NGHIÊN cứu các THÔNG số tạo NHỊP TIM tại vị TRÍ mỏm THẤT PHẢI và VÁCH LIÊN THẤT

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

O HNG QUN

NGHIÊN CứU CáC THÔNG Số TạO NHịP
TIM
TạI Vị TRí MỏM THấT PHảI Và VáCH
LIÊN THấT
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Phm Nh Hựng
2. PGS.TS. Nguyn Quang Tun


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám
hiệu, phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội;
Ban giám đốc Viện Tim Hà Nội.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn

Quang Tuấn và TS. Phạm Như Hùng giảng viên Bộ môn Tim mạch– Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá
trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo Bộ môn Tim mạch–
Trường Đại học Y Hà Nội và các bác sỹ viện Tim mạch Quốc gia đã hết lòng
dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tim Mạch bệnh viện
Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn
thành khóa học này.
Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia
đình và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi sự yêu thương, chăm sóc
tận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017
Học viên


Đào Hồng Quân

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Hồng Quân, học viên lớp cao học khóa 24, chuyên ngành Tim mạch,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phạm Như Hùng và PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên
cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Đào Hồng Quân


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BNT

: Block nhĩ thất

cs

: Cộng sự

ĐC

: Điện cực

HCNXBL

: Hội chứng nút xoang bệnh lý

KT

: Kích thích

KTTN

: Kích thích tạo nhịp

N-T

: Nhĩ thất

RLNT

: Rối loạn nhịp tim

THA

: Tăng huyết áp

TNMTP

: Tạo nhịp ở mỏm thất phải

TNT

: Tạo nhịp tim

TST

: Tần số tim


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Một số hiểu biết hiện nay về tạo nhịp tim .............................................3
1.1.1. Cấu tạo hệ thống máy tạo nhịp tim ................................................3
1.1.2. Các mã hiệu trong máy tạo nhịp tim...............................................8
1.2. Các đặc tính của tế bào cơ tim và kích thích điện nhân tạo vào tế bào
cơ tim.....................................................................................................9
1.2.1. Tính tự động..................................................................................10
1.2.2. Tính chịu kích thích.......................................................................10
1.2.3. Kích thích điện nhân tạo tổ chức tim............................................11
1.2.4. Các thông số tạo nhịp tim .............................................................12
1.3. Huyết động học trong tạo nhịp tim.......................................................14
1.3.1. Cung lượng tim..............................................................................14
1.3.2. Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thông thường.......................14
1.3.3. Các kiểu tạo nhịp...........................................................................18
1.3.4. Tạo nhịp tim đơn cực và lưỡng cực...............................................21
1.3.5. Một số chức năng và thông số thiết lập của máy tạo nhịp tim......21
1.4. Theo dõi và kiểm tra hoạt động máy tạo nhịp......................................23
1.4.1. Mục đích của theo dõi và kiểm tra máy tạo nhịp .........................23
1.4.2. Kiểm tra máy tạo nhịp...................................................................23
1.4.3. Rối loạn chức năng tạo nhịp..........................................................25
1.4.4. Các biến chứng trong khi đặt máy tạo nhịp...................................26
1.4.5. Những biến chứng sau khi đặt máy tạo nhịp.................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................29
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định........................................................30
2.2.1. Hội chứng nút xoang bệnh lý........................................................30

2.2.2. Blốc nhĩ thất..................................................................................30
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim.......................................................31
2.2.4. Chẩn đoán mức độ suy tim theo phân loại NYHA........................32
2.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2..................................32
2.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não...............................32


2.2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp.............................................33
2.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch vành.........................................33
2.2.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ ....................................................34
2.2.10. Chỉ số tim ngực...........................................................................34
2.2.11. Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim....................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................36
2.3.1. Loại nghiên cứu.............................................................................36
2.3.2. Lựa chọn phương thức tạo nhịp....................................................36
2.3.3. Tiến hành tạo nhịp tim vĩnh viễn...................................................37
2.3.4. Xác định ngưỡng tạo nhịp và đánh giá kết quả thủ thuật..............40
2.3.5. Đánh giá và xử trí biến chứng sớm...............................................41
2.3.6. Biến chứng muộn..........................................................................43
2.3.7. Đánh giá huyết động học ..............................................................43
2.3.8. Theo dõi bệnh nhân sau đặt máy...................................................45
2.3.9. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................47
2.3.10. Xử lý số liệu................................................................................48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................49
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và diễn tiến lâm sàng ở bệnh nhân
đặt máy tạo nhịp..................................................................................49
3.1.1. Tuổi................................................................................................49
3.1.2. Giới tính........................................................................................50
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng trước đặt máy tạo nhịp.........................50
3.1.4. Các bệnh lý phối hợp.....................................................................51

3.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................51
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng sau đặt máy tạo nhịp tim......................54
3.1.7. Biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp tim..................................54
3.1.8. Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị tạo nhịp sau 3 tháng...............56
3.1.9. Sự thay đổi thông số hình thái và huyết động trên siêu âm tim ở
bệnh nhân đặt máy tạo nhịp theo thời gian...................................57
3.1.10. So sánh biến đổi hình thái và huyết động học giữa các nhóm tạo
nhịp theo thời gian........................................................................60
3.1.11. Sự biến đổi hình thái và huyết động giữa các nhóm máy tạo nhịp
vùng mỏm thất phải sau 3 tháng...................................................64
3.1.12. Sự biến đổi Hình thái và huyết động giữa các nhóm máy tạo nhịp
vùng vách sau 3 tháng...................................................................65
3.2. Thông số tạo nhịp tim..........................................................................66
3.2.1. Các bệnh lý có chỉ định đặt máy tạo nhịp tim...............................66


3.2.2. Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim.......................................................66
3.2.3. Phương thức tạo nhịp tim theo bệnh lý.........................................67
3.2.4. Các thông số liên quan trong quá trình cấy máy tạo nhịp tim.......67
3.2.5. Thông số tạo nhịp sau 1 tuần đặt máy giữa các nhóm đặt máy.....69
3.2.6. Thông số tạo nhịp sau 1 tháng đặt máy giữa các nhóm đặt máy...69
3.2.7. Thông số tạo nhịp sau 3 tháng đặt máy giữa các nhóm đặt máy..70
3.2.8. So sánh ngưỡng tạo nhịp tại hai vị trí mỏm thất phải và vách liên thất.....70
3.2.9. Kết quả ngưỡng tạo nhịp tim.........................................................71
3.2.10. So sánh sóng tổn thương giữa các vị trí tạo nhịp và kích thước điện cực....71
3.2.11. So sánh sóng tổn thương giữa các vị trí tạo nhịp........................72
3.2.12. So sánh sóng tổn thương giữa hai loại điện cực 6F và 7F...........72
3.2.13. Đường cong ROC của sóng tổn thương đối với sự cố định của điện cực...73
3.2.14. Tương quan giữa biên độ sóng TT và biên độ sóng NC..............73
3.2.15. So sánh biên độ sóng TT và sóng NC giữa hai nhóm tuổi..........74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................75
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................75
4.1.1. Giới tính và tuổi............................................................................75
4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau tạo nhịp tim. . .75
4.1.3. Tạo nhịp tim điều trị......................................................................78
4.2. Theo dõi tạo nhịp tim bằng siêu âm tim...............................................82
4.2.1. Biến đổi các chỉ số hình thái và chức năng tim trái sau tạo nhịp. .82
4.2.2. Biến đổi thể tích tống máu, cung lượng tim và áp lực động mạch
phổi tâm thu trước và sau tạo nhịp tim..........................................83
4.2.3. So sánh biến đổi hình thái và huyết động giữa các nhóm đặt máy......86
4.3. Thông số tạo nhịp tim...........................................................................87
4.3.1. Ngưỡng tạo nhịp tim, Biên độ, độ rộng xung và sóng nhận cảm..87
4.3.2 Sóng tổn thương.............................................................................89
KẾT LUẬN....................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mã hiệu NBG trong máy tạo nhịp tim..............................................8
Bảng 1.2. Các chỉ định thông thường của đặt máy tạo nhịp tim.....................15
Bảng 1.3. Rối loạn chức năng tạo nhịp và cách phát hiện .............................25
Bảng 1.4. Các nguyên nhân nhận cảm quá mức thường gặp..........................26
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Framingham chẩn đoán suy tim sung huyết.................31
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA ..........................................32
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp......................................32
Bảng 2.4. Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp............33
Bảng 2.5. Đánh giá độ hẹp động mạch vành...................................................33
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá ngưỡng tạo nhịp theo ESC ............................40
Bảng 2.7. Đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tim ..........................................41

Bảng 2.8. Các thông số đường kính thất trái và phân suất tống máu trên siêu
âm tim ............................................................................................45
Bảng 2.9. Đánh giá áp lực nhĩ phải dựa vào đường kính và hình thái tĩnh
mạch chủ dưới.................................................................................45
Bảng 3.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu..............................................................49
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng giữa các nhóm đặt máy trước tạo nhịp tim..51
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu ở hai nhóm nghiên cứu...........................52
Bảng 3.4. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau tạo nhịp tim...................54
Bảng 3.5. Các biến chứng trong quá trình thủ thuật........................................54
Bảng 3.6. Các biến chứng trong 7 ngày sau đặt máy tạo nhịp tim..................55
Bảng 3.7. Các biến chứng sau 3 tháng đặt máy tạo nhịp tim..........................55
Bảng 3.8. Thông số hình thái và huyết động ở bệnh nhân đặt máy tạo nhịp
theo thời gian...................................................................................57
Bảng 3.9. Thay đổi hình thái và huyết động ở nhóm đặt điện cực mỏm thất phải....58


Bảng 3.10. Thay đổi hình thái và huyết động ở nhóm đặt điện cực vùng vách
liên thất............................................................................................59
Bảng 3.11. So sánh hình thái và huyết động giữa các nhóm trước đặt máy tạo nhịp....60
Bảng 3.12. So sánh hình thái và huyết động giữa các nhóm sau 1 tuần đặt máy......61
Bảng 3.13. So sánh hình thái và huyết động giữa các nhóm sau 1 tháng đặt máy.....62
Bảng 3.14. So sánh hình thái và huyết động giữa các nhóm sau 3 tháng đặt máy. .63
Bảng 3.15. Loại chỉ định đặt máy tạo nhịp tim...............................................66
Bảng 3.16. Phương thức tạo nhịp tim theo các bệnh lý..................................67
Bảng 3.17. Các thông số liên quan đến thủ thuật cấy máy.............................68
Bảng 3.18. Biến đổi các thông số cài đặt theo thời gian.................................68
Bảng 3.19. Các thông số giữa các nhóm sau 1 tuần đặt máy..........................69
Bảng 3.20. Các thông số giữa các nhóm sau 1 tháng đặt máy........................69
Bảng 3.21. Các thông số giữa các nhóm sau 3 tháng đặt máy........................70
Bảng 3.22. Kết quả Ngưỡng tạo nhịp theo thời gian.......................................71

Bảng 3.23. So sánh sóng tổn thương theo vi trí và kích thước điện cực.........71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Biên độ và độ rộng xung kích thích............................................12
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................49
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...............................................50
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng trước khi đặt máy tạo nhịp tim.........................50
Biểu đồ 3.4. Các bệnh lý ở các bệnh nhân được đặt máy...............................51
Biểu đồ 3.5. Các nhóm điện tâm đồ trước đặt máy tạo nhịp tim.....................52
Biểu đồ 3.6. Chỉ số tim ngực theo thời gian của các bệnh nhân.....................53
Biểu đồ 3.7. Các loại rối loạn nhịp được đeo Holter ECG..............................53
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ các loại kết quả lâm sàng sau 3 tháng đặt máy tạo nhịp.....56
Biểu đồ 3.9. Đường biểu diễn Kaplan – Meier đối với tỉ lệ tăng cung lượng
tim theo từng loại máy tạo nhịp tim ...............................................63
Biểu đồ 3.10. Các bệnh lý có chỉ định đặt máy tạo nhịp tim..........................66
Biểu đồ 3.11. So sánh ngưỡng tạo nhịp tại hai vị trí.......................................70
Biểu đồ 3.12. So sánh sóng tổn thương giữa các vị trí tạo nhịp......................72
Biểu đồ 3.13. So sánh sóng tổn thương giữa hai loại điện cực 6F và 7F........72
Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC của sóng tổn thương đối với sự cố định của
điện cực...........................................................................................73
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa biên độ sóng TT và biên độ sóng NC...........73
Biểu đồ 3.16. So sánh biên độ sóng TT và sóng NC giữa hai nhóm tuổi.......74


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo của máy tạo nhịp tim............................................................4
Hình 1.2. Cấu tạo của dây dẫn và điện cực đầu ...............................................6
Hình 1.3. Đầu điện cực thượng tâm mạc...........................................................7
Hình 1.4. Hình ảnh sóng tổn thương khi đo ở điện cực thất...........................13

Hình 1.5. Điện tâm đồ của một số loại Blốc nhĩ thất......................................16
Hình 1.6. Điện tâm đồ của các máy tạo nhịp loại AOO, DOO, VOO.............18
Hình 1.7. Điện tâm đồ của máy tạo nhịp một buồng AAI, VVI .....................19
Hình 1.8. Điện tâm đồ của máy tạo nhịp tim dạng VDD................................20
Hình 1.9. Điện tâm đồ của máy tạo nhịp tim DDD ........................................20
Hình 2.1. Tạo nhịp ở vùng mỏm thất phải......................................................39
Hình 2.2. Tạo nhịp ở vùng vách......................................................................39
Hình 2.3. Máy tạo nhịp tim hai buồng, một điện cực đặt ở tiểu nhĩ phải, một
điện cực đặt ở mỏm thất phải .........................................................46
Hình 2.4. Điện tâm đồ của DDD.....................................................................46


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Hệ thống tạo nhịp tim......................................................................3
Sơ đồ 2.1. Chọn lựa phương thức tạo nhịp cho HCNXBL.............................36
Sơ đồ 2.2. Chọn lựa phương thức tạo nhịp cho BNT......................................37
Sơ đồ 2.3. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu của các bệnh tim mạch [1]. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, tỉ lệ
tử vong do RLNT chiếm 38,8% [2],[3]. Trong điều trị rối loạn nhịp cùng với
việc sử dụng các loại thuốc chống loạn nhịp, sốc điện, triệt bỏ cầu dẫn truyền
phụ bằng sóng cao tần thì cấy máy tạo nhịp đóng vai trò quan trọng. Tạo nhịp
tim là một máy phát xung điện theo một tần số để kích thích tim bóp theo tần
số đó [4].
Trên thế giới tạo nhịp tim đầu tiên vào năm 1932 [5]. Với sự phát triển

nhanh chóng của công nghệ điện tử, điện sinh lý học đã làm cho máy tạo nhịp
tim có bước tiến vượt bậc: từ máy tạo nhịp ngoài cơ thể cải tiến máy tạo nhịp
một buồng cấy trong da đến máy tạo nhịp hai buồng, ba buồng có thể kết hợp
với sốc điện chuyển nhịp.
Hàng năm trên thế giới có trên 400.000 máy tạo mới được cấy ở khắp
các trung tâm trên thế giới [3]. Tại Mỹ có khoảng 450.000 bệnh nhân tương
đương với 0.26 % dân số Mỹ sống chung với máy tạo nhịp [6],[5].
Ở Việt Nam, điều trị bằng cấy máy TNT đã được nghiên cứu ứng dụng
lần đầu tiên năm 1973 bởi các tác giả Vũ Văn Đính, Trần Đỗ Trinh và Đặng
Hanh Đệ [7], tiếp đó là Nguyễn Mạnh Phan và một vài tác giả khác.
Đến nay số bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp từ một buồng, hai buồng
đã tăng lên hàng chục nghìn trường hợp trong cả nước. Phần lớn những bệnh
nhân này được chỉ định cấy máy tạo nhịp để điều trị rối loạn nhịp chậm gồm:
rối loạn chức năng nút xoang do bất thường chức năng nút xoang hoặc rối
loạn dẫn truyền nhĩ thất do hệ dẫn truyền bị tổn thương hoặc bất thường trong
quá trình tạo xung động hoặc cả hai gây nên tình trạng nhịp tim chậm có thể
ngất hoặc ngừng tim. Các loại thuốc tăng nhịp điều trị rối loạn nhịp chậm hiện


2

nay không duy trì ổn định được nhịp tim cũng như có nhiều tác dụng không
mong muốn vì vậy tạo nhịp tim là phương pháp chính điều trị rối loạn nhịp
chậm. Trong quá trình cấy máy tạo nhịp việc xác định ngưỡng tạo nhịp, độ nhạy
cảm, trở kháng điện cực, sóng tổn thương cũng như chiều cao sóng tổn thương
trong và sau cấy máy là vô cùng quan trọng. Chúng liên quan trực tiếp đến vị trí
cố định đầu dây điện cực. Việc tối ưu hóa các thông số tạo nhịp trên giúp giảm
thời gian cấy máy, giúp cho máy tạo nhịp hoạt động ổn định lâu dài hơn, góp
phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Đã có nhiều nghiên cứu, tổng kết về điều trị rối loạn nhịp bằng máy tạo

nhịp như của Tạ Tiến Phước [6] và Phạm Hữu Văn [8]. Tuy nhiên, kết quả các
nghiên cứu này thường chỉ lấy các thông số là ngưỡng tạo nhịp tim và các
nghiên cứu này sử dụng máy tạo nhịp tạm thời nên kết quả chưa phản ánh đủ
các thông số tạo nhịp tim. Mặt khác, các nghiên cứu này chỉ lấy thông số tạo
nhịp tim vùng mỏm thất phải nên chưa phản ánh hết biến đổi của các thông
số này khi vị trí đặt điện cực khác nhau trong buồng tim.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các thông số tạo nhịp
tim tại vị trí mỏm thất phải và vách liên thất" nhằm các mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến lâm sàng ở bệnh
nhân đặt máy tạo nhịp.
2. Tìm hiểu các thông số tạo nhịp tại vị trí mỏm thất phải và vách
liên thất trong và sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số hiểu biết hiện nay về tạo nhịp tim [9]
Tạo nhịp tim (TNT) là sử dụng một thiết bị tạo nhịp phát xung điện một
chiều có chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích trực tiếp cơ tim, làm cho cơ
tim co bóp theo chu kỳ đó. Máy tạo nhịp tim là một thiết bị điện tử rất đặc biệt
với hai khả năng: Phân tích các hoạt động chức năng của hệ thống điện học của
tim và khi cần thiết, máy sẽ tạo ra những xung động hỗ trợ để đảm bảo hoạt
động chức năng của tim [7]. Gần đây người ta đã bổ sung thêm một số chỉ định
mới của máy tạo nhịp tim như trong điều trị suy tim, trong bệnh cơ tim phì đại
có nghẽn đường ra thất trái, trong một số rối loạn nhịp nhanh [10].
1.1.1. Cấu tạo hệ thống máy tạo nhịp tim [11],[12],[13]
Hệ thống TNT gồm có 3 bộ phận cấu thành như trong sơ đồ 1.1 [14]:

Sơ đồ 1.1. Hệ thống tạo nhịp tim
Máy lập trình - Máy tạo nhịp tim - Dây điện cực


4

1.1.1.1. Bộ phận điều khiển (Thân máy tạo nhịp). [11]
Thân máy tạo nhịp là bộ phận chính của hệ thống tạo nhịp có hai chức
năng chính là kích thích và nhận cảm. Tuy nhiên máy tạo nhịp tim hiện nay có
nhiều tính năng hơn nhằm bắt chiếc giống nhất hoạt động điện của quả tim
bình thường. Cấu tạo gồm:
- Vỏ máy (có tính chất sinh hợp - Biocompatible, đồng thời là ĐC (+) khi kích
thích đơn cực - Unipolar), khi kích thích đơn cực vỏ máy có điện tích dương.
- Đầu máy thường sản xuất bằng nhựa epoxy có gắn các ổ cắm điện cực
và có vít để cố định điện cực
- Pin điện Lithium – Iodine dùng một lần với máy tạo nhịp hữu dụng tuổi
thọ của pin có thể kéo dài 15 năm. Có thể kiểm tra pin để biết khi nào pin sắp
hết và có thời gian để chuẩn bị thay máy.
- Mạch điện tử hỗn hợp (hybrid circuits), bộ vi xử lý (microprocessor)
cùng với bộ nhớ [15],[16]

Hình 1.1. Cấu tạo của máy tạo nhịp tim


5

1.1.1.2. Dây điện cực (Electrode).
Dây điện cực là thành phần rất quan trọng trong hệ thống tạo nhịp. Chức
năng của dây điện cực là truyền các xung điện từ máy tạo nhịp đến tổ chức cơ
tim được kích thích, thu nhận và truyền về các tín hiệu điện từ cơ tim về máy

tạo nhịp theo chức năng của máy tạo nhịp đã được lập trình. Một dây điện cực
thông thường bao gồm:
+ Thân dây điện cực: Được cấu tạo bằng silicon hoặc polyurethane. Chất
silicon bền nhưng cứng và to, chất polyurethane sẽ mềm và nhỏ hơn. Dây dẫn
điện thường được chế tạo bằng chất hợp kim Nickel-MP35N [17]. Các dây dẫn
điện cực cần phải co giãn theo nhịp tim tầm 36 triệu lần mỗi năm và cần phải
hoạt động 20-30 năm nên cần phải có độ bền rất cao. Thông thường đầu dây
điện cực tạo xung kích thích là cực âm. Gốc dây điện cực để cắm vào máy đều
được sản xuất theo chuẩn quốc tế, có thể cắm vào bất kỳ loại máy nào.
+ Đầu điện cực kích thích tim cần cố định tốt vào nội tâm mạc, hoặc
thượng tâm mạc có hai loại đầu cố định: chủ động và thụ động. Dây chủ động
là đầu dây có vít kim loại để cắm vặn vào cơ tim qua nội hoặc thượng tâm
mạc. Ngày nay đầu cố định chủ động được sử dụng phổ biến để có thể cố định
vào bất kỳ chỗ nào của cơ tim. Đặc biệt vào vách liên thất nơi đường ra thất
phải để giảm sự mất đồng bộ trong tạo nhịp thất phải. Đầu dây thụ động có
chĩa (tine) hay vây (fin) để móc vào các cơ bè, hoặc cố định vào tiểu nhĩ nhờ
phần đầu cấu trúc hình chữ J. Để giảm ngưỡng tạo nhịp, các nhà nghiên cứu
đã áp dụng hai phương pháp: đầu điện cực có tẩm thuốc steroides và dùng
kim loại sinh hợp để tránh viêm. Irridium là kim loại sinh hợp, bề mặt được
cấu trúc theo dạng fractal, diện tích giao diện tăng gấp 1000 lần diện tích hình
học đầu điện cực. Do đó, dòng điện giảm đi 1000 lần, nên dòng điện không
còn phân tách các phần tử nước, làm giảm đi tình trạng gây viêm. Các dây


6

điện cực ở đầu có thải tiết steroides và đầu có cấu trúc fractal đã trở thành dây
điện cực chuẩn [18].
Thông thường dây điện cực có hai loại: Dây một cực (đơn cực) và dây
hai cực (lưỡng cực).

+ Dây đơn cực: thường nhỏ và mềm hơn dây hai cực. Ngưỡng kích thích
tạo nhịp (KTTN) có thể nhỏ hơn dây hai cực. Ở cấu hình đơn cực các xung
kích thích (KT) có thể thấy rõ hơn trên điện tâm đồ bề mặt và nhận cảm tốt
hơn. Tuy nhiên, có một số yếu điểm: dễ bị nhiễu do những làn sóng các cơ
trong cơ thể (electromyographic interence), nhất là các cơ ở ngực. Khi cấu
hình đơn cực ở nhĩ dễ bị nhiễu do các viễn trường (far field) của các phức bộ
QRS. Khi tạo nhịp dễ kích thích cả các cơ khác, nhất là cơ hoành.
+ Dây hai cực: có thể kích thước lớn và cứng hơn. Dây hai cực có thể
dùng với chương trình đơn cực và lưỡng cực.

Hình 1.2. Cấu tạo của dây dẫn và điện cực đầu [11]


7

Đối với bệnh nhân nhi, hoặc bệnh nhân người lớn không thực hiện được
qua đường nội mạc, hoặc cần cấy máy ngay lúc mổ tim hở, phải dùng dây
thượng tâm mạc. Dây được cố định bằng phần vít cắm vào cơ tim qua thượng
tâm mạc có trục vuông góc với trục dây. Ngoài ra có một lưới teflon quanh vít
có tác dụng khi cắm vào thượng tâm mạc, lớp teflon này áp sát và được khâu
đính vào thượng tâm mạc, sau một thời gian sẽ được tổ chức hóa tạo sự cố
định vững chắc hơn.

Hình 1.3. Đầu điện cực thượng tâm mạc
1.1.1.3. Máy lập chương trình (Programmer)
Máy lập chương trình dùng để kiểm tra máy tạo nhịp và lập chương trình
hoạt động của máy tạo nhịp, gọi là Programmer. Cho đến nay các máy lập
trình không được thống nhất, mỗi công ty có máy riêng, chỉ hoạt động cho các
máy tạo nhịp của công ty [15][16].
+ Máy lập chương trình, như một máy vi tính có thể đo điện tâm đồ.

Ngày nay, máy còn có chức năng như máy tạo nhịp ngoài, dùng để thử test
trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp. Chức năng của máy lập trình là liên hệ với
máy tạo nhịp, dò tìm và kiểm tra, điều chỉnh tất cả các thông số của máy tạo
nhịp tương ứng theo yêu cầu điều trị.


8

+ Đầu lập trình có nam châm vĩnh cửu và mạch điện để liên lạc với máy
tạo nhịp qua từ trường. Có một số máy tạo nhịp liên lạc bằng điện từ, đặc biệt
gần đây đã có đầu liên lạc bằng wireless. Nhờ vậy, trong kiểm tra máy tạo
nhịp, cũng như quá trình thử test không cần phải để đầu lập trình sát bên
ngoài máy tạo nhịp.
+ Máy in có tốc độ nhanh để in điện tâm đồ bề mặt. Đồng thời máy ghi
lại các chương trình đã được lập trình và các sự kiện loạn nhịp do điện điện
tâm đồ lưu trong các máy tạo nhịp.
1.1.2. Các mã hiệu trong máy tạo nhịp tim
- Mã hiệu được dung phổ biến hiện nay trên thế giới là mã
NASPE/BPEG (North American Society of Pacing and Electrophysiology/
British Pacing and Electrophysiology Group) được gọi tắt là [11], [12]. Mã
hiệu thể hiện các tính năng máy tạo nhịp tim.
Bảng 1.1. Mã hiệu NBG trong máy tạo nhịp tim
Vị trí
Ý

Chữ 1
Buồng

Chữ 2
Buồng nhận

Chữ 3
Đáp ứng

Chữ 4
Thích ứng

Chữ 5
Tạo nhịp

nghĩa

tạo nhịp
O: không

cảm
O: không

nhận cảm
O: không

nhiều vị trí
O: không

A: nhĩ

A: nhĩ

T: khởi kích

tần số
O: không
R: thích ứng

Các
khả

V: thất
V: thất
D: cả nhĩ và D: cả nhĩ và
thất
S: một

thất
S: một

buồng (nhĩ

buồng (nhĩ

năng

theo tần số

A: nhĩ

I: ức chế

V: thất

D: cả hai

D: cả hai

hoặc thất)
hoặc thất)
Ý nghĩa của mã hiệu NBG
- Chữ thứ 1: dùng để chỉ nơi tạo nhịp, thí dụ ở thất (V), ở nhĩ (A), hoặc
cả hai (D).


9

- Chữ thứ 2: dùng để chỉ nơi nhận cảm, thí dụ ở thất (V), ở nhĩ (A), cả
hai buồng (D), hoặc không nơi nào cả (O).
- Chữ thứ 3: chỉ cách thức hoạt động đáp ứng của máy (về phương diện
kích thích) khi nhận cảm được sóng P hoặc một phức bộ QRS. Các kí hiệu
được dùng là:
+ O: máy sẽ không có phản ứng gì.
+ I: máy sẽ ức chế nếu có nhận cảm.
+ T: máy sẽ khởi kích một chu kỳ kích thích. Chữ T nghĩa là sẽ bắt đầu
chu kỳ kích thích ở thất (sau thời gian nhĩ – thất) hoặc kích thích ngay tại buồng
+ D: vừa nhận cảm, vừa khởi kích. Chữ này chỉ dùng trong hai trường
hợp là DDD và VDD.
- Chữ thứ 4: chỉ khả năng lập chương trình của máy tạo nhịp và thích
ứng nhịp. Đây là một chức năng nhận cảm để thay đổi nhịp tim phù hợp với
nhu cầu huyết động.
- Chữ thứ 5: cho biết có chức năng tạo nhịp nhiều vị trí hay không.
+ O: không tạo nhịp ở buồng tim nào.
+ A: một hoặc hai nhĩ.

+ V: một hoặc hai thất.
+ D: vừa ở nhĩ vừa ở thất.
Để mô tả một bệnh nhân mang máy DDDR (máy tạo nhịp hai buồng
thích ứng tần số) với kích thích hai thất, mã hiệu của máy là DDDRV.
Tuy nhiên, ít khi dùng đến chữ thứ 5 này.
1.2. Các đặc tính của tế bào cơ tim và kích thích điện nhân tạo vào tế bào
cơ tim.
Ngoài khả năng co bóp, cơ tim còn có một số đặc tính đặc biệt là tính tự
động, tính chịu kích thích, tính trơ và tính dẫn truyền.
1.2.1. Tính tự động
Là khả năng tổ chức có thể phát ra những xung động với những tần số
nhất định. Đây là thuộc tính quan trọng của các tế bào cơ tim biệt hoá. Tốc độ


10

khử cực tâm trương chậm hay độ dốc của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định
tính tự động của tế bào. Độ dốc khử cực tâm trương chậm càng tăng, màng tế
bào càng chóng đạt tới điện thế ngưỡng. Trong điều kiện bình thường, các tế bào
biệt hoá tại nút xoang có độ dốc khử cực tâm trương lớn nhất nên có tính tự động
cao nhất, phát xung động chủ nhịp điều khiển hoạt động co bóp cơ tim.
1.2.2. Tính chịu kích thích
- Tính chịu kích thích là thuộc tính của một tế bào hay thớ cơ tim có phản
ứng trả lời nhanh chóng và rõ ràng bằng hiện tượng khử cực (thớ cơ tim thì co
bóp) khi bị một kích thích (xung động) nào đó tác động lên. Phương thức phản
ứng như phần trên đã nói rõ là màng tế bào giữ vững hoặc biến đổi tính thẩm
thấu đặc hiệu của nó với từng loại ion. Như thế rõ ràng là màng tế bào giữ vai trò
chủ yếu trong quá trình chịu kích thích. Điều này đã được thực nghiệm chứng
minh nếu đem thay thế bào tương của tế bào bằng mét dung dịch điện giải tương
tự thì tế bào vẫn chịu kích thích.

- Tính chịu kích thích của cơ tim càng cao khi:
+ Điện thế lúc nghỉ của nó càng lớn.
+ Khi điện thế ngưỡng càng nhỏ, gần điện thế lúc nghỉ (thí dụ -70mV).
+ Khi biên độ điện thế hoạt động càng lớn.
+ Tính chịu kích thích còn chịu ảnh hưởng của tình trạng kích thích địa
phương, nó biến đổi không những khi ta đặt xung động điện vào mà còn do các
biến đổi về chuyển hoá.
- Điện thế màng dịch chuyển từ mức điện thế nghỉ tới mức điện thế
ngưỡng. Điện thế ngưỡng tương ứng với giá trị điện thế màng cho phép mở các
kênh ion, thay đổi tính thấm của màng và tạo nên điện thế hoạt động tế bào. Tính
kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu quả trong điện thế hoạt
động tế bào, nếu tỷ số giữa thời kỳ trơ có hiệu quả và thời gian điện thế hoạt
động tế bào giảm thì tế bào dễ bị kích thích.


11

1.2.3. Kích thích điện nhân tạo tổ chức tim [19]
Màng lipid nhân tạo ở hình thái tinh khiết là chất cách điện, màng tế bào
cơ phức tạp hơn. Các phân tử protein đặc biệt ở màng cho phép dẫn truyền
xung động. Các protein, hoặc là đơn độc hoặc là ở thành nhóm, tạo ra các
kênh mở hoặc đóng vận chuyển các ion chuyên biệt qua màng khi đáp ứng
với các KT đặc biệt.
Sử dụng máy tạo nhịp, xung động tạo ra chênh lệch điện trường, dòng
chảy ion trong dịch ngoại bào ở vị trí KT, cũng như dòng chảy trong phạm vi
tế bào và trong phạm vi màng bị ảnh hưởng. Dòng ion khác nhau do các đặc
tính dòng chảy khác biệt của các loại ion khác nhau, cũng như nồng độ
protein trong phạm vi tế bào và ảnh hưởng trở kháng ngăn chặn của các chỗ
nối giữa các tế bào.
Sợi Purkinje đơn thuần có nội điện trở điển hình lớn hơn 2/3 lần so với

máu. Điện trở màng đặc biệt của sợi Purkinje là 10 4 Ω m2. Thời gian hằng
định của bề mặt màng tế bào là 10 ms và điện dung màng là khoảng 1 µF/cm 2.
Các khoảng trống nối có kích thước khoảng 2 nm và 12 nm là các kênh nội
bào cung cấp đường liên hệ điện giữa các tế bào cơ. Độ dẫn của khoảng trống
là điện thế chọn lọc.
Năng lượng toàn bộ của KT tạo nhịp được tạo ra nhờ điện thế, dòng điện
và khoảng thời gian xung thích hợp. Mối tương quan giữa ba yếu tố điện thế,
dòng điên và khoảng thời gian xung được thể hiện bằng công thức sau:
Jt = 0∫tvtitdt
Jt là năng lượng phóng ra (joules) từ thời gian zero đến thời gian t trong
quá trình xung. Vt là điện thế, it là cường độ dòng điện của điện cực tức thời
(t) trong quá trình xung. KT có hiệu quả gây đáp ứng co bóp cơ tim là KT
phải có năng lượng đạt ngưỡng. Như vậy nếu có J là năng lượng ngưỡng cố


12

định thì theo quy luật điện thế càng cao (v), thời gian xung (i) càng nhỏ và
ngược lại.
1.2.4. Các thông số tạo nhịp tim [13][20]
1.2.4.1. Ngưỡng tạo nhịp.
Ngưỡng tạo nhịp được định nghĩa là biên độ (amplitude) kích thích tối
thiểu ở bất kỳ bề rộng xung đã định trước cần thiết để đạt được ổn định khử
cực cơ tim ngoài thời kỳ trơ. Năng lượng toàn bộ của KT tạo nhịp được tạo ra
nhờ điện thế, dòng điện và khoảng thời gian xung thích hợp[4]
- Năng lượng kích thích từ máy tạo nhịp qua ĐC kích thích vào cơ tim
làm tim co bóp. Để đảm bảo kích thích có hiệu quả, mỗi xung kích thích phải
đảm bảo gồm yếu tố: Biên độ xung và độ rộng xung (Biểu đồ 1.1) [11], [19].
Biªn
®é

(V)

Độ rộng (ms)
Biểu đồ 1.1: Biên độ và độ rộng xung kích thích
- Biên độ xung: Là sức mạnh điện năng của xung kích thích, tính bằng
Volt, viết tắt là V.
- Độ rộng xung: Là thời gian kích thích của mỗi xung kích thích tính
bằng millisecond, viết tắt là ms.
1.2.4.2. Sự nhận cảm (sensing).
- Nhận cảm được định nghĩa khi biên độ đạt đến đỉnh điểm (peak to
peak) bằng milivolt của điện đồ trong buồng tim [11], [19],[21].
Trong cấy máy, nhĩ đồ > 1,5 mv và thất điện đồ > 6 mv cần được sử dụng
1.2.4.3. Trở kháng điện cực [13]


13

Kích thích điện gây ra sự co bóp cơ tim, điện trở là dạng chống lại dòng
điện dẫn truyền từ đầu điện cực tới cơ tim. Trở kháng điện cực bình thường là
250- 1200 ohms ở điện thế đầu ra là 5 v, thông thường nhất là 500-800 ohms
1.2.4.4. Sóng tổn thương [22]
Dòng tổn thương này được cho là do tổn thương bề mặt nội tâm mạc
được tạo ra liên quan với hay sức ép của dây, và do đó phản ánh sự tiếp xúc
nội tâm mạc tốt
Có hai loại cố định điện cực: cố định thụ động bằng chĩa hoặc vây; cố
định chủ động bằng đầu vít [23]. Việc cố định dây điện cực vào cơ tim lúc đầu
gây ra tổn thương mô cơ tim ngay tại vị trí cố định. Sóng tổn thương được mô tả
bởi: độ rộng của sóng (the duration of the intracardiac electrogram – IEd); mức
độ chênh lên của đoạn ST [10],[24]. Cơ tim bị tổn thương gây ra biến đổi
ngưỡng tạo nhịp và không thể xác định chính xác ngưỡng tạo nhịp ngay tại thời

điểm đó.

Hình 1.4. Hình ảnh sóng tổn thương khi đo ở điện cực thất