Bệnh Án Tâm Thần phân liệt

BỆNH ÁN TÂM THẦN

Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thanh Nhàn 1253010248
Đỗ Hoàng Anh

1253010166

Nguyễn Thị Anh Thư 125301172
Văn Tú Trinh
Đặng Thanh Điền

1253010080
1253010096

BỆNH ÁN TÂM THẦN
I.
II.
III.

PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN M.
Tuổi: 64
Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: không
Địa chỉ: ấp 8 – Ba Trinh – Kế Sách – Sóc Trăng
Ngày vào viện: 09 giờ 30 phút ngày 06/4/2018
Khoa: Điều trị
LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ngủ + kích động
BỆNH SỬ:
Theo lời kể của con bệnh nhân: bệnh khởi phát cách nhập viện

khoảng 7 năm, bệnh nhân thường có biểu hiện mất ngủ, đi lang
thang, nói nhảm, la hét, đập phá đồ đạc trong nhà, người nhà đưa
bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ và
được phát thuốc về uống (không rõ loại). Sau đó bệnh tái phát 6 – 7
lần, điều trị không liên tục, bệnh nhân uống thuốc không đều đặn,
không làm được việc nhà, sinh hoạt bình thường.
Cách nhập viện 30 ngày, bệnh nhân mất ngủ cả đêm, đi lang
thang, nói nhảm, la hét nhiều hơn, lên cơn kích động, đập phá đồ
đạc trong nhà, đập tay vào tường, tình trạng bệnh ngày càng tăng,
người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện Tâm thần

-

Thành phố Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
Cảm xúc cáu gắt
Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
Chửi mắng người nhà
Hành vi kích động, đập tay vào giường
Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

1


BỆNH ÁN TÂM THẦN

Dấu hiệu sinh tồn:

•

Mạch: 86 lần/ phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 18 lần/ phút
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày điều trị thứ nhất đến ngày điều trị thứ 7 (từ 6/4/2018 –

12/4/2018)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
- Cảm xúc cáu gắt
- Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
- Chửi mắng người nhà
- Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân
- Tư duy nội dung đôi lúc không liên quan
- Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Đêm ngủ ít khoảng 3 – 4 tiếng
• Ngày điều trị thứ 8 đến ngày điều trị thứ 10 (13/4/2018 – 15/4/2018)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Cảm xúc ổn định
- Tư duy nội dung có lúc không liên quan
- Nói nhảm, hoang tưởng bị hại
- Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân
- Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Ăn uống được
- Đêm ngủ được khoảng 6 tiếng
Tình trạng hiện tại: ngày điều trị thứ 11 ( ngày 16/04/2018)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Cảm xúc ổn định

- Tư duy nội dung có lúc không liên quan
- Nói nhảm, hoang tưởng bị hại
- Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân
- Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Ăn uống được
- Đêm ngủ được khoảng 6 – 7 tiếng
IV.
TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Bệnh lý:
° Cách nhập viện 7 năm, bệnh nhân được chẩn đoán rối
loạn tâm thần tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần
°

Thơ, điều trị không thường xuyên
Cách nhập viện 6 năm bệnh nhân phát hiện bướu tuyến

tiền liệt
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V.
KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ ngày thứ 11 của bệnh
1. Khám toàn trạng:
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

2


BỆNH ÁN TÂM THẦN

-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Cân nặng: 60 kg, chiều cao: 1,65 m → BMI = 22,03 kg/m2 → Thể

trạng trung bình (Theo IDI &WPRO BMI)
- Da niêm hồng
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 88 lần/ phút
Nhịp thở: 18 lần/ phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
2. Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Khám 12 dây thần kinh bình thường
- Cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính, Bruskin dấu vạch
màng não âm tính
3. Tâm thần:
3.1. Biểu hiện chung
Ít chú ý vệ sinh cá nhân
3.2. Ý thức
* Năng lực đinh hướng
-

Không gian: đôi lúc biết được ở đâu, đôi lúc không

-

Thời gian: đôi lúc biết được buổi nào, đôi lúc không

-

Bản thân: biết được mình là ai

-

Xung quanh: biết được người thân

3.3. Cảm xúc
-

Khí sắc: bất ổn, cáu gắt

-

Vẻ mặt: hung tợn

-

Lo âu, lo sợ: không khai thác được

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

3


BỆNH ÁN TÂM THẦN

-

Kích động
Cảm giác và tri giác

3.4.

Có nghe giọng lạ văng vẳng bên tai
Tư duy

3.5.
-

Nhịp vừa, nói nhảm

-

Nội dung tư duy đôi lúc không liên quan

-

Bệnh nhân hoang tưởng bị hại

-

Hiện tại tin vào những gì nghe thấy trong đầu
Hoạt động

3.6.

Hoạt động có ý chí
-

Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa,
không có động tác bất thường

-

Không còn thấy trạng thái phủ định ở bệnh nhân, không lặp
lại động tác

-

Không có Tic vận động

Hoạt động bản năng: Ăn uống được, đi lang thang, đêm ngủ được
3.7. Trí nhớ, trí tuệ: Không khai thác được
3.8. Tập trung chú ý: Không khai thác được
4. Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn
-

không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u cục
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, mỏm tim
đập nhẹ vào tay. Không có rung miu, dấu Harzer âm tính

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

4

BỆNH ÁN TÂM THẦN

5.
6.
-

Nhịp tim đều, tần số 88 lần/ phút, T1,T2 rõ
Khám hô hấp:
Tần số thở: 18 lần/ phút
Khí quản nằm giữa, không di lệch, rung thanh đều 2 bên phế trường
Gõ trong khắp phổi
Rì rào phế nang, êm dịu 2 bên phế trường
Khám tiêu hóa:
Bụng không báng, không chướng, cân đối đều 2 bên, di động đều

-

theo nhịp thở.
Nhu động ruột 6 lần/phút, không có âm thổi động mạch chủ bụng và

-

động mạch thận
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng

-

thấp, chiều cao gan 9 cm.
Bụng mềm, không có khối u, không co cứng, không có phản ứng

thành bụng, ấn thượng vị âm tính, Mc Burney âm tính, dấu Murphy
âm tính, gan, lách không to, sờ không chạm, rung gan âm tính, phản

7.
8.
-

ứng dội âm tính.
Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
Cầu bàng quang âm tính
Các điểm niệu quản ấn không đau
Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính
Khám cơ - xương - khớp:
Không phù, không biến dạng, không teo cơ, không xuất huyết da

-

niêm, không gù vẹo cột sống thắt lưng
Trương lực cơ 2 chi trên đều nhau, 2 chi dưới đều nhau.
Sức cơ hai chi trên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5, sức cơ hai

chi dưới đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5.
9. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện vì mất ngủ và kích động. Qua
hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng, hiện tại ngày thứ 11 của
bệnh ghi nhận:
- Hoang tưởng có ai đó hại mình
- Hành vi căng trương lực

- Rối loạn hành vi
- Rối loạn tư duy
- Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Tiền sử:
• Cách nhập viện 7 năm, bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm
thần tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ, điều trị không
thường xuyên
• Cách nhập viện 6 năm bệnh nhân phát hiện bướu tuyến tiền liệt
VII.
CHẨN ĐOÁN
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

5


BỆNH ÁN TÂM THẦN

1. Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm thần phân liệt
2. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn cảm xúc có loạn thần

Biện luận lâm sàng: nghỉ nhiều đến tâm thần phân liệt vì bệnh
nhân có các triệu chứng dương tính như hoang tưởng mình bị hại, ảo
giác, hành vi kích động, múa tay chân, ca hát lúc về đêm, tư duy
vang thành tiếng, các ảo thanh bình luận về tư duy của bệnh nhân,
các hoang tưởng dai dẳng không thích hợp về mặt văn hóa, tác
phong căng trương lực: kích động, phủ định không nói hoặc nói sững
sờ, tác phong kì dị không đáp ứng với yêu cầu của xã hội, nhưng
không thể loai trừ rối loạn cảm xúc có loạn thần ở bệnh nhân này
nên đề nghị cần theo dõi và làm thêm các test tâm lý và cận lâm
sàng để chẩn đoán xác định.

VIII.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Ure máu, glucose máu, creatinin máu, Na+, K+, Cl-, AST, ALT,
- Điện tim thường
- X – Quang ngực thẳng
2. Cận lâm sàng để chẩn đoán:

Điện não đồ
Lưu huyết não đồ
MRI sọ não
Test tâm lý: BECK, ZUNG
• Biện luận cận lâm sàng đã có:
1. Công thức máu
Tên xét nghiệm
Số lượng hồng cầu
Huyết sắc tố
Hematocrit
MCV
MCH
MCHC
Số lượng tiểu cầu
Số lượng bạch cầu
Đoạn trung tính
Đoạn ưa axit
Đoạn ưa bazo
Mono
Lympho

Chỉ số bình thường
3,9 – 5,4 x 1012/l
125 – 145 g/l
0,35 – 0,47 l/l
83 – 92 f
27 – 32 pg
320 – 356 g/l
150 – 400 x 109/l
4 – 10 x 109/l
55 – 65%
0,0 – 6 %
0,0 – 2 %
0,0 – 9%
11 – 49%

Kết quả
4,6
127
0,42
88
31
324
173
7,21
64,8
3,56
0,60
3,42
23,6

 Công thức máu của bệnh nhân bình thường

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

6


BỆNH ÁN TÂM THẦN

2. Hóa sinh máu:


IX.
X.
-

XI.

XII.

Ure: 3,7 ( 2,5 – 7,5 mmol/l)
Glucose: 5,5 (3,9 – 6,4 mmol/l)
Creatinin: 67 (53 – 100 µmol/l)
Na+: 135 (135 – 145 mmol/l)
K+: 3,6 (3,5 – 5 mmol/l)
Cl-: 98 (98 – 106 mmol/l)
AST: 14 (≤ 37 U/L)
ALT: 11 (≤ 40 U/L)
Hóa sinh máu của bệnh nhân bình thường
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: F20 tâm thần phân liệt

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Dược lý trị liệu
Tâm lý trị liệu
Liệu pháp phục hồi tâm lý
Điều trị cụ thể:
Diazepam 10mg
1 ống x 2 TB/ 8h- 20h
Haloperidol 5mg
1 ống x 2 TB/8h-20h
Risperidon 2mg
1/2 viên x 2 (uống)/ 8h-20h
TIÊN LƯỢNG
Dè dặt: vì bệnh lớn tuổi và điều trị nhiều lần trước nhưng không
co cải thiện tốt
DỰ PHÒNG
Tuân thủ điều trị, uống thuốc và tái khám định kỳ, nếu có biểu
hiện bất thường ý định tự sát thì nhập viện ngay.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

7