DON XIN DAY THEM MAU MOI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN DẠY THÊM
Kính gửi: - BGH Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
- Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Sở GD&ĐT Thanh Hóa

Tôi tên là : Lê Hoài Nam
Ngày sinh : 05/11/1980
Nghề nghiệp : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Số CMTND: 171853760
Trình độ đào tạo: ĐHSP

Số điện thoại: 0822131686

Chuyên ngành đào tạo : ĐHSP Toán
Nơi dạy thêm : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Chương trình cấp học: THCS

Sau khi nghiên cứu Quyết định số 2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm
2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.
Công văn số 1869/SGDĐT-GDTrH ngày 16 tháng 8 năm 2017 của Giám đốc Sở Giáo
dục và đào tạo về việc cấp giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm, tôi xét thấy bản thân
có đủ tiêu chuẩn và điều kiện tham gia dạy thêm trong nhà trường.
Vì vậy tôi viết đơn này kính đề nghị : Ban giám hiệu trường THCS Xuân Lập cho
tôi được đăng ký tham gia dạy thêm môn toán tại trường THCS Xuân Lập. Nếu được
tôi xin cam đoan.
1. Đảm bảo các điều kiện quy định tại điểm b, khoản 4, điều 4 của Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa.

2. Hoàn thành tốt nhiện vụ được giao tại cơ quan công tác.
3. Thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm, học thêm.
4. Có kế hoạch và giáo án dạy thêm theo quy định.
Xuân Lập, ngày 04 tháng 9 năm 2019
Ý kiến của Hiệu trưởng

Người viết đơn

Lê Hoài Nam


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN DẠY THÊM
Kính gửi: - Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
- Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Sở GD&ĐT Thanh Hóa

Tôi tên là : Hà Thị Huê.
Ngày sinh : 10/11/1971
Nghề nghiệp : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Số CMTND: 171388275
Trình độ đào tạo: CĐSP

Số điện thoại: 0949583761

Chuyên ngành đào tạo : CĐSP Hóa, Sinh
Nơi dạy thêm : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa

Chương trình cấp học: THCS

Sau khi nghiên cứu Quyết định số 2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm
2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.
Công văn soos1412/SGDĐT-GDTrH ngày 06 tháng 8 năm 2014 của Giám đốc Sở Giáo
dục và đào tạo về việc cấp giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm, tôi xét thấy bản thân
có đủ tiêu chuẩn và điều kiện tham gia dạy thêm trong nhà trường.
Vì vậy tôi viết đơn này kính đề nghị : Ban giám hiệu trường THCS Xuân Lập cho
tôi được đăng ký tham gia dạy thêm môn Hóa học trường THCS Xuân Lập. Nếu được
tôi xin cam đoan.
1. Đảm bảo các điều kiện quy định tại điểm b, khoản 4, điều 4 của Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa.
2. Hoàn thành tốt nhiện vụ được giao tại cơ quan công tác.
3. Thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm.
4. Có kế hoạch và giáo án dạy thêm theo quy định.
Xuân Lập, ngày 23 tháng 8 năm 2015
Ý kiến của Hiệu trưởng

Người viết đơn

Hà Thị Huê


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN DẠY THÊM
Kính gửi: - Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
- Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Sở GD&ĐT Thanh Hóa

Tôi tên là : Lê Hoài Nam
Ngày sinh : 05/11/1980
Nghề nghiệp : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Số CMTND: 171853760
Trình độ đào tạo: ĐHSP

Số điện thoại: 01292131686

Chuyên ngành đào tạo : ĐHSP Toán
Nơi dạy thêm : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Chương trình cấp học: THCS

Sau khi nghiên cứu Quyết định số 2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm
2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.
Công văn soos1412/SGDĐT-GDTrH ngày 06 tháng 8 năm 2014 của Giám đốc Sở Giáo
dục và đào tạo về việc cấp giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm, tôi xét thấy bản thân
có đủ tiêu chuẩn và điều kiện tham gia dạy thêm trong nhà trường.
Vì vậy tôi viết đơn này kính đề nghị : Ban giám hiệu trường THCS Xuân Lập cho
tôi được đăng ký tham gia dạy thêm môn toán trường THCS Xuân Lập. Nếu được tôi
xin cam đoan.
1. Đảm bảo các điều kiện quy định tại điểm b, khoản 4, điều 4 của Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa.
2. Hoàn thành tốt nhiện vụ được giao tại cơ quan công tác.
3. Thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm.
4. Có kế hoạch và giáo án dạy thêm theo quy định.
Xuân Lập, ngày 23 tháng 8 năm 2015
Ý kiến của Hiệu trưởng

Người viết đơn

Lê Hoài Nam


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN DẠY THÊM
Kính gửi: - Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
- Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Sở GD&ĐT Thanh Hóa

Tôi tên là : Nguyễn Thị Hoa
Ngày sinh : 25/12/1970
Nghề nghiệp : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Số CMTND: 171388274
Trình độ đào tạo: ĐHSP

Số điện thoại: 0916556702

Chuyên ngành đào tạo : ĐHSP Tiếng Anh
Nơi dạy thêm : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Chương trình cấp học: THCS

Sau khi nghiên cứu Quyết định số 2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm
2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.
Công văn soos1412/SGDĐT-GDTrH ngày 06 tháng 8 năm 2014 của Giám đốc Sở Giáo
dục và đào tạo về việc cấp giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm, tôi xét thấy bản thân

có đủ tiêu chuẩn và điều kiện tham gia dạy thêm trong nhà trường.
Vì vậy tôi viết đơn này kính đề nghị : Ban giám hiệu trường THCS Xuân Lập cho
tôi được đăng ký tham gia dạy thêm môn Tiếng Anh trường THCS Xuân Lập. Nếu được
tôi xin cam đoan.
1. Đảm bảo các điều kiện quy định tại điểm b, khoản 4, điều 4 của Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa.
2. Hoàn thành tốt nhiện vụ được giao tại cơ quan công tác.
3. Thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm.
4. Có kế hoạch và giáo án dạy thêm theo quy định.
Xuân Lập, ngày 23 tháng 8 năm 2015
Ý kiến của Hiệu trưởng

Người viết đơn

Nguyễn Thị Hoa


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN DẠY THÊM
Kính gửi: - Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
- Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Sở GD&ĐT Thanh Hóa

Tôi tên là : Đỗ Thanh Lưu.
Ngày sinh : 25/11/1976
Nghề nghiệp : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Số CMTND: 171826351

Trình độ đào tạo: ĐHSP

Số điện thoại: 01205211032

Chuyên ngành đào tạo : ĐHSP Toán
Nơi dạy thêm : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Chương trình cấp học: THCS

Sau khi nghiên cứu Quyết định số 2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm
2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.
Công văn soos1412/SGDĐT-GDTrH ngày 06 tháng 8 năm 2014 của Giám đốc Sở Giáo
dục và đào tạo về việc cấp giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm, tôi xét thấy bản thân
có đủ tiêu chuẩn và điều kiện tham gia dạy thêm trong nhà trường.
Vì vậy tôi viết đơn này kính đề nghị : Ban giám hiệu trường THCS Xuân Lập cho
tôi được đăng ký tham gia dạy thêm môn toán trường THCS Xuân Lập. Nếu được tôi
xin cam đoan.
1. Đảm bảo các điều kiện quy định tại điểm b, khoản 4, điều 4 của Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa.
2. Hoàn thành tốt nhiện vụ được giao tại cơ quan công tác.
3. Thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm.
4. Có kế hoạch và giáo án dạy thêm theo quy định.
Xuân Lập, ngày 23 tháng 8 năm 2015
Ý kiến của Hiệu trưởng

Người viết đơn

Đỗ Thanh Lưu


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN DẠY THÊM
Kính gửi: - Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
- Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Sở GD&ĐT Thanh Hóa

Tôi tên là : Lê Xuân Toàn.
Ngày sinh : 30/12/1985
Nghề nghiệp : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Số CMTND: 173817487
Trình độ đào tạo: ĐHSP

Số điện thoại: 0984679368

Chuyên ngành đào tạo : ĐHSP Toán
Nơi dạy thêm : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Chương trình cấp học: THCS

Sau khi nghiên cứu Quyết định số 2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm
2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa về dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.
Công văn soos1412/SGDĐT-GDTrH ngày 06 tháng 8 năm 2014 của Giám đốc Sở Giáo
dục và đào tạo về việc cấp giấy phép tổ chức dạy thêm, học thêm, tôi xét thấy bản thân
có đủ tiêu chuẩn và điều kiện tham gia dạy thêm trong nhà trường.
Vì vậy tôi viết đơn này kính đề nghị : Ban giám hiệu trường THCS Xuân Lập cho
tôi được đăng ký tham gia dạy thêm môn toán trường THCS Xuân Lập. Nếu được tôi
xin cam đoan.
1. Đảm bảo các điều kiện quy định tại điểm b, khoản 4, điều 4 của Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của UBND tỉnh Thanh Hóa.

2. Hoàn thành tốt nhiện vụ được giao tại cơ quan công tác.
3. Thực hiện nghiêm túc các quy định về dạy thêm học thêm.
4. Có kế hoạch và giáo án dạy thêm theo quy định.
Xuân Lập, ngày 23 tháng 8 năm 2015
Ý kiến của Hiệu trưởng

Người viết đơn

Lê Xuân Toàn


PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN
TRƯỜNG THCS XUÂN LẬP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG
(Dành cho giáo viên)
Kính gửi: - Phòng Giáo Dục và Đào Tạo Thọ Xuân - Thanh Hóa
- Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa

Tôi tên là : Đỗ Thanh Lưu . Ngày sinh : 25/11/1976
Chức vụ : Giáo viên
Đơn vị công tác : Trường THCS Xuân Lập – Thọ Xuân – Thanh Hóa
Chuyên ngành đào tạo : ĐHSP Toán
Sau khi nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng 5 năm
2012 của Bộ GD&ĐT ban hành quy định về dạy thêm học thêm; Quyết định số
2381/2012/QĐ-UBND ngày 27 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Thanh
Hóa ban hành Quy định dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.

Tôi làm đơn đăng ký dạy thêm tại cơ sở dạy thêm. Trường THCS Xuân Lập –
Thọ Xuân – Thanh Hóa

Môn dạy thêm: Toán
Dạy thêm: Toán lớp 8A, 9B.
Hình thức dạy thêm : Bổ sung kiến thức cơ bản và nâng cao
Tôi cam kết sẽ thực hiện dạy thêm đúng theo quy định của Ngành và của cơ
sở tổ chức dạy thêm.
Xuân Lập, ngày 23 tháng 8 năm 2015
Người xin phép

Đỗ Thanh Lưu
Xác nhận của nhà trường
…………………………………………

…………………………………..
…………………………………..
……………………………………….
………………………………………


TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ TRỰC TIẾP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ SỞ TỔ CHỨC DẠY THÊM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

(Mẫu 03)

KẾ HOẠCH
Tổ chức dạy thêm, học thêm trong nhà trường
__________

Thực hiện Quyết định số 02/2013/QĐ-UBND ngày 01 tháng 2 năm 2013 của
Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh ban hành Quy định dạy thêm, học thêm trên địa
bàn tỉnh Tây Ninh, cơ sở dạy thêm, học thêm:........................................................
xây dựng kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm của cơ sở như sau:
1. Cơ sở vật chất
Số phòng học…………..
Trong đó:

……..phòng loại……..m2
……..phòng loại……..m2
……..phòng loại……..m2
……..phòng loại……..m2

(Cơ sở vật chất phục vụ dạy thêm, học thêm phải đảm bảo yêu cầu quy định tại
Quyết định số 1221/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y tế về vệ sinh trường học và
Thông tư liên tịch số 26/2011/TTLT-BGDĐT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 của Bộ Giáo dục
và Đào tạo, Bộ Khoa học và Công nghệ và Bộ Y tế hướng dẫn tiêu chuẩn bàn ghế học
sinh trường tiểu học, trường trung học cơ sở, trường trung học phổ thông)

2. Kế hoạch thực hiện
- Thời gian thực hiện kế hoạch: từ ngày…………..đến ngày…………..
- Cụ thể như sau:
Môn

Lớp

Số
lớp

Số

học
sinh

Học phí…
đồng/hs/thá
ng

Các ngày dạy
trong tuần

Thời gian dạy
Từ……
giờ….đến…..giờ

Hình thức dạy
(Luyện thi CĐĐH, ôn thi tốt
nghiệp,…)

3. Giáo viên đăng ký dạy thêm:
Số giáo viên đăng ký dạy thêm:…………Trong đó:
- Môn Toán:
- Môn Vật lí:
(Liệt kê số lượng ở tất cả các môn đăng ký dạy thêm)
………………, ngày……..tháng…….năm……..
Người tổ chức dạy thêm
(Ký tên, đóng mộc, ghi rõ họ tên)


TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ TRỰC TIẾP
TÊN CƠ SỞ TỔ CHỨC DẠY THÊM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

(Mẫu 04)

DANH SÁCH GIÁO VIÊN ĐĂNG KÝ DẠY THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG
____________

TT

Họ và tên giáo viên

Chuyên
ngành đào tạo

Môn dạy
thêm

Dạy thêm lớp

Hình thức
dạy thêm (Luyện thi
ĐH-CĐ, ôn thi tốt
nghiệp,...)

Ghi chú

………………, ngày……..tháng…….năm……..
Người tổ chức dạy thêm

(Ký, ghi rõ họ và tên)


TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ TRỰC TIẾP
TÊN CƠ SỞ TỔ CHỨC DẠY THÊM, HỌC THÊM
__________

HỒ SƠ
XIN CẤP PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG
DẠY THÊM, HỌC THÊM TRONG NHÀ TRƯỜNG
(theo Quyết định số 02/2013/QĐ-UBND ngày 01 tháng 2 năm 2013 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Tây Ninh)

______

Hồ sơ gồm có:
1. Đơn xin cấp phép tổ chức dạy thêm, học thêm (mẫu 01);
2. Đơn đăng ký dạy thêm của giáo viên (mẫu 02);
3. Kế hoạch tổ chức dạy thêm, học thêm (mẫu 03);
4. Danh sách giáo viên đăng ký dạy thêm (mẫu 04);