính của
chúng rất mạnh, LAARs được gọi là superwafarin, trong đó brodifacoum là
chất chống đông thế hệ 2 mạnh nhất.
1.3.2. Đường nhiễm thuốc diệt chuột
Phần lớn ngộ độc LAAR là không có chủ ý và xảy ra ở trẻ em. Ở người
lớn, ngộ độc thường là có chủ đích [10]. Đường vào có thể là uống, hít và tiếp

xúc ngoài da [11], [12], [13].
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
Đặc điểm xuất huyết thường gặp liên quan đến ngộ độc LAAR là chảy
máu niêm mạc, gồm đái máu, chảy máu chân răng, chảy máu cam và xuất
huyết tiêu hóa [11], [14], [15]. Một số triệu chứng khác có thể gặp là xuất
huyết dưới da, tụ máu mô mềm, chảy máu trong cơ. Đôi khi có thể xuất huyết
ở vị trí nguy hiểm như xuất huyết nội sọ [16]. Tuy nhiên, hiện tượng huyết
khối cũng có thể thấy ở bệnh nhân bị phơi nhiễm LAAR. Có những trường
hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch não sau nhiễm LAAR đã được báo
cáo [17], [18].Nguyên nhân của hiện tượng này là do protein C và protein S
có thời gian bán hủy ngắn hơn các yếu tố đông máu II, VII, IX, X, do đó khi
nồng độ protein C và protein S giảm xuống trước thì sẽ có tình trạng tăng
đông trong cơ thể.
Ngộ độc thuốc diệt chuột khó được phát hiện vì thường do tự tử hoặc
đầu độc [15]; do đó, thời điểm bệnh nhân nhập viện, bác sĩ thường không biết
nguồn tiếp xúc. Triệu chứng xuất huyết bắt đầu nặng lên khi cơ thể sử dụng
hết các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Khi đó, xét nghiệm PT và
APTT kéo dài. Các xét nghiệm định lượng yếu tố đông máu có giảm
prothrombin, yếu tố VII, IX, X, protein C và protein S còn yếu tố V, VIII và


20

fibrinogen vẫn bình thường [4]. Hội nghị đồng thuận của tổ chức Đông máu
và Huyết khối thế giới thống nhất chẩn đoán rối loạn đông máu do thiếu hụt
hoạt tính yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K khi PT kéo dài, fibrinogen và
tiểu cầu bình thường, và tình trạng PT kéo dài có thể được điều chỉnh nhanh
chóng sau khi dùng vitamin K.
1.3.4. Điều trị
Ở người lớn, điều trị rối loạn đông máu do thiếu vitamin K bằng

vitamin K1 với liều 10 mg có thể điều chỉnh được rối loạn đông máu trong
vòng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, những bệnh nhân ngộ độc superwafarin cần
được điều trị với liều cao hơn [4]. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân ngộ độc LAAR
xuất hiện chảy máu tái diễn sau điều trị ban đầu; vì vậy, việc điều trị bằng
vitamin K cần được duy trì kéo dài [19].
Chưa có sự thống nhất về liều vitamin K1 được áp dụng trong điều trị.
Trong các ca bệnh được báo cáo, liều khởi đầu là từ 10 đến 200 mg/ngày, sau
đó điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân, dựa trên xét nghiệm và mức
độ chảy máu.
Vitamin K có thể dùng đường miệng, tiêm dưới da, truyền tĩnh mạch
hoặc tiêm bắp. Khi so sánh giữa đường truyền tĩnh mạch và đường uống khi
dùng vitamin K điều trị quá liều wafarin, đường truyền có tác dụng cải thiện
INR nhanh hơn, trong vòng 6 đến 12 giờ, nhưng tác dụng sau 24 giờ của 2
đường dùng là như nhau [20].
Các biện pháp điều trị khác bao gồm truyền khối hồng cầu, huyết tương
tươi đông lạnh, yếu tố VII tái tổ hợp (rFVIIa: recombinant activated factor
VII) và phức hợp prothrombin cô đặc (PCC: prothrombin complex
concentrate) [21], [22].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Những người được phát hiện thiếu hụt hoạt tính các yếu tố đông máu
phụ thuộc VK tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng
6/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn đông máu do thiếu hụt hoạt tính
các yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K theo tiêu chuẩn của Geoge
M. Rodgers và Mariasanta Napolitano [4].
- Tuân thủ điều trị và được theo dõi tại khoa Huyết Học – Truyền máu
Bệnh viện Bạch Mai.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắc các bệnh lý phối hợp gây rối loạn đông máu như: suy gan, tắc
mật.., hoặc rối loạn đông máu do điều trị.
- Giảm yếu tố đông máu do tiêu thụ.
- Không tuân thủ điều trị hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: mô tả cắt ngang.

2.2.1. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.1.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi, giới, địa dư.
- Đặc điểm hoạt động nghề nghiệp của bệnh nhân và nhân dân trong khu
vực sinh sống của bệnh nhân.
- Đặc điểm sinh hoạt, ăn uống của bệnh nhân và nhân dân trong khu vực
sinh sống của bệnh nhân.


22

- Tiền sử tiếp xúc với:
+ Thuốc bảo vệ thực vật: nguồn gốc, tên thuốc
+ Phân bón
+ Thuốc diệt chuột: trực tiếp sử dụng hay ở trong khu vực có sử dụng
thuốc diệt chuột, loại thuốc, cách dùng, thời gian dùng.
+Dùng thuốc nam: loại thuốc, liều dùng, thời gian sử dụng.

+ Ăn thịt chó: tần suất ăn thường xuyên hay không?
2.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu tại
thời điểm nhập viện
-Đặc điểm thiếu máu và mức độ thiếu máu.
- Các hình thái và mức độ xuất huyết.
- Xét nghiệm:
+ Tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu (T/l), Huyết sắc tố (g/l); Số
lượng bạch cầu (G/l); Số lượng tiểu cầu (G/l).
+ Đông máu cơ bản (PT % - INR, rAPTT, Fibrinogen); hoạt tính các
yếu tố đông máu (II, VII, IX, X, V, VIII); Hoạt tính yếu tố kháng đông sinh lý
(PC, PS, ATIII).
+ Xét nghiệm tìm supewafarin trong huyết tương bệnh nhân.
2.2.1.3. Đặc điểm về kết quả điều trị trong quá trình nằm viện
- Đánh giá về lâm sàng: tỉ lệ xuất huyết, đặc điểm xuất huyết, mức độ thiếu
máu sau khi điều trị 1 ngày, 3 ngày, 5 ngày và ra viện.
- Số ngày điều trị trung bình , tổng lượng vitamin K1 được sử dụng.
- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng chế phẩm máu; Số lượng các chế phẩm máu được
sử dụng: khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh (HTTĐL).
- Xét nghiệm:
+ Tế bào máu ngoại vi: khi điều trị 1 ngày, 3 ngày, 5 ngày, ra viện.


23

+ Đông máu cơ bản: PT% (INR), rAPTT, Fibrinogen khi điều trị 1
ngày, 3 ngày, 5 ngày và ra viện.
- So sánh các chỉ tiêu xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản theo
một số đặc điểm lâm sàng: tiền sử dùng thuốc nam, uống rượu…; đặc điểm
xuất huyết...
- So sánh mức độ phục hồi về lâm sàng và xét nghiệm giữa các nhóm bệnh

nhân khác nhau.
2.2.1.4. Điều trị ngoại trú
Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau khi ra viện 2 tháng.
- Lượng vitamin K được sử dụng trong vòng 2 tháng sau khi ra viện.
- Xét nghiệm đông máu cơ bản: PT%, rAPTT, Fibrinogen sau ra viện 1 tháng,
2 tháng.
- Mô tả tỉ lệ tái phát.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.2.1. Khi bệnh nhân vào viện
- Lập hồ sơ bệnh án chi tiết về hành chính, bệnh sử, tiền sử
- Khám lâm sàng: Đánh giá chức năng sinh tồn, tình trạng thiếu máu, xuất
huyết và các bệnh lý đi kèm.
- Cận lâm sàng:
+ Mẫu nghiệm: 2ml máu vào ống có chứa chất chống đông EDTA làm
xét nghiệm tế bào máu ngoại vi. 6 ml máu vào 3 ống xét nghiệm đông máu có
sẵn chất chông đông Citrat 3,2% để làm xét nghiệm đông máu.
+ Thực hiện xét nghiệm tế bào máu ngoại vi; đông máu cơ bản; định
lượng hoạt tính các yếu tố đông máu II, VII, IX, X, V, VIII; Hoạt tính các yếu
tố kháng đông sinh lý PC, PS, ATIII.
+ Định lượng superwafarin trong huyết tương bệnh nhân.


24

2.2.2.2. Tiến hành điều trị
- Truyền Vitamin K1 liều 40mg/ ngày đến khi xét nghiệm PT > 70%, r APTT
bình thường; giảm liều tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm.
- Truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 80 g/l, truyền HTTĐL khi INR
và/hoặc rAPTT > 1,5.
2.2.2.3. Theo dõi điều trị

- Theo dõi đặc điểm lâm sàng hàng ngày: tình trạng xuất huyết, thiếu máu…
- Thực hiện xét nghiệm: Tế bào máu ngoại vi, đông máu cơ bản khi điều trị 1
ngày, 3 ngày, 5 ngày và khi ra viện.
- Ra viện khi lâm sàng hết chảy máu, xét nghiệm đông máu cơ bản bình
thường.
- Theo dõi xét nghiệm đông máu cơ bản theo định kỳ sau 1 tháng, 2 tháng.
2.2.2.4. Thu thập và xử lý các số liệu
- Thu thập các số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích trên phần mềm SPSS 16.0
* Cách mô tả kết quả:Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung
bình và độ lệch chuẩn (X±SD). Các biến số định tính được trình bày dưới
dạng tỷ lệ phần trăm với 2 chữ số thập phân.
* So sánh các kết quả:các giá trị trung bình, tỉ lệ % được so sánh theo các
thuật toán phi tham số.
2.2.3. Các kỹ thuật và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Kỹ thuật áp dụng
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi được thực hiện bằng máy đếm tế bào
tự động XT-4000 và hóa chất hãng Sysmex- Nhật Bản tại phòng Tế bào, khoa
Huyết Học- Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai.
- Xét nghiệm đông máu được thực hiện trên máy phân tích đông máu tự
động CA-1500 và hóa chất của hãng Sysmex – Nhật Bản tại phòng Đông
Máu, khoa Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai.


25

- Xét nghiệm tìm superwafarin trong huyết tương được thực hiện tại
viện Khoa học Việt Nam.
2.2.3.2. Một số tiêu chuẩn áp dụng
- Phân loại xuất huyết

+ Theo vị trí xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết trong cơ, xuất
huyết niêm mạc và xuất huyết nội tạng.
+ Theo mức độ:
● Nhẹ: xuất huyết dưới da hoặc xuất huyết trong cơ đơn thuần
● Vừa: Có kèm xuất huyết niêm mạc như: mũi, lợi, sinh dục…
● Nặng: kèm theo xuất huyết phủ tạng như: xuất huyết tiêu hóa, đái máu…
● Rất nặng: Có kèm theo xuất huyết não, màng não
- Chỉ tiêu đánh giá các chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, đông
máu: dựa trên giá trị người Việt Nam bình thường và một số nghiên cứu [3].
Giá trị bình thường của một số chỉ số là:
+ Hemoglobin > 120 g/L; Số lượng Bạch cầu 4-10 G/L, số lượng tiểu
cầu 150 - 450 G/L
+ Tỷ lệ Prothrombin (PT): 70 - 140%; rAPTT: 0.8 - 1.2; fibrinogen: 2-4 g/l
+ Hoạt tính các yếu tố đông máu: 50% -150%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu hụt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K:
(theo tiêu chuẩn của Geoge M. Rodgers và Mariasanta Napolitano):
* Lâm sàng: xuất huyết: dưới da, cơ, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng….
* Xét nghiệm đông máu:
- Thời gian Prothrom bin: kéo dài
- Thời gian APTT: kéo dài
- Định lượng Fibrinogen: bình thường
- Số lượng tiểu cầu: bình thường
- Hoạt tính các yếu tố đông máu: II, VII, IX, X: giảm